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CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, RECOGIDA DE MUESTRAS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
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Objetivos del aprendizaje
Al final de esta conferencia, usted será capaz de:
• Desarrollar un diagnóstico diferencial para pacientes con neumonía grave.
• Reconocer a los pacientes con IRAG, que puedentener virus respiratorios con potencial pandémico.
• Describir cuándo y qué muestras recoger, para el diagnóstico de laboratorio.
• Describir las características de las pruebas de diagnóstico, para infecciones por virus respiratorios.
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Diagnóstico diferencialneumonía grave
• Virus respiratorio, incluso aquellos con potencialpandémico
• Causas bacteriales:
– Patógenos adquiridos en la comunidad (PAC): de acuerdo a
los patrones epidemiológicos locales y a los factores en pacientes.
– Patógenos asociados a un hospital (PAH): si la
aparición de IRAG ocurrió después del ingreso hospitalario por otraenfermedad o por trabajar como profesional de la salud. Según la epidemiología local y los factores del paciente.
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Virus respiratorios con potencialidad pandémico
• Gripe estacional A o B: – cuando se sabe o se sospecha que los virus de la influenza están circulando en la
comunidad.
• Infección zoonótica de la gripe A (H5N1, H5N6, H7N9):– si el factor de riesgo de exposición está presente.
• Infección de MERS, infección de SARS:– si el factor de riesgo de exposición está presente.
• Virus respiratorios emergentes: COVID-19
– si existen pistas clínicas y epidemiológicas.
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Otros virus respiratorios
Patógenos comunes :•Virus sincitial respiratorio (RSV), virus de la parainfluenza, rinovirus, adenovirus, enterovirus (EVD68), metapneumovirus humano, bocavirus.
Menos común, excepto si se encuentra en riesgo :•Varicela zóster, sarampión, coronavirus humano, hantavirus.
Si es immunodeprimido (por ej.: PL-HIV):•Citomegalovirus, virus del herpes simple, ademas de los anteriores.
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Patógenos bacterianos: adquiridos en la comunidad
Patógenos más comunes:
•Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Legionella no neumophila, Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus aureus
Menos común, excepto si se encuentra en riesgo o en un país con alta prevalencia:
•Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei, Infecciones Rickettsial, Coxiella burnetti (fiebre Q), Leptospira spp, Chlamydia psittaci, Bortedella pertussis. Salmonella spp.
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Patógenos bacterianos:Asociados al cuidado de la salud
Factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiplesfármacos*:• terapia anti-microbiana intravenosa, dentro de los < 90 días• admisión desde una residencia de ancianos
Entre los patógenos resistentes se encuentran:•resistente a la meticilina S. aureus (MRSA).
•no fermentadores tales como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii.
•los productores de betalactamasa de espectro extendido(BLEE) tales como E. coli, Klebsiella, Enterobacter.
* Aliberti S et al. Dosis Clínica de Infección. 2012;54(4):470-478
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Neumonía debido a patógenos fúngicos
En PVVIH o con otras condiciones inmuno-
suprimidas:
•Pneumocystis jirovecii, Penicilliosis, Aspergillosis,
cryptococcosis, Mucormycosis, Fusarium.
Infecciones endémicas:
•Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Blastomicosis,
Paracoccidioidomicosis, Esporotricosis
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Si sospecha que hay una infección emergente de
salud pública internacional:
• aislar a los pacientes y aplicar un control y
prevención de la infección (IPC; por sus siglas en
inglés) apropiado
• recoger muestras
• iniciar un control de apoyo
• iniciar tratamientos empíricos basados en un
diagnostic diferencial más amplio, tan pronto como
sea posible.
• dar aviso a los oficiales sanitarios
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Recolección de muestras
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Recolectar muestras biológicas correctas
• Guiadas por diagnósticos diferenciales y capacidad de laboratorio:
– recolectar muestras, previo a la terapia antimicrobiana, dado que no retrase la suministración de dicha terapia por > 45 minutos
– dar aviso a las autoridades del laboratorio y de la salud pública, encaso de patógenos de alto riesgo o emergentes
– utilizar resultados para una mejor y focalizada gestión clínica
– use los resultados para influir en las intervenciones de la salud pública.
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Muestras de las vías respiratorias superiores
• Utilice el equipo de protección adecuado (EPP) adecuado durante el procedimiento de recolección (vestido, máscara, guantes y protección ocular).
• Las muestras nasales o nasofaríngeas tienen el mayor rendimientopara la detección de virus de la gripe estacional A o B.
