Avances en anestesia obstétrica.
Dr. Jorge Efraín PortilloAnestesiólogo.
Hospital Nacional de Maternidad.El Salvador.
OBJETIVOS.OBJETIVOS.• Describir la evolución de la Describir la evolución de la
anestesia obstétrica.anestesia obstétrica.• Estado actual. Pros y contras de las Estado actual. Pros y contras de las
técnicas. Nuevos objetivos.técnicas. Nuevos objetivos.• Problemas pendientes de resolver.Problemas pendientes de resolver.• Recomendaciones para mejorar el Recomendaciones para mejorar el
margen de seguridad del binomio margen de seguridad del binomio materno fetal y el flujo uterino.materno fetal y el flujo uterino.
Hizo, pues , el Señor Hizo, pues , el Señor Dios caer sobre el Dios caer sobre el hombre unhombre un profundo profundo soporsopor; y; y dormido dormido tomó una de sus tomó una de sus costillas, cerrando costillas, cerrando en su lugar la carne, en su lugar la carne, y de la costilla que y de la costilla que del hombre tomara del hombre tomara formó el Señor Dios formó el Señor Dios una mujer, .......una mujer, .......
(Génesis)
Hizo, pues , el Señor Hizo, pues , el Señor Dios caer sobre el Dios caer sobre el hombre unhombre un profundo profundo soporsopor; y; y dormido dormido tomó una de sus tomó una de sus costillas, cerrando costillas, cerrando en su lugar la carne, en su lugar la carne, y de la costilla que y de la costilla que del hombre tomara del hombre tomara formó el Señor Dios formó el Señor Dios una mujer, .......una mujer, .......
(Génesis)
A la mujer le dijo:A la mujer le dijo:
Multiplicaré en Multiplicaré en
gran número tus gran número tus
sufrimientos y tus sufrimientos y tus
preñeces; preñeces; darás a darás a
luz a tus hijos con luz a tus hijos con
dolordolor..
Hacia tu Hacia tu
marido .....marido .....(Génesis)
A la mujer le dijo:A la mujer le dijo:
Multiplicaré en Multiplicaré en
gran número tus gran número tus
sufrimientos y tus sufrimientos y tus
preñeces; preñeces; darás a darás a
luz a tus hijos con luz a tus hijos con
dolordolor..
Hacia tu Hacia tu
marido .....marido .....(Génesis)
Sir James Young SIMPSONSir James Young SIMPSON
En 1847, En 1847,
administró éter a administró éter a
una mujer durante una mujer durante
el trabajo de parto el trabajo de parto
para tratarle el para tratarle el
dolor del dolor del
nacimiento, nacimiento,
logrando un logrando un
impresionante impresionante
grado de analgesiagrado de analgesia
Sir James Young SIMPSONSir James Young SIMPSON
WWW.NEJM.ORG - January 23, 2003
“Será necesario determinar los efectos precisos
de la anestesia, tanto en su acción sobre útero
como sobre los músculos abdominales; también
su influencia sobre el bebé, si la hubiera; y
determinar si es causa de hemorragia o de otras
complicaciones."
Simpson W: The works of Sir J.Y.Simpson. Edimburg, Scotland: Adam and Charles Black, 1871Simpson W: The works of Sir J.Y.Simpson. Edimburg, Scotland: Adam and Charles Black, 1871
El 7 de Abril de 1853, los que El 7 de Abril de 1853, los que se oponían a la analgesia en se oponían a la analgesia en el parto comenzaron a perder el parto comenzaron a perder fuerzas. El evento fuerzas. El evento determinante fue la determinante fue la administración de cloroformo administración de cloroformo por el Dr. John Snow, a por el Dr. John Snow, a Victoria, Reina de Inglaterra, Victoria, Reina de Inglaterra, para el nacimiento de su hijo para el nacimiento de su hijo Leopoldo. Todo anduvo bien, Leopoldo. Todo anduvo bien, y la aprobación de la Reina y la aprobación de la Reina del del “bendito cloroformo”“bendito cloroformo” resultó en el mensaje de que resultó en el mensaje de que el alivio del dolor era el alivio del dolor era aceptable, y aún respetable aceptable, y aún respetable para las mujeres en trabajo para las mujeres en trabajo de parto.de parto.
Reina Victoria de InglaterraReina Victoria de Inglaterra
Técnica Inhalatoria de John SnowTécnica Inhalatoria de John Snow
Trabajo de Parto
El PartoEl Parto¿Duele?¿Duele?
aumento del consumo de Oaumento del consumo de O22
hiperventilación (alcalosis respiratoria)hiperventilación (alcalosis respiratoria) aumento del débito cardíacoaumento del débito cardíaco aumento de la resistencia vascular sistémicaaumento de la resistencia vascular sistémica aumento de la presión arterialaumento de la presión arterial retardo en la evacuación gástricaretardo en la evacuación gástrica disminución de la contractilidad uterinadisminución de la contractilidad uterina disminución de la perfusión uterinadisminución de la perfusión uterina acidosis metabólicaacidosis metabólica
aumento del consumo de Oaumento del consumo de O22
hiperventilación (alcalosis respiratoria)hiperventilación (alcalosis respiratoria) aumento del débito cardíacoaumento del débito cardíaco aumento de la resistencia vascular sistémicaaumento de la resistencia vascular sistémica aumento de la presión arterialaumento de la presión arterial retardo en la evacuación gástricaretardo en la evacuación gástrica disminución de la contractilidad uterinadisminución de la contractilidad uterina disminución de la perfusión uterinadisminución de la perfusión uterina acidosis metabólicaacidosis metabólica
Consecuencias del DolorConsecuencias del DolorObstétrico no Controlado.Obstétrico no Controlado.
PartoParto
DolorDolorANESTESIOLOGOANESTESIOLOGO
NO DOLORNO DOLOR
Eltzschig H y cols: N Engl J Med; January 23, 2003
Vías del dolor en el Trabajo de Parto y PartoVías del dolor en el Trabajo de Parto y Parto
comienzo T. de parto
T 9T 10T 11 T 12 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
comienzo T. de parto
T 9T 10T 11 T 12 L 1 L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
Dolor en el Trabajo de PartoDolor en el Trabajo de Parto
comienzo dilatación T. de parto avanzada
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
comienzo dilatación T. de parto avanzada
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
Dolor en el Trabajo de PartoDolor en el Trabajo de Parto
comienzo dilatación segundo T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
comienzo dilatación segundo T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
Dolor en el Trabajo de Parto y PartoDolor en el Trabajo de Parto y Parto
comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
Dolor en el Trabajo de Parto y PartoDolor en el Trabajo de Parto y Parto
comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
comienzo dilatación segundo coronamiento T. de parto avanzada estadío
T 9T 10T 11 T 12 L 1L 2 L 3 L 4 L 5S 1 S 2 S 3S 4 S 5
Analgesia para el Trabajo de Parto y PartoAnalgesia para el Trabajo de Parto y Parto
visceralvisceral difusodifuso pobremente localizadopobremente localizado sordo y vagosordo y vago frecuentemente referidofrecuentemente referido transmisión lentatransmisión lenta relacionado a pr.intrauterinarelacionado a pr.intrauterina intensidad variableintensidad variable periódico, con picos periódico, con picos N y V y malestar gral.N y V y malestar gral. respuesta autonómicarespuesta autonómica responde a opioides espinalesresponde a opioides espinales
somáticosomático bien localizadobien localizado bien definidobien definido agudoagudo no referidono referido transmisión rápidatransmisión rápida relacionado a distensión perinealrelacionado a distensión perineal urgencia de pujarurgencia de pujar constanteconstante N y V sólo con D muy intenso.N y V sólo con D muy intenso. sin respuesta autonómicasin respuesta autonómica responde a A.L. espinalesresponde a A.L. espinales
Modificado de: Brownridge P: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Suppl 1995:59:S10
Dolor Obstétrico.Dolor Obstétrico.Trabajo de PartoTrabajo de Parto PartoParto
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”
80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.
comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN concentraciones diluidas de A.L.concentraciones diluidas de A.L. opioides periduralesopioides peridurales
Resultaron en una preservación de la función motora materna, permitiendo a las parturientas la movilización, inclusive pararse y caminar. Sin embargo, estas peridurales con “bajas dosis” son utilizadas solamente en muy pocos centros.
MacArthur C et al: COMET – Lancet 2001;358:19-23MacArthur C et al: COMET – Lancet 2001;358:19-23
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN concentraciones diluidas de A.L.concentraciones diluidas de A.L. opioides periduralesopioides peridurales
...... hicieron muy escasas las posibilidades de complicaciones severas, con riesgo de vida, por sobredosis de anestésicos locales. En efecto, en los Estados Unidos no han habido informes de muertes por sobredosis de anestésicos locales en pacientes en trabajo de parto desde 1984, período en el que aproximadamente 28 millones de 28 millones de parturientasparturientas han recibido analgesia peridural.
D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31
Beneficios de bajas dosis periduralesBeneficios de bajas dosis peridurales
ayuda a los esfuerzos voluntarios ayuda a los esfuerzos voluntarios e e involuntarios maternos para el involuntarios maternos para el partoparto
efecto positivo en el pujoefecto positivo en el pujo
mantener la función motoramantener la función motora
MacArthur C, et al. MacArthur C, et al. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Lancet 2001;358:19-23.Lancet 2001;358:19-23.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”
80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.
comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales
90’s PCEA90’s PCEA
• Mejora la satisfacción de la pacienteMejora la satisfacción de la paciente
• Disminuye el consumo de drogasDisminuye el consumo de drogas
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
70’s “Peridural Tradicional”70’s “Peridural Tradicional”
80’s concentraciones diluidas de A.L.80’s concentraciones diluidas de A.L.
comienzos 90’s opioides periduralescomienzos 90’s opioides peridurales
90’s PCEA90’s PCEA
90’s Opioides Espinales90’s Opioides Espinales
Opioides EspinalesOpioides Espinales
• a través de receptores de a través de receptores de opioides espinales opioides espinales
• opioides lipo-solublesopioides lipo-solubles
• fentanilo o sulfentanilfentanilo o sulfentanil
• rápida inducciónrápida inducción• muy buena analgesia en el muy buena analgesia en el
11erer estadía del T de estadía del T de PP• vida cortavida corta
¿Dosis Test?¿Dosis Test?
SSII NONO
SEGURIDAD 90s.
SEGURIDAD 90s.
C.S.E. analgesiaC.S.E. analgesia
Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997
Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997
Dosis Subaracnoidea:Dosis Subaracnoidea: Fentanilo - 25 mcgFentanilo - 25 mcg oo + Bupivacaìna 2,0 mg + Bupivacaìna 2,0 mg Sufenta 3 - 5 mcg Ropivacaina 2.0 mgSufenta 3 - 5 mcg Ropivacaina 2.0 mg
técnica analgésica C.S.E.técnica analgésica C.S.E.
Rawal N: The combined spinal-epidural technique, 1997
Dosis Peridural:Dosis Peridural: Bupivacaìna 0,125% - 8 -10ml/horaBupivacaìna 0,125% - 8 -10ml/hora
Ropivacaina 0,2 % - 8 -10 ml/horaRopivacaina 0,2 % - 8 -10 ml/hora
técnica analgésica C.S.E.técnica analgésica C.S.E.
confiabilidadconfiabilidad
excelente analgesiaexcelente analgesia
no bloqueo motorno bloqueo motor
rapidez de comienzorapidez de comienzo
Efectos CombinadosEfectos Combinados
drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis
puede prolongar analgesiapuede prolongar analgesia
puede extender analgesiapuede extender analgesia
puede ser transformada puede ser transformada en anestesia para cesáreaen anestesia para cesárea
Efectos CombinadosEfectos Combinados
confiabilidadconfiabilidad
excelente analgesiaexcelente analgesia
no bloqueo motorno bloqueo motor
rapidez de comienzorapidez de comienzo
drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis
confiabilidadconfiabilidad
excelente analgesiaexcelente analgesia
no bloqueo motorno bloqueo motor
rapidez de comienzorapidez de comienzo
drogas: bajas dosisdrogas: bajas dosis
Efectos CombinadosEfectos Combinados
puede prolongar analgesiapuede prolongar analgesia
puede extender analgesiapuede extender analgesia
puede ser transformada puede ser transformada en anestesia para cesáreaen anestesia para cesárea
Walking EpiduralWalking Epidural
el mínimo bloqueo motor con el mínimo bloqueo motor con técnicas regionales para la técnicas regionales para la
analgesia de parto le permite a analgesia de parto le permite a la paciente caminarla paciente caminar
““WALKING EPIDURAL”WALKING EPIDURAL”
FARMACO-FISIOLOGIA DEL ALIVIO FARMACO-FISIOLOGIA DEL ALIVIO NEUROAXIAL DEL DOLORNEUROAXIAL DEL DOLOR
ClonidinaReceptores Alfa2
KetaminaReceptores NMDA
NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas
Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolornivel espinal modulando la respuesta al dolor
Anestésicos localesBloqueo neural mixto
Analgésicos opioidesReceptores opiáceosBenzodiazepinas.
Espacio epidural
Nuevos objetivos en el futuro Nuevos objetivos en el futuro cercano.cercano.
• Proteínas excitatorias e inhibitorias en las Proteínas excitatorias e inhibitorias en las terminales de fibras aferentes localizadas en terminales de fibras aferentes localizadas en la superficie de la medula espinal.la superficie de la medula espinal.
• Morfina en bajas dosis es efectiva en Morfina en bajas dosis es efectiva en analgesia postoperatoria, pero no en el primer analgesia postoperatoria, pero no en el primer estadio del parto inclusive en altas dosis. estadio del parto inclusive en altas dosis.
• Modelos de distensión del cervix en ratas:Modelos de distensión del cervix en ratas:• Fibras viscerales sensitivas periféricas son Fibras viscerales sensitivas periféricas son
más sensibles los agonistas más sensibles los agonistas kapakapa que a los que a los mu. mu.
Nuevos objetivos en el futuro Nuevos objetivos en el futuro cercano.cercano.
• InflamaciónInflamación incrementa el dolor por alterar la incrementa el dolor por alterar la función de las proteínas en las terminales.función de las proteínas en las terminales.
• Causa liberación de citoquinas, factor de Causa liberación de citoquinas, factor de crecimiento, prostaglandinas, trasportadas al crecimiento, prostaglandinas, trasportadas al ganglio dorsal y cordón espinal.ganglio dorsal y cordón espinal.
• Contracciones uterinas + dilatación del cervix, Contracciones uterinas + dilatación del cervix, + disolución del colágeno, durante el T de + disolución del colágeno, durante el T de Parto sensibiliza terminales nerviosas. DolorParto sensibiliza terminales nerviosas. Dolor
• Pero no con Braxton-Hicks misma intensidad. Pero no con Braxton-Hicks misma intensidad.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
18471847
20072007
160 años160 años
La cama, La cama, ¿es ¿es
siempre siempre confortableconfortable
??
¿Confortable?¿Confortable?
20072007
sin dolorsin dolor
puede caminarpuede caminar
Técnica Analgésica IdealTécnica Analgésica Ideal
Una técnica ideal de analgesia de parto debe
producir un alivio prolongado del dolor, sin
efectos secundarios y debe ser los
suficientemente flexible como para
acomodarse a los cambiantes requerimientos
analgésicos que se presentan durante la
evolución de trabajo de parto y parto.
D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31
Un buen truco fotográfico, ¿No, Un buen truco fotográfico, ¿No, creen?creen?
ANALGESIA REGIONALANALGESIA REGIONALefectos adversosefectos adversos
hipotensiónhipotensión toxicidad A.L.toxicidad A.L.
efectos sobre resultados obstétricosefectos sobre resultados obstétricos
Analgesia neuroaxialAnalgesia neuroaxial Muchos trabajos proponen mejoras Muchos trabajos proponen mejoras relacionadas con los “tiempos” de los relacionadas con los “tiempos” de los diferentes estadios del trabajo de parto y diferentes estadios del trabajo de parto y
partoparto
Algunos trabajos señalan lo contrario.70 Algunos trabajos señalan lo contrario.70 s s
Relacionado con el manejo de la Relacionado con el manejo de la analgesia.analgesia.
Dosis mínima de AL y adyuvantesDosis mínima de AL y adyuvantesLos BENEFICIOS Los BENEFICIOS no deberían no deberían
medirse por el medirse por el TIEMPO TIEMPO
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES