1
Alerte et signalement : quels germes émergents?
Entérocoques résistants à la vancomycine, pyocyanique…
C. Bernet [email protected] juin 2008
2
Alertes nationales04/2007 : séroconversion d’hépatite B en centre de dialyse
05/2006 : Clostridium difficile « O27 »
08/2005 : Salmonella enterica sérotype Worthington
07/2005 : ERV : entérocoques résistants à la vancomycine
12/2004 : Enterobacter sakazakii et consommation d’une préparation en poudre pour nourrissons (Pregestimil®)
06/2004 : Klebsiella pneumoniae imipénème-R
06/2004 : endophtalmies et usage de Xylocaïne Gel
09/2003 : Acinetobacter baumannii BLSE VEB- 1
3
Les infections à « germes émergents » peuvent rentrer dans le cadre du signalement
IN rare ou particulièrecaractéristiques du micro-organisme, dont résistance aux antibiotiquessite de l’infectiondispositif médical contaminéautres patients exposés au même risque
décès du patient lié à l’IN (guide CTINILS)infection liée à l’eau ou l’airMDO (par ex, tuberculose, légionellose)autre (cas groupés par exemple)
Critères de signalement des INdécret du 26/07/2001
4
Signalements par microorganismeFrance, 01/08/2001 – 31/12/2007
(N= 5 357)
0 100 200 300 400 500 600 700 800
cocci G-
bacilles G+
tuberculose
autres
gale
autres bacilles G-
virus
Staphylocoques coag. neg.
(Multiples)
Legionella
champignons
(Inconnu)
P. aeruginosa
A. baumannii
Clostridium difficile
autres cocci G+
entérobactéries
S. aureus
Micr
oorg
anism
e
Signalements (N)Données InVS, 20/05/2008
7%
13%
5
Le point sur la situation épidémiologiqueFrance, juin 2008B. Coignard.Unités infections nosocomiales et résistance aux antibiotiquesDépartement Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire
Pseudomonas aeruginosa
6
Pseudomonas aeruginosaBacille à Gram négatif aérobieUbiquitaire : eau, sols humides, plantes
en milieu hospitalier : eau et nourriture (crudités, fruits frais)Commensal non habituel de l’homme, hébergement transitoire
tube digestif, oropharynx, zones cutanées humides (aisselles, périnée)colonisation favorisée par antibiothérapie ou lésions, biofilm
Pathogène opportunisteinfections nosocomiales sévères chez les patients fragilesaugmentation de la morbidité, de la mortalité et des coûts de prise en charge
Résistance aux antibiotiques : traitements de plus en plus difficilenaturelle : amoxicilline, céfotaxime, tétracyclines, cotrimoxazoleacquise : mécanismes multiples, dont certains émergents
7
Signalements des IN à P. aeruginosa,France, août 2001 – juin 2006
Total des signalements reçus 3 520patients infectés 10 631
Signalements à P. aeruginosa 332 (9%)uniquement à ce germe 80%cas groupés 20%part variable selon l’inter région :
8% (122 signalements) (Sud-Est) à 13% (Est)53.3% caractère de résistance (Sud-Est)
part constante chaque année de 8% à 10%Patients infectés 669 (6%)Établissements signalant 182 (21%)
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
8
Nombre de signalements total et à P. aeruginosa,
par année, France, août 2001 - juin 2006
14
117
574
858 871
409
3780
5871 72
691
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
2001 2002 2003 2004 2005 juin-06
Année
NSignalements à PA Signalements totaux
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
9
Type d’établissements ayant signalé des infections à P. aeruginosa,
France, août 2001 - juin 2006 (N=182)
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
84841409
336318
251106275
ESsignalant
(N)
21182Total 21Hôpitaux locaux
104Soins de longue durée 111Hôpitaux d'instruction des armées124Établissements psychiatriques138Soins de suite et de réadaptation509Centre de lutte contre le cancer
1537Établissements privés de court séjour
5053Centre hospitalier universitaire 2465Centre hospitalier%n
ES signalant une IN à PA
Type d'établissement
10
Signalements des infections à P. aeruginosaselon le secteur d’activité, France,
août 2001 - juin 2006 (N=285)
2 99712332
147
154125110815875616
2541
Tous signalements
(N)
10285Total 38Autres93Psychiatrie34Soins de longue durée
813Soins de suite et de réadaptation
56Gynécologie-obstétrique1415Pédiatrie
972Médecine757Chirurgie
17107Réanimation 10257Court Séjour
%n
Signalements àPA
Secteur d’activité
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
onco-hématologie = 24%orthopédie = 24%
11
Signalements à P. aeruginosa selon le site infectieux renseigné, France,
août 2001 - juin 2006 (N=249)
2825134
641953120
307188104318220399845
Signalements(N)
100249Total26Autres
13Système Nerveux Central
25Œil25Ostéo-articulaire25ORL38Digestif49Cutané512Cathéter922Site opératoire
2152Urinaire2049Bactériémie2973Respiratoire%N
Signalements à PASite infectieux
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
79%
12
Analyse sur la période janvier 2003 – juin 2006 (N=250)121 (48%) signalements accompagnés d’un antibiogramme95 (38%) précisant la sensibilité du germe à toutes les molécules anti-Pseudomonas majeures
ceftazidime, ticarcillin/acide clavulanique, pipéracilline/tazocilline, imipénème, amikacine, ciprofloxacine, céfépime
Caractéristiques de résistance particulières fréquemment citées
ceftazidime (N=109) : 59% 6%céfépime (N=95) : 64%ticarcilline/acide clavulanique (N=117) : 72%imipénème (N=108) : 32% 12%ciprofloxacine (N=111) : 66% 23%
Toto-résistance (N=95) 24% Ears F, 2006
Signalements d’IN à P. aeruginosa :caractéristiques de résistance
Nicolay N et al. Signalement des IN à P. aeruginosa, France, août 2001 – juin 2006. BEH à paraître, 2008.
13
13 cas d’infections à Pseudomonasaeruginosa dans 3 services distincts
Du 18 janvier au 17 avril 2005, 10 infections àP.aeruginosa et 3 infections à P. putida signalées par un établissement de santé interrégion Sud-Est :
oncologie pédiatrique, réanimation pédiatriqueet dermatologie
3 décèsInvestigation conduite par l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière, avec l’appui du CClin, de son antenne régionale et de la Ddass :
recensement et description des cas, évaluation des pratiques, prélèvements environnementaux et typage de souches
Origine hydrique confirmée pour 8 cas (dont 5 à PA)et très fortement suspectée pour les 5 autres.
2
3
1
14
ConclusionMesures de prévention
contrôle des réservoirs et sources de contaminationmilieu hydrique (piscine, hydrothérapie, robinetterie, etc.)
matériel insuffisamment nettoyé, désinfecté ou séché (endoscopes, etc.)solutions (perfusion, aérosols, antiseptiques ou désinfectants, etc.)patients colonisés : dépistages (antécédents, origine géographique ?) et isolement
contrôle de la transmission croisée manuportée : hygiène des mainscontrôle de la pression de sélection antibiotiques
bon usage des antibiotiques (large spectre, fluoroquinolonesnotamment)surveillance des consommations antibiotiques
guide « L’eau dans les établissements de santé »http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Eau/guide_eau_etabs.pdf
CNR Résistance aux antibiotiques / Laboratoire associé Pseudomonas aeruginosaPr. P. Plésiat. CHU Jean Minjoz. 25 030 Besançon. Tel : 03 81 66 82 86. Fax : 03 81 66 82 86
15
Le point sur la situation épidémiologiqueFrance, juin 2008JM. Thiolet, I. Poujol , B. Coignard.Unités infections nosocomiales et résistance aux antibiotiquesDépartement Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire
Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG)
16
Les entérocoquesCoques à Gram positif, isolée ou en paires, ou en courtes chaînes ou en amas, aéro-anaérobiesUbiquitaire
tube digestif (hommes et animaux) eaux usées, eaux douces, dans l’eau de mer, dans le sol (77J) et sur les végétaux
Présente une relative spécificité de l’hôte : homme : E. faecalis (85 à 90%), E. faecium (5 à 10%), et E. durans
Pathogène opportunistesepticémies, endocardites, IU, surinfections de plaies, abcès intraabdominaux,pleurésies, infections néonatales, méningites 10% des IN (IU)
Résistance aux antibiotiquesnaturelle : céphalosporines, aminosides bas niveau, clindamycine, fluoroquinolones, cotrimoxazoleacquise : B-lactamines, aminosides haut niveau, glycopeptides…
VanB VanA
Sensible
17
Surveillance longitudinale versus vigilance
la surveillance longitudinale ne permet pas de détecter un changement rapide d’épidémiologie des ERV car ce n’est pas son rôle
les déclarations d’épidémies et les signalements ont permis de poser la question d’un changement d’épidémiologie des ERV, malgré la difficulté d’utilisation de cet outil (sous-déclaration très probable)
18
ERG – Données du signalement des IN, France,
08/2001-05/2008 (2)
0
5
10
15
20
25
30
35
janv-01
avr-01
juil-01
oct-01
janv-02
avr-02
juil-02
oct-02
janv-03
avr-03
juil-03
oct-03
janv-04
avr-04
juil-04
oct-04
janv-05
avr-05
juil-05
oct-05
janv-06
avr-06
juil-06
oct-06
janv-07
avr-07
juil-07
oct-07
janv-08
avr-08
A CB
B
Epidémies d’ampleur inhabituelle
InVSRéunion d’experts
05 mai 2005
CTINILSAvis FT. opérationnelle
06/10/2005 06/12/2006
Décret26/07/2001
19
ERV Hôpital A: 2004 – 20057 M9 M5
6 R1 C5
5 M8 C2
4 M4 C1 M3
3 M3 M1 M2 M1 U1 M5 C1
2 M8 M6 M6 C1 R1 M3 C4 M2 M4 C2 M12 C2 R1
1 M2 M6 U1 M2 M7 R1 C1 M2 M3 C3 R1 M2 M10 M6 M11 C2 P1 R1 C7 M4
janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05
1 M3 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2
2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2
3 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2
4 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2
5 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2
6 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2
7 M2 M3 R2 C2
8 M2 M3 M6
9 M2 M13
10 C2
11 C1
12 R1
Hotel Dieu Hôpital Gabriel Montpied Hôpital Nord CMP
C1 CHGE Chirurgie I C3 Chirurgie thoracique M4 Gérontologie P1 CMPA RameauC2 CHGE Chirurgie II C4 Urologie M8 Soins de suiteC5 Chirurgie maxillo-faciale C6 Chirurgie Vasculaire M9 Long séjour Mege
M11 Médecine Interne HD C7 Chirurgie Orthopédique 2 HE Sept M12 Soins palliatifsM2 Maladies infectieuses M1 EndocrinologieM3 Hémaologie M10 Neurologie BM6 CHGE médecine M5 NéphrologieM7 CHGE hôpital de semaine R2 Réanimation médicaleR1 Réanimation adulte U1 Accueil des Urgences
M13 Onco-Pédiatrie
Infections (N)
Colonisations (N
)
Site 1 Site 2 Site 3 Site 4
visite C.CLIN29/09/04
CLIN06/04
22Source : EARSS 2006 report, http://www.rivm.nl/earss/
2001 2002 2003
2004 2005 2006
Europe : proportion d’ERG (E.faecium) par pays,
EARSS, 2001-2006
24
Un exemple d’épidémie maîtrisée
1 cas en Med GE - oct07
1 colonisation sur SAD
chambre à 2 lits
serv. endo + Cardio + Réa
chambre seule + PCablation SAD
arrêt des admissions MS et « des transferts »
enquête portage fécale + CNR
confirmation des cas
traitement à discuter + antibiotiques/COMEDIM
gestion : le plus dur…69 porteurs = 35 000€
3 secteurs:
•porteurs
•contacts
•« gens neufs »
liste des porteurs
identification des réadmissions
EFFET BENEFIQUE
Juin 08
J+8 : moyen séjour
1 casvoisine de chambre cardio
1 castransfert Med
SSR
25
Que conclure…
phénomène nouveau: épidémies d’ampleur inhabituelles en Francedanger potentiel: transfert de la résistance de haut niveau à la vancomycine aux SARMpoint positif: situation prise en compte précocement alors que le taux d’ERV est faible (modèle?)Action basée sur la rapidité et la mobilité ne tolère pas la situation graduée
rôle de l’alerte importance du signalement +++
26CNR laboratoire associé / Résistance aux antibiotiques (Entérocoques). Pr. R. Leclercq. CHU Côte de Nacre. 14 033 Caen. Tél. : 02 31 06 45 72 - Fax : 02 31 06 45 73
Perspectives 2008
Prévention et mesures de contrôle : saisine du CTINILSpremière réunion du groupe de travail le 22/02/2008
ERG+ en secteur de cohorting : contrôles inutiles(à risque de se contaminer)1 ERG+ (MS) : chambre seule + PC et Pvt /mois
3 Pvts mensuels < 0 : transitoirement non excréteursi antibiothérapie (pénicillines associées à un inhibiteur des bétalactamases, céphalosporines, fluoroquinolones, glycopeptides, C3G, imipénèmes ou anti-anaérobies ):3 Pvts successifs à 7J d’intervalles :
si résultats < 0, levée des mesuressi hospitalisation ultérieure : dépistage à chaque admission(pas de nécessité de chambre seule et de PC)si quitte l’ES sans contrôle d’ERG- :
nouvelle hospitalisation : chambre seule + PCRetour d’expériences : numéro thématique du BEH (nov 2008)Contrôle des ERG en France : 3 ans d’expériences(coordination : R. Leclercq & B. Coignard)
27
Dr Hervé Soule – Dr Agnès CharvierÉquipe Opérationnelle en Hygiène HospitalièreHôpital Intercommunal Sud-Léman-Valsérine
Sud-Est : Kp : 31 signalements (1.9%)Kp BLSE : 26 (83.9%)
Epidémie d’infections àKlebsiella pneumoniae
à Béta-Lactamase à Spectre Etendu(Kp BLSE)
28
COURBE EPIDEMIQUE
0
1
2
3
4
5
6
10 cas à priori nosocomiaux
4 cas à priori non nosocomiaux
14 cas
10 hommes4 femmes
9 urines3 hémocultures
2 autres
Épidémie d’ infections à Klebsiella pneumoniae à BLSEHISLV – Janvier 2006 à Juillet 2006 ; 1ère PHASE
résultats BMR semestre 1 / 2006 : entérobactéries BLSE (0,22%)
29
0
1
2
3
4
5
6
18 cas à priori nosocomiaux
7 cas à priori non nosocomiaux
14 hommes11 femmes
20 urines3 hémocultures
2 autres
2e PHASE
Formations : gestion excrétas, hygiène mains, gestion des sondes urinaires
Protocoles : PCH – contact
Conservation des souches
30
Alerte : CLIN – CME; Courriers (Dr- services de soins)
Commande : tabliers UU – réparation lave bassins
Poursuite des formations – maintien vigilance BLSE
Juillet 2007 : audit CCLIN – DDASS 74
0
1
2
3
4
5
6
30 cas à priori nosocomiaux