• También recoja hisopos de garganta para mejorar el rendimiento de los presuntos virus zoonóticos o emergentes (porej.: COVID-19).
• Recolecte muestras, lo más pronto posible.
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Hisopos naso-faringeales Hisopos de garganta
✓ Use hisopos de dacrón o rayón estériles. No
emplee hisopos de algodón o varillas de madera,
ya que pueden interferir con las pruebas de RT-
PCR
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Muestras de la vía respiratoria inferior
• También recolecte muestras del tracto respiratorioinferior en pacientes con evidencias radiográficas o diagnóstico clínico de la enfermedad del tractorespiratorio inferior, en ciertas situaciones , si losresultados afectaran las intervenciones clínicas :
– esputo expectorado
– aspiración traqueal
– lavado bronquio-alveolar.
• Puede generar aerosoles, por lo tanto tome las debidasprecauciones para aerosoles durante el procedimiento.
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En paciente intubado, puede recoger el aspirado
traqueal
• La recolección puede generaraerosoles, por lo tanto, utiliceprecauciones para aerosoles.
• Utilice un pico de recolecciónesterilizado.
• No envíe la punta del catéterde succión al laboratorio.
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Beneficios de las muestras de tracto respiratorio inferior• Mayor sensibilidad que las muestras respiratorias superiores, para el virus
de gripe zoonótica, MERS-CoV y otros virus respiratorios emergentes.
• Incrementa el rendimiento del diagnóstico, para la gripe estacional, si las muestras respiratorias superiores son negativas o pruebas tardias.
• También se puede utilizar para evaluar infecciones bacterianas, fúngicas o parasitarias
– e.g. M. tuberculosis, PjP.
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El tiempo de recolección y el sitio son importantes• Recoger muestras, tan pronto como sea posible:
– Idealmente menos de 4 días de aparición de la enfermedad, para la gripe estacional A o B, ya que el rendimiento disminuye, a medida que disminuye la diseminacion viral.
– En pacientes con insuficiencia respiratoria, el diagnóstico todavía se puede realizartomando muestras del tracto respiratorio inferior, en cualquier momento.
– En niños, las muestras oro-faríngeas con hisopos pueden alternarse.*
• Recoja muestras del tracto inferior, para la gripe zoonótica y MERS:– Si toma muestras del tracto respiratorio superior al 6o dia de la enfermedad es posible
que se pierda la detección de estos virus, pero puede hacer el diagnóstico tomando
aspirado endo-traqueal.
*Le Wang, Shuo Yang, Xiaotong Yan, Teng Liu, Zhishan Feng & Guixia Li.
Comparación del rendimiento de hisopos orofaríngeos y esputo, para la detección
de 11 patógenos comunes, en niños hospitalizados con infección del tracto
respiratorio inferior.
Publicación sobre Virología2019:16, Artículo número: 88
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Recoja muestras adicionalespara el diagnóstico de laboratorio
• Conteo de celulas sanguineas completo para leucocitos.
• Esputo para la bacteriología: – incluye la tuberculosis, en países con alta prevalencia u hongos, en condiciones
inmunodeprimidas, etc.
• Especímenes de otros sitios que pueden estar infectados y pueden producir patógenos, segun indicación clinica:– orina, líquido cefalorraquídeo, heces, líquido pleural, líquido peritoneal, etc.
• Dos conjuntos de hemocultivos para bacteriología de dos sitios diferentes (cuando sea posible) para pacientes con sepsis.
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Muestras adicionales para los objetivos de investigación y la salud pública
• Debata con los funcionarios locales de salud pública la necesidad de muestras adicionales y el intervalo de repetición de la prueba, si sospecha una infecciónemergente:
– Muestras de sangre, para la detección de virus, puede ayudar en el pronóstico y la implementación de PCI
– Muestras repetidas pueden mejorar la comprensión de los patronesde replicación viral y la respuesta a los tratamientos experimentales, con fines de investigación (utilizar el protocolo estándar)
– la recolección en serie debe formar parte del protocoloestandarizado (por ej.: protocolo ISARIC).
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Análisis de laboratorio
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Exámenes de diagnóstico para COVID-19 (1/3)
• Este es un área de trabajo en rápida evolución. Actualmente, se recomienda en tiempo real (RT-PCR), para el diagnóstico de pacientes con sospecha de COVID-19.
– Como recientemente se ha puesto a disposición información de secuencias del COVID-19, se pueden diseñar ensayos de PCR para detectar estas secuencias.
• Para información actualizada, remitirse a su laboratoro nacional y las recomendaciones del ministerio de salud y al sitio web de la OMS sobre el COVID-19.
• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
• https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
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Pruebas de diagnóstico para el COVID-19
• Los laboratorios pueden desear utilizar un ensayo pan-coronavirus, para amplificación, seguido de la secuenciación de amplicons, de regiones no conservadas, para la caracterización y confirmación.
• La importancia de la necesidad de confirmar los resultados de las pruebas con iniciadores de pan-coronavirus se ven enfatizadas debido a que cuatro coronavirus humanos (HcoVs) son endémicos a nivel mundial: HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 y HCoV-OC43. – Los dos últimos son betacoronavirus. Otros dos betacoronavirus que causan infección
zoonótica en humanos son el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV, por sus siglas en inglés), que se adquiere al tener contacto con camellos dromedarios y el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) que se adquiere de civetas y de murciélagos de herradura que viven en cuevas
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Pruebas de diagnóstico para el COVID-19
• Por otro lado, la amplificación y detección de secuencias específicas de COVID-19 pueden servir de diagnóstico sin la necesidad de continuar con la secuenciación.
• Si las pruebas no se realizan por expertos o laboratorios de referencia, se recomienda enviar la muestra a un laboratorio de referencia regional, nacional o internacional, con capacidad de detección de pan-coronavirus o específicamente de COVID-19, para que sean confirmadas.
– La OMS puede ayudar a los Estados Miembros a identificar los laboratorios que brindan este apoyo
• Si la gestión del caso lo requiere, realice también pruebas para detectar otras causas comunes de enfermedades respiratorias, de acuerdo con los lineamientos locales, ya que pueden surgir coinfecciones.
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Detección por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por sus siglas en inglés) para detectar la gripe y otros virus respiratorios
• Las pruebas en tiempo real (RT-PCR) son el tipo de pruebas recomendadas para obtener un diagnóstico preciso y temprano del virus de la gripe:– detecta la presencia de un virus ARN en muestras del
tracto respiratorio (u otras muestras clínicas)
– gran sensibilidad (86–100%) y gran especificidad
– puede identificar una infección por virus de la gripe A
– requiere iniciadores y sondas determinadas para identificarespecíficamente virus .
Límites
– Requiere de un laboratorio
especializado.
– Por lo general, se realizan
las pruebas en lotes
– La prueba puede llevar entre
6 y 8 horas. Pero los
resultados pueden
demorarse a causa del
transporte y la preparación
de los lotes en el laboratorio.
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Pruebas rápidas para detectar la gripe
• Los inmunoensayos digitales (DIAs, por sus siglas en inglés) y las pruebas de amplificación rápida de ácidos nucleicos (NAAT, por sus siglas en inglés) son pruebas de diagnóstico rápido de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) en las que se utilizan dispositivos de análisis.
– Están disponibles en establecimientos de salud y puede brindar resultados en 30 minutos.
– En una evaluación sistemática reciente se informó que las pruebas de detección rápida de antígenos (NAAT, DIA) tienen una sensibilidad para detectar la gripe A y B mayor que la de las pruebas rápidas para la detección de la gripe (RIDTs, por sus siglas en inglés) que no utilizan dispositivos de análisis, en adultos y en niños (91.6% vs 80% vs 54.4%, respectivamente) 16.
• Los ensayos moleculares de detección rápida con sensibilidad más alta que los DIA para detectar los virus de la gripe en muestras del tracto respiratorio, se encuentran disponibles en el mercado para ser utilizados en el punto de atención de establecimientos de salud. Una revisión sistemática reciente informó una sensibilidad agrupada de 90,9%17
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RIDT para la detección del virus de la gripe
• Las pruebas de detección rápida de la gripe, basadas en antígenos, resultanprácticas pero su sensibilidad esvariable:– rápidas, en un punto de atención
– los resultados se encuentran disponiblesentre 15 y 30 minutos
– indica la presencia de la gripe en la población durante una posible situación de brote.
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Si el resultado es negativo, se
deberían recolectar las muestras
respiratorias para realizar una
prueba de detección de gripe a
través de ensayos RT-PCR.
Límites
– Sensibilidad variable (10–70%),
por lo tanto se pasan por alto
muchas infecciones.
– Los falsos negativos son
frecuentes.
– No puede distinguir entre un
virus específico de la gripe y
otro (algunos distinguen entre el
A y el B)
- Son frecuentes los falsos
positivos fuera de la temporada
de gripe. Realiza la prueba en
muestras de varios pacientes.
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Otros métodos de laboratorio
Prueba Método Tiempo Comentarios
Inmunofluores
cencia
Indirecta (IFA,
por sus siglas
en inglés)
Detección de
antígenos
2–4 horas • Sensibilidad moderada, alta especificidad.
Aislamiento del
virus
Aislamiento del
virus
días • Sensibilidad moderada, alta especificidad.
• Caracterización genética.
• Caracterización antigénica.
• Susceptibilidad a las drogas.
Serología Detección de
anticuerpos
días • Lleva mucho tiempo. Por lo general no tiene relevancia clínica, a
menos que la RT-PCR no tenga valor diagnóstico o se realice en
una etapa avanzada > 14 días).
• Requiere sueros pareados, separados por 14–21 días.
• Requiere un laboratorio especializado.
IFA - Inmunofluorescencia Indirecta
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Tratamiento empírico de pacientes con IRAG (Infección Respiratoria Aguda Grave) (1/2)• Los pacientes con IRAG pueden tener un diagnóstico clínico de gripe
estacional con base en hallazgos clínicos en el contexto de la actividad estacional del virus de la gripe A o B en la población.
– Utilice el algoritmo de diagnóstico que se presenta a continuación.
• Se puede suponer que los pacientes con IRAG están infectados con el virus A de la gripe aviar (p. ej., H5N1, H7N9) si estuvieron en contacto reciente con aves de corral en un área endémica; pero se requiere de un diagnóstico de confirmación.
• Los pacientes con IRAG pueden tener COVID-19 si han viajado de manera reciente a un área afectada (definición del caso) pero se requiere de una prueba de diagnóstico para confirmarlo.
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Probar y tratar: departamento de emergencia en momentos en que se sospecha o se sabe que la gripe está en circulación.
Posible paciente con, o enriesgo de desarrollar una
enfermedad grave por unainfección con el virus de la
gripe
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en
inglés) por lotes o un ensayomolecular equivalente está
disponible y brinda resultados en < 24 horas.
Recolecte muestras del tractorespiratorio superior (URT, por sus siglas
en inglés) y realice el análisis.
Comience el tratamiento antiviral empírico
Vuelva a evaluar el tratamiento cuandolos resultados estén disponibles
No se dispone de PCR por lotes o de un ensayo equivalente de alta
sensibilidad que brinde resultadosen < 24 horas.
No recolecte muestras del tractorespiratorio superior para analizar.
Comience el tratamiento antiviral empírico
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Tratamiento empírico pacientes con IRAG (2/2)
• No demore el tratamiento antiviral empírico para la gripe estacional o la gripe zoonótica A (por ejemplo, el virus de la influenza aviar A) ni los antimicrobianos para una posible neumonía adquirida en la comunidad, mientras los resultados de las pruebas de diagnóstico están pendientes.
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Resumen
• En los pacientes con IRAG y neumonía/sepsis, el diagnóstico diferencial incluyepatógenos adquiridos en la comunidad o en el hospital (es decir, patógenos bacterianos, fungales y virales) y deberían estar guiados por la epidemiología local y por los factoresdel paciente.
• Considere la posibilidad de que haya virus respiratorios con potencial pandémico, comolos virus A y B de la gripe estacional, si hay actividad de la gripe estacional en la población. Considere la posibilidad de que haya virus de la gripe aviar A, MERS-CoV, 2019-COVID-19 u otro virus que pueda surgir si existe un factor de riesgo porcontacto.
• No demore las medidas de prevención y control de infecciones ni los tratamientosconvencionales (antimicrobianos empíricos) mientras se esperan los resultados de la prueba diagnóstica.
• Recolecte muestras del tracto respiratorio superior para realizar pruebas virales con RT-PCR. Se pueden utilizar muestras del tracto inferior cuando las muestras del tractosuperior no muestran un diagnóstico, cuando hay posibilidad de una enfermedadzoonótica o cuando existe la posibilidad de que se esté desarrollando un virus respiratorio.
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ColaboradoresDr. Cheryl Cohen, Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles (National Institute for
Communicable Diseases, NICD), Johannesburgo, Sudáfrica
Dr. Shabir Madhi, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica
Dr. Niranjan Bhat, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE. UU.
Dr. Tim Uyeki, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE. UU.
Dr. Fred Hayden, Universidad de Virginia, EE.UU.
Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, R.A.E. de China
Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Centro de Enfermedades Transmisibles, Singapur
Dr. Janet Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco, CA, EE.UU.
Dr. Vu Quoc Dat, Universidad de Medicina de Hanoi y Hospital Nacional de EnfermedadesTropicales, Hanoi, Vietnam
Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov Universidad Estatal de Medicina, Federación Rusa
Agradecimientos
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