Buscando respuestas a interrogantes clínicas
April 21, 2023
El desafío…
Los recursos de información existentes …
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¿Cubren los requerimientos de los médicos?
Problemas con las fuentes tradicionalesde información
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Seminarios, congresos & talleres
Internet, Google
Libros
Revistas, periódicos & papers ¿Cuántos por mes, qué leer y cuándo?
¿Cuándo fueron escritos?
¿Cuántas “veces” al año? ¿A cuál?
¿Cuán confiable es la información?
Demasiada información y poco tiempo
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Amount of Information
Time to meet information needs
Las fuentes de información aumentan y aumentan… y aumentan
5
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
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5,000?per day
1,500 per day
95 per day
Algunos ejemplos prácticos
• “To keep up to date in Internal Medicine, I need to read 17 articles a day, 365 days a year” (David Sackett's 2006)
• “only about 15% of medical interventions are supported by solid scientific evidence” (BMJ Editorial) (David Sackett's 2006)
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¿Qué sucede si éste gap no disminuye?
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La calidad de la atención está en riesgo
" Los médicos que han estado ejerciendo por más tiempo pueden estar en peligro de proveer cuidados de menor calidad … y puede necesitar acciones a fin de mejorarla. "
• Menos conocimiento • Probablemente menos abiertos a adherir a estándares de
tratamiento• Probablemente menos dispuestos a adoptar terapias recién
probadas • Menos receptivo a las nuevas normas de cuidado
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Choudhry N.K., Fletcher R.H., Soumerai S.B., “The Relationship Between Clinical Experience and Quality of Healthcare”, Annals of Internal Medicine 142 (2005) 273:260
El conocimiento va deteriorándose con el tiempo
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198319821981198019791978
Board
Sco
res
Year of Initial Certification
Cardiologists / Gastroenterologists
General Internists
Ramsey P.G., Carline J.D., Inui T.S., Larson E.B., LoGerfo J.P., Norcini J.J., Wenrich M.D., “Changes over time in the knowledge base of practicing internists”, JAMA 266-8 (1991) 1103:1107
Los métodos tradicionales para “estar al día” son inadecuados
El grado de retención es:
5% cuando se aprende en una conferencia 75% cuando se pone en práctica lo aprendido 90% cuando se aplica inmediatamente lo
aprendido
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The Learning Pyramid. National Training Laboratories for Applied Behavioral Science, Alexandria, VA.
Estar al día se transforma en
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una misión imposible
Las interrogantes clínicas no resueltas afectan la toma de decisión del manejo del
paciente
Aproximadamente 2 de cada 3 consultas clínicas generan una interrogante
Los médicos tienen aproximadamente 11 interrogantes clínicas por día
Sólo el 40% de las interrogantes hayan una respuesta
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Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R., “Information needs in office practice: Are they being met?” Annals of Internal Medicine 103:4 (1985) 596:599Green M.L., Ciampi M., Ellis P.J., “Residents’ medical information needs in clinic: are they being met?” American Journal of Medicine 109 (2000) 218:223
Osheroff J.A., Forsythe D.E., Buchanan B.G., Bankowitz R.A., Blumenfeld B.H., Miller R.A., “Physicians' information needs: analysis of questions posed during clinical teaching”, Annals of Internal Medicine 114:7 (1991) 576:581Ely J.W., Osheroff J.A., Ebell M.H., Rosenbaum M.H., “Answering physician’s clinical questions: obstacles and potential solutions” Journal of the American Medical Informatics Association 12:2 (2005) 217:224Gorman P.N., Helfand M., “Information seeking in primary care: how physicians choose which clinical questions to pursue and which to leave unanswered” Medical Decision Making 15 (1995) 113:119
La falta de conocimiento impacta directamente
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Country % Adverse Events % Preventable Adverse Events
Brazil 7.6% 67.0%
Canada 7.5% 36.9%
Colombia 7.9%
New Zealand 11.3% 61.6%
Australia 8.0%
Scotland 7.9% 43.0%
Germany 10.0%
Mexico 6.0%
France 14.5% 27.6%
England 10.8% 52.0%
Denmark 9.0% 40.4%
Around the world 2.9% to 16.6% 26.7% to 66.7% Mendes W., “Avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospital no Brasil” Fundacao Oswaldo Cruz, 2007 Gaitán-Duarte H., Eslava-Schmalbach J., Rodríguez-Malagon N., Forero-Supelano V., Santofimio-Sierra D., Altahona H, “P Incidencia y Evitabilidad de Eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres Instituciones Hospitalarias en Colombia” Revista Salud Publica 10:2 (2008) 215:226 Jackson T., Duckett S., Shepheard J., Baxter K. “Measurement of adverse events using ‘incidence flagged’ diagnosis codes” Journal Health Serv Res Policy 11:1 (2006) 21-26Williams D.J., Olsen S., Crichton W., Witte K., Flin R., Ingram J.,et al. “Detection of adverse events in a Scottish hospital using a consensus-based methodology” Scott Med Journal 53:4 (2008) 26:30 Schrappe M., “Patient safety and risk management” Med Klin 100:8 (2008) 478:485Holdsworth M.T., Fichtl R.E., et al. “Incidence and impact of adverse drug events in pediatric inpatients” Arch Pediatric Adolesc 57:1 (2003) 60:65Michel P., Quenon JL., Sarasqueta AM., Scemama O. “Comparison of three methods for estimating rates of adverse events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals” BMJ (2004) 328 199:202Davis P., Lay-Yee R., Schug S., Briant R., Scott A., Johnson S., et al. “Adverse events regional feasibility study: indicative findings” N Z Med J 114 (2001) 203:205Vincent C., Neale G., Woloshynowych M., “Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review” Br Med J 322 (2001) 517:519Schioler T., Lipczak H., Pedersen B.L., Mogensen T.S., Bech K.B., Stockmarr A. et al. “Danish Adverse Event Study, Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records” Ugeskr Laeger 164 (2002) 4377:4379
Conclusión
El déficit de conocimiento clínico y las interrogantes no resueltas pueden conducir a
resultados no deseados Calidad menor a la óptima en el cuidado del
paciente Altos efectos adversos y más complicaciones Cuidado ineficiente, altos costos Baja satisfacción por parte del paciente
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¿Qué sucedería si una única herramienta pudiera llenar este gap de información?
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La información a tiempo mejora la toma de decisiones
Varios estudios han demostrado que proveer información basada en evidencia durante el flujo
de trabajo puede mejorar la incorporación del conocimiento y la toma de decisiones clínicas
Aumenta la retención de conocimientos
Mejora la calidad del cuidado y seguridad del paciente
Disminuye los eventos adversos
Disminuye el tiempo de hospitalización
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Majumdar S.R., et al. “A controlled trial to increase detection and treatment of osteoporosis in older patients with a wrist fracture” Ann Intern Medicine. 141(5) (2004) 366-373 Lucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M, “The impact of evidence on physicians’ inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004) 402:409Sackett D.L., Straus S.E., “Finding and applying evidence during clinical rounds: the “evidence cart.” JAMA. 280 (1998) 1336:1338 McGinn T., Seltz M., Korenstein, “A method for real-time, evidence-based general medical attending rounds” D Acad Med 77 (2002) 1150:1152McMullin, S.T., “Impact of an Evidence-Based Computerized Decision Support System on Primary Care Prescription Costs” Annals of Family Medicine 2 (2004) 494-498 Garg A.X., Adhikari N.K.J., McDonald H., “Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review” JAMA 293 (2005) 1223:1238
Prueba
• Un estudio investigó el impacto de conocimiento basado en evidencia (UpToDate) en relación a la decisiones de tratamiento optada por el médico sobre una muestra al azar de 146 pacientes hospitalizados al cuidado de 33 internistas en el Hospital Cook County, Chicago.
• Antes de darles acceso a la información, la mayor parte de médicos creían que habían optado por una alternativa basada en evidencia, pero después proveerles conocimiento clínico de apoyo…
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Lucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M., et al. “The impact of evidence on physicians' inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004)1402:409.
Prueba
18
Principales hallazgos:
El tratamiento cambio en el 18% de los pacientes
La mayoría del cambio en el tipo de tratamiento se consideró ser una
mejora para el paciente
Muchas de estas decisiones podrían acortar el tiempo de
hospitalización.
Algunas de ellas pueden prevenir efectos adversosProblem Original Decision New Decision
Nonfunctioning AV graft Place temporary vascular access Fibrinolytic therapy
Severe labile HTN Diltiazem Stop diltiazem add atenolol
Community acquired pneumonia
IV antibiotics Oral antibiotics
Diastolic heart failure Furosemide, isosorbide, hydralazine
Stop hydralazine, add atenolol
Inoperable hepatocellular cancer
Transarterial chemo-embolization Palliative care onlyLucas B.P., Evans A.T., Reilly B.M., et al. “The impact of evidence on physicians' inpatient treatment decisions” Journal of General Internal Medicine 19 (2004)1402:409.
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Recuerda… La medicina no es fácil
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