José Joaquín Machí RibesFarmacéutico especialista
Servicio de FarmaciaHospital de Viladecans(Barcelona, España)Lima (Perú), a 13/7/2012
ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC).
CREACIÓN DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C CON LA LLEGADA DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA
(AAD’s).
ÍNDICE / GUIÓN
• Agradecimientos• Caracreríasticas del hospital de viladecans.• De la Atención Farmacéutica, a la integración del Fco en las unidades
funcionlaes.• Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”.• Un poco de epidemiología e historia natural de la enfermedad.• Cómo tratamos hasta ahora?• Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4 y 2 – 3 (hasta la era de
los nuevos IP’s).• Efectos adversos más frecuentes.• Cambio en el estándar de tratamiento (SOC).• Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?• Nuevo SOC de la VHC: inhibidores de la proteasa.• Pacientes candidatos tratamiento con un AAD. Indicaciones aprobadas,
con diferentes pautas.• Esquema Tratamiento Pacientes Naïve y también en Pacientes Retratados.• Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA• Factores predictivos de respuesta: importancia de la IL28B.• Requisitos en España para decidir pacientes a tratar y algoritmo de tto.• Resúmenes de esquemas y costes de tratamiento.• Seguridad y tolerabilidad comparativa.• Manejo de Efectos adversos) (Interacciones en el tratamiento de la HepC.• Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)?.• Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C.• Entrevista al paciente: información oral y escrita. Información al paciente. • Base de datos para el seguimiento farmacoterapéutico (en construcción).• Conclusiones
… dejaré en farmacia la información y estaré a su disposición
… dejaré en farmacia la información y estaré a su disposición
No huyan, por favor, es muy
interesante
No huyan, por favor, es muy
interesante
No huyan, por favor, es muy
interesante
No huyan, por favor, es muy
interesante
Nivel II, 150 camas con PEA, REAM y eHC. 5UH, HD, UHD, CEX, URG, 7 QUIR, No UCI, No ONCO, No PED+ 180 camas Centro SociosanitarioPoblación atendida: 180.000 hab
Nivel II, 150 camas con PEA, REAM y eHC. 5UH, HD, UHD, CEX, URG, 7 QUIR, No UCI, No ONCO, No PED+ 180 camas Centro SociosanitarioPoblación atendida: 180.000 hab
geriatría, residencia asistida geriatría, residencia asistida
2010: Dispensación de medicamentos a pacientes no hospitalizados (ambulatorios) se ha ido incrementado en los últimos años con la aparición de nuevos fármacos y de manejo más complejo.
Cada vez más, el farmacéutico tiene un papel más relevante en el seguimiento y control de los medicamentos suministrados a dichos pacientes (Farmacia asistencial).
Trabajo multidisciplinar donde debe formar parte el farmacéuticoTrabajo multidisciplinar donde debe formar parte el farmacéutico
UFVHCUFVHC
FARMACIA ASISTENCIALFARMACIA ASISTENCIAL
los 90 cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS Informe Tokio). los 90 cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS Informe Tokio).
De la ATENCIÓN FARMACÉUTICA a las UNIDADES FUNCIONALES De la ATENCIÓN FARMACÉUTICA a las UNIDADES FUNCIONALES
ATENCIÓN FARMACÉUTICAATENCIÓN FARMACÉUTICA
En éste escenario, en el que se ven implicados diferentes profesionales, aparecen las unidades funcionales, y es donde tiene cabida los farmacéuticos asistenciales.
UNIDADES FUNCIONALESUNIDADES FUNCIONALES
Ley 29/2006 de 27 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos yProductos Sanitarios incorporael concepto de Atención Farmacéutica
Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad funcional de VHC?o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas (terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores. o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.
o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del paciente)
Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad funcional de VHC?o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas (terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores. o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.
o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del paciente)
Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”
Miedo a enfrentarse al tratamiento, fama de «duro».
Algunas de los EA’s cursan con depresión (muchas dudas)
“INFORMARSE PARA INFORMAR” ES LA CLAVE DEL ÉXITO“INFORMARSE PARA INFORMAR” ES LA CLAVE DEL ÉXITO
Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+
Ahora con la llegada de fármacos (AAD’s) más efectivos, pero con más toxicidad y de difícil manejo.
Terapias dirigidas por respuesta con reglas de parada y duración del tratamiento diferentes para cada tipo de paciente.
VHC
• Estimación de 140-170 millones de personas infectadas con el VHC a nivel mundial (3-4 millones de nuevos infectados)
• 7,3-8,8 millones de personas infectadas con el VHC en Europa
Alta prevalencia
• Principales genotipos son (1a,1b,2,3,4) con considerable variabilidad inmunogénica entre ellos (alta tasa de mutación).
• Genotipo 1 se relaciona con una progresión más severa y peor respuesta al tratamiento con interferón.
UN POCO DE ……. EPIDEMIOLOGÍAUN POCO DE ……. EPIDEMIOLOGÍA
• En los primeros meses enzimas hepáticos estás muy elevados
• Con la cronificación ALT, AST se mantienen en niveles más moderados.
Cursa con niveles de transaminasas fluctuantes y cercanos a la normalidad, y con síntomas leves o de forma asintomática.
La mayoría de las veces se diagnostica en fases avanzadas
Evolución y consecuencias del VHC crónico
La infección crónica del VHC es la causa principal de la enfermedad hepática
- Del 10% al 20% de los pacientes desarrollarán una cirrosis en el transcurso de 10-20 años
- Del 1% al 5% de los pacientes con cirrosis por el VHC desarrollarán un CHC (Carcinoma Hepatocelular)
Trasplante Hepático
Objetivo:
Detener la progresión a cirrosis o Hepatocarcinoma
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD … PQ ES NECESARIO TRATAR? HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD … PQ ES NECESARIO TRATAR?
8
Tratamiento combinado con PEGinterferón y ribavirina (BITERAPIA)
DOSIS RIBAVIRINARebetol®
<65 KG 65-85 KG >85 KGGENOTIPO 1 800 mg 1000mg 1200mgGENOTIPO 2,3 800 mg 800mg 800mg
Copegus®
<75 KG >75 KGGENOTIPO 1 1000 mg 1200mgGENOTIPO 2,3 800 mg 800mg
DOSIS PEGINTERFERÓN
PEGInterferón alfa 2 a (Pegasys®) 180 mcg/semana
PEGInterferón alfa 2 b (PegIntron®) 1.5 mcg/kg/semana
Duración tratamiento
Genotipo 1 y 4: 48 semanas
Genotipo 2 y 3: 24 semanas
Se evalúa la respuesta cada cierto tiempo y en función de los resultados se puede decidir un cambio de estrategia.
Lo vemos mejor en las siguientes diapositivas
La dosis total de RBV se reparte en 2 tomas (cada 12h)
¿CÓMO TRATAMOS HASTA AHORA? …¿CÓMO TRATAMOS HASTA AHORA? …
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON GENOTIPO 1 (hasta ahora) Evaluación de la respuesta La cinética viral de la carga viral C es un buen marcador de la
respuesta al tratamiento, q permite reconocer la eficacia del tto en fases precoces.
neg = indetectable 10-50 UI/ml
RVT (temprana)
400.000 UI/ml
Alto valor predictivo negativo (90-100%) de fracaso terapéutico
RVR(rápida )
Alto valor predictivo positivo (90-100%) de éxito terapéutico
Respondedores lentos
RVF(Final )
RVS(sostenida)
La q informa del éxito , o no del tto (6 meses después de la RVF)
Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4 Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4
˃
˂
neg = indetectable <10-50 UI/ml+ <400.000 UI/ml
La q informa del éxito o no del tto (6 meses después de la RVF) RVSEvaluación de la respuesta
S72S72
Algoritmo tto VHC crónica genotipos 2 – 3 Algoritmo tto VHC crónica genotipos 2 – 3
RVS(sostenida)
RVF(Final )
RVR(rápida )
RVT (temprana) S72S72S72S72
Manejo de los efectos adversosDado q la adherencia al tratamiento es muy importante para lograr una RVS, el manejo rápido y eficaz de los efectos adversos es fundamental para el éxito.
Con la Biterapia, hay una relación clara entre la reducción de dosis y fracasos; por tanto, se debe procurar mantener la dosis inicial calculada, a no ser q la severidad de los EA’s lo impida , en caso contrario hay que ajustar la dosis de los F.
Las citopenias (neutropenia, anemia) son la causa más frecuente de reducción de dosis (según ficha técnica).
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES …EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES …
Reducción D (Ficha técnica)Reducción D (Ficha técnica)
Reducción D (Ficha técnica)Reducción D (Ficha técnica)
Opciones de terapia del VHC: futuro próximo (2012)
Hasta el 2011 (inclusive)
- La terapia combinada de pegIFN/RBV constituía el tratamiento estándar para pacientes infectados con todos los genotipos del VHC
- Genotipos 1 y 4: 48 semanas de terapia doble (PR)
- Genotipos 2 y 3: 24 semanas de terapia doble (PR)
• A partir 2012
– Los pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC tienen nuevas opciones terapeuticas con la aprobación por la FDA y EMEA de 2 inhibidores de la proteasa: telaprevir y boceprevir
•Se usan en combinación con pegIFN/RBV (triple terapia en complejos regímenes posológicos, con más tasas de respuesta y toxicidad)
– Los pacientes con los genotipos 2, 3 o 4 del VHC continúan siendo tratados con pegIFN/RBV
CAMBIO EN EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO (SOC) …
tratamiento farmacológico
tratamiento farmacológico
Es una enfermedad curable cuya evolución natural conduce a cirrosis, estado a partir del cual se desarrollan el resto de complicaciones, con un importante impacto económico y en la vida del paciente
¿Porqué son necesarios nuevos tratamientos farmacológicos?
El estándar de tratamiento (Biterapia) ofrece tasas de curación limitadas 50% RVS G1 (especialmente en pacientes pretratados), con un impacto en la calidad de vida del paciente durante un largo periodo de tiempo (48 semanas)
Infección aguda
Infección aguda Infección
crónica
Infección crónica
Cirrosis compensad
a
Cirrosis compensad
a
Cirrosis descompensa
da
Cirrosis descompensa
da
Hepatocarcinoma
Hepatocarcinoma
Hemorragiapor varices
Hemorragiapor varices
Encefalopatía hepática
Encefalopatía hepática
AscitisAscitis
TrasplanteTrasplante
Fallecimiento
Fallecimiento
1 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of HCV infection; Modelo adpatado de Enf Emerg 2003;5(2):90-96 M. Buti y M. Casado, Hoofnagle 1997, Thein 2008, Seef 1997
6 meses1-2 años hasta 10-20
años20 – 30 años
CuraciónCuración
“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,
fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1
“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,
fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1
¿Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?
1999- 2003:Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han
disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.
1999- 2003:Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han
disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.
¿Qué futuro les espera a los que no responden?¿Qué futuro les espera a los que no responden?
NUEVO SOC DE LOS VHC+: Inhibidores de la Proteasa (IP)
Telaprevir y Boceprevir , nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD’s) específicos contra la proteasa NS3/4A (serin proteasa) del virus de la hepatitis C (VHC).1,2
NS3/4A es una enzima crucial para la replicación viral que desempeña un papel esencial en el procesamiento proteolítico y la maduración de las proteínas virales no estructurales, y en la salida del virus a partir de la respuesta inmunitaria del huesped.2
Telaprevir
1. Perni RB et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 899-909.
2. Gentile I et al. Expert Opin Investig Drugs 2010; 19: 151-159
Boceprevir
1. En función de si han recibido tratamiento anterior
Pacientes candidatos tratamiento con un AAD
con recaídacon recaída
respuesta parcial
respuesta nulaRecaedores/
Recidiva
ca
rga
vir
al
(AR
N-V
HC
)
naïve(sin tratamiento previo)
naïve(sin tratamiento previo)
previamente tratados/retratadospreviamente tratados/retratados
con respuesta
parcial
con respuesta
parcial
con respuesta
nula
con respuesta
nula
2. En función de la RESPUESTA al tratamiento recibido
Llegan a RVF o RVS,Pero detectables despues Nunca bajan > 2log
Disminución > 2log
Límite detec < 25 UI/l Indetectables
Criterios de respuesta
bajan > 2log a la w12,Pero RVF detectable
MARCAPrincipio activo
(Compañía, año)
Indicación aprobada
INCIVO®
telaprevir (Janssen, 2011)
“tratamiento de la infección crónica de la hepatitis C (CHC) de genotipo 1, en combinación con peginterferón alfa y ribavirina, en pacientes adultos monoinfectados con enfermedad hepática compensada que no han recibido tratamiento previamente o en los que ha fracasado el tratamiento previo”
VICTRELIS®
boceprevir (MSD, 2011)
INDICACIONES APROBADAS …INDICACIONES APROBADAS …
- 12 caps 200mg al día (800mg TID)- 4 caps 200 mg TID + comida ligera- Diferente duración de tratamiento con IP:
24, 32 ó 44 semanas
-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de tratamiento con peginterferon y ribavirina (Lead-in)
- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)
- 12 caps 200mg al día (800mg TID)- 4 caps 200 mg TID + comida ligera- Diferente duración de tratamiento con IP:
24, 32 ó 44 semanas
-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de tratamiento con peginterferon y ribavirina (Lead-in)
- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)
- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID- 2 comp 375mg TID + comida grasa- Misma duración de tratamiento con IP:
12 semanas para todo tipo de pacientes
-Inicio del tratamiento desde el primer día
- No requiere refrigeración- No contiene lactosa como excipiente
- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID- 2 comp 375mg TID + comida grasa- Misma duración de tratamiento con IP:
12 semanas para todo tipo de pacientes
-Inicio del tratamiento desde el primer día
- No requiere refrigeración- No contiene lactosa como excipiente
DIFERENTES PAUTAS …… y diferentes esquemas
día 1día 1
1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
Esquema Tratamiento Pacientes Naïve (TGR)
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
Naïveundetectable W8 & W24Limite detección: < 25UI/mlacortar tto triple a 28w
Naïvedetectable W8 undetectable W24Alargar tto triple a 36w y biter a 48w
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
Naïveundetectable W4 & W12Limite detección: < 25UI/mleRVR+ acortar tto triple 24wRespuesta Viral Rápida extendida
Naïvedetectable W4 and/or W12Pero < 1000 UI/mleRVR- tto largo
Reglas de parada
Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC
W12W24W12W24
W12W48W12W48
W24W28W24W28
W32W48W32W48
W41000 UI/mlStop Triple
W41000 UI/mlStop Triple
W121000 UI/mlStop Triple
W121000 UI/mlStop Triple
W8W8
W24Detect >25Stop Biter
W24Detect >25Stop Biter
Terapia guiada por respuestaTerapia guiada por respuesta
Reglas de paradaReglas de parada
Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC
Reglas de parada
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante, se para el IP (TVR o BOP).Dosis IP No debe ser modificada ni interrumpida.
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante, se para el IP (TVR o BOP).Dosis IP No debe ser modificada ni interrumpida.
W12100 UI/mlStop Triple
W12100 UI/mlStop Triple
W24Detect >25Stop Triple
W24Detect >25Stop Triple
1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48
Esquema Tratamiento Pacientes Retratados (TGR)
BOCBOC
IFN/RBVIFN/RBV
BOPBOP
IFN/RBVIFN/RBV
Prior relapsers/Partial responders*undetectable W8 & W24Limite detección: < 25UI/mlacortar tto triple a 36w
Null respondersCirrotics
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
Prior relapsersundetectable W4 & W12Limite detección: < 25UI/mleRVR+ acortar tto 24wRespuesta Viral Rápida extendida
Prior relapsersdetectable W4 and/or W12Pero < 1000 UI/ml; eRVR- tto largoPartial responders/ Null responders/ Cirrotics
* No cirróticos. Un paciente con cirrosis debe ser tratado con la opción más larga de tratamiento
W12W24W12W24
W12W48W12W48
W32W48W32W48
W44W48W44W48
W8W8
Terapia guiada por respuesta
Terapia guiada por respuesta
Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC
Reglas de parada
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante, se para el IP (TVR o BOP).Dosis IP No debe ser modificada ni interrumpida.
Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante, se para el IP (TVR o BOP).Dosis IP No debe ser modificada ni interrumpida.
W41000 UI/mlStop Triple
W41000 UI/mlStop Triple
W121000 UI/mlStop Triple
W121000 UI/mlStop Triple
W24Detect >25Stop Biter
W24Detect >25Stop Biter
W12100 UI/mlStop Triple
W12100 UI/mlStop Triple
W24Detect >25Stop Triple
W24Detect >25Stop Triple
Datos de eficacia según Ficha Técnica de INCIVO® y VICTRELIS®
VICTRELIS® no incluyó este grupo de pacientes en sus ensayos clínicos
Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA
TVRTVR
PRPR
PRPR
PRPR
PRPRPRPR
PRPR
PRPR
BOCBOC
TVRTVR
TVRTVR
TVRTVRBOCBOC
BOCBOC
BOCBOC
PRPR
BOCBOC
TVRTVR
PRPR
BOCBOC
FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTAFACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA
Tradicionales
Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)
Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)
Tradicionales
Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)
Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)
Nuevos
Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasaIL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.
Variación ADN de 1 Base.
Nuevos
Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasaIL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.
Variación ADN de 1 Base.
Polimorfismo IL28B tipo CC > CT > TTPolimorfismo IL28B tipo CC > CT > TT
Response to
IL28B gene
SNP: rs12979860 (CC, CT, TT)
Chromosome 19
Interferon λ3
pegIFN+RBV
Spontaneous HCV clearance
IMPORTANCIA DEL POLIMORFISMO DE LA IL28BIMPORTANCIA DEL POLIMORFISMO DE LA IL28B
El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).
El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).
Algunos SNP en el gen IL28B se traducen en diferencias interpersonales en lo referente a diversos aspectos del fenotipo, como en la respuesta al tratamiento o en la depuración espontánea de este agente en pacientes que logran la cura sin tratamiento.
Algunos SNP en el gen IL28B se traducen en diferencias interpersonales en lo referente a diversos aspectos del fenotipo, como en la respuesta al tratamiento o en la depuración espontánea de este agente en pacientes que logran la cura sin tratamiento.
Genotipo CC son más propensos a responder al tto y a que la infección se resuelva de forma espontánea. Individuos portadores del genotipo CT o TT son menos propensos a responder al tratamiento.
(1). Determinación del genotipo y de la carga viral para poder establecer la estrategia terapéutica más adecuada.
(2). Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente:
a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema puntuación de la fibrosis, como Metavir. b) Fibroscan, considerando que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7.6 kilopascals
(3). Determinar el polimorfismo de la IL28B.
(4). Clasificar a los pacientes en alguna de las siguientes categorías:
a) Pacientes naïve b) Recidivados o relapsers c) No respondedores con respuesta parcial o partial responders d) No respondedores por tratamiento inadecuado o pacientes de quienes se ignora cómo se comportó el enfermo durante el tratamiento e) Respondedores nulos ( respondedores absolutos)
(1). Determinación del genotipo y de la carga viral para poder establecer la estrategia terapéutica más adecuada.
(2). Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente:
a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema puntuación de la fibrosis, como Metavir. b) Fibroscan, considerando que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7.6 kilopascals
(3). Determinar el polimorfismo de la IL28B.
(4). Clasificar a los pacientes en alguna de las siguientes categorías:
a) Pacientes naïve b) Recidivados o relapsers c) No respondedores con respuesta parcial o partial responders d) No respondedores por tratamiento inadecuado o pacientes de quienes se ignora cómo se comportó el enfermo durante el tratamiento e) Respondedores nulos ( respondedores absolutos)
REQUISITOS PARA DECIDIR PACIENTES A TRATAR Y ESQUEMA
BIOPSIA FIBROSCANBIOPSIA FIBROSCAN
Metavir KPaF0-F1 <7.5F2 7.5-9.4F3 9.5-14.4F4 >14.5
IL28B CC
F0-F2
F3-F4 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Peg-RBV
24 semRVR
CV < 400.000 y F0-F1
48 semCV > 400.00 o F2
No RVR
Stop (*)
48 sem
< 1 log10
> 1 log10
* Se puede considerar añadir IP (F2), pero sería aconsejable esperar a nuevos tratamientos
Algoritmo manejo pacientes HCC G1 Naïve
IL28B CT/TT
≥ F3Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)
Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)
Relapsers
Null responders o respuesta no
conocida
Algoritmo manejo pacientes HCC G1 No Respondedores
Peg-RBV (lead-in 4 s.)
CV < 1 log10
Parar y esperar
nuevos ttos.≥ F2
CV ≥ 1 log10
Triple terapia
Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Respondedores parciales
F0-F1 Esperar nuevos tratamientos
≥ F2 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC
Esperar nuevos tratamientosF0-F1
1-4 8-12
16-20
24-28
32-36
40-44
48-52
56-60
64-68
4-8 12-16
20-24
28-32
36-40
44-48
52-56
60-64
68-72
Resumen de esquemas y costes de tratamientodesde la perspectiva del farmacéutico
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
TVRTVR
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
RVSRVS
BCPBCP
IFN/RBVIFN/RBV RVS
RVS
IFN/RBVIFN/RBV RVS
RVS
BCPBCP
BCPBCP
IFN/RBVIFN/RBV RVS
RVS
Naïve Con recaídaRespondedor
parcialRespondedor
nulo TOTALTOTAL
11.900 € 1
(RVS = 46,0%) [166/361]
11.900 € 1
(RVS = 22,1%) [15/68]
11.900 € 1
(RVS = 14,8%) [4/27]
11.900 € 1
(RVS = 5,4%)[2/37]
11.900 €11.900 €(RVS= 23,3%)(RVS= 23,3%)
31.550 €58% (212/363)
31.550 €54% (78/145)
37.500 €42% (151/363)
37.500 €46% (67/145)
37.500 €100% (49/49)
37.500 €100% (72/72)
34.025 €(RVS = 78,5%)
[285/363]
34.299€(RVS = 84,1%)
[122/145]
37.500 €(RVS = 61,2%)
[30/49]
37.500 €(RVS = 30,6%)
[22/72]
34.906 €34.906 €(RVS= 71,7%)(RVS= 71,7%)
0
24.396 €44% (162/368)
35.173 €47% (172/363)
35.173 €80% (166/208)
35.173€80% (92/115)
43.900 €9% (34/368)
43.900 €20% (42/208)2
43.900 €20% (23/115)2
43.900 €100% (sin datos)
31.235 €(RVS = 64,7%)
[238/363]
36.918 €(RVS = 71,6%)
[149/208]
36.918 €(RVS = 46,1%)
[53/115]
43.900 €(sin datos)3 35.033 €35.033 €
(RVS= 57,2%)(RVS= 57,2%)
IFN/RBVIFN/RBV
RVSRVS
1 Sin tener en cuenta el coste del rescate de los pacientes que no han conseguido RVS o el coste de la progresión; 2 Según datos del ensayo RESPOND-2, el 20% de los pacientes son cirróticos, los cuales son candidatos al régimen de tratamiento más largo;
3 Se asume que la reducción de eficacia de INCIVO® de pacientes con respuesta parcial a pacientes con respuesta nula (50%) será igual en VICTRELIS®
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD: EAs asociados al tratamiento
El estándar de tratamiento actual no es bien tolerado por el paciente. El tratamiento con peginterferon y ribavirina presenta como reacciones adversas más frecuentes: las alteraciones psiquiátricas y del Sistema Nervioso Central (depresión, ansiedad e insomnio) y las alteraciones hematológicas (anemia y neutropenia).
La adición de un Agente Antiviral Directo, puede potenciar algunas de las reacciones adversas típicas del estándar de tratamiento actual con peginterferón y ribavirina, siendo el exantema, la anemia y neutropenia, las reacciones adversas de mayor interés
La incidencia de exantema: TPV (55%) > BOC (16%)
La incidencia de anemia TPV (32%) < BOC (49%)
La incidencia de neutropenia TPV (4%) < BOC (29%)
1 Fichas Técnicas de INCIVO® y VICTRELIS®; 2 CHMP Assessment Report EMA/CHMP/475470/2011 & EMA/CHMP/314280/2011
Adverse Event, %
TVR + PR RGT/48*
(n = 1797)
PR48 (n = 493)
Rash 56 34
Anemia† 36 17
Anorectal events
29 7
Adverse Event, %
Boceprevir + PR RGT/48
(n = 1225)
PR48 (n = 467)
Anemia* 50 30
Neutropenia 25 19
Dysgeusia 35 16
EA’s +frec: TELAPREVIREA’s +frec: TELAPREVIR EA’s +frec: BOCEPREVIREA’s +frec: BOCEPREVIR
“Más del 90% de los exantemas fueron de intensidad leve o moderada. Los casos de exantema notificados con TPV se consideraron típicamente pruriginoso y eczematosos, y afectaron a menos del 30% de la superficie corporal. La mitad de los exantemas aparecieron durante las primeras 4 semanas, pero puede aparecer en cualquier momento el tratamiento combinado con TPV.
La aparición de exantema leve o moderado no obliga a retirar el tratamiento combinado con TPV (…) En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes recibieron antihistamínicos y corticoides tópicos. El exantema mejora al completar o interrumpir la administración de TPV; no obstante, pueden transcurrir varias semanas hasta su desaparición.” 1
1 Ficha Técnica de Incivo®
MANEJO EXANTEMA …… coordinación con dermatologíaMANEJO EXANTEMA …… coordinación con dermatología
Más del 90% de los exantemas fueron de gravedad leve o moderada1
Más del 90% de los exantemas fueron de gravedad leve o moderada1
** Está contraindicado el uso de terfenadina y astemizol “
Gradación de los EA’s dermatológicos según gravedad
Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada
Grado 2 (Moderada): erupción difusa que abarca ≤50% de la SC
Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la SC o asociada con síntomas sistémicos significativos, ulceración de las membranas mucosas, desprendiento epidérmico
Grado 4 (RACG)*: término general para cuadros dermatológicos graves relacionados con exposición a fármacos, que pueden estar asociados a una significativa morbilidad
Para mayor información consultar la Ficha Técnica de telaprevir
1. Hettiaratchy S, et al. Br Med J 2004;329:101-103.
* RACG: Reacción Adversa Cutánea Grave
¿Cómo calcular la superficie corporal?
Manejo de la reacción cutánea grados 3 y 4
Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)
Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las siguientes:
Reacción cutánea con vesículas
Ulceración superficial de membranas mucosas
Desprendimiento epidérmico
Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)
Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las siguientes:
Reacción cutánea con vesículas
Ulceración superficial de membranas mucosas
Desprendimiento epidérmico
Grado 3EM//DRESS/
PEGA
Grado 4SJS/ TEN
Si la reacción cutánea no mejora a los 7 días de suspender TPV. MANTENER BITER CON RBV.
Suspensión permanente de todos los fármacos: telaprevir, ribavirina, peginterferón
REACCIÓN CUTÁNEA
TELAPREVIR no se debe volver a administrar una vez ha sido suspendido
Em: eritema multiforme, ; DRESS: eosinofília sistémica con síntomas sistémicos PEGA: pustulosis exantemática generalizada aguda SJS: síndrome steven- jhonson TEN: Necrolisis epidérmica tóxica
1 Ficha Técnica de INCIVO®; 2 Ficha Técnica de VICTRELIS®
MANEJO ANEMIA Y NETROPENIA……MANEJO ANEMIA Y NETROPENIA……
TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el manejo de la anemia1
TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el manejo de la anemia1
BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”
BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”
“Deben obtenerse hemogramas (0,2,4,8, 12w) antes del tratamiento, en las Semanas de Tratamiento 2 ,4 y 8, 12, y en adelante cuando sea clínicamente adecuado.” 2
“Deben obtenerse hemogramas (0,2,4,8, 12w) antes del tratamiento, en las Semanas de Tratamiento 2 ,4 y 8, 12, y en adelante cuando sea clínicamente adecuado.” 2
El manejo de la anemia y neutroprenia con agentes eritropoyéticos y factores estimulantes de crecimiento de colonias tiene un coste económico relevante.El manejo de la anemia y neutroprenia con agentes eritropoyéticos y factores estimulantes de crecimiento de colonias tiene un coste económico relevante.
Guía para el manejo de la Anemia
La hemoglobina debe ser controlada en intervalos regulares antes y durante el tratamiento con AAD’s 1 : las semanas de control de la hemoglobina recomendadas son en la 2, 4, 8 y 12 y posteriormente si es clínicamente apropiado.
Los valores basales de hemoglobina recomendados antes de iniciar la terapia combinada en adultos deben ser ≥12 g/dL (mujeres) y ≥13 g/dL (hombres).
Para el manejo de la anemia, se deben consultar las guías de reducción de dosis de la Ficha Técnica de la ribavirina. 1
Si la RBV se discontinua de manera permanente por la anemia, el AAD debe ser discontinuado también.
La dosis de AAD’s no deben ser reducidas 1.
AAD’s no deben reanudarse si se ha discontinuado por la anemia 1.
1. Ficha Técnica de telaprevir y Boceprevir
RIBAVIRINARIBAVIRINA
Signos y síntomas anorrectales
En los ensayos clínicos, la mayoría de estos eventos (e.j., hemorroides, malestar anorrectal, ardor rectal y prurito anal) fueron de leves a moderados.
Muy pocos conllevaron la interrupción del tratamiento y se resolvieron tras completar el tratamiento con telaprevir.
Corticoides rectales en casos más severos.
Ficha Técnica de telaprevir, Estudios fase II y III
INTERACCIONES en el tratamiento de la HepC
Efecto sobre medicación concomitante:
– La administración de AADs puede aumentar la exposición sistémica a medicamentos que son sustratos del CYP3A o de la glicoproteína P y, de ese modo, aumentar o prolongar su efecto terapéutico y la aparición de reacciones adversas.
Efectos sobre los AADs:
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inductores del CYP3A puede reducir las concentraciones plasmáticas de AADs
– La administración conjunta de AADs y medicamentos inhibidores de CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de AADs
Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)
ENFERMERA
HEPATÓLOGO
FARMACÉUTICO
PSIQUIATRA
DERMATÓLOGO
TÉCNICO EN FARMACIA
UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS CUNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C
ANALISTA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C
ENTREVISTA CLÍNICA AL PACIENTE: INFORMACÍÓN ORAL Y ESCRITA
Hacer la Entrevista Clínica (preguntas abiertas) en el paciente VHC para asegurar una terapia eficiente y segura.
- Fase Exploratoria …. Detectar problemas, debe haber entendido todo lo q implica el tratamiento (para eso estamos).
- Fase Resolutiva …. Dar información o ponerse en contacto con el resto de servicios de la UFVHC para resolver rápido cualquier problema.
Explicar circuito y asegurarse que entienda que su terapia puede variar en función de los resultados (TGR).
Ofrecerse como intermediario entre los diferentes servicios implicados en el circuito
Información de refuerzo oral y escrita: Entregar díptico o tríptico informativo
Mantener la comunicación activa y eficiente entre los diferentes servicios por si aparecen problemas.
Facilitar toda la información necesaria al paciente
INFORMACIÓN POR ESCRITO; AL INICIO Y CAMBIO DE PAUTAINFORMACIÓN POR ESCRITO; AL INICIO Y CAMBIO DE PAUTA
Facilita la comunicación y el entendimiento del
tratamiento por parte del paciente
BASE DATOS SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE LA VHCEN
CONSTRUCCIÓ
N
EN CONSTRUCCIÓN LA BASE DE DATOS PARA EL SEGUIMIENTO
• Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren unaimportante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitiscrónica C genotipo 1
• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar
• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes
• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones
• Importancia de las resistencias
• Uso responsable de estos tratamientos
• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a tratamientos tan complejos.
• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS (VIH/VHC/VHB).
• Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren unaimportante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitiscrónica C genotipo 1
• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar
• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes
• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones
• Importancia de las resistencias
• Uso responsable de estos tratamientos
• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a tratamientos tan complejos.
• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS (VIH/VHC/VHB).
Conclusiones
GRACIAS !!
… bueno, me voy volando …
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