11 cas à priori non nosocomiaux
19 hommes22 femmes
33 urines4 hémocultures
4 autres
3e PHASE:0.6 pour 1000j d’H(X2 BMR sud-est)
31
30
20
3533b
27
36
32
29
Cardiologie Urologie USLDChir ortho Pneumologie Chir visc.Gastro-entérologie ORL
lien peu probable Réa
21
06
01
33
2007
37
02
03
04
14 15 18
22
25
2805 07
11
13
17
19
08
10
12
23
24
2006
16 26
36b34
09
31
cas sans liensidentifiés
patient 33b non considéré comme cas, car prélèvement positif après séjour à l’HISLVpatient 36b considéré comme cas, mais connu positif à l’entrée à l’HISLV
38
39
40
Chaîne de transmission
32
Augmenter l’observance à la désinfection par friction : consommation semestrielle par service présentée au CLIN
Positionnement de la SHA dans les chambres :Validation CLINAttente de mise en place
820
1979
959
2179
1641
2179
2005 2006 2007
consommation (l)objectif personnalisé (l)
C C
B
Proposition du CCLIN : renforcer l’application des P. standard et les mesures de base (1)
33
0
1
2
3
4
5
6
35 cas à priori nosocomiaux
15 cas à priori non nosocomiaux
25 cas25 cas
20 hommes30 femmes
41 urines4 hémocultures
5 autres
4e PHASE
PS +++ et mesures de bases (entretien matériel et surfaces…)
Prescription des PCH contact + IDEH + audit des pratiques (HM, nursing...)
Liste exhaustive de la cohorte – dépistage autour des cas - fiche liaison
34
cas très âgés (≈ 80 ans) avec multi-hospitalisations au CHdiffusion intra-service sous forme de bouffée épidémique,et inter-services via patients infectés ou colonisés
(défaut de signalement)causes possibles de la diffusion à l’origine d’infections urinaires :sondage urinaire, incontinence travail sur les pratiques
retard à la mise en place des mesures préconisées : SHA dans les chambres, protèges bassins, tabliers plastiques…sensibilisation continuelle du corps médical dérives
?faiblesses dans application PS et PCH sans impact sur SARMpeu d’infections à K. pneumoniae sensibles peu d’infections pulmonaires à Kp sensibles ou résistantes infections à E. coli BLSE « anormalement » rares par rapport autres
établissementsDonnées nationales : K. pneumoniae (15% des EBLSE) sont stables, si E. aerogenes (36% en 2002 à 17% en 2006) augmentation d’E. coli (43%)
Discussion - Conclusion
35
Part de SARM dans les infections nosocomiales-Enquête nationale de
prévalence 2006)
11,21,11,11,21,21,3
2,73,03,23,53,9
6,46,6
10,018,9
24,7
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
AutreMorganella spp
Clostridium difficileCandida non albicans
Klebsiella oxytocaEnterobacter aerogenes
Candida albicansEnterobacter cloacaeStreptocoques autres
Klebsiella pneumoniaeProteus mirabilis
EntérocoqueStaphylocoque à coagulase négative
Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus
Escherichia coli
Micro-organismes (%)
dont 52% résistants(64% en 2001)
ENP 2006, BEH 51-52/2007
36
Signalements des IN à SARM,Sud-Est, août 2001 – déc 2007
Total des signalements reçus 1 603patients infectés 6 378
signalements à S. aureus232 14.5%
Signalements à SARM 137 59.1%cas groupés 19 14%
Patients infectés 223 3.5%bactériémie : 29%ISO : 18%pulmonaire : 17%
Établissements signalant 83 17%CH : 41%CHU ou MCO : 21.7%
Chir : 31.4%Réa : 25.5%Méd. 20.4%
050
100150200250300350400
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Signalements totaux Signalements à SARM
37
SARM : et maintenant ?
généraliser l’applications des programmes de contrôle à tous les établissements de soinspersévérer et durer :
10 à 20 ans…diminuer la consommation des
antibiotiquestout en ………….
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