AsmaDra. Páez Villa Monserrat R1PHospital Ángeles del Pedregal
Jun 2010
“Epidemia” 500,000 casos diagnosticados cada año Exacerbaciones de asma: emergencias
respiratorias más comunes
Problema de salud pública que afecta sistema de salud y calidad de vida del paciente.
Asma: ¿Problema de Salud Pública?
Dinakar C. The yellow zone in asthma treatment: Is it a grey zone? Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 7-16
$12.7 billones de dólares anuales en Estados Unidos
2 millones de visitas a Urgencias en Estados Unidos
423,000 Hospitalizaciones por crisis asmáticas en 1998
Carga social del Asma
Orsini, L et al. Asthma hospitalization risk and costs for patients treated with fluticasone propionate vs montelukast. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 92:523-529, May 2004.
1999 IMSS gasto aproximadamente en costos directos médicos $549 millones de pesos en atender pacientes asmáticos
Carga de la Enfermedad
Fuente: Dirección de prestaciones médicas IMSS, Guía para diagnóstico estadificación y tratamiento del asma, México, D.F. 2000
Para una institución de seguridad social un paciente asmático controlado adecuadamente tiene un gasto anual en medicamentos de $6000 pesos.
A diferencia de un enfermo asmático sin control que gasta cerca de $100,000 pesos anuales incluyendo hospitalizaciones y días perdidos sin laborar
Carga de la Enfermedad
Fuente: SSA. Comunicado de prensa No. 537. Diciembre,2000.
GENÉTICA
Riesgo de atopia y asma es mayor para familiares de individuos atópicos comparados con la población en general
Blumenthal M. Epidemiology and Genetics of Asthma and Allergy. Chapter 24 page 407-420. Edited by Kaplan, Alan. W.B. Saunder Company Philadelphia, Penn, 1997.
Existe polimorfismos en muchos genes. Variantes en genes que codifican en:
Cromosoma 5 para IL-4, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-b, receptor b2-adrenergic (Arg16Gly y Glu27Gln);
Cromosoma 6 para TNF; Cromosoma 11 para FceRIb; Cromosoma 12 para el receptor 1 y 2 de IFN-g Cromosoma 16 para la cadena IL-4Ra.
Los alergenos son modulados por la herencia de alelos del MHC en el brazo corto del cromosoma 6.
ANALISIS GENETICO DE NIVELES DE IgE
La respuesta de condiciones alérgicas no está bien definida en particular con el polimorfismo genético del HLA clase II. Sin embargo hay pocas dudas de que el gen de HLA tiene un papel crucial en el desarrollo de condiciones alérgicas
ATOPIA Término utilizado por 1ª vez por Coca y
Cooke (1923) para describir presentaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I : Asma, eccema, fiebre del heno, urticaria y alergias a alimentos.
Antecedente familiar importante y PC (+). Definición: “Predisposición genética a
desarrollar una enfermedad atópica”.
IgE.
CARACTERÍSTICAS: Consta de 5 dominios en su cadena pesada
(VH, CE1, CE2, CE3, CE4 ). Peso molecular de 180,000 Kd. (72,500
daltos cada cadena pesada). Existen dos tipos de receptores: FcERI: Alta afinidad. FcERII: Baja afinidad.
IgE
CD40: Glicoproteína de superficie de 50 kD en
linfocitos B, monocitos, células dendríticas foliculares, células epiteliales y algunos carcinomas y melanomas.
Pertenece a familia del receptor del TNF. Evita apoptosis de célula B inducida por
Fas (CD95).
Señal 2: interacción de CD40/CD40L
CD40L: Glicoproteína membrana tipo 2 de 261 aa
expresada en células Th1 y Th2 activadas.
Pertenece a familia de moléculas relacionadas al TNF
Interacción CD40/CD40L: Crucial en formación de centros
germinales. Activación de células B. Cambio de isotipo. Producción de anticuerpos.
Pares de moléculas accesorias: CD28/B7
LFA-1/ICAM-1
CD2/CD58
Participan en interacción células T/B para síntesis IgE
Complementan y regulan positivamente la activación de células B dependiente de células T.
Amplificación de señales por interacción de moléculas
accesorias.
Presentación de Ag por células B a linfocitos T colaboradores.
1. Unión Ag-Ig membrana
2. Endocitosis y procesamiento del Ag
3. Expresión de B7.1 y B7.2
4. Presentación de péptidos procesados a célula Th
Interacciones moleculares bidireccionales B/T
1. Interacción MHC-II + péptido + TCR
2. Interacción ICAM-1/ LFA1
3. Inducción CD40 en L.B y expresión CD40L en LT
4. Interacción B.7/CD28
5. Secreción de IL-4
Introducida por Strahan en 1989. Basada en sus observaciones que en familias pequeñas y mejores condiciones de vida, la alergia aumenta
Al disminuir los microbios aumenta el estímulo para el switch inmunoloógico en utero/neonatal a Th2 que favorece la respuesta alérgica
El concepto Th2 vs Th1 se ha complicado por el descubirmiento de ‘respuesta Th2 modificada’ y un mejor entendimiento del papel regulatorio de las células T
HIPOTESIS DE LA HIGIENE
STRACHAN DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299:1259–1260. MARTINEZ FD, HOLT PG. Role of microbial burden in aetiology of allergy and asthma. Lancet 1999;354(Suppl 2):SII12–SII15. PLATTS-MILLS T, et al. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357:752–756.
Desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas respiratorias.
En individuos susceptibles, la inflamación causa episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente nocturna
Estos síntomas son asociados con limitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya sea en forma espontánea o con tratamiento.
La inflamación causa un incremento en la respuesta de las vías respiratorias a una variedad de estímulos.
Asma
Cascada AlérgicaFase temprana
Antígeno
IgE
ExudadoVasodilatación
+
+
Nervios Periféricos Histamina
LTCsPgsQuimiocina
Broncoespasmo
Antígeno
Epitelio
Nasal
Cel Cebada
Edema mucosa
+
+
Cascada Alérgica: Fase TardíaAntígeno
IgE
Médula ósea
Moléculasadhesión (ICAM-1)
IL-4IL-13
IL-5
EosinófilosEndotelio
Basófilos
Linfocitos T Macrófagos
+
+
+
Epitelio
Cél Cebada
+
+
Inflamación vía aérea
Infiltración CelularEosinófilo: MBP,ECP,LT´s Basófilos: Citocinas
Quimiocinas
+
+
EDAD DE INICIO DEL ASMA
AntecedentesAntecedentes Familiares
Alergia / Atopia Asma
Síntomas Tos, sibilancias, disnea Despertares nocturnos
Frecuencia/severidad Estacional, perenne (continua) Factores precipitantes/“Desencadenantes” Interferencia con otras actividades diarias Consultas u hospitalizaciones
Uso de Medicamentos Agonistas beta de corta acción
Factores de Predicción de Asma Persistente
Antecedentes familiares de asma (maternos > paternos)
Atopia (IgE/pruebas cutáneas positivas, D.A,Rinitis) Exposición a alergenos (ácaros del polvo /
animales)
Infección viral (RSV)
Sexo (varones > mujeres) Tabaquismo (pasivo o activo) Severidad en la infancia
Marcha AlérgicaÍndice predictivo de Asma
Lactante con sibilancias más:
Criterio mayor
. Madre con Atopiaó
. Dermatitis Atópica en el paciente
Criterios menores
. Rinitis Alérgica
. Eosinofilia (>4%)
. Sibilancias sin IVRS
Transitorias(+)Edad 3,
(–)Edad 6
Baja función pulmonar poco después de nacer
Tabaquismo materno durante el embarazo
Asma y Sibilancias en los Primeros Seis AñosCategoría de sibilancias:
Factores de Riesgo
Persistentes(+)Edad 3, (+)Edad
6
Atopia IgE elevadas Tabaquismo
materno durante embarazo
Sexo masculino
Tardías(–)Edad 3, (+)Edad
6
Atopia Sexo masculino
Martinez y cols. N Engl J Med 332:133-8, 1995.
Exploración Física
Tos, sibilancias
Espiración forzada prolongada Uso de músculos accesorios Retracciones Hiperexpansión del tórax
Signos de otras enfermedad alérgicas
Dermatitis atópica Rinitis alérgica
La exploración física del tórax puede ser normal
¿Cuándo es Asma?
Cuadro clínico característico recurrente.
Cuadro clínico característico no recurrente, pero con factores de riesgo presentes.
Cuando hay limitación del flujo aéreo reversible
Las sibilancias pueden estar o no presentes
La tos crónica que responde a broncodilatadores o el croup espasmódico se consideran equivalentes asmáticos
FlujómetroDetección de cambios del asma, ya sea la mejoría por respuesta al tratamiento o deterioro.
Boquilla
Escala
Semáforo
G INA
G INA
lobal
itiative for
sthma
lobal
itiative for
sthma
Parámetro importante en la valoración inicial del paciente
Abordaje “por pasos” en que la terapia administrada es directamente proporcional a la gravedad del problema
Debe ser evaluada ANTES de iniciar el tratamiento
CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO A SU GRAVEDAD
Clasificación según GINA
CLASIFICACION DE SEVERIDADCuadro Clínico antes de Tratamiento
Síntomas SíntomasNocturnos
FEV1 o PEF
PASO 4
Grave Persistente
PASO 3
Moderada Persistente
PASO 2
Leve Persistente
PASO 1Intermitente
Continuos
Actividad física limitada
Diarios
Accesos que afectan la actividad
> 1 vez por semana pero < 1 vez diaria
< 1 vez a la semana
Asintomático con PEF normal entre accesos
Frecuentes
> 1 vez porsemana
> 2 veces al mes
2 veces al mes 2 veces al mes
60% del predicho
Variación > 30%
60 - 80% del predicho
Variación > 30%
80% del predicho
Variación 20 - 30%
80% del predicho
Variación < 20%
Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.Una sola valoración clínica es suficiente para clasificar al paciente.
MODERADO PERSISTENTE
Tratamiento del Asma < 5 AñosDe acuerdo a GINA
Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)
LEVE PERSISTENTE
Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx
Disminuir un paso al observarse mejoría
Aumentar un paso si la enfermedad empeora
GRAVE PERSISTENTE
LEVE INTERMITENTE
No se requiere de medicamento diariosolo PRN (síntomas por actividad)
Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos o Cromonas
Esteroides Inhalados (Dosis Media )
Esteroides Inhalados (Dosis Alta )4
3
2
1
GRAVE
PERSISTENTE
LEVE
PERSISTENTE
LEVE
INTERMITENTE
MODERADO
PERSISTENTE
Iniciar con el nivel más alto de acuerdo al Dx
Disminuir un paso al observarse mejoría
Aumentar un paso si la enfermedad empeora
Tratamiento del Asma > 5 Años y adultos
de acuerdo a GINA
Puede ser necesario en cualquier etapa: agonístas B2-de corta acción inhalados (alivio rápido)
CSI (Dosis Alta) y ALS , ABAP o TLP
corticoesteroides orales
Esteroides inhalados (Dosis baja) o Antileucotrienos
CSI (Dosis Media ) yALS, ABAP
o TLP
4
3
2
1No se requiere de medicamento diario
solo PRN (síntomas por actividad)
Severidad Medicamento Diario (Control)
Otras Opciones (En orden de costo)
Paso 1:Intermitente
• Ninguno • Ninguna
Tratamiento Recomendado en Asma Paso 1: Niños
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN
Severidad Medicamento Diario (Control)
Otras Opciones (En orden de costo)
Paso 2:Leve Persistente
• Esteroide Inhalado(dosis baja budesonida o equivalente)
• Teofilina de liberación prolongada
•Cromona
• Modificador de Leucotrienos
Tratamiento Recomendado en Asma Paso 2: Niños
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN
Severidad Medicamento Diario (Control)
Otras Opciones (En orden de costo)
Paso 3:Moderada Persistente
• Esteroide Inhalado(dosis media budesonida o equivalente)
• Dosis 1/2 de EI + Teofilina de liberación prolongada
•Dosis ½ de EI + b2 de AP
•Dosis alta de EI
• Dosis ½ EI + Modificador de Leucotrienos
Tratamiento Recomendado en Asma Paso 3: Niños
Medicamento Rescate: Agonista β2 de acción rápida - inhalado - PRN
Una vez que el paciente ya tiene un tratamiento el paciente debe de ser evaluado tanto por sus datos clínicos y espirométricos, así como por el régimen de medicamentos con el que se encontraba
Un paciente con síntomas contínuos de asma leve persistente a pesar de tener una terapia de mantenimiento adecuada para ALP deberá manejarse como asma moderada persistente
Clasificación de la Gravedad del Asma Después del Inicio del Tratamiento
Depósito del Fármaco con Corticosteroides Inhalados
94%
Depositado en orofaringe
Depositado en pulmones
4%
1%
Exhalado
CFC-BDP IDM
Adaptado de Leach CL. Int J Clin Pract Suppl 1998; 96: 23-27.
