¿ FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ¿ FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ??
¿ UTILIDAD PSA ?¿ UTILIDAD PSA ?
¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y ¿ QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10 ?10 ?
¿ SCREENING ?¿ SCREENING ?
¿ TTOS ?¿ TTOS ?
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Es el cancer no cutáneo mas frecuente en USA en
varones. Luego del cancer de pulmón, es el responsable de la mayor cantidad de muertes. El riesgo de muerte a lo largo de la vida de un americano es de 3,4%. Es mas frecuente en el mundo occidental que en el mundo oriental.La prevalencia de ADC en las autopsias es:
15%
30%
40%
50%
a los 60 años
a los 70 años
a los 80 años
a los 90 años
CLASIFICACIONCLASIFICACION SEGUN EL TIPO CELULAR DE ORIGEN I. Epitelial Adenocarcinoma (90%)
Patron cribiforme, papilar, indiferenciado, endometroide
Carcinoma del epitelio de transicion
Carcinoma neuroendócrinoII. Del estromaII. Secundarios
Invasion desde la vejiga, colon
Metastasis ( raro)
Presencia de tumor (T)TX Tumor no evaluableT0 Tumor no factible de ser descubiertoTA Tumor no palpableTA1 < del 5% biopsia tomada Gleason < 7TA2 > del 5% biopsia, Gleason < 7TB Tumor palpableTC Tumor que compromete cápsula
Ganglios linfáticos (N)NX Ganglios no evaluablesN0 Sin ganglios invadidosN1 Invasion de ganglio regional < 2 cmN2 N3 Ganglios > 2 cm
Metástasis a distancia (M)MX Metástasis no evaluablesM0 Sin metástasisM1 Marcadores elevadosM2 Metástasis viscerales, óseas o ambas
•SEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICASEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICASISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
Es un sistema basado en criterios arquitectónicos
El valor predictivo clinico ha sido establecido en la serie con mayor número de ptes
( 2911 )
Consiste en darle un puntaje (de 1 a 5) a el patrón primario ( el de mayor volúmen ) y
al secundario
Gradacion Gleason InvasionSupervivencia
ganglionar a 10 años
2 a 4
5 a 7
8 a 10
16% 97%39% 78%60% 30%
LIMITACIONES DEL SCORE GLEASONLIMITACIONES DEL SCORE GLEASON
A menudo el grado del tumor no permite predecir con exactitud el comportamiento clínico individual.
En primer lugar, dada la gran diversidad histológica del cancer, la mayoría de las veces la muestra no es suficiente.
En segundo lugar, la diferenciación celular puede que no sea el determinante biológico dominante del
comportamiento del cancer.
Por lo tanto, se sugiere evaluar parámetros independientes adicionales:
Volumen y estadificación clínica
VOLUMEN = METASTASISVOLUMEN = METASTASIS
La penetración de la cápsula es un fenómeno frecuente en los carcinomas localizados fuera de la zona de transición y tanto la frecuencia como la magnitud se correlacionan con el pronóstico clínico agresivo del tumor. La penetración de la cápsula es relativamente rara en tumores de menos de 4 ml y es más frecuente cuando su volúmen es mayor de 4 ml . Además siempre existe cuando son mayores de 12 ml. La invasión de la cápsula es sinónimo de compromiso perineural.
El rango normal del PSA está entre 0-4 ng/ml.
Puede estar elevado en cancer, HPB, prostatitis
e infarto prostático. Tienen PSA aumentado aproximadamente el 80% de los pte con Ca demostradoy el 30% de los HPB.
Los falsos positivos pueden darse por eyaculación, biopsia, y manipulación.
