Dr Carlos Respardo R4Cg
Aspectos anatomicos y Anatomia quirurgica de
estomago
Historia Mathis /Croll (1609) primera gastrotomia
Gavard (1792) primero en describir las fibras musculares oblicuas de la pared gastrica
Brodie (1814) demostro que la seccion vagal en perros inhibia la secresion gastrica
Billroth, Gussenbauer, Winiwarter (1874-76) Bilroth I en perros y Bilroth II
Verneuil (1876) primera gastrostomia con éxito en humanos
Mikulicz-Radecki (1887) realizo una pilorectomia con éxito en la estenosis pilorica
(1888) realizo una piloroplastia en una ulcera duodenal sangrante
Clinica Bilroth (1890) 41 resecciones gastricas en cancer, 19 con éxito (46.5%)
Halsted (1910) sutura y anastomosis intestinal incluyendo la capa submucosa pero sin introducir la aguja en la luz intestinal
Rammstedt (1911-12) realizo una piloromiotomia extramucosa con éxito
Latarjet (1922-23) tras comprobar el retraso en el vaciamiento gastrico agrego la gastroyeyunostomia a su vagotomia
Zollinger-Ellison (1955)
Weerts y cols. (1994) revision de la vagotomia gastrica laparoscopica en ulceras duodenales recurrentes
EmbriogenesisLos primordios del esofago, el estomago y
el duodeno proximal se forman debido a la elongacion del intestino primitivo anterior
4-5 semana de vida embrionaria comienza la dilatacion en la region del futuro estomago a altura de C3-C5
7 semana: D5-D10, y el crecimiento del tronco hace que llegue a su posicion normal D10 y L3
Tal vez se produzca una rotacion de 90 grados en sentido horario alrededor del eje longitudinal
A este nivel se puede apreciar la formacion de la transcavidad de los epiplones
Debido a este cambio se produce un cambio en la anatomia topografica de los nervios vagales
Los pliegues aparecen en la 8ª semana la musculatura entre la 8ª y 14ª
Las primeras criptas glandulares aparecen en la curvatura menor entre ka 6ª y 9ª semanas
Parietales 10ª semana y las principales 12ª
Anatomia quirurgicaEl estomago es una bolsa que comunica el
esofago abdominal con la primera porcion del duodeno
Topografia y relacionesSu unico punto fijo de referencia es la UGE
Se localiza a la izquierda de la linea media por detrás de la 7ª costilla a la altura de D10
Anterior: higado diafragma y pared abdominal anterior
Posteriormente: diafragma, bazo, riñon, glandula suprarenal izquierda, pancreas mesocolon transverso y angulo esplenico del colon
Estomago y peritoneoSe encuentra completamente cubierto por
peritoneo excepto en dos pequeñas areas situadas:
En la superficie posterior del cardiasMitad proximal de la primera porcion del
duodeno
Reflexiones peritoneales Solo la porcion craneal del mesenterio ventral
embrionario persiste en el adulto
Ligamento falciforme y coronario: resto del mesenterio ventral embrionario desde la pared abdominal hasta el diafragma y superficie anterior del higado
Por su borde libre corre el ligamento redondo
Ligamento hepatogastrico (epiplon menor)
Se extiende desde el hilio hepatico hasta la curvatura menor del estomago y se dirige hacia arriba formando el mesenterio ventral del esofago abdominal
Contiene a la arteria y vena gastricas izquierdas Division hepatica del tronco vagal anterior, nervios de
Latarjet, ganglios y vasos linfaticos
En 25% de individuos arteria hepatica izquierda aberrante en su parte proximal
Distalmente ramas de la arteria y vena gastricas derechas.
Arteria hepatica comun y vena porta
Ligamento hepatoduodenal
Constituye la parte derecha del epiplon menor se extiende desde el higado a los primeros 2.5 cm del duodeno
Su borde libre contiene la triada hepatica
Arteria hepatica derecha aberrante que se origina en la mesenterica superior (18-20%)
Weiglen estudio la topografia del ligamento en 138 cadaveres y encontro una anatomia “normal” en el 9%
Arterias hepaticas aberrantes 37%. Arteria hepatica derecha penetrando en el triangulo de calot anteriormente 29%.
Derivadas del mesenterio dorsalLigamento gastrocolico, ligamento
gastroesplenico y ligamento gastrofrenico
Ligamento frenoesofagico Fija el esofago a la altura del hiato con un “cierre
hermetico” fuerte y flexible
Fibras de colagena y elasticas proporcionan la fuerza y flexibilidad
Se originan en la fascia endoabdominal del diafragma atraviezan el hiato y se insertan en la adventicia y el tejido muscular del esofago 1-2 cm encima del hiato
Divisiones gastricasLos dos limites bien definidos del estomago
son la curvatura mayor y menor.