PROBLEMA:No todos los pacientes son capaces de generar
los flujos inspiratorios adecuados para su correcta activación.
Algunos niños soplan en lugar de inspirarSensación y sabor del polvo en la boca.Mayor deposición orofaríngea.Presencia de lactosa como excipiente: lactosa
puede ocasionar tos.Incertidumbre del paciente sobre si recibió o no
la dosis.
Inhaladores de Polvo Seco
Objetivos para su uso:
a) Relajar el músculo liso de la vía aérea.
b) Probable efecto inhibitorio de neuropéptidos.
ABAP
El uso regular provoca tolerancia a efectos broncodilatadores y no broncodilatadores.
Incrementa la inflamación de la vía aérea. Se han asociado a un incremento de la
mortalidad. Evidencia desde 1966 a junio 2003. uso regular de B2 agonistas 1-6 semanas
contra grupo placebo. Ann Inter Med
2004;140:802-813
ABAP
Análisis de 6 estudios con distribución al azar, doble ciego, controlados con placebo, 2 semanas de tratamiento con ABAP.
Polimorfismo adrenoreceptor B2 Arg-Arg 16 presentaron baja sensibilidad a la respuesta broncoprotectora, comparada con el genotipo Gly-16.
Br J Clin Pharmacol 2003;57(1):68-75
ABAP
Conclusionesa) No se usan como Monoterapiab) Uso en asma moderada- severac) Asociado a esteroide cuando no hay
mejoría con esta terapéuticad) No se debe de prolongar su usoe) Valorar factores de riesgo
ABAP
Objetivos para su uso: Actividad anti-inflamatoria en
padecimientos alérgicos. Adicionar a esteroides antes del
retiro de estos ó usarlos conjuntamente.
Ahorrador de esteroides.
Anti Leucotrienos
Conclusiones:a) Eficacia comprobada en padecimientos
alérgicosb) Amplio margen de seguridadc) Potencia el efecto antiinflamatorio de la
terapia antialérgicad) Ahorrador de esteroidese) Uso como tratamiento profiláctico
ANTILEUCOTRIENOS
Enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias
Obstrucción reversible o parcialmente reversible de las vías respiratorias espontánea o con tratamiento
Hiperrespuesta a diferentes estímulos Clínicamente: tos, disnea, y sibilancias
Definición: Asma
México de l948 a l991: de 1.2 a 12.5% Países desarrollados: del 2 hasta el 33%
Prevalencia
Atopía - término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida
Factor epidemiológico más consistente para el desarrollo de asma en la infancia
Factores epidemiológicos que influyen en la prevalencia del asma: edad de inicio, severidad inicial, falta de lactancia materna, introducción temprana de formulas infantiles, introducción temprana de alimentos no lácteos, tabaquismo pasivo, infecciones virales tempranas, presencia de contaminantes ambientales, y el contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar
Epidemiología
Perfil de citocinas que son promotoras del fenómeno alérgico Dominante en la fisiopatología de los fenómenos alérgicos Inducción temprana de éste perfil de citocinas con factores como
una deficiente carga de estímulos bacterianos en edades tempranas (teoría higiénica).
Basada en:1) Propensidad de microbios a estimular el sistema inmune Th1,
el cual suprime a la inmunidad Th22) En el aparente efecto protector de la mala higiene3) En el probable efecto estimulante de alergia que pueden tener los tratamientos antibióticos en edades muy tempranas4) En la relación inversa que tienen ciertas infecciones con la
alergia, así como el contenido de endotoxina bacteriana en el aire de los hogares
5) En la aparente asociación entre ciertas bacterias de la microflora intestinal y el desarrollo de alergia
TH-2
El 60% de los niños con sibilancias de las vías respiratorias bajas durante los primeros 3 años de vida, persisten con episodios de sibilancias a los 6 años, y tienen de 4 a 5 veces más posibilidades de tener episodios de sibilancias a la edad de 13 años
El asma es una causa rara de muerte infantil: 5%
Historia evolución natural
Macroscópicamente: vías respiratorias grandes como pequeñas contienen tapones compuestos por moco, proteínas séricas, células inflamatorias, y detritus celular
Microscópicamente, las vías aéreas están infiltradas con eosinófilos y células mononucleares, existe vasodilatación y evidencia de extravasación micro-vascular y daño epitelial
El músculo liso de la vía aérea está hipertrofiado, tiene vasos de neo-formación, mayor número de células epiteliales caliciformes y depósito de colágena por debajo del epitelio
Remodelación de la pared de la vía inflamación crónica recurrente en el asma
Estos cambios pueden no ser completamente reversibles
Fisiopatología
Historia clínica Examen físico Estudios de laboratorio y de gabinete El diagnóstico se basa en la presencia de signos objetivos de
obstrucción bronquial: signos de dificultad respiratoria, sibilancias, espiración prolongada, hipoventilación
Estos signos obstructivos deben de ser recurrentes, presentarse en forma de exacerbaciones episódicas, aunque en grados más severos los síntomas obstructivos pueden ser persistentes, y aún así, presentar episodios de agravamiento
La obstrucción bronquial es reversible, a veces en forma espontánea o en base a tratamientos con broncodilatadores y/ó anti-inflamatorios
Diagnóstico
El inicio ó la exacerbación de signos y síntomas de reacción bronquial (tos, secreción bronquial, sibilancias, ó disnea) a una diversidad de estímulos físicos, químicos ó emocionales (ejercicio, olores penetrantes, humos, cambios de temperatura ó humedad ambiental, etc.)
Hiper-reactividad bronquial
Tos, disnea, sibilancias, polipnea, taquipnea y en niños mayores, opresión torácica y fatiga
Síntomas asociados: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica, alergia a alimentos y medicamentos
Los patrones estacionales, sobre todo de primavera y otoño suelen indicar una fuerte correlación con alergia polínica; invernal suele estar relacionada a infección respiratoria; el patrón continuo es más frecuente en individuos con sensibilidad alérgica a varios grupos alergénicos ó a alergenos
Historia Clínica
Patrón de inicio Duración Frecuencia de los ataques (días por semana o días por mes) Predisposición a iniciar una recaída ó a empeorar por la noche Factores que pueden precipitar una crisis asmática: polvo de la casa,
ácaro, cucaracha, caspa, pelo o saliva de perro y gato, plumas de aves, hongos del polvo de la casa como Alternaria y Cladosporium, hongos de la humedad como Penicillium, Candida, exposición a irritantes como el humo del tabaco, cambios climáticos, contaminación ambiental
La exposición a infecciones virales (guarderías), el ejercicio, la exposición a solventes, la ingesta de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos o la presencia de factores endocrinos y emocionales
Historia Clínica
Cuando existe algún padecimiento alérgico en un padre, existe la probabilidad del 50% que sus hijos tengan alguna enfermedad alérgica y, cuando ambos padres manifiestan un problema alérgico, esa probabilidad se eleva hasta el 80%
Historia Clínica
Obstrucción de la vía aérea baja Estigmas alérgicos: ojeras, surco nasal, prurito
nasal, respiración oral Rinitis y sinusitis Dificultad respiratoria :tiro intercostal, aleteo
nasal, sibilancias en espiración forzada o posterior a maniobra de tos
La ausencia de sibilancias no excluye el diagnóstico
En caso de crisis " el silencio respiratorio " es un dato de alarma
Exploración Física
Los estudios de la función pulmonar son escenciales para diagnosticar el asma y clasificar su grado de severidad, lo cual servirá de base para recomendar la terapéutica adecuada
El estudio más confiable es la Espirometría, que se realiza con sensores de flujo aéreo (neumo-tacómetros) que procesan y grafican el resultado en curvas espirométricas de flujo/volumen ó volumen/tiempo, las cuales son comparadas con valores de referencia normales ya estandarizados de acuerdo a la estatura, edad y grupo étnico de los pacientes
Niños mayores de 5 años
Estudios Funcionales Respiratorios
VEF-1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo): Representa aproximadamente el 80% de la CVF. Una
disminución >20% de este volumen, es indicativa de un proceso obstructivo
FEM (Flujo Espiratorio Máximo) Medición simple y cuantitativa de la obstrucción de las vías
aéreas. Se realiza con un flujómetro portátil. El monitoreo de FEM es una herramienta clínica de gran valor ya que permite valorar : La respuesta al tratamiento durante una crisis aguda Respuesta al tratamiento crónico Detectar el deterioro asintomático de la función respiratoria,
antes de que se vuelva más grave Identificar factores desencadenantes como el ejercicio
El FEM debe ser medido dos veces al día, una vez al levantarse y otra vez de 10 a 12 horas después
Si es paciente está bajo tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medición se realice antes y después de su administración
Flujometro: ZONA VERDE: FEM del 80 al 100 % del previsto. El paciente no
presenta síntomas, manteniéndose con actividad normal y sueño tranquilo
ZONA AMARILLA: FEM del 50 al 80% del valor previsto. El paciente presenta síntomas como tos, sibilancias, actividad restringida, sueño tranquilo. Se deberán tomar acciones para mejorar el control.
ZONA ROJA: FEM menor al 50% del valor previsto. Existe tos y dificultad para respirar, caminar y/o hablar. Es una emergencia y requiere atención médica
Biometría hemática completa: Estado anémico, infección asociada, ó
citopenias importantes El conteo de eosinófilos totales puede ayudar a
la identificación de una etiología alérgica, sin embargo su especificidad es muy baja. Eosinofilia periférica de más de 500 es sugestiva de etiología alérgica
Estudios de Laboratorio
Sobredistensión pulmonar Abatimiento de diafragmas Rectificación de costillas Aumento de la trama bronquial Ausencia de signos radiológicos de otras
patologías diferenciales
Radiología de tórax
Citología nasal Radiología de Senos Paranasales Gases arteriales IgE sérica Total IgE específica Pruebas cutáneas de alergia
Otras Pruebas
Diagnóstico Diferencial
Bronquiolitis ERGE y trastornos de la
deglución Cuerpo extraño Anillos vasculares Laringotraqueomalacia Adenopatía perihiliar Membranas laríngeas Parálisis de cuerdas
vocales
Estenosis subglótica, bronquioestenosis, traqueoestenosis
Fibrosis quística Neumonías atípicas Displasia broncopulmonar Tuberculosis Parasitosis con migración
pulmonar Cardiopatías congénitas con
flujo pulmonar aumentado Edema pulmonar
De acuerdo a la frecuencia de presentación de los síntomas diurnos y nocturnos y el porcentaje de variabilidad, obtenido por medio de pruebas objetivas, en la medición del grado de obstrucción de las vías respiratorias
Clasificación
Tratamiento
Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma, editada por el Instituto Nacional de Corazón Pulmón y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud (NHLBI-NIH) de los EU, que sirvió de base para la Iniciativa Global del Asma (GINA) promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
2 grupos de medicamentos que ayudan a controlar el asma: Medicamentos de acción rápida: broncodilatadores de
acción corta Medicamentos preventivos de largo plazo: anti-
inflamatorios, que previenen el inicio de los síntomas y las crisis agudas
Es preferible el uso de medicamentos inhalados cuando sea posible, debido a su alta eficacia terapéutica, con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos
Tratamiento
Los dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados incluyen: Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) Inhaladores de dosis medida activados por la
respiración Inhaladores de polvo seco Nebulizadores
Los espaciadores hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticoesteroides inhalados
Tratamiento
Se recomienda un esquema ó modalidad de tratamiento escalonado para clasificar la severidad del asma y para guiar su tratamiento
La mejoría debe de alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento
Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses una vez que el asma esté bajo control
Si el control es adecuado por al menos 3 meses intente una reducción gradual
Tratamiento
Beta2 agonistas de vida media corta (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico-miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina,
metaproterenol, piributerol y terbutalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales:
Inhalados: Tienen menores y menos significativos que las tabletas ó jarabes.
Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, trémor músculo-esquelético, cefalea e irritabilidad
Medicamentos de elección para el broncoespasmo agudo Por vía inhalada actúan con mayor rapidez y son más efectivos que las
tabletas y el jarabe El aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto
esperado El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma
Medicamentos de acción rápida
Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y
Bromuro de oxitropio Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal
sabor de boca. Puede proveer de efectos aditivos a los beta-
agonistas, pero comienza a actuar lentamente Es una alternativa para pacientes con intolerancia
a beta2 agonistas Las dosis del inhalador IDM es baja
Medicamentos de acción rápida
Aminofilina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea,
vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias
No se considera como medicamento de primera línea en el Asma aguda
Se debe de considerar en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre
Necesario el monitoreo de niveles séricos Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente
peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso
Medicamentos de acción rápida
Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales: Relativamente frecuentes.
Efectos similares pero más significativos que los beta2 agonistas. Se suman convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones
Actualmente sólo se recomienda su uso en crisis de asma si No se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia
Medicamentos de acción rápida
Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico:
Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona
Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio. Efectos colaterales:
Inhalados: El uso de espaciadores y de lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y a supresión adrenal
Orales: Más frecuentes, y relacionadas directamente a ladosis y el tiempo de uso. Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Se deben considerar condiciones co-existentes que pueden empeorar por los esteroides orales, como las infecciones virales (varicela, herpes), tuberculosis, hipertensión, diabetes, etc. El dar la dosis en días alternos reduce su toxicidad.
Dosis altas en períodos cortos de 3 a 10 días son muy efectivas para lograr un rápido control
Administrar hasta lograr un FEM >80% del esperado, ó hasta resolver los síntomas
Medicamentos preventivos a largo plazo
Cromonas: Nombres Genéricos: Cromoglicato de Sodio
(cromolín, cromolín sódico) y Nedocromilo (nedocromil sódico)
Mecanismo de acción: Anti-inflamatorios Efectos colaterales: Efectos colaterales mínimos.
Puede producirse tos con la inhalación y ardor de garganta.
Puede tomar de 2 a 4 semanas para alcanzar su máximo efecto protector
Mejor indicados en estadio 2 y más económicos que otras opciones de control a largo plazo
Medicamentos preventivos a largo plazo
Beta2 agonistas de acción prolongada: (beta adrenérgicos de acción prolongada, simpaticomiméticos) Nombres genéricos:
Inhalados: Salmeterol, formoterol Orales: Clenbuterol (jarabe y tabs.) terbutalina y salbutamol (tabletas de
liberación lenta) Mecanismo de acción: Broncodilatador Efectos colaterales:
Inhalados: Efectos colaterales menos frecuentes ó severos que por la vía oral Orales: Pueden causar estimulación cardio-vascular, ansiedad, pirosis, trémor
músculo-esquelético, cefalea e hipokalemia No deben de usarse para tratar crisis agudas, siempre se usan en
combinación con tratamiento anti-inflamatorio Combinados con dosis bajas ó intermedias de esteroides inhalados,
habitualmente proporcionan un control más efectivo que altas dosis de esteroides inhalados solos
Medicamentos preventivos a largo plazo
Teofilinas de liberación sostenida: Nombre genérico: Teofilinas de acción prolongada
(aminofilina, xantinas, metil-xantinas) Mecanismo de acción: Broncodilatadores, anti-inflamatorios Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea y
vómito. A mayor nivel sérico, efectos colaterales más serios: taquicardia, arritmias, convulsiones
Se requiere monitorizar niveles séricos El metabolismo y absorción de las teofilinas puede ser
afectado por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles
Útiles como aditivos en el control de grados más severos de asma
Medicamentos preventivos a largo plazo
Ketotifeno: Mecanismo de acción: Antihistamínico de baja
potencia, con cierto efecto anti-inflamatorio Efectos colaterales: Puede causar sedación y
aumento de peso No existe una aceptación general sobre su
indicación en el control del Asma Su utilidad relativa está relacionada con su
efecto antihistamínico en el Asma de tipo alérgico
Medicamentos preventivos a largo plazo
Anti-leucotrienos: Nombres genéricos: Montelukast, Zafirlukast,
Zileuton Mecanismo de acción: Antagonista de
receptores de leucotrienos ó inhibidores de la 5-lipo-oxigenasa
Efectos colaterales: Se les ha relacionado con la posibilidad de Síndrome de Stürge-Weber
Se sugiere actualmente su uso sólo en el asma persistente leve
Medicamentos preventivos a largo plazo
NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides Inhalados
IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/día ó Budesonida ó fluticasona por nebulizador >1000 mcg
dividido en 2 dosis/día Si es necesario, añadir esteroides orales a la dosis más
baja posible, en días alternos y temprano por las mañanas Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida
inhalados Beta-2 agonistas ó Bromuro de Ipratropio, ó Beta-2
agonistas orales por razón necesaria para los síntomas. No exceder de 4 dosis al día
Tratamiento < 5 años
NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides inhalados
IDM con espaciador y mascarilla: 400-800 mcg al día ó
Budesonida ó Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/día dividido en 2 dosis/día
Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-2
agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias
Tratamiento < 5 años
NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: Corticosteroides
inhalados (200 a 400 mcg) ó Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla ó por nebulizador)
Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, ó beta-
2 agonistas orales. No exceder de 4 dosis diarias
Tratamiento < 5 años
NIVEL 1: INTERMITENTE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio Rápido: Broncodilatadores de acción
rápida inhalados Beta-2 agonistas ó bromuro de ipratropio, por
razón necesaria. No más de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la recaída
Tratamiento < 5 años
NIVEL 4: PERSISTENTE SEVERA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides
inhalados (800 a 2000 mcg) o más, Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales
Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas
Tratamiento > 5 años
NIVEL 3: PERSISTENTE MODERADA: Preventivo a Largo plazo: Corticosteroides
inhalados (800 a 2000 mcg) o más, y Broncodilatadores de acción prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberación prolongada ó beta-2 agonistas de acción prolongada orales
Alivio rápido: Broncodilatadores de acción rápida inhalados: Beta-2 agonistas según requiera para los síntomas. No exceder de 4 veces al día
Tratamiento > 5 años
NIVEL 2: PERSISTENTE LEVE: Preventivo a largo plazo: No necesario Alivio rápido: Broncodilatadores de acción
rápida inhalados según requiera, pero menos de una vez a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque. Pueden ser necesarios los Beta-2 agonistas ó el Cromoglicato antes de ejercicio ó exposición a alergenos precipitantes
Tratamiento > 5 años
El paciente tiene falta de aire durante el reposo, está inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortados en lugar de oraciones (los lactantes dejan de alimentarse), está agitado, somnoliento, o confuso, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto
Las sibilancias son muy notorias o ausentes El pulso es mayor de 120 latidos por minuto (más de 160 por minuto
para los lactantes) El FEM es menor al 60% del estimado para la persona, o de su mejor
resultado aún después del tratamiento inicial La respuesta no es pronta al tratamiento broncodilatador inicial ni
sostenida durante al menos 3 horas No hay mejoría dentro de las 2 a 6 horas después de iniciar el
tratamiento corticoesteroide sistémico Hay deterioro progresivo
CRISIS ASMÁTICAS
Factor de transferencia
Material dializable que se obtiene del lisado de células linfoides humanas
Extractos leucocitarios dializables (ELD) Lawrence y Pappenheimer en 1956, leucocitos humanos de
sangre periférica lisados provenientes de individuos que tenían una hipersensibilidad cutánea de tipo tardío (DTH) a un antígeno como PPD, TD o proteína M del estreptococo, podían transferir una respuesta positiva en los receptores, que anteriormente no eran reactivos a dichos antígenos
Estos efectos son específicos para antígeno Los extractos obtenidos por el método de Lawrence
contienen al menos 200 diferentes moléculas con pesos moleculares de 1 a 20 Kda
Dentro de estas moléculas se encuentran un conjunto de proteínas con pesos moleculares entre 3.5 y 5 Kda, que son específicas para antígeno, y que se denominan factores de transferencia o factores de transferencia específicos (FTs)
Son péptidos hidrofílicos altamente polares, con partes ácidas, y que tienen dos regiones: una variable y una constante
Tienen efectos sobre los canales de calcio, estimulando el transporte de este ión en las células, probablemente activando la respuesta en células del sistema inmune
Factor de transferencia
Las propiedades inmunológicas:• Conversión de la respuesta de la DTH a un determinado antígeno de negativa a positiva• Capacitación de los linfocitos para producir linfocinas en respuesta a antígenos in vitro • Proliferación de los linfocitos en respuesta a un antígeno in vitro • Expresión de actividad citotóxica de los linfocitos
Factor de Transferencia
Ayuda a disminuir la dosis de glucocorticoides inhalados en pacientes con asma alérgica
El factor de transferencia disminuye en numero e intensidad las crisis de broncoespasmo en la mayor parte de los pacientes portadores de asma alérgica extrínseca, normalizando y modulando la respuesta inmune celular y humoral
Factor de Transferencia
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