El VPP para Ca con PSA < 4 es del 10%
El VPP para Ca con PSA > 20 es de 80%
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
BIOPSIA
Deben realizarse guidas con eco y tacto rectal, se toman por consenso 6 muestras
TACTO RECTAL
Moderada variabilidad entre urólogos
VPP es del 15-30% para Ca próstata
1.5-2 odds ratio para intracapsulares
3-9 odds ratio para extracapsulares
Su utilidad como herramienta para el dg de Ca está siendo revisada (VPN bajo)
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICOANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
EDAD PSA (ng/ml)
40-49 0.0-2.5
50-59 0.0-3.5
60-69 0.0-4.570-79 0.0-6.5
Por consenso se ha establecido 4 ng/ml como valor máximo para todas las edades
PSA Probabilidad de Ca
0-2.4 desconocido
2.5-4 12-23
4.1-10 25
> 10 > 50
TECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSATECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSA
PSA LIBRE
Uso del porcentaje del PSA libre para diferenciar Ca próstata de HPB:
Participantes: 773 ptes (379 Ca, 394 con HPB)
50-79 a con TR normal y PSA 4 a 10 ng/ml
Características demográficas
Benigna Cancer Total
Edad media 64(50-75) 64(50-75) 64(50-75)
PSA total medio 5.6(4-10) 5.9(4-10) 5.8(4-10)
% PSA libre 18(4-52) 12(2-42) 15(2-52)
RESULTADOS:RESULTADOS:PSA libre < 25% PSA libre < 25%
OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca OR 3.2 ( IC, 2.5-4.1; P < 0.001) para Ca Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15%Tuvo una sensibilidad del 95% y E del 15%
OTROS TRABAJOS:OTROS TRABAJOS: Han determinado cortes menores entre 14 al 28% Han determinado cortes menores entre 14 al 28%
En CEMIC el valor consensuado es < 18%En CEMIC el valor consensuado es < 18%
VELOCIDAD DE AUMENTO:VELOCIDAD DE AUMENTO:Se ha visto que una velocidad de aumento Se ha visto que una velocidad de aumento
de 0.75 de 0.75 ng/ml por año estuvo fué predictor de ng/ml por año estuvo fué predictor de Ca a largo Ca a largo plazoplazo
CRITERIOS DE FRAME Y CARLSONCRITERIOS DE FRAME Y CARLSON
Ser una causa frecuente de morbimortalidad
(además de prevalente, debe tener impacto clínico)
Ser detectable y tratable en etapa presintomática
(debe ser prolongada)
Tener pruebas Dg eficaces (precisas,seguras y aceptables)
Tener un tto temprano superior a la del dg actual
El daño que pueda generar la intervención que sea menor que el tto previo
H. 50 años tiene un riesgo del 42% Ca micros./ 9.5% clínica / 2.9% de morir
SI
SI
NO hay evidencia
NO se cumple
EVIDENCIA EN TRATAMIENTOSEVIDENCIA EN TRATAMIENTOS Cancer no metastásico
Conducta expectante
Prostatectomía radical
Radiacion externa
Braquiterapia
Deprivación androgénica
Ttos combinados(Deprivac. androg + Rx+Pm radical)
ERC sobrevida = otros ttos
1 ERC = sobrevida, < tasa MTS locales
ERC > riesgo de MTS
No hay evidencia directa de > cal. y sobrev.
NO evidencia si tto temprano > cal.y sobrev.
Posiblemente sea beneficioso
CANCER METASTASICOCANCER METASTASICO
Deprivación con andrógenos
Bloqueo antiandrógenico combinado
(deprivación antiandrog. + antiandrogenos)
Quimioterapia
NO hay evidencia clara de su beneficio en sobrevida y calidad de vida
Existe un beneficio adicional el uso de antiandrógenos (ciproterona) en sobrevidaReducción significativa de la mortalidad
Disminuye el dolor y prolonga la sobrevida (Mitoxantrona+Prednisona)
¿ Frecuencia de complicaciones ¿ Frecuencia de complicaciones relacionada a los ttos ?relacionada a los ttos ?
Prostatectomía radicalComplicaciones fatales 0.5-1%
Cardiopulmonares a los 30 dias, el 8%
Incidencia de disfunción sexual, 80%
Incontinencia urinaria, 30%
Incontinencia fecal 5%
BraquiterapiaRetención urnaria 6-8%, incontinencia 13-18%,
impotencia 6-50%.
Deprivación androgénicaSofocones 10-60%, ginecomastia 5-10%,impotencia
10-30%
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
A FAVOR:
American Cancer Society, Urology Association, American College of Radiology
Recomiendan TR (> de 40 años) + PSA (> 40 años s/ factores de riesgo, > 50 años anual)
EN CONTRA:
American Task Force
(recomendación tipo ¨C¨ para TR y PSA)
Canadian Task Force
POR LO TANTOPOR LO TANTO
No existen en la actualidad trabajos de suficiente poder de evidencia, que demuestren que la detección precoz tiene un efecto claramente beneficioso o nocivo.
Entonces, a los ptes entre 50-79 años se les debería informar de los pro y los contras de su detección.
Actualmente se están llevando a cabo grandes estudios de screening con PSA en USA ( the Prostate,Lung, Colon, and Ovary screening trial) que finaliza en el 2009, y en Europa (the European Randomized Study of screening for Prostate Cancer) que finalizará entre el 2004 y el 2009.