Concepto
Asfixia:
Evento preparto, en el parto o en el proceso del nacimientoque disminuye el aporte de oxígeno al feto y provoca unadisminución de la frecuencia cardíaca fetal o neonatal queocasiona un deterioro del intercambio de gasesrespiratorios, oxígeno y dióxido de carbono y una perfusióninsuficiente de los tejidos y órganos mayores.
Sinónimos:
o Asfixia del recién nacidoo Anoxia del recién nacidoo Hipoxia neonatal
Criterios Clínicos:
Acidemia Metabólica o mixta profunda(Ph < 7.00) en una muestra de sangre arterial de cordón umbilical.
Persistencia de una puntuación de Apgar de 0 – 3 por más de 5 minutos.
Secuelas neurológicas clínicas en el períodoneonatal inmediato, que incluyen: convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxico-isquémica.
Prueba de disfunción de múltiples sistemas de órganos en el período neonatal inmediato.
Epidemiología:
Incidencia 2-4 x 1,000 Nacidos Vivos E.U.A.Otros: 12.7%Causa de lesión Neurológica RN.15% - 25% pacientes con EHI: Fallecen.25% Sobrevivientes: Secuelas con déficit
Neurológico (PCI).
CAUSAS PREDOMINANTEMENTE MATERNAS
Mecánicas:
◦ Desproporción pelvicefálica
◦ Contracción uterina anormal
◦ Embarazo múltiple
◦ Parto prolongado
◦ Malposición fetal
Generales:
◦ Toxicosis gravídica
◦ Toxemia
◦ Preeclampsia
◦ Diabetes grave
◦ Infecciones
◦ Neumopatías agudas y crónicas
◦ Cardiopatías
◦ Nefropatías
◦ Hemopatías
◦ Analgesia-anestesia
◦ Embarazo juvenil
◦ Multiparidad
CAUSAS PREDOMINANTEMENTE FUNICULO-
PLACENTARIAS
Cordón:
◦ Prolapso
◦ Acortamiento
◦ Inserción en vela
◦ Circulares graves
◦ Estenosis y rupturas
◦ Lesiones inflamatorias
Placenta:
◦ Placenta previa
◦ Desgarro placentario
◦ Desprendimiento precoz
◦ Infartos placentarios
◦ Envejecimiento y
alteraciones morfológicas
◦ Infecciones placentarias
CAUSAS PREDOMINANTEMENTE FETALES
Prematuridad
Enfermedad hemolítica
Cardiopatías congénitas
Malformaciones congénitas
Infecciones graves
Trauma manual, físico o químico
CAUSAS PREDOMINANTEMENTE NEONATALES
Hemorragia intracraneal primaria
Otros síntomas de sufrimiento cerebral
Neumopatías adquiridas
Intoxicaciones post-partum
RESUMEN CAUSAS
Cuatro mecanismos básicos, tres de origen fetal (90 %
anoxias) y una de origen neonatal (10 % de anoxias)
1. Hipoxia fetal por interrupción del flujo umbilical
2. Hipoxia fetal por falta de intercambio placentario
3. Hipoxia por mala perfusión de la cara materna
de la placenta
4. Hipoxia neonatal por falta de insuflación pulmonar
Mecanismos de la Asfixia
Interrupción de la circulación umbilical.Alteración del intercambio de gases en laplacenta.
Riego materno inadecuado de la placenta.Deterioro de la oxigenación materna.Incapacidad del RN para la inflación pulmonar ytransición con éxito de la circulación fetal a lacardiopulmonar neonatal.
Fisiopatología
Mecanismos de resistencia a la Hipoxia
1. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayorcirculación de oxígeno
2. Elevada proporción de hemoglobina fetal, de mayorapetencia por el O2 y con curva de disociación a la izquierda,lo que permite liberación de este gas a presiones parcialesmas bajas
3. Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujosanguíneo sistémico, con lo que no se requieren presionesparciales de oxígeno arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en venaumbilical: 20-25 mmHg.; PaO2 de adulto sano: 95 mmHg.)
4. Baja tasa metabólica de los tejidos con gran reserva deglucógeno que puede nutrir durante un periodo variable lostejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nerviosocentral)
5. Posibilidad de utilizar la vía metabólica anaeróbica de loshidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que encondiciones aeróbicas, permite liberar energía (2 mol ATP,
Tras inducir la asfixia aparecen jadeos
rápidos acompañados de movimientos
convulsivos en extremidades superiores
e inferiores, que cesan al minuto,
entrando en
APNEA PRIMARIA. En esta fase se
puede restablecer la respiración
espontánea mediante estímulos
sensoriales.
Si se mantiene la asfixia aparecen jadeos
profundos durante cuatro o cinco
minutos, que van debilitándose, cesando
por completo a los ocho minutos de
anoxia total, entrando en
APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se
recupera por estímulos sensoriales.
Cuanto mas se tarde en realizar medidas
de reanimación adecuadas mas tardará
en restablecerse la respiración
espontánea
Modificaciones hemodinámicas
Aumento de la tensión arterial, adrenérgico-
inducida, con vasoconstricción periférica y
redistribución del gasto cardiaco Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los órganos
vitales(cerebro, corazón y suprarrenales), excluyendo de la
circulación al resto del territorio (riñón, pulmón, bazo, piel)
Incremento de actividad funcional de shunts
fetales (foramen oval y ductus arterioso) Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto de
sangre que perfunde el sistema nervioso central y el miocardio.
Manifestaciones clínicas
multisistémicas de la asfixia perinatal
SNC Encefalopatía hipóxico-isquémica, edema cerebral, convulsiones
Pulmonares Fracaso respiratorio. Hipertensión pulmonar.
Cardiovasculares Alteración funcional, hipotensión/shock y necrosis miocárdica
Renales Insuficiencia renal aguda
Metabólicas Acidosis metabólica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipocalcemia
Gastrointestinales Disfunción hepatointestinal con fenómenos de isquemia-reperfusión
Hematológicas Coagulación intravascular diseminada
Diagnóstico Prenatal
◦ Monitorización biofísica del parto (partograma)
Taquicardia fetal (>160 lpm)
Bradicardia fetal (<120 lpm)
DIP II
◦ Estimación del pH sanguíneo fetal (sangre capilar de presentación)
pH =< 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal
Postnatal
◦ Test de Apgar
◦ Patrón de EAB: acidosis mixta e hipoxemia
pH < 7,20
Bicarbonato disminuido
PaCO2 aumentada
PaO2 disminuida
◦ Valoración del volumen de la masa eritrocitaria
Hematocrito
Hemoglobina
◦ Valoración del posible daño cerebral
Ecografía transfontanelar
LCR
RMI
EEG
Tratamiento
ASFIXIA FETAL: actuación sobre la gestante
1. Administración de oxígeno
2. Administración de fármacos para mejorar el flujo
útero-placentario
3. Cambios posturales
4. Interrupción quirúrgica (cesárea)
ASFIXIA NEONATALA. Mantener permeabilidad de las vías aéreas
• Aspiración breve de secreciones (evita
• bradicardia)
• Posición en Trendelenburg
B. Medidas de reanimación respiratoria• Estímulos cutáneos discretos (palmaditas)
• Oxígeno vs. Aire: mediante mascarilla o
• mediante Ambu (pr.pos.)
• Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar):
• intubación y ventilación
C. Medidas de reanimación cardio-circulatoria• Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en
• descenso
• Si fracasa: medidas farmacológicas
D. Medidas de reanimación farmacológicas (catéter central)
• Corregir acidosis: bicarbonato sódico
• Aportar glucosa
• Si hay signos de shock: dopamina, adrenalina, albúmina
Complicaciones iatrogénicas
Causadas por las maniobras de ventilación asistida Heridas: encías, glotis, tráquea
Neumotórax, neumomediastino,
enfisema subcutáneo
Infección respiratoria
Hiperoxia
Causadas por la cateterización de vasos umbilicales Problemas vasculares: hemorragias, trombosis
Perforación intestinal
Sepsis, bacteriemias
REANIMACION NEONATAL
Importancia de la reanimación:
Asfixia → 19% de 5 MM muertes
neonatales
Cerca 1 Millón RN podría salvarse
±10% RN requerirán asistencia
Cerca 1% necesitara de reanimación
avanzada para sobrevivir
REANIMACION NEONATAL
En la década 1950 surge método
sistemático valoración RN APGAR
En 1987 AHA y AAP inician programa de
adiestramiento
HISTORIA
Forma como recibe oxigeno el feto
Circulación fetal
Factores que permiten al RN recibir O2
al nacer:
1. Liquido alveolar es absorbido
2. Arterias umbilicales y vena se
pinzan
3. Vasos pulmonares se relajan
4. Cierre de ductus y agujero
Transición
1
2
Problemas que hacen fracasar la
transición:
RN no respire al nacer /meconio
Perdida de sangre/bradicardia
hipotensión sistémica
Falta de O2 o falla expansión
pulmon.
