Ca lâm sàng nhìn đôi
PGS.TS. Cao Phi Phong
2014
TS. Cao Phi Phong
Ca laâm saøng 1
BN nam 65 tuoåi nhaäp caáp cöùu vì nhìn ñoâi
caáp. BN khoâng ñau ñaàu, soát, yeáu chi, choùng
maët, chaán thöông hay thay ñoåi veà yù thöùc.
Tieàn caên coù ñaùi thaùo ñöôøng vaø taêng huyeát aùp,
thuoác duøng: insulin vaø enalapril. BN khoâng
uoáng röôïu vaø huùt thuoác.
TS. Cao Phi Phong
Tröôøng hôïp (tt)
Khaùm thöïc theå: HA 160/90mmHg, M 80l/p, NT
16l/p, pulse oximetry 99%. Ñaàu khoâng chaán
thöông, thò löïc maét (T) giảm nhẹ; ñoàng töû 4 mm vaø
coøn ñaùp ứng aùnh saùng; suïp mi (T); maét (T) nhìn
xuoáng döôùi vaø ra ngoaøi. Nhìn ñoâi ít khi nhìn sang
traùi vaø roõ raøng khi nhìn sang phaûi. Ñoàng töû bôø gai
roõ, caùc daáu hieäu thaàn kinh khaùc bình thöôøng.
TS. Cao Phi Phong
Bn nhìn thẳng phía trước
Nhìn xuống dưới ra ngoài
TS. Cao Phi Phong
Caâu hoûi
Khám và chẩn đoán phân biệt nhìn đôi ở cấp
cứu?
TS. Cao Phi Phong
Tieáp caän chaån ñoaùn thaàn kinh
• Heä thoáng thaàn kinh coù vaán ñeà gì khoâng?
• Vaán ñeà ôû ñaâu? Ñaây laø vaán ñeà gì?
TS. Cao Phi Phong
Đánh giá sự mất liên kết của
nhãn cầu(ocular misalignment)
TS. Cao Phi Phong
Thăm khám
1. Khám vận nhãn
từng mắt
(Ductions): nếu có
bất cứ sự không
liên kết
(misalignment)
hay nhìn đội
2. Test che và
không che
(test cover and
uncover)
TS. Cao Phi Phong
Thăm khám
• Hirschberg methodƯớc lượng sự mất liên kết(misalignment) bởi lệch chổ của phảnchiếu ánh sáng khi bn nhìn nguồnsáng. Phản chiếu ánh sáng bìnhthường rơi vào cùng vị trí trên cả 2 giác mạc nếu mắt cân đối(orthophoric), nhưng nếu mắt khôngliên kết ánh sáng lệch từ trung tâmmắt, mỗi millimeter lệch chổ tươngứng 7º - 10º hay 15-prism dioptersđến 20-prism diopters
The red Maddox rod là phương pháp
đơn giản chính xác hơn sự không thẳng
hàng nhãn cầu.
TS. Cao Phi Phong
Hirschberg test
TS. Cao Phi Phong
Âm tính Hirschberg sign: phản chiếu
sự hình thành điểm đồng dạng trên cả
2 thủy tinh thể
(the reflections form congruent
points in both lenses).
Dương tính: ánh sáng rơi vào
trung tâm đồng tử bên phải,
nhưng ở phía trong trung tâm
đồng tử mắt trái. Hình ảnh mắt
trái lác ngoài(exotropia)
Hirschberg test
TS. Cao Phi Phong
Khi bn nhìn một điểm sáng ở xa với một cái đĩa trước một mắt,
đường đỏ sẽ thấy ở mắt được che bởi thấu kính, trong khi mắt còn
lại sẽ thấy điểm sáng
Maddox rod
TS. Cao Phi Phong
Maddox rod
Maddox rod đánh giá sự liên kết của nhãn cầu. BN nhìn một điểm
ở khoảng cách , sự nhìn thấy liên hệ giữa đường và điểm sáng xác
định loại mất liên kết(misalignment)
TS. Cao Phi Phong
(1)
(2)
(1) Không lệch ngang, lệch trong, lệch ngoài
(2) Không lệch dọc, lệch trên phải, lệch trên trái
TS. Cao Phi Phong
• Một nghiên cứu liên tục 275 bn trong 9 tháng
– Bệnh nhân đi lại được(Ambulatory)
– Khám bs thực hành tổng quát, chuyên khoa mắt
(general practitioners, opticians)
– Loại trừ trường hợp chuyển đến khám chuyên
khoa mắt.
• 1.4% BN đến cấp cứu chuyên khoa
From the Casualty Department of
Moorfield’s Eye Hospital
TS. Cao Phi Phong
275 bệnh nhân
• 25% - nhìn đôi một mắt (monocular diplopia)
• 75% - nhìn đôi 2 mắt(binocular diplopia)
TS. Cao Phi Phong
Nhìn đôi một mắt
• Ngoài nhãn cầu(Extra-ocular)– Vấn đề thấu kính mắt hay tiếp xúc
• Nhãn cầu(Ocular) (hầu hết)– Lids – chalazion(mi mắt-chắp)
– Cornea - infections, trauma, keratoconus (25%)
– Iris - pharmacologic mydriasis
– Lens - opacities, cataracts, IOP (39%)
– Retinal - detachment, CRVO, neovascularization
• Chấn thương
• Không xác định -psychogenic? (12%)
TS. Cao Phi Phong
Nguyên nhân khác của nhãn cầu trong
Monocular Diplopia
• Refractive error (Woods, 1996) including astigmatism (loạn thị)
• Poorly fitting contact lens
• Corneal abnormalities
• Keratoconus(giác mạc hình chóp)
• Corneal surface abnormality
• Tear film disorders including dry eye
• Refractive surgery
• Corneal transplant
• Lid abnormalities (e.g., chalazion, lid position abnormalities)
• Iris abnormalities (e.g., iridotomy=iridectomy, miotic pupils)
• Lens abnormalities
• Cataract
• Subluxation or dislocation
• Intraocular lens (e.g., positioning holes, decentered lens)
• Retinal abnormalities (e.g., epiretinal membrane, scar)
TS. Cao Phi Phong
Nhìn đôi 2 mắt(Binocular diplopia) - 206 bn
• Cranial nerve palsies- infranuclear-(39%)
• Muscular (14%)
– Thyroid
– Myasthenia
• Orbital sinusitis, cellulitis, tumor (4%)
• Trauma, post-surgical (13%)
• Supranuclear lesions (7%)
• Không xác định (11%)
TS. Cao Phi Phong
Cranial nerve palsies- infranuclear (39%)
• Cranial Nerve III– Diabetes / Vascular
– Pituitary tumor
• Cranial Nerve IV– Congenital
– Diabetes / Vascular
– Trauma
• Cranial Nerve VI– Diabetes / Vascular
– MS
– CNS tumor
– Pseudotumor
TS. Cao Phi Phong
Supranuclear lesions (7%)
• Internuclear ophthalmoplegia (MS)
• Brainstem ischemia
• Migraine
• Wernicke’s encephalopathy
TS. Cao Phi Phong
Caâu hoûi khi tieáp caän BN nhìn ñoâi
• Coù trieäu chöùng phoái hôp?
• Nhìn ñoâi monocular hay binocular?
• Coù loài maét khoâng (exophthalmos hay proptosis)?
• Coù suïp mi khoâng(ptosis)?
• Khôûi phaùt caáp hay töø töø?
• Nhìn đoâi thoaùng qua hay coá ñònh
• Coù baát cöù söï thay ñoåi hay thuyeân giaûm naøo khoâng?
• Coù keøm ñau khoâng?
TS. Cao Phi Phong
Caâu hoûi khi tieáp caän BN nhìn ñoâi
• Đây có vấn đề bệnh lý dây sọ vận động ? Bằng
chứng cho sự giới hạn? Liện vận nhãn do bệnh lý
hốc mắt (Orbital Disease)?
• Đây có Myasthenia Gravis? Có Thyroid Eye
Disease?
TS. Cao Phi Phong
• Orbital signs:
1.Proptosis, chemosis, injection,
2.Khám một mắt(Forced ductions) cho thấy thành phần
hạn chế
3.Vỡ thành hốc mắt, orbital tumors, orbital inflammatory
disease, trauma có thể gây restrictive strabismus. Chỉ
định Orbital imaging
Thăm khám lâm sàng
TS. Cao Phi Phong
• Mặc dù nhìn đôi thoáng qua hay kéo dài và liệt
vận nhãn có thể xảy ra không có triệu chứng
thyroid eye disease,
• Xác định phân biệt triệu chứng bệnh tuyến giáp là
cần thiết bất cứ bn nhìn đôi
TS. Cao Phi Phong
BN có triệu chứng phối hợp không?
• Severe headache?
• Weakness?
• Fatigue?
• Paralysis?
• Clumsiness / unsteady gait?
• Multiple cranial nerve palsies?
– có vấn đề khác không...
TS. Cao Phi Phong
Đây là diplopia monocular hay binocular?
