CANCER DE VIA BILIARDr. M. A. Colacelli (MAAC) Agosto 2006Sanatorio Municipal Dr. J. MendezServicio Ciruga General

DEFINICIONSon aquellos que pueden originarse en el coldoco, conducto heptico comn y sus ramas (se incluye al conducto cstico)

CLASIFICACIONTumores del tercio superior o proximales: heptico comn y su confluencia (49%)Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del duodeno (25%)Tumores tercio inferior o distales: coldoco intrapancreatico (borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)

EPIDEMIOLOGIAIncidencia en autopsias 0,01- 0,2% Argentina 6to lugarMayor frecuencia en el hombre (3:2)Grupo etario: 5ta- 7ma dcada

ETIOPATOGENIADesconocidaNo hay carcingeno evidenciableNo hay relacin con litiasis (37% tiene clculos)Colitis ulcerosaFiebre tifoidea crnicaFibrosis heptica congnitaPoliquistosis hepticaEnfermedad de CaroliInfecciones parasitariasRELACION?

ANATOMIA PATOLOGICA1- Velloso: nico o mltiple, mas frecuente en tercio inferior2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico diferencial estenosis inflamatoria3- Difuso: compromete toda la va biliar. Diagnostico diferencial colangitis esclerosanteMacroscopaMicroscopia97% adenocarcinomas

PROPAGACIONVa linftica (submucosa red linftica)

Extensin directaHgadoDuodeno

TUMORES TERCIO SUPERIOR1889 Musser publico 18 casos1957 Altemier publico 3 casos1965 Klatskin publico 13 casos de la bifurcacin

TUMORES TERCIO SUPERIOR Sobrevida sin tratamiento 3 mesesCausa de muerte: falla heptica y colangitis por obstruccin biliarLos tumores de la confluencia tienen peor pronostico que los distalesPocos centros con experiencia para el ttoCARACTERISTICAS

TUMORES TERCIO SUPERIORNo hay sntomas tempranosSndrome coledociano completoColangitisPruritoAnorexia, astenia, perdida de pesoDolor abdominal altoCirrosis hepticaVescula?CUADRO CLINICO

TUMORES TERCIO SUPERIORBismuth- CorletteNo estadifica, no considera la invasin vascularCLASIFICACION

TUMORES TERCIO SUPERIOR Fal Colestasis extrahepaticaImagnes 1) Ecografia 2) TAC 3) Ecodoppler 4) ColangioRNM / AngioRNM DIAGNOSTICO

TUMORES TERCIO SUPERIOR1er estudio en pacientes con ictericiatil 90% de los casosPodemos evaluar: dimetro va biliar intra y extraheptica, invasin vascular (con doppler), extensin tumoral 65% masas isoecognicasECOGRAFIA

TUMORES TERCIO SUPERIORComplemento de la ecografaSensibilidad menor 40%til para detectar masa hiliarAtrofia lobar con hipertrofia contralateralRelacin del tumor con el lbulo caudadoTOMOGRAFIA

TUMORES TERCIO SUPERIORCRNM/ PTPH evaluar la anatoma de la va biliar

Ecodoppler/ AngioRNM

til ante la presuncin de resecabilidad reemplazable por la eco intraoperatoria

TUMORES TERCIO SUPERIORBiopsia con aguja fina percutneaBiopsia por cepilladoExamen citolgico de la bilisDIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO

TUMORES TERCIO SUPERIORDiseminacin intraheptica bilateralCompromiso vascularCompromiso lobar-vascular y canalicular del otroMTS a distanciaCRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

TUMORES TERCIO SUPERIORColangitis esclerosanteEstenosis biliares benignas (litiasicas o posquirrgicas)Cncer de vesicula que invade el hilioSndrome de MirizziCirrosis biliar primariaDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TUMORES TERCIO SUPERIORExresis tumoralTratar la ictericiaAportar una adecuada calidad de vidaTRATAMIENTOOBJETIVOS

TRATAMIENTOEstadificacin intraoperatoria (laparoscopia y/o US previa a la laparotoma)Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis benignas, se puede realizar biopsia por congelacin)Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y tiene morbilidadndice resecabilidad 15-30% QUIRURGICO

TRATAMIENTOReseccion del tumor y heptico-yeyunoanastomosis en Y de RouxLobectoma hepticaReseccin del lbulo caudado en tumores de la confluenciaQUIRURGICO

TRATAMIENTOBajo riesgo quirrgico con enfermedad potencialmente resecable50% son irresecablesMortalidad operatoria 4-27%Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales by pass del segmento III al conducto heptico izq. cierre de la laparotoma y posterior drenaje percutneoOPCIONES PALIATIVAS Alto riesgo quirrgico Tumor irresecable Prtesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repeticin) Drenaje percutneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia) bilateral aumenta la sobrevidaPALIACIONQUIRURGICAPALIACION NO QUIRURGICA

TUMORES TERCIO MEDIOOrigen: coldoco entre cuello vesicular y borde superior de duodeno (incluye tumores originados en el cstico)Clnica: similar a los del tercio superior los tumores por debajo del cuello vesicular distienden la vescula con dolor

TUMORES TERCIO MEDIODiagnostico paciente anictrico con FAL y dolor obstruccin biliar

paciente ictrico colestasis extraheptica

ecografa ecodoppler Colangiografa percutnea y/o CRNM CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico citolgicoLABORATORIOIMAGENES

TUMORES TERCIO MEDIODiagnostico diferencial

Colangitis esclerosante Estenosis biliares benignas Cncer de vescula Sndrome de Mirizzi

TUMORES TERCIO MEDIOQUIRURGICO de eleccin HY anastomosis en Y Roux

PALIATIVO HY en Y de Roux no resecables stent transmural endoscopico o percutaneo PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AOS

TUMORES TERCIO INFERIORComprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm antes de la papila Tumores periampulares o de la regin vateriana

Clnica Pacientes anictericos: dolor clico y dispepsia biliar Ictericia intermitente Sndrome coledociano Vescula distendida y dolor en HCDDiagnostico Laboratorio: colestasis Ecodoppler Tac CPRE (diagnstico con los tumores de la regin periampular) Ecoendoscopia

Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC ceflica (Mortalidad 5%) paliativo HY en Y Roux

NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles metlicas