Ascitis y metrorragia en mujer postmenopