ATENCION PRENATALATENCION PRENATAL
CON ENFOQUE DE CON ENFOQUE DE RIESGORIESGO
INFORMACION EN SALUD - SALUD REPRODUCTIVAMayo 2006
GOBIERNO DEL ESTADO DE MXICO
DIRECTORIO
DRA. MARIA ELENA BARRERA TAPIA Secretaria de Salud y Directora General del ISEM
DR. JESUS LUIS RUBI SALAZARCoordinador de Salud
DR. ROBERTO MARTINEZ POBLETEDirector de Servicios de Salud
M.A.S.S. OLGA M. FLORES BRINGASJefe de la Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad
DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZJefe del Departamento de Salud Reproductiva
M.A.S.S. AGUSTIN BENJAMIN CANSECO ROJANOJefe del Departamento de Informacin en Salud
M.S.P. JORGE SANCHEZ ZARATECentro Estatal de Informacin en Salud
(Diseo y elaboracin)
ColaboradoresREVISION DE FORMA Y CONTENIDO:DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZJefe del Departamento de Salud Reproductiva
FUENTES:1. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Embarazo Saludable, Parto y Puerperio Seguros Recin
Nacido Sano. 2001. SSA, Mxico.2. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Urgencias Obsttricas en Unidades de Primer Nivel. 1a
edicin, 2001. SSA. Mxico.3. Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, De Mucio B, Belitzky R, Delgado LR. Atencin Prenatal y del
Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Pub. Cientfica CLAP No. 1321.01. OPS/OMS. 2001.
4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 1994. SSA, Mxico.
5. Dexeus S, Carrera JM. Patologa Obsttrica Vol. II. En: Tratado de Obstetricia Dexeus. Salvat. Espaa. 1987.
6. NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico
Una forma lgica y racional de abordar los problemas de salud perinatal, es la aplicacin del enfoque de riesgo, por la necesidad de asignar recursos en forma diferenciada, de modo que quienes ms lo necesitan reciban mayor atencin en forma proporcional a su riesgo. La atencin perinatal determina que la embarazada, el parto, el puerperio y el recin nacido, sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo lo requiera, asegurando un nivel mnimo de atencin para los de bajo riesgo.
INTRODUCCION 3
La mayor proporcin de los embarazos y partos son de bajo riesgo, pero su calificacin de tal, es producto de una cuidadosa evaluacin durante la etapa pregravdica, la gestacin y el trabajo de parto. Debido a ello, la formulacin de estrategias apropiadas para enfrentar el alto riesgo, requiere de la normatizacin de actividades de bajo riesgo.
Una consecuencia necesaria del enfoque de riesgo, es lograr la resolucin de los problemas en el nivel de menor complejidad posible y la referencia de la madre al nivel de atencin apropiado, segn las normas de alto riesgo.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
ACCIONIdentificacin y manejo:
Riesgos preconcepcionales Riesgos obsttricos Riesgos perinatales
DETECCION OPORTUNA DEL EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
Prevencin Diagnstico Referencia Manejo mdico adecuado
PREVENCIONCausas de muerte materna:
Preeclampsia / eclampsia Hemorragia obsttrica Infeccin puerperal Complicaciones del aborto
Causas de muerte perinatal: Insuficiencia respiratoria Hipoxia al nacer Trauma al nacimiento
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVANO EMBARAZADA
Antecedentes obsttricos desfavorables en embarazos previos:abortos, muertes fetales y neonatales, partos prematuros, bajo peso al nacer, preeclampsia, intervalo intergensico breve (< 24 meses).
Antecedentes genticos desfavorables
Edades extremas de la mujer: adolescencia y mayores de 35 aos de edad.
Enfermedades crnicas: hipertensin, diabetes, anemia, tuberculosis, nefropatas, patologa tero-anexial y de las mamas.
Infecciones: VIH, Sfilis, Gonorrea y ausencia de inmunidad para Hepatitis, Rubela, Ttanos.
Estado nutricional: desnutricin y obesidad.
Exposicin a teratgenos: Alcohol, Acido valproico, Solventes orgnicos, Plaguicidas.
Adicciones: Tabaquismo y drogas.
IDENTIFICAR RIESGO PRECONCEPCIONAL
Orientacin-consejera: Hbitos de vida saludable Autocuidado de la salud Infecciones de transmisin sexual Adicciones
Aplicacin de vacuna doble viral (Sarampin-Rubela) Aplicacin de Toxoide tetnico (Td) Toma de citologa cervical (Papanicolaou) Exploracin clnica de mama y capacitacin para la autoexploracin Entrega de Cartilla Nacional de Salud de la Mujer
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVANO EMBARAZADA
RIESGO RIESGO PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONAL
ACCIONES PREVENTIVAS
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA EMBARAZADA
No acude a la Unidad de SaludEstrategias y acciones
Identificacin y registro
Censo nominal Campaa de difusin y promocin a travs de visita familiar Sesiones educativas y de orientacin
Sensibilizacin
Unidad de Salud
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
ATENCION PRENATALEs el seguimiento peridico de la mujer embarazada dirigido a: Prevencin, deteccin y control de factores de riesgo obsttrico y perinatal Otorgar tratamiento a enfermedades preexistentes
Propsitos: Fomentar el autocuidado y la nutricin Promover la lactancia materna Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal Detectar defectos al nacimiento Promover vacunacin con Td Fomentar la atencin del parto institucional Proporcionar orientacin-consejera para la anticoncepcin postevento obsttrico Disminuir muertes y lesiones maternas y perinatales.
HISTORIA CLINICA PERINATAL
REQUISITOS DE LA ATENCION PRENATAL
Iniciar antes de la 12a semana de gestacin. Identificacin temprana de factores de riesgoOPORTUNA
COMPLETA
AMPLIA COBERTURA
Favorecer el seguimiento del embarazo de bajo riesgo Proporcionar 5 consultas:
1a. Durante el primer trimestre2a. 22 y 24 semanas de gestacin3a. 27 y 29 semanas de gestacin4a. 33 y 35 semanas de gestacin5a. En la semanas 38 de la gestacin
Cumplir con las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Reducir los ndices de mortalidad materna y perinatal
PERIODICA
Pobreza Embarazo no deseado Analfabetismo o primaria incompleta Factores culturales
Un aborto Hemorragia durante la 2a semana de la gestacin Muerte perinatal Infeccin puerperal en el embarazo anterior Cesrea previa Infeccin crnica de las vas urinarias Prematurez Edad menor de 20 aos Defectos al nacimiento Bajo peso al nacer Menos de 2 aos del ltimo embarazo Obesidad y desnutricin Preeclamspia / eclampsia
Hipertensin arterial Diabetes mellitus Cardiopatas Nefropatas Otra enfermedad crnica 2 o ms abortos 2 o ms cesreas 5 o ms embarazos Edad mayor de 35 aos
Si existe un factor asociado a factores
biolgicos, el riesgo se potencializa
Alto riesgo con dos o ms factores
Alto riesgo si existe uno o ms factores
CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOPERSONAL COMUNITARIO Y UNIDAD DE SALUD
Historia Clnica Perinatal y
Carnet Perinatal
Exploracin gineco-obsttrica
Tiras diagnsticas o reactivo
Solicitud de exmenes de
laboratorio
Hierro y cido flico
Multinutrientes
Orientacin nutricional
Aplicacin de Td
Orientacin de signos y
sntomas de alarma
RIESGO OBSTETRICO
EMBARAZO SIN COMPLICACIONES (Bajo riesgo)
Control prenatal en Unidad de Salud y seguimiento domiciliario Atencin del parto y del R.N. Puerperio y vigilancia neonatal
EMBARAZO CON COMPLICACIONES (alto riesgo)
Marcar con el sello el expediente y el carnet perinatal Referencia al Hospital Atencin embarazo y parto de alto riesgo
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
NIVELES DE ANALISIS: Resmen clnico para el mdico tratante Perfil regional de salud materna y perinatal Perfil estatal de salud materna
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
OBJETIVO: Conocer informacin relevante del embarazo.ACTIVIDAD: Interrogatorio:
Identificacin de la embarazada Estado socioeconmico y educacional Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes obsttricos
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
OBJETIVO: Planificar las actividades del control prenatal.ACTIVIDAD: Exploracin fsica de la embarazada:
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
OBJETIVO: Evaluar el estado nutricional maternoACTIVIDAD: Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del incremento de peso durante la gestacin.
Utilizar la grfica de incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional
INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
La talla debe medirse en la primera consulta prenatal El peso debe medirse en cada control prenatal. La variacin oscila entre 6 y 16 kgal trmino del embarazo.Interpretacin Normal: cuando el valor del incremento obtenido se encuentra entre los percentiles 25 y 90. Anormal: cuando el valor de los incrementos son mayores al percentil 90 o menores al percentil 25.
Grfico: Peso materno en Kg segn semanas de gestacin (amenorrea)
INCREMENTO ANORMAL DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
AUMENTO Macrosoma fetal Obesidad Retencin de lquidos
DISMINUCION Subnutricin materna Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCI). + Medicin de altura uterina
EMBARAZO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGOALTO RIESGO
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICO
OBJETIVO: Evaluar el estado clnico general, su adaptacin al embarazo y la posible presencia de enfermedades preexistentes.ACTIVIDAD: Examen clnico
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICO GENERAL
Inspeccin general.- mucosas, hidratacin, coloracin (anemia, cianosis). Auscultacin cardaca.- soplos, trastornos del ritmo, frecuencia, etc. Auscultacin pulmonar.- sibilancias, estertores, etc.
Palpacin abdominal.- tumoraciones, dolor, crecimiento fetal. Puo percusin lumbar. Inspeccin de miembros inferiores.-vrices, edema Inspeccin genital. Medicin de la presin arterial.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMEN CLINICO DE MAMAS
CAMBIOS FISIOLOGICOS: Volumen Consistencia y forma Aumento de pigmentacin Aparicin de red venosa Secrecin de calostro
CAMBIOS PATOLOGICOS: Mamas asimtricas Sangrado por el pezn Retracciones y umbilicacin del pezn Tumores.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematcrito
En el embarazo se producen cambios en la volemia y el metabolismo hematnico que modifican la concentracin de hemoglobina.
En el feto: < Hemoglobina > Bajo peso al nacer > Mortalidad perinatal
En la madre: Cansancio, fatiga Pocas reservas.
Anemia hipocrmica y microctica
Los requerimientos de hierro y cido flico aumentan para satisfacer las necesidades del incremento de la masa globular materna y fetal.
AdministrarHierro: 60 mg diarios
Acido flico: 50 mcg diarios
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMENES DE LABORATORIO
Examen General de Orina
Proteinuria.- til para el pesquisaje de enfermedades renales previas y para orientar hacia el diagnstico de la preeclampsia con compromiso renal.Glucosuria.- til para orientar el diagnstico de diabetes o descontrol metablico.Infecciones del tracto urinario.- con polaquiuria, ardor miccional, tenesmo y dolor de la regin vesicouretral, escalofros y fiebre en caso de bacteriuria significativa, segn esquema de decisiones (deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo).
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
BACTERIURIA EN EL EMBARAZOESQUEMA DE DECISION
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALACTIVIDAD CARDIACA FETAL
Audicin con estetoscopio obsttrico
TECNICA Embarazada en decbito dorsal.- el estetoscopio se aplica perpendicularmente sobre el foco de auscultacin, localizado por palpacin y que corresponde al hombro fetal anterior.
Frecuencia.- los latidos cardiacos fetales en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto (sin contraccin uterina). Se perciben a partir de la semana 20 de gestacin. Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH.
Obstetricia, 4a. Ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.En: Schwarcz, R. et al. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Pub. Cient. CLAP. 1321.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL
OBJETIVO: Detectar hipertensin previa al embarazo y sndrome de preeclampsia/eclampsia.ACTIVIDAD: Toma de la presin arterial.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICO
Pequeo para la edad gestacional
Retardo del crecimiento intrauterino
Lipotimias y desmayos
HIPOTENSION< 95 / 55 mmHgMORTALIDAD AUMENTADA
Pequeo para la edad gestacional Pretrmino Sndrome de Dificultad Respiratoria Infantil Depresin neonatal
Aborto Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) Sufrimiento fetal agudo intraparto Oligoamnios
Desprendimiento normoplacentario Alteraciones del sistema de coagulacin Ictericia Hemlisis Hemorragia cerebral Insuficiencia heptica Insuficiencia renal
HIPERTENSION
> 140 / 90 mmHg
NEONATALFETALMATERNATENSION ARTERIAL
TENSION ARTERIAL Y COMPLICACIONES PERINATALES
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL
TECNICA DE LA MEDIDA 20 minutos en reposo sentada. Posicin sentada, con el antebrazo del miembro superior que corresponde a la mano hbil, apoyado y extendido a la altura del corazn. Colocacin del manguito del esfigmomanmetro, desinflado, en la mitad del brazo con la porcin inflablecubriendo la cara interna del mismo. El borde inferior del manguito a 5 cm del pliegue del codo. Bsqueda por palpacin, del latido arterial en la parte interna del pliegue, apoyar allla cpsula del biauricular. Insuflacin del manguito hasta la desaparicin de los ruidos y continuar 20 mm ms.
TECNICA DE LA MEDIDA Apertura lenta de la vlvula del esfigmomanmetro y disminucin de la presin del manguito a una velocidad de 3 mm por segundo. Registro del valor a la aparicin de los ruidos como tensin arterial mxima o sistlica. El valor correspondiente a la atenuacin o apagamiento o en su defecto a la desaparicin de los mismos, se registra como presin arterial mnima o diastlica. Los valores alterados de la presin arterial diastlica tienen mayor valor pronstico que los de la sistlica.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL
CONDUCTA A SEGUIR:
HIPERTENSION> 140/90 mmHg
ALTO ALTO RIESGORIESGO
HIPOTENSION< 95/55 mmHg
DECUBITODECUBITOLATERALLATERAL
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINAR CRECIMIENTO FETAL
OBJETIVO: Descartar alteraciones en el crecimiento fetal.ACTIVIDAD: Evaluacin del crecimiento fetal por medio de la altura uterina.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINAR CRECIMIENTO FETAL
RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) FACTORES DE RIESGO
RCIU en embarazo anterior Hbito de fumar Consumo del alcohol Insuficiente peso materno al inicio del embarazo Hipertensin arterial previa o inducida por embarazo Embarazo mltiple Anemia materna Infecciones intrauterinas Placenta previa Diabetes con vasculopata Defectos congnitos
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETERMINAR CRECIMIENTO FETAL
EVALUACION DEL INCREMENTO DE LA ALTURA UTERINA
Fuente: Fecsina RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R. Altura uterina como mtodo para predecir el crecimiento fetal. CLAP 1990. Tomado de NOM-007-SSA2-1993.
INTERPRETACIONValor normal: entre los percentiles 10 y 90 de la curva patrn de altura uterina para edad gestacional.
Valor anormal: el que exceda al percentil 90 o el inferior al percentil 10 de la curva.
ALTO RIESGO
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES
DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION FETAL
PRESENTACION.- es la parte fetal en contacto con la pelvis materna, capaz de desarrollar un mecanismo de parto.
Determinar situacin y presentacin fetal a partir de la semana 28 y en todos los controles prenatales
CABEZA FETAL.- Presentacin ceflica
NALGAS.- Presentacin podlica
HOMBRO FETAL.- Situacin transversa y no termina en parto por va vaginal.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES
DIAGNOSTICO DE LA SITUACION FETAL MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA
Palpando el fondo, se puede identificar el polo fetal que lo ocupa, habitualmente son las nalgas. El peloteo ceflico a ese nivel, indica presentacin podlica.
SEGUNDAPalpando los flancos, se determina situacin y ubicacin del dorso fetal. En situacin transversa se palpan los polos fetales.
TERCERAPermite palpar el polo presentado, habitualmente es el polo ceflico. Esto debe confirmarse, realizando la maniobra de peloteo.
CUARTAPermite evaluar encajamiento de la presentacin en la pelvis y la flexin. Si los dedos se introducen en una excavacin, debe sospecharse situacin transversa.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES
PRESENTACION PODALICA
Frecuencia: 2.5 y 3.0 % de los partos. Mayor morbimortalidad perinatal.
CIRCUNSTANCIAS Parto de pretrmino Embarazo mltiple Polihidramnios Placenta previa Malformaciones fetales (anencefalia hidrocefalia) Malformaciones uterinas
ALTO RIESGO
HOSPITAL
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PELVICAS
EVALUACION DE LA PELVIS
Interrogatorio.- Partos previos de nios con peso mayor de 3000 g. (Traumatismo fetal o plvico). Diagnstico de encaje de la presentacin.- cuando el plano del dimetro biparietal se encuentra a un nivel inferior al del estrecho superior de la pelvis, con la cuarta maniobra de Leopoldo y el polo que se presenta no se puede pelotear.La comprobacin de una presentacin encajada es evidencia de suficiencia del estrecho superior y medio.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PELVICAS
EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNASin antecedente evidente de capacidad plvica, se recomienda realizar
despus de la semana 30 del embarazo.TECNICA:
Embarazada con vejiga vaca, acostada en posicin obsttrica. Sacro bien apoyado sobre plano horizontal Tacto bidigital. Intentar tocar promontorio (difcil de alcanzar durante el embarazo. Si no se alcanza a tocar el promontorio, se considera que el dimetro conjugado diagonal es normal. Si se toca promontorio, medir el dimetro promonto subpubiano o conjugado diagonal (habitualmente de 12 cm). A la medida obtenida se resta 1.5 cm y se obtiene el dimetro promonto pubiano mnimo a conjugado obsttrico (normal 10.5 cm). Pelvimetra interna.- medicin del conjugado diagonal
o dimetro promonto subpubiano.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL
EXAMEN CLINICODETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PELVICAS
EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNA
CONDUCTA A SEGUIR
Confirmacin de la medida del dimetro conjugado diagonal.Nulparas: presentacin alta y se alcanza el promontorio con facilidad.Dimetro conjugado diagonal es menor de 12 cm y por lo tanto el conjugado obsttrico menor de 10.5 cm.
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO
OBJETIVO: Diagnosticar trabajo de parto.ACTIVIDAD: Consulta de primera vez, en trabajo de parto.
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO
La embarazada consulta por lo que son, o cree que son, sntomas de trabajo de parto
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Contracciones uterinas peridicas y regulares, por lo menos durante 2 horas. Su frecuencia es de 2 en 10 minutos o mayor. El cuello uterino est, al menos, parcialmente borrado. La dilatacin es de 2 cm o ms en las nulparas.
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
RECEPCION DE LA EMBARAZADA
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA
DPPNI = Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. RCIU = Retardo en el crecimiento intrauterino
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN CLINICO GENERAL
a). Evaluar el estado general de la embarazada.b). Evaluar funciones vitales de la embarazada.c). Descartar patologa que eleve el riesgo de parto
Sndrome hipertensivo. Infeccin severa. Anemia grave por hemorragia. Cardiopata, etc.
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN CLINICO GENERAL
SINDROME HIPERTENSIVO
Hipertensin arterial crnica Inducida por el embarazo (preeclamspia/eclampsia)
Dao a la madre y el feto: sntomas de irritabilidad del SNC, compromiso renal o
heptico.
EVALUAR: Cefalea Mareos o vrtigos. Prdida de conciencia. Convulsiones. Trastornos visuales (fotopsias, amaurosis). Trastornos auditivos. Oliguria Dolor abdominal
EXAMINAR:
Reflejos osteotendinosos(patelar). Palpacin abdominal (el dolor en hipocondrio derecho o la hepatomegalia, son signos graves).
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN CLINICO GENERAL
SINDROME HIPERTENSIVOSINDROME HIPERTENSIVOCONDUCTA A SEGUIR
Admitir para vigilancia y primeras medidas de tratamiento y referencia. Colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo. Controlar la presin arterial cada 30 minutos. Continuar vigilancia en el puerperio (contrarreferencia).
ALTO RIESGO
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN CLINICO GENERAL
HIPOTENSIONHIPOTENSION
CAUSAS: Hemorragia. Sepsis. Embolia de lquido amnitico. Deplecin salina, etc.
EVALUAR: Hemorragia genital. Hipertona uterina. Palidez y/o cianosis. Pulso taquicrdico y dbil. Piel fra y sudorosa
CONDUCTA A SEGUIR:Iniciar tratamiento de urgencia: Posicin de Trendelemburg, en decbito lateral izquierdo. Abrigo. Reposicin de volmen: solucin Ringer Lactato o cloruro de sodio isotnico a la mayor velocidad posible, o de sangre si la causa es hemorragia.
ALTO RIESGO
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN CLINICO GENERAL
TEMPERATURATEMPERATURA> 37> 37CC ((axilaraxilar))
Causas del origen de la fiebre: Rotura de membranas. Prdida de lquido amnitico. Dolor abdominal (no contracciones). Edema, dolor y enrojecimiento de extremidades inferiores.
CONDUCTA A SEGUIR:VERIFICAR:
Infeccin severa. Infeccin ovular. Neumopata. Abdomen agudo. Tromboflebitis.
ALTO RIESGO
HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
EXAMEN OBSTETRICO
Permite: Confirmar diagnstico de trabajo de parto. Evaluar riesgo materno-fetal para el parto y el recin nacido.
DETERMINAR:
Volumen uterino
Nmero de fetos Situacin fetal Presentacin fetal Posicin y tamao fetal Cantidad de lquido amnitico Altura de la presentacin Presencia de contracciones uterinas
Embarazo mltiple Presentacin distcica Desproporcin feto-plvica Alteraciones en la cantidad de lquido amnitico
AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF):
Antes, durante y despus de las contracciones uterinas.
Alteraciones de la FCF:Hipoxia fetal y riesgo de: Muerte fetal Depresin al nacer Morbilidad neonatal Muerte neonatal
Traduccin clnica: Taquicardia.- aumento del tono simptico Bradicardia transitoria poscontraccin (Dip II) Bradicardia sostenida.- aumento del tono parasimptico.
pO 2
Primer signo de sufrimiento fetal
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETALMtodo para detectar cadas de la FCF durante y despus de las
contracciones cuando se utiliza la auscultacin clnica por medio del estetoscopio obsttrico.
Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH. Obstetricia. 4a ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
INTERPRETACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
CONDUCTA A SEGUIR:Madre en decbito lateral izquierdo.
ALTO RIESGO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
PATRON DE CONTRACTILIDAD UTERINA
PARAMETROS: Tono.- Presin ms baja entre las contracciones.
Frecuencia.- Nmero de contracciones en 10 minutos.
Duracin.- Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contraccin. Intensidad.- La diferencia entre la mxima presin alcanzada por la contraccin y el tono.
Patrn de contractilidad uterina:Borramiento, dilatacin cervical y
descenso de la presentacin.
Modificaciones transitorias fisiolgicas de la circulacin tero-placentaria y la
oxigenacin fetal
HIPERACTIVIDAD UTERINA: Hipoxia fetal. Ruptura uterina en caso de cicatrices (cesrea previa) o desproporcin feto-plvica.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
PARAMETROS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
ALTO RIESGO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ESQUEMA DE DECISIONESATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
TACTO VAGINAL
PERMITE EVALUAR: Amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin cervical.
Integridad de membranas ovulares Presentacin, variedad de posicin y altura. Proporcin feto-plvica.
TECNICA
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
TACTO VAGINALDilatacin, borramiento y posicin del cuello uterino
Borramiento.- Es la reduccin de la longitud del canal cervical. Habitualmente, la primigestacompleta el borramiento antes de iniciar la dilatacin. En la multpara, los procesos son simultneos. Se describe indicando la longitud del canal endocervical, ya sea en valores absolutos (1 a 4 cm), o en porcentaje de borramiento (0 a 100 %). Dilatacin.- Es la ampliacin del cuello uterino que vara entre algunos milmetros y 10 cm. Se mide introduciendo los dedos exploradores en el orificio cervical interno y separndolos hasta tocar los bordes del cuello.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
TACTO VAGINALEstado de las membranas amniticas
Las membranas ovulares por delante de la presentacin forman la bolsa de aguas, cuya forma est determinada por el grado de oclusin de la excavacin por el polo inferior.
Bolsa de aguas prominente o en
reloj de arena
Desproporcin fetoplvica. Presentacin ceflica deflexionada Situacin o presentacin distcica
RUPTURA DE MEMBRANASLa madre refiere prdida brusca de lquido por los genitales, de color amarillo o verdoso (meconio), o purulento, si hay infeccin vulvar
Ruptura Prematura de Membranas (RPM).-es el cuadro caracterizado por la rotura espontnea de las mismas antes del comienzo del trabajo de parto:
De una hora a 12 horas.
Infeccin ovular con RPM despus de las 24 horas.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASESQUEMA DE DECISIONES
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ANATOMIA DE LA PLACENTA NORMAL
PERDIDA DE SECRECIONES O SANGRE POR GENITALES
Tapn mucoso.- secrecin espesa y sanguinolenta cuya emisin obedece al comienzo de la dilatacin y al borramiento del cuello.Secreciones purulentas.- debidas a procesos infecciosos en vulva, vagina o cuello uterino.
Infeccin ovular.- riesgo feto-neonatal.Sangre.- si su volumen es abundante:
Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
CUIDADO EN LA EXPLORACION GENITAL
(TACTO VAGINAL)
ALTO RIESGO
CESAREA
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL
PLACENTA PREVIA Frecuencia: 0.25 a 0.80 % de los embarazos. De stas, 20 % son oclusivas. Asociacin: multiparidad.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPPNI) Frecuencia: 0.5 a 1.3 % de los embarazos. 40 % son mortales para el feto. Asociacin:
Hipertensin arterial (40 %). Brevedad de cordn umbilical. Antecedentes de DPPNI.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
HEMORRAGIA TRANSVAGINALESQUEMA DE DECISIONES
EVALUACION DE LA PRESENTACION
TACTO VAGINALTACTO VAGINAL
Polo duro y regular Presentacin ceflica
Excavacin vaca Polo voluminoso, blando e irregular. Palpacin abdominal muestra peloteo en el fondo o uno de los flancos
Presentacin: Podlica Transversa
ALTO RIESGO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ALTURA Y VARIEDAD DE POSICION EN LA PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
Altura de la presentacin:Planos de Hodge.- relacionan el punto ms declive de la presentacin con la pelvis materna.
Retardo en el descenso de la cabeza fetal: Variedades posteriores. Deflexin de la cabeza fetal. Grados lmite de proporcin feto-plvica.
ALTO RIESGO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
EVALUACION DE LA PRESENTACION
Variedad de posicin.- es la relacin entre un punto de reparo fetal (occipital en el caso de la presentacin de vrtice) y la hemipelvis materna.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
VARIEDAD DE POSICION
Identificacin de la fontanela posterior
La identificacin de la fontanela posterior permite apreciar el grado de flexin de la cabeza fetal.Si no es posible tactar la fontanela posterior y la fontanela anterior se encuentra, es posible que la deflexin sea extrema y se trate de presentacin de frente o cara.
ALTO RIESGO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ESQUEMA DE DECISIONES SEGUN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACION, VARIEDAD Y PROPORCION FETO-PELVICA
Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres perodos:
Dilatacin Expulsin Alumbramiento
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
PARTO
En funcin a la edad gestacional del feto.
Parto pretrmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional entre 22 y menos de 37 semanas.Parto a trmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional entre 37 y menos de 42 semanas.Parto postrmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional de 42 semanas o ms.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
PARTOPARTOCLASIFICACIONCLASIFICACION
VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Comportamiento y caractersticas de la contractilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad, cada 30 minutos.
Registro del pulso, tensin arterial, temperatura y frecuencia respiratoria de la parturienta cada hora segn evolucin clnica.
Frecuencia cardaca fetal antes, durante y despus de la contraccin uterina (cada 30 minutos).
Exploracin vaginal evaluando el borramiento y dilatacin cervical, as como altura de la presentacin, posicin y variedad de posicin y condiciones de las membranas amniticas (bolsa de las aguas).
Duracin del trabajo de parto, en promedio:
Nulparas = 14 a 20 horas
Multparas = 8 a 12 horas
Registro en el expediente clnico de justificacin, prescripcin y la ministracin de medicamentos, tipo, dosis, va y registro de dosis/respuesta.
PARTOGRAMAPARTOGRAMA
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
PERIODO EXPULSIVO
PREPARACION: Ropa limpia Instrumental estril para la atencin del parto. Guantes estriles. Lavado quirrgico de manos. Asepsia perineal. Campos estriles. POSICION DE LA PARTURIENTA:
Semisentada.- respaldo de la cama de partos con un ngulo de 110 a 120 grados y con apoyapi. Sentada.- en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 grados o en silla.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
PERIODO EXPULSIVO
AMNIOTOMIA:Cuando el polo ceflico ocupa enteramente la cavidad plvica (presentacin fija o encajada) y no se ha producido descenso y rotacin:Nulparas.- despus de 15 minutos de completada la dilatacin.Multparas.- despus de 10 minutos de completada la dilatacin.
TECNICA:Con el mximo rigor de la asepsia, se introduce un instrumento con punta dentada (rama de pinza de Kocher) entre el dedo ndice y medio de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa de aguas y rasgarla con la punta dentada de dicha rama.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
PERIODO EXPULSIVO PROTECCION PERINEAL
Es la principal medida preventiva para evitar desgarros, cuyo riesgo depende de: la paridad, elasticidad de los tejidos, el tamao fetal y la velocidad de expulsin.
Con anestesia local, se efecta en el momento de la distensin perineal por el polo ceflico (durante el pujo) en forma diagonal hasta la tuberosidad isquitica, abarcando en la seccin todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliacin vulvarnecesaria. Se recomienda la episiotoma medio lateral, eligiendo el lado que corresponde a la frente fetal.
Episiotoma medio lateral
Proteccin perineal
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
PERIODO EXPULSIVO DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS
Una vez desprendida la cabeza y rotada espontneamente hacia su posicin primitiva (rotacin externa de la cabeza), se observa si hay alguna circular de cordn ajustada al cuello, la que de existir, debe deslizarse sobre la cabeza o sobre el hombro.Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales en posicin anterior y posterior y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro en posicin anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la traccin, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro en posicin posterior. El resto del cuerpo se expulsa fcilmente.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
ALUMBRAMIENTOSe produce espontneamente entre 5 y 30 minutos despus del parto.
Evitar retencin de restos placentarios: No traccionar el cordn umbilical ni intentar apresurar el alumbramiento mientras no haya signos de desprendimiento. Una vez constatado el desprendimiento de placenta, efectuar una suave y sostenida traccin. Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla con una mano por debajo del perin, elevando el tero con la otra. Puede facilitarse el desprendimiento de las membranas rotando la placenta desprendida sobre su eje. Producido el alumbramiento, debe constatarse la formacin del globo de seguridad de Pinard, indicador de retraccin uterina y examinar la placenta y las membranas constatando su integridad.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
ALTERACIONES DEL ALUMBRAMIENTO
Si despus de 30 minutos, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento:1. Masaje al tero.2. Si la retencin persiste, se administra 5 Unidades de oxitocina I.M. o I.V.3. Si estas maniobras son ineficaces, se debe proceder a la extraccin manual de la placenta.
ALUMBRAMIENTO MANUAL:1. Sujetar el fondo uterino con una mano. Introducir la mano ms hbil en la vagina y el tero, hasta alcanzar el borde placentario.2. Deslizar los dedos entre la placenta y las paredes, desgarrando las adherencias.3. Una vez liberada completamente, retirar la mano con la placenta. Administrar 5 Unidades de ocitocina I.V. lenta (diluir en 10 ml).
PLACENTA ACRETA ALTO RIESGO
1
2
3
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
ESQUEMA DE CONDUCTAS Y DECISIONES
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
POSALUMBRAMIENTO
Comprende las dos horas siguientes al parto.
Hemorragias postparto: Atona uterina Retencin de restos placentarios Desgarros cervicales y vaginalesVigilancia durante 2 horas cada 30
minutos de: Presin arterial y pulso materno. Una buena retraccin uterina. Globo de seguridad de Pinard. El sangrado genital.
CONDUCTA Si todo es normal, la purpera y su nio sern enviados a alojamiento conjunto. Si no hay retraccin uterina, masajear el tero cuantas veces sea necesario para estimularlo.
Hemorragia ( > 500 ml) Masajear el fondo uterino. Administrar 5 U ocitocina y 1 ampde metilergonovina I.V. 10 U de ocitocina disueltas en 500 ml de solucin fisiolgica (5 ml/min).
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
CONDUCTA A SEGUIR
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
CAUSAS DE MUERTE MATERNA Preeclampsia / eclampsia Hemorragia obsttrica Infeccin puerperal Complicaciones del aborto
Prevencin Deteccin temprana Manejo mdico oportuno
URGENCIAS OBSTETRICAS
www.e-emergencia.com
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Definicin, clasificacin y cuadro clnico
Preeclampsia.- sndrome que se presenta a partir de la 20a semana de gestacin, parto o los primeros 14 das del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria.
Adems: Convulsiones Coma
TA = > 160/110 mmHg Proteinuria = > 300 g/l Edema generalizado Sntomas vasculoespasmdicos: Cefalea Visin borrosa Acfenos Dolor epigstrico o en barra del lado derecho Hiperreflexiaosteotendinosa.
TA = 140-160 / 90-110 mmHg. Proteinuria = De 300 mg/l a 3 g/l en orina de 24 horas. Edema ligero en zonas declives (pies y manos).
ECLAMPSIAPreclampsia gravePreeclampsia leve
URGENCIAS OBSTETRICAS
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Atencin Mdica Prenatal
Deteccin temprana Historia Clnica Perinatal Carnet Perinatal Cartilla Nacional de Salud de la Mujer
En la 1a. Consulta (12a semana de gestacin): Biometra hemtica Qumica sangunea Examen General de Orina Grupo sanguneo y Rh VDRL
En la 3a consulta(27 a 29 semanas):
Edema.- EGO de 24 horas y evaluar proteinuria.
Toma de presin arterial Ganancia de peso Altura de fondo uterino Frecuencia Cardiaca Fetal: Bradicardia < 120 lat/min Taquicardia > 160 lat/min Reflejo rotuliano.-hiperreflexia osteotendinosa
Embarazos anteriores con preeclampsia / eclampsia Antecedentes familiares Antecedentes de hipertensin arterial Sntomas de dispepsia:Nuseas y vmito persistenteDolor en rea heptica
Exmenes de laboratorioExploracinInterrogatorio
URGENCIAS OBSTETRICAS
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Criterios de referencia
PREECLAMPSIA LEVE Diagnstico temprano Referencia a Hospital SI Mujer con:
Historia clnica Nota de traslado
Carnet Perinatal con sello: ALTO RIESGO
PREECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA Soluciones parenterales Ambulancia en decbito lateral izquierdo Oxgeno a 3 litros por minuto Control de la hipertensin arterial:
Hidralazina 25 a 50 mg Va oral. Alfametildopa 250 a 500 mg va oral. Nifedipina 10 a 20 mg oral o sublingual
Control de crisis convulsivas: Fenitona 250 mg IV Diacepam 10 mg IV o IM
URGENCIAS OBSTETRICAS
HOSPITAL IXTAPAN DE LA SAL
HEMORRAGIA OBSTETRICA Definicin y clasificacin
URGENCIAS OBSTETRICAS
Hemorragia obsttricaEs la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el embarazo, proveniente de genitales internos o externos: Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta
Ruptura uterina
Hemorragia puerperalEs la perdida sangunea mayor a 1000 ml posterior al nacimiento, sea posparto o postcesrea y que produce alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas: Causa uterina: Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina: Desgarro o laceraciones del tracto genital Trastornos de la coagulacin
ABORTO Clasificacin y datos clnicos
URGENCIAS OBSTETRICAS
Cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.
Datos clnicos: Expulsin parcial del producto de la concepcin Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable Dilatacin cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea.
Se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin.
Datos clnicos: Expulsin del tejido ovular inminente Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente Dilatacin cervical ostensible
Variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, an sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.
Datos clnicos: Dolor tipo clico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatacin cervical
Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.
Datos clnicos: Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente
Aborto incompletoAborto en evolucinAborto inevitableAmenaza de aborto
Sndrome de aborto.- Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas de la gestacin; el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.
Cualesquiera de las variables anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina.
Datos clnicos: Puede presentarse en cualesquiera de las formas clnicas de aborto. Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del crvix. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del crvix y tero. Ataque al estado general.
Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.
Datos clnicos: Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardiaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. Trimestre de este tipo pueden asociarse a un trastorno de la coagulacin
Aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total.
Datos clnicos: Expulsin completa del producto de la concepcin Disminucin de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical.
Aborto habitualAborto spticoAborto diferido o huevo muerto y retenido
Aborto completo o consumado
ABORTO Clasificacin y datos clnicos
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
ABORTO Manejo en el primer nivel de atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS
Aborto sptico
Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas. En caso de hipersensibilidad a penicilina: Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas.Referir a la paciente al segundo nivel de atencin.
Aborto incompleto, completo, en evolucin,
inevitable y huevo muerto y retenido
En estos casos, el manejo deber realizarse en el 2nivel de atencin, por lo que la paciente ser referida inmediatamente.
Amenaza de aborto Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin va oral. Butilhioscina cada 8 horas, va oral. Solicitar prueba de embarazo y los siguientes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh y VDRL.
HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
EMBARAZO ECTOPICO Definicin y cuadro clnico
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio)Prevencin: identificar los factores de riesgo: Ciruga tubaria previa. Embarazo ectpico previo. Oclusin tubaria bilateral. Patologa tubaria. Enfermedades de Transmisin Sexual. Enfermedad Plvica Inflamatoria. Uso de Dispositivo Intrauterino.
SIGNOS: Hiperestesia en fosa ilaca afectada Hiperestesia abdominal Dolor a la movilizacin del crvix y masa en anexo
Crvix con signos de embarazo Cambios ortostticos y fiebre.
SINTOMAS: Dolor abdominal. Retraso menstrual Hemorragia transvaginal leve Vrtigo o sncope Sntomas gastrointestinales Sntomas de embarazo
MANIFESTACIONES CLINICAS
EMBARAZO ECTOPICOManejo en el primer nivel de atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Referencia de la paciente: Lo ms pronto posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia. Va venosa permeable con soluciones Hartmann o Fisiolgica. Vas areas permeables con oxgeno suplementario a 3 litros por minuto. Con expediente clnico. Carnet Perinatal con sello de ALTO RIESGO. Notificar a la Jurisdiccin para la vigilancia y seguimiento de la paciente.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALDefinicin y cuadro clnico
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotrpica corinica (HGC) acompaada o no de embrin o feto.
Formas clnico-patolgicas: Mola hidatidiforme Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario
Cuadro clnico: Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestacin Hiperemesis Utero mayor que la fecha de gestacin Ausencia de latido cardiaco fetal y de partes fetales Quistes ovricos bilaterales
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALManejo en el Primer Nivel de Atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Mujeres con datos clnicos sospechosos y pacientes con embarazos molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Referencia al Segundo Nivel de Atencin para confirmacin del diagnstico, mediante la toma de ultrasonido plvico y la cuantificacin de la fraccin beta de la HGC.
PLACENTA PREVIADefinicin y clasificacin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.
Clasificacin Insercin baja.- el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 8 cm del orificio cervical interno. Marginal (C).- el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical. Central parcial (B).- la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno.
Central total (A).- la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin avanzada. www.moondragon.org
PLACENTA PREVIACuadro clnico
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Hemorragia transvaginal.- es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, de comienzo sbito. Aumenta conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina.Tono uterino.- es habitualmente normal.
Presentacin fetal.- ceflica libre o situacin transversa, oblicua.Estado fetal.- No hay sufrimiento fetal, pero puede haber Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.
Trabajo de parto:Hemorragia considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.
PLACENTA PREVIAManejo en el Primer Nivel de Atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Toda mujer embarazada que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo
HEMORRAGIA ACTIVA Venas permeables con catter No. 18 para infusin rpida. Administrar carga rpida de Sol. Hartmman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia. Signos vitales y Frecuencia Cardiaca Fetal cada 15 minutos Avisar del Traslado a la unidad de atencin del segundo nivel. Mantener las vas areas permeables con oxgeno a 3 litros por minuto, mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADefinicin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.
Factores de riesgo: Trastornos hipertensivos en el embarazo. Descompresin brusca del tero. Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo y alcoholismo. Cordn umbilical corto. Traumatismo abdominal. Tumoraciones uterinas.
Corioamnioitis. Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTACuadro clnico
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. Hipertona y polisistolia uterina. Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrgico Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado.
Emergencia obsttrica para el feto y la madre
Interrupcin del embarazo urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Mantener vas areas permeables con administracin de oxgeno a 3 litros por minuto a travs de puntas nasales.
Venoclisis con Sol. Hartmman y carga rpida de 300 ml y 700 mlpara pasar en 4 horas. Uso de sonda de Foley para control de diuresis. Signos vitales cada 15 minutos. Trasladar en posicin de decbito lateral izquierdo.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTAManejo en el Primer Nivel de Atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA PUERPERALCausa uterina
Atona uterina.- es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.
Prevencin de la hemorragia postparto en el Primer Nivel de AtencinManejo activo del alumbramiento.- consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras: Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 cc al 5 % posterior al nacimiento del hombro anterior. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina.
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA PUERPERALAtona uterina
Maniobras en el primer nivel de atencin: Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. Pinzamiento precoz del cordn umbilical Traccin controlada del cordn umbilical Inicio inmediato de la lactancia
La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin, adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA PUERPERALRetencin placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.
Bajo analgesia y por personal capacitado y con experiencia.
Introducir una mano dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y contraccin. La enfermera debe traccionarfirmemente el cordn umbilical.
Diagnstico y tratamiento en el Primer Nivel de Atencin
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA PUERPERALRetencin placentaria
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta:
2 Venas permeables con catter No. 18 Sol. Hartmman 1 000 ml con 40 unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol. Fisiolgica al 0.9 %, 300 cc por cada 100 mlde sangre perdida. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal. Vendaje abdominal compresivo. Mantener vas areas permeables con oxgeno a 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 15 minutos.
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL
HEMORRAGIA PUERPERALRetencin de restos placentarios
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y estrelacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica.
Placenta con falta de uno o varios cotiledones o fragmentos de las membranas. Realizar legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
Sangrado transvaginal fresco con cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto.
ALTO RIESGO
URGENCIAS OBSTETRICAS INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
Enfermedad causada por la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa grvido-puerperal.
Los grmenes patgenos ms frecuentes son: Grmenes aerbicos: Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E coli, Klebisella y Enterococos. Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacterias. Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
URGENCIAS OBSTETRICAS INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERALFactores de riesgo
El bajo nivel socioeconmico, anemia, desnutricin, obesidad y las enfermedades crnicas.
Factores de riesgo especficos
Durante la cesrea Tcnica quirrgica
inadecuada Tiempo quirrgico
prolongado Cesrea de urgencia Prdida hemtica mayor
de 1 000 ml Ruptura prematura de
membranas de ms de 6 horas
Durante el parto Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples (ms de cinco) Corioamnioitis Utilizacin de frceps durante el parto Desgarros cervicales y vaginoprineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Prdida hemtica mayor a 500 ml
Durante el embarazo Pocas consultas prenatales y de baja calidad Infecciones de vias urinarias Infecciones cervicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos Ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas Aborto inducido en condiciones de riesgo Obito fetal
URGENCIAS OBSTETRICAS INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal
Los sntomas y signos aparecen en los primeros das del puerperio, si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calosfros y fiebre.
Cuadro clnico Elevacin discreta de la temperatura corporal. Edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en la zona afectada. En ocasiones se puede presentar dehiscencia de la herida con sutura.
Manejo Curaciones locales con soluciones antispticas Antibioticoterapia:
Ampicilina 500 mg VO c/6 hrs, 7-15 das
Cefalexina 500 mg VO c/8 hrs, 7-15 das
Gentamicina 80 mg IM c/8 hrs, 7-15 das
URGENCIAS OBSTETRICAS INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERALEndometritis puerperal
Cuadro clnico: Se manifiesta entre el segundo y quinto das del puerperio. Fiebre elevada de 38 40 C, acompaada de calosfros. Aumento de la Tensin arterial Utero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos). Si la infeccin es por anaerobios, es causa de fetidez.
Manejo en el Primer Nivel: Iniciar antibioticoterapia: Penicilina sdica cristalina = 3.5
millones IV ms Gentamicina 80 mg IV.
Anaerobios = ms Metronidazol 500
mg IV.
Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina
80 mg IV.
ALTO RIESGO
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