CÁNCER DE ENDOMETRIOPor Mercedes del Pilar Álvarez GorisResidente Primer añoHospital Ángeles del Pedregal
EPIDEMIOLOGIA
Mas común cáncer ginecológico 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer 170,000 nuevos casos/año alrededor del
mundo. Unión Europea
Incidencia 16/100 000Mortalidad 4-5/100 000
70% mujeres postmenopáusicas, 25% premenopausicas y 5% menores de 40 años
Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605
EPIDEMIOLOGIA.
En México (Registro Histopatológico de Neoplasias 2000) 1 583 nuevos casos
3er lugar cánceres genitales femeninos debajo del CaCu y de Ca de ovario.
CÁNCER DE ENDOMETRIO CLASIFICACIÓN CLINICO-QUIRÚRGICA.
ESTADIO. PORCENTAJE.
I 70%
II 15%
III 11.7%
IV 3.3%
Torres. L.A. Hernández F.F. y cols. Cáncer del endometrio. Estado actual de frecuencia por estadios y resultados del tratamiento en
el Hospital General de México. 2004 GAMO, Vol. 3, Núm. 4, oct-dic
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En base a la histología, epidemiologia y componente clínico: 2 Tipos
Tipo I: 70-80%, presentan histología endometrioide se asocian a exposición con estrógenos precedidos de hiperplasia endometrial. Responde a terapia con progestinas. 85% supervivencia a 5 años
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tipo II: 10% de todos los canceres de endometrio No endometrioide (menos diferenciado) no relacionados a hormonas comportamiento mas agresivo Mutaciones en el gen p53. Alto riesgo de diseminacion linfatica Pueden no responder a terapia con
progestinas 58% de súpervivencia a 5 años
Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.
CLASIFICACIÓN CELULAR DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page2
1. Endometrioide (75–80%) 1. Adenocarcinoma ciliado.2. Adenocarcinoma secretorio.3. Papilar o velloglandular.4. Adenocarcinoma con diferenciación
escamosa. 1. Adenoacantoma.2. Adenoescamoso.
2. Seroso papilar uterino (<10%).3. Mucinoso (1%).4. Células claras (4%).5. Células escamosas (<1%).6. Mixtos (10%).7. Indiferenciado.
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LA OMS
CARCINOMAS (90-95% Tumores malignos)
Adenocarcinoma endometrioide Mas frecuente 85% y bien diferenciados
Carcinoma seroso papilar de alto grado de endometrio
5-10%AncianasNo tiene relación estrogénicaHistología papilar30% presentan atipia nuclearSon agresivos
Carcinoma endometrial de células claras
1-5%Posmenopáusicasagresivo
SARCOMAS (2-5% Tumores malignos)
Carcinosarcomas uterinos. Raros, pero de mal pronosticoAdenocarcinomas G1: bien diferenciadosG2: moderadamente diferenciadosG3:pobremente diferenciados
FACTORES DE RIESGO
Paridad Ciclo menstrual Obesidad Diabetes Factores hormonales Sindrome de Lynch tipo II
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FACTORES DE RIESGO.
Algunos factores de riesgo para cáncer de endometrio
Característica No. de veces que incrementa el riesgo
Edad avanzada 2-3
Residencia en norte América o Europa del norte.
3-18
Raza blanca. 2
Mayor nivel socioeconomico y educativo. 1.5-2
Uso a largo plazo de altas dosis de estrógenos 10-20
Uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados.
0.3-0.5
Altas dosis acumulativas de tamoxifen. 3-7
Enfermedad de Stein Leventhal o tumores productores de estrógenos.
>5
Historia de infertilidad. 2-3
Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.
FACTORES DE RIESGO.
Irregularidades menstruales. 1.5
Menarca temprana. 1.5-2
Obesidad.
10 – 25 Kg. 3.0
>25 Kg. 10.0
Nuliparidad.
En comparación con 1 hijo. 2.0
En comparación con 5 o más . 3.0
Menopausia tardía.
Edad mayor de 52 .. 4.0
Menopausia a menos de 49 años. 3.0
Diabetes mellitus 2.8
Hipertensión 1.5
Estrógenos sin oposición 4 – 8
Hiperplasia congénita atípica 29.0
Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.
FACTORES PROTECTORES. DIU (OR 0.37)
Respuesta inflamatoria. Respuesta del endometrio a hormonas del DIU.
Tabaquismo: RR 30% 1 paq/día (obesas) y 30% adicional >paq. Menopausia más temprana. Inducción de enzimas microsomales hepáticas.
Anticonceptivos orales: RR 0.5. AO por 12 meses. Protección de 10-15 años (nuliparas).
Embarazo y fertilidad. Remover mecánico de células pre y malignas con cada
nacimiento. Altas concentraciones de progesterona en el embarazo.
Benshushan A, et al. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002: 105: 166-169.Parazzini, F; Franceschi, S, et al. The epidemiology of female genital tract cancers. Int. j. gynecol. Cancer. l997; 7(3). May/jun:
l69-181.
CLÍNICA
Escasa El síntoma mas precoz Metrorragia
posmenopáusica o intermenstrual.
Estadios avanzados múltiples síntomas.
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ESTADIFICACIÓN FIGO
Estadio
Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino
IA No menos de la mitad de invasión miometrial
IB Invasion de mas de la mitad del miometrio
Estadio II (Cérvix) El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende mas allá del útero
Estadio III (no rebasa pelvis menor) propagación local y/o regional del tumor
IIIA Tumor invade serosa y/o anexos
IIIB Dentro Vagina y/o parametrios
IIIC Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraorticos
IIIC1 Ganglios pélvicos positivos
IIIC2 Ganglios linfáticos paraorticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos
Estadio IV Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal. y/o metástasis distantes
IVa Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal
IVb Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales.
DIAGNOSTICO
Se requiere confirmación histológica por histeroscopia y posterior estudio radiológico de extensión con radiografía de tórax o TAC o RMN . Confirmatorio cirugía.
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DIAGNOSTICO
Histológico Histeroscopia + Biopsia
dirigida Biopsia por aspiración con
cánula flexible
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DIAGNOSTICOPapanicolaouNo tiene sensibilidad para esta
patología , es positivo en solo un 40% de los casos
DuBeshter B, et al. Endometrial Cancer: The Potencial Role of Cervical Cytology in Current Surgical Staging. Obst Gynecol 2003; 101(3): 445-450
La ecografía transvaginal incluso complementada con doppler color o sonohisterografia es solo orientativa y no sustituye a la biopsia.
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Pacientes con sangrado irregular (postmenopáusicas). Grosor <4mm atrofia. Grosor <5mm no hay cáncer de endometrio (VPP
87%, especificidad de 96%, sensibilidad de 100%. 88-92% Sens-Esp No existe valor de corte con el que n o es necesaria la
biopsia. Biopsiar postmenopáusicas sintomáticas 1a.
Negativa seguimiento. Legrado si persiste sangrado a pesar de biopsia negativa. Cáncer de endometrio grosor 12.9mm (media). Terapia con estrógenos y progesterona 1-18mm. Predice la invasión miometrial en 75% (ETO).
Holbert, T. Transvaginal ultrasonographic measurement of endometrial thickness in postmenopausal women receiving estrogen replacement therapy. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176 (6): 1334-1338
Diagnostico: USG TRANSVAGINAL Y PÉLVICO
DIAGNOSTICO: EXAMENES DE SANGRE panel de tres biomarcadores pueden
ayudar en la detección de cáncer de endometrio.
59% de las recidivas o canceres avanzados tienen CA-125 positivo.
Niveles séricos de lípidos menores (VLDL, HDL, LDL, TGC, colesterol) peor pronóstico (metástasis a ganglios linfáticos, citología positiva, tumores mayores de 2 cm).
Glicodelina proteína inmunosupresora aumenta en Ca de endometrio y facilita el crecimiento tumoral (5ng/ml ELISA).
Am J Obstet Gynecol 2010 Jan;202(1):73e1
Una vez obtenido el diagnostico de cáncer de endometrio , realizamos un estudio de extensión mediante palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares y radiografía de tórax.
En caso de sospecha de metástasis TC o RM, no es necesario de rutina.
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EVALUACIÓN PREQUIRURGICA.
Estudios opcionales.
Cistoscopia.
Proctosigmoidoscopía.
Pielografía intravenosa.
Ultrasonido.
Tomografía axial computada.Resonancia magnética.
Linfografía.
Aspiración con aguja fina.
Evaluación previa al tratamiento de pacientes con cáncer endometrial.
Estudios básicos.
anamnesis y examen físico.
Biopsia de endometrio.
Biometría hemática completa.
Electrolitos séricos y química sanguínea,
Pruebas de función hepática y renal.
Radiografía de tórax.
Electrocardiograma.
Ca 125.
Copeland L, Jarrell J. Ginecología. Ed Médica Panamericana. 2da ed. 2002, (57-58)1387-1420.
TRATAMIENTO
Estadio FIGO TRATAMIENTO
Estadio IA Histerectomía con doble anexectomia
Estadio IB Histerectomía total con doble anexectomia +linfadenectomia pélvica o aortica y radioterapia
Estadio II Histerectomía radical +disección de ganglios aórticos+ radioterapia
Estadio III Resección o quimioterapia seguida de qx
Estadio IV Radioterapia o quimioterapia
Depende del estadio I y II= Qx laparotomía con revisión de cavidad peritoneal , intestino delgado y
colon y citologías peritoneales. III y IV no son operables
TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA ADYUVANTE.
Subir Nag, et al. The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Endometrium. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2000; 48(3): 779-790
Hallazgos clínicos
Grado histológico/tratamiento adyuvante Vigilancia
Grado 1 Grado 2 Grado 3
IA Observar Observar Observar o BTV o RTP + BTV
1. Examen medico cada 3-6 meses por 2 años posteriormente anual.
2. CA 125 si inicialmente fue elevado, después en cada visita.
3. Citología vaginal, cada 6 meses por 2 años posteriormente anual.
4. De bajo riesgo solo cirugía. Considere reemplazo hormonal inmediato si hay tratamiento adyuvante espere 6-12 meses y valore terapia hormonal según hallazgos clínicos.
5. educación del paciente independientemente de los síntomas.
IB Observar Observar o BTV o RTP + BTV
BTV o RTP + BTV
IIA Invasión miometrial <50%
Observar o BTV
BTV RTP + BTV
Invasión miometrial >50%
RTP + BTV RTP + BTV RTP + BTV
IIB RTP + BTV RTP + BTV RTP +BTV
IIIA Citología positiva, tumor confinado al fondo uterino.
Observar Observar Observar o BTV o RTP + BTV
Otros IIIA RTP o RTAP + BTV o QT
RTP o RTAP + BTV o QT
RTP o RTAP + BTV o QT
EXAMEN FÍSICO Y PÉLVICO PAPANICOLAOU RX TÓRAX NIVELES CA 125
Nccn Inst ca
SEGUIMIENTO