Respuesta del RN ante el fracaso de la transición normal:
Cianosis
Bradicardia
Hipotensión sistémica
Depresión esfuerzo respiratorio
Hipotonía
Como se
puede
saber si un
RN tiene
compromis
o perinatal
o en útero ?
Si el RN no inicia la resp.
Inmediatamente después de
ser estimulado, es probable
que se encuentre en apnea
secundaria y por lo tanto
requerirá VPP.
Diagrama de flujo de la reanimación
A
B
C
D
Evaluación
Evaluación
Evaluación
Factores de riesgo asociados con preanimación
neonatal:
Cesárea d emergencia
Nacimiento con fórceps o
Va
Presentación de cara u
otra
Parto prematuro
Parto precipitado
Corioamnionitis
RPM (>18 h ant.
nacimiento)
Parto prolongado(>24/h)
Segunda fase del parto
prolongada (>2/h)
Bradicardia fetal
Patrones de FCF no reactivos
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Narcóticos administrados a la
madre 4/h antes nacimiento
Líquido amniótico teñido de
meconio
Prolapso de cordon
DPPNI
Placenta previa
II-Factores intraparto
Factores de riesgo asociados con preanimación
neonatal:
Diabetes materna
HTA inducida por emb.
HTA crónica Anemia o izo
inmunización
Muerte neonatal previa
Hemorragia 2do y 3er dia
Infección materna
Enf. Cardiaca, renal,
pulmón tiroidea, ó
neurológica
Oligohidramnios ó poli
Ruptura prematura de m
Gestación postérmino
Gestación múltiple
Discrepancia en tamaño-fecha
Terapia con medicamentos, eje
Carbonato de litio, Magnesio
Bloqueadores adrenérgicos
Consumo materno de drogas
Malformación fetal
Actividad fetal disminuida
Falta de control prenatal
Edad < 16 o > 35 años.
I-Factores anteparto
¿ Cuales son los pasos iniciales?
•Posicionar, despejar VA*
•Secar, estimular, reposic.
•Suministrar calor
•Dar O2 si es necesario
Dr. Isaac Taveras•¿Ausencia de meconio?
•¿Respira o llora?
•¿Buen tono muscular?
•¿Coloración rosada?
•¿Gestación a termino?
Nacimiento
•Suministrar calor
•Posicionar, despejar VA*
•Secar, estimular, reposic.
•Dar O2 si es necesario
No
•Evaluar respiraciones,
Frecuencia cardiaca y color
•Suministrar ventilación
a presión positiva*
Apnea Ó FC< 100
•Suministrar ventilación
a presión positiva*
•Administrar masaje
FC< 60 Ó FC> 60
•Administrar
Adrenalina*
FC< 60
30
seg
un
do
s3
0 S
.
A
B
C
D
Evaluación
Evaluación
Evaluación
Evaluación Inicial
¿ Porque corren mayor riesgo los prematuros?
Pulmones deficientes de surfactante
Piel delgada y permeable, mayor superficie corporal y falta de grasa subcutánea
Mas probable que nazcan con infección
Su cerebro tiene capilares frágiles y puede sangrar durante un periodo de estrés
Equipo y suministros para la reanimación
Equipo de aspiración:
Pera de goma
Aspirador mecánico
Catéteres de aspiración
Sonda de alimentación
Aspirador de meconio
Equipo de bolsa y mascara
Equipo de intubación
Medicamentos:
Adrenalina
Cristaloides isotónicos
Bicarbonato de sodio
Naloxona
Dextrosa al 10%
Solución salina normal
Material para cateterización vasos umbilicales
Guantes estériles
Bisturí o tijeras
Solución de povidona
Cinta umbilical
Catéteres umbilicales
Llave de tres vías
Jeringas1,2,3,5,10,20 y 50 ml
Agujas 25,21, y 18
Misceláneos
Guantes y protección personal
Otros
Posición correcta
Reanimación en presencia de meconio
¿Meconio presente?
Aspirar boca, nariz y faringe posterior
después de la salida de la cabeza, pero
Antes de la salida de los hombros
Bebe vigoroso
Aspirar boca y tráquea
Continuar con el resto de los pasos iniciales:
•Aspirar secreciones de boca y nariz
•Secar, estimular, reposicionar
•Dar O2 (si es necesario)
No
No
Si
Si
Maniobras peligrosas Posibles consecuencias
Palmada en la espalda
Comprimir caja torácica
Forzar los muslos sobre abd.
Dilatar esfínter anal
Compresas o baños de agua tibia o caliente
Sacudir al recién nacido
Equimosis
Fractura, neumotorax, dificultad respiratoria,
muerte
Ruptura de bazo o hígado
Desgarre esfínter anal
Hipotermia, hipertermia, quemaduras
Daño cerebral
Maniobras de estimulación que pueden ser
peligrosas
La acción mas importante
y efectiva en la
reanimación neonatal es
ventilar los pulmones del
RN con O2
!
Bolsa de reanimación:
auto-inflables, inflada por flujo
Mascaras faciales
Antes de proporcionar ventilación
asistida revisar:
1. Selecciono tamaño adecuado de la
mascara
2. Cerciórese que la VA este despejada
3. Posicione la cabeza del RN
4. Colóquese UD al lado de la cama
5. Establecer un sellado entre la mascara
y la cara
¿Qué tan fuerte comprimir la bolsa?
Una elevación y descenso notorios del tórax son los mejores indicadores de que la mascara esta sellada y que los pulmones están siendo inflados.
Presiones ilustradas:
Presión inicial después del nacimiento >30 cm H20
Pulmones normales ( resp. post.) 15 a 20 cm H20
Pulmones enfermos o inmaduros 20 a 40 cm H20
Con que frecuencia se debe comprimir
la bolsa:
40 a 60 ventilaciones por minuto
Ventila……….Dos….…...tres…..…..Ventila…...….Dos….…...Tre
s
(comprime) (libera………..) (comprime) (libera………)
Mientras ventila verificar que el tórax se eleva
Reanimación con VPP y masaje
cardíaco El masaje cardiaco debe iniciarse cuando la Fc.
permanece < 60 lpm a pesar de habersuministrado 30 segundos de VPP efectiva.
Masaje cardíaco:
Cuantas personas se requieren
Como colocar las manos ( técnicas)
En que parte del tórax
Cuanta presión aplicar
Con que frecuencia se practica el masaje cardíaco
y coordina con la ventilación?Persona 1:“UNO y Dos y Tres y Ventila Y”
(Masaje
cardíaco)
Persona 2:
(VPP)
--------------------- 2 segundos (un ciclo)-------------------------------
Si la FC. es > de 60 suspenda el masaje y continue VPP
Cuando se requiere la intubación
endotraqueal? Si hay líquido meconial y RN no vigoroso
no expansión adecuada con la VPP
Si se requiere masaje cardíaco
puede administrar medicamentos
Drogas:
¿Cuando administrar adrenalina?
si la Fc permanece por debajo 60
Concentración
recomendada………1:10,000
Vía recomendada……………………….ET
o EV
Dosis recomendada............0.1 a 0.3 ml/kg
Expansores plasmático:
Solución salina
Lactato de ringer
Dosis de 10 ml/kg
Pasar en un lapso de 5 a 10 minutos
Bicarbonato de sodioAdministrar si se sospecha acidosis metabólica
Dosis de 2 mEq/kg EV lento
No administrar bicarbonato mientras los
pulmones no estén ventilados adecuadamente
Cuando no iniciar
reanimación o
suspenderla?• En recién nacidos muy prematuros.
•Con anomalías congénitas muy
severas.
•Menor de 23 semanas
•Peso inferior a 400g.
•Anencefalia.
•Trisomia 13 o 18 confirmada
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