• Monocular – refractive, ocular problem(tật khúc xạ)
• Binocular – có thể vấn đề liệt đơn thuần các dây sọ
TS. Cao Phi Phong
TS. Cao Phi Phong
TS. Cao Phi Phong
Có vấn đề exophthalmos hay proptosis?
• Infiltrative lesions
• Myopathy
– Thyroid
• Sinusitis
• Orbital abscess
• Orbital cellulitis
TS. Cao Phi Phong
Có phối hợp ptosis?
• Bilateral- có thể đề nghị myasthenia
• Unilateral- đề nghị dây III
– Horner’s?
TS. Cao Phi Phong
Khởi phát cấp hay từ từ?
• Cấp
– Vascular
– Stroke
– Ocular?
• Từ từ
– Infiltrative lesions
– Myopathies
TS. Cao Phi Phong
Có thay đổi hay thuyên giảm không?
• Biến đổi (Variability)
– Multiple sclerosis
– Myasthenia
TS. Cao Phi Phong
Có đau không?
• Aneurysms có thể đau
– infections
• Vascular lesions có thể không đau
– MS
– Myopathy
TS. Cao Phi Phong
Có liệt trên nhân không?
• Bn khám vận nhãn từng mắt bình thường, doll’s-head maneuver (rapid forced head movements horizontally and vertically to activate the vestibulo-ocular reflex) cóthể vượt qua supranuclear ophthalmoplegia.
• Thất bại trong doll’s-head maneuver để vượt qua ophthalmoplegia đề nghị căn nguyên infranuclear.
TS. Cao Phi Phong
Có lệch dọc hay ngang không
(Is the Deviation Vertical or Horizontal)?
• Nếu không phân biệt hay dấu hiệu rõ ràng
chẩn đoán nguyên nhân diplopia, nguồn gốc
lệch dọc hay ngang có thể cho phép xúc tiến
phân loại vấn đề
TS. Cao Phi Phong
Ca lâm sàng
• Có triêu chứng nào phối hợp không? Không
• Diplopia monocular hay binocular? Binocular
• Có exophthalmos hay proptosis? không
• Có ptosis? có
• Khởi phát cấp hay từ từ? Cấp
• Có biến đổi hay thuyên giảm(variability or remission)? không
• Có đau không? không
TS. Cao Phi Phong
Tóm tắt
Nhìn đôi 2 mắt đơn thuần không đau, khởi
phát cấp với nhìn đôi, không lộ nhãn hay lồi
mắt trong bn tiểu đường, tăng huyết áp…
TS. Cao Phi Phong
Bn nhìn thẳng
TS. Cao Phi Phong
Nhìn gần bn --
Pupils không đối xứng (asymmetric)!
TS. Cao Phi Phong
Kết luận
• Liệt dây III
• Mắt trái bn lệch ra ngoài do không chống lại hoạt
động cơ thẳng ngoài(VI)
TS. Cao Phi Phong
Cảnh báo liệt dây III
• Aneurysmal compression common
– Generally, painful
– Generally, pupillary reactions affected
• Diabetic III neuropathy (“vasculopathic”)
– Generally, pupil reactivity spared
– Generally, painless
TS. Cao Phi Phong
Diabetic III palsy
• Không ảnh hưởng đồng tử (Pupillary
sparing) “luôn luôn hầu hết” hiện diện
• Pupillomotor fibers đi phía ngoài dây III
– tổn thương do chèn ép từ ngoài
– chịu được với thiếu máu, thường ảnh hưởng
trung tâm dây III
TS. Cao Phi Phong
Tröôøng hôïp laâm saøng
• Phối hợp bất thường thần kinh? không
• Xác định vấn đề dây sọ
– Dây III, đơn độc, không ảnh hưởng đồng tử
• Đây là trường hợp “diabetic third” palsy; tham vấn và theo dõi ngoại trú là chọn lựa…
TS. Cao Phi Phong
Chẩn đoán hình ảnh
(Neuroimaging)
• Ca lâm sàng– Liệt dây III đơn thuần, không đau với đồng tử bình thường
– Đồng thuận có thể làm chẩn đoán hình ảnh với theo dõi
– Nếu px đồng tử tổn thương hay bắt đầu tổn thương, xemxét tham vấn hình ảnh khẩn
• Liệt dây VI đơn thuần đề nghị tăng áp lực nội sọ
• Liệt nhiều dây sọ hay có bất thường khác- tham vấn, hình ảnh chẩn đoán.
TS. Cao Phi Phong
• CÂU HỎI?