Las cinco regiones definidas arbitrariamente son:
• El cardias• El fondo• El cuerpo• El antro• El piloro
Se subdivide en partes mediante lineas que son mas imaginarias que reales
Una linea horizontal se extiende desde el orificio del cardias a la curvatura mayor separando el fondo del cuerpo
Una linea oblicua comienza en la cisura angular y atravieza el estomago perpendicularmente a la curvatura mayor separando el cuerpo y el antro pilorico
Una linea oblicua se extiende cranealmente desde el surco intermedio de la curvatura mayor hasta la curvatura menor separando el antro pilorico del conducto pilorico
Morfologia del estomagoEl estomago ha sido descrito de diferentes puntos de
vista en los textos medicos y otras formas de bibliografia cientifica
Los embriologos describen al estomago como una dilatacion fusiforme del intestino anterior
Los anatomopatologos o describen teniendo en cuenta sus partes UGE, cardias fondo cuerpo, antro etc.
Los fisiologos y gastroenterologos diferencian el estomago endocrino y exocrino considerando que esta formado por dos unidades una proximal y otra distal
Estomago proximal (fondo y cuerpo)Recibe y almacena temporalmente el contenido gastrico. En el se localizan las celulas parietales (acido, factor intrinseco, pensinogeno I)
Estomago distal (antro y piloro)Mezcla e impulsa el contenido gastrico, contiene la region de las glandulas piloricas que producen gastrina y somatostatina
Perspectiva quirurgica:
Unidad gastrica proximalestomago proximal, esofago distal, hiato
esofagico
Unidad gastrica distalantro gastrico, piloro, primera porcion de
duodeno
Unidad quirurgica gastrica proximalEsfinter del cardiasEstructuras responsables del cierre del
cardiasAngulo de HisLa accion de abrazadera del diafragmaRoseta mucosaMembrana frenoesofagicaCabestrillo de fibras oblicuas de la
musculatura gastrica
Unidad quirurgica gastrica distalAntro gastrico, piloro y primera porcion del
duodeno
Antro gastricoEn el estomago abierto se distingue
facilmente por su mucosa que es mas aplanada y sin rugosidades
Se diferencia histologicamente ya que no presenta celulas principales ni parietales
Externamente es dificl de delimitar
Se puede recurrir a la “pata de ganso” del tronco vagal descendente como punto de referencia
El antro suele iniciarse 3 o 4 cm por encima de la pata de ganso aproximadamente 8 a 10 cm proximal al piloro
En la curvatura menor 2/5 partes dela distancia entre piloro y esofago
En la curvatura mayor 1/8 parte de la distancia de piloro a esofago
Piloro
Proximalmente se fusiona con el antro gastrico sin un limite externo definido
Distalmente termina de forma abrupta en la delgada pared del duodeno
En su punto mas estrecho el diametro de la luz no supera los 19 mm
En la union piloroduodenal la continuidad de la musculatura circular se encuentra interrumpida por un tabique anular que se origina en el tejido conectivo de la submucosa
Proximalmente a este anillo la capa muscular circular aparece engrosada formando el esfinter pilorico
Primera porcion del duodeno
La unidad quirurgica distal incluye solamente los primeros 2.5 cm de duodeno
Conserva los mesenterios primitivos ventral y dorsal el ligamento hepatoduodenal y la parte distal del ligamento gastroclico
Por lo tanto este segmento se puede movilizar junto con el piloro y el antro gastricos
Pared gastricaSerosa, muscular, submucosa y mucosa
Serosa Esta constituida por el peritoneo una delgada capa de
tejido conectivo laxo por debajo de la capa de mesotelio escamoso simple
Muscular
Se describen tres capas clasicas de la musculatura lisa:
Longitudinal externaCircular mediaOblicua interna
Los cirujanos consideran las tres capas como si fueran una sola en el quirofano
Longitudinal externa presente a lo largo de las curvaturas mayor y menor
Sus fibras se disponen en dos grupos el primero continua con la muscular lisa externa del esofago
El segundo grupo comienza en el cuerpo y se dirige hacia la derecha engrosandose a medida que se acerca al piloro
Circular media envuelve todo el estomago de manera uniforme
Se engrosa a la altura del piloro formando el esfinter pilorico
Se continua con la capa circular del esofago pero esta separada de la capa duodenal por un tabique de tejido conectivo
Oblicua interna situada por dentro de la circular se limita al cuerpo del estomago
Se encuentra mas desarrollada en las proximidades del cardias
Se extienden desde el orificio del cardias formando un borde caracteristico hacia la izquierda de la curvatura menor
Otras fibras se mezclan con la circular en la curvatura mayor
SubmucosaEsta formada por tejido conectivo areolar laxo
Se puede considerar la capa vascular de la pared gastrica
En ella se localizan plexos con muchas anastomosis que originan un excelente flujo colateral
Todas las zonas de la mucosa gastrica estan irrigadas por estos plexos excepto la curvatura menor
Mucosa El esofago distal se encuentra revestido por
epitelio escamoso estratificado con celulas mucosas en el esofago abdominal
Glandulas cardiales esofagicas se localizan en la lamina propia
El cardias contiene celulas columnares simples contiene un numero variable de celulas parietales
El fondo y el cuerpo contienen dos tipos de celulas: celulas parietales (oxinticas) y principales secretoras de pepsina
La lamina propia del fondo y cuerpo se encuentra repleta de glandulas gastricas tubulares ramificadas
El cuello y la base de estas glandulas contienen celulas parietales, principales y enteroendocrinas
El antro contiene celulas G y celulas secretoras de moco
El duodeno proximal contiene glandulas de Brunner (moco alcalino)
Vascularizacion gastricaUno de los organos mejor vascularizados
Posee una rica red anastomotica intrinseca y extrinseca
El estomago puede sobrevivir tras la ligadura de todas sus arterias principales excepto una
La ligadura extragastrica no es capaz de controlar la hemorragia procedente de una ulcera gastrica
Arteria gastrica izquierda Rama ascendente (origen a arterias esofagicas) Rama descendente (origen a arterias gastricas)
Arteria hepatica Gastrica derecha Gastroduodenal
Pancreaticoduodenal superior anterior Retroduodenal Pancreaticoduodenal superior posterior Supraduodenal Gastroepiploica derecha (ramas principales)
Arteria esplenica Gastrica posterior Gastricas cortas Gastroepiploica izquierda (ramas principales)
Arteria gastrica izquierda En alrededor de 90% de los individuos constituye una de las
ramas del tronco celiaco
Se puede originar de la hepatica comun, de la esplenica, de la aorta o de la mesenterica superior
Se dirige hacia arriba y a la izquierda retroperitonealmente hasta el tercio proximal de la curvatura menor
Aquí en el 95% proporciona ramas esofagicas (1 a 3)
Se divide en una rama anterior y otra posterior
Las arterias esofagicas y cardiesofagica se pueden originar en cualquiera de estos vasos
Desciende hacia la derecha por la curvatura menor y da ramas anterior y posterior
En 30% de los casos nace una hepatica izquierda aberrante
La rama anterior termina en la pata de ganso vascular (de Payne) 4-6 cm antes del piloro a 1 cm de la curvatura menor
La rama posterior recorre la curvatura menor a 1 o 2 cm del borde hasta anastomosarse con la gastrica derecha
Su primer ramo tiene una distribucion extensa irrigando el cardias y la region posterior proximal del estomago
La gastrica izquierda tras dar sus ramas continua por la curvatura menor y termina con una rama en la incisura angular anastomosandose con la gastrica derecha
Arteria gastrica derecha
Es una pequeña rama que se origina en la arteria hepatica propia (50 al 68%) En la hepatica izquierda (28.8 al 40.5%) En la hepatica comun (3.2%)
Da origen a una o mas ramas suprapiloricas
Las ramas anteriores y posteriores proporcionan irrigacion a la unidad gastrica distal
Recorre de 4-6 cm de la curvatura menor
Arteria gastroduodenal
Se origina como una de las dos ramas terminales de la hepatica comun
Da origen a las arterias supraduodenal, retroduodenal y pancreaticoduodenal superior posterior
Termina dividiendose en gastro-
epiploica derecha y pancreaticoduodenal
superior anterior
Arteria gastroepiploica derecha
Ocasionalmente se origina en la meenterica superior
Da una rama infrapilorica y recorre la curvatura mayor distal en el interior del ligamento gastrocolico
Da de 8 – 18 ramas pares o impares anteriores y posteriores
En el 75% de los casos se anastomosa con la gastroepiploica izquierda
Arteria gastroepiploica izquierda
Es una arteria muy variable En la mayoria de los casos (72%) se origina en la arteria
esplenica distal, en la esplenica inferior terminal, o alguna rama del tronco esplenico
Junto con la gastroepiploica derecha forman el arco de Barkow
Arterias gastricas cortas
Entre 5 y 7 se originan en las ramas terminales de la arteria esplenica
Proporcionan la irrigacion del fondo y parte superior del cuerpo del estomago
Por si solas no son capaces de irrigar la porcion distal de la unidad gastrica proximal
Arteria gastrica posterior
Se puede originar de forma variable en el segmento proximal, medio o distal de la arteria esplenica
Se dirige hacia arriba por la cara posterior del estomago
Vasculariza esofago distal, cardias y fondo
La ligadura de esta arteria puede originar necrosis focal o hemorragia posoperatoria
12 a 99% de los casos
Venas La localizacion mas importante de la circulacion colateral
de las venas gastricas se situa en el esofago distal abdominal
La vena gastrica izquierda (porta) se comunica con la vena acigos (cava)
Vena gastrica izquierda (coronaria)
Las venas gastricas derecha e izquierda se unen a lo largo de la curvatura menor formando una corona venosa
Terminan drenando las venas esplenica y porta
Comienza hacia la mitad de la curvatura menor hasta 2-3 cm debajo del hiato recibe 1 a 3 tributarias esofagicas
Vena gastrica derecha
Compañera de la gastrica izquierda drenando en el sistema porta
La vena prepilorica de Mayo es tributaria y constituye un punto de referencia de la union gastroduodenal
Vena gastroepiploica derecha
Drena la unidad quirurgica distal y acompaña a la arteria gastroepiploica derecha
Recibe la sangre de la vena pancreaticoduodenal superior anterior, y de la vena colica media
Drena en la mesenterica superior en la mayoria de los casos
Vena gastropepiploica izquierda
Drena la vena esplenica o una de sus ramas terminales
Venas gastricas cortas
Drenan parcialmente la unidad gastrica proximal La gran mayoria de estos vasos drenan en la esplenica o una
de sus ramas
Linfaticos del estomagoEn 1941 Coller y cols. Definieron las cuatro
zonas de drenado de los sinfaticos gastricos
La mayor parte de drenado de los linfaticos gastricos se dirige a los ganglios celiacos
La zona I (gastrica inferior) drena los ganglios infrapiloricos y epiploicos
La zona II (esplenica) drena los ganglios pancreaticoesplenicos
La zona III (gastrica superior) drena los ganglios gastricos superiores
La zona IV (hepatica) drena los ganglios suprapiloricos
Inervacion gastricaInervacion parasimpatica (nervio vago)
Descienden paralelos al esofago
Originandose en el tronco vagal anterior la division hepatica se dirige a la derecha en el epiplon menor ramificandose antes de penetrar el higado
Una de las ramas gira hacia abajo para alcanzar el piloro y a veces la 1º porcion de duodeno
La segunda division, la gastrica anterior desciende a lo largo de la curvatura menor dando ramas a la pared gastrica anterior
Las divisiones gastrica y celiaca posterior se originan en el tronco vagal posterior
La division celiaca atraviesa el plexo celiaco
La division gastrica posterior origina ramas para la pared gastrica posterior
Identificacion de las estructuras vagales a la altura del hiato
El patron de distribucion de los nervios vagos toracico no es visible para el cirujano en el abordaje abdominal
Dos estructuras vagales solamente (88%)
Cuatro estructuras vagales (7%)
Mas de cuatro estructuras vagales (5%)
Distribucion de los nervios vagos en el estomago
Division gastrica anterior Da lugar al nervio anterior principal de la curvatura menor (nervio
anterior de Latarjet)
Este se localiza de 0.5 cm a 1 cm de la curvatura menor
Distalmente hasta el nivel de la incisura, alcanzando el piloro o hasta la primer porcion del duodeno
La “pata de ganso” es inconstante
Division hepatica
Se separa normalmente de la division gastrica anterior a la altura del esofago abdominal
Division gastrica posterior
La division gastrica posterior da origen al nervio posterior principal de la curvatura menor (posterior de Latarjet)
Termina ligeramente mas craneal que el nervio anterior y proporciona menos ramas gastricas
Division celiacaEs la mas larga de las cuatro divisiones vagales
Se localiza en el pliegue peritoneal gastropancreatico
Inervacion simpaticaLas cadenas simpaticas, los nervios
esplacnicos toracicos y los ganglios celiacos
Eferente : los nervios esplacnicos toracicos fibras preganglionares a la altura de D5-D10 y terminan en los ganglios celiacos
Las fibras posganglionares de los ganglios celiacos alcanzan el estomago a travez de su aporte vascular
Aferente: las fibras aferentes de la sensibilidad nocioceptiva de los organos irrigados por la arteria celiaca
Atraviesan el plexo celiaco y los nervios esplacnios toracicos hacia las cadenas simpaticas
Alcanzan los nervios espinales entre los niveles toracicos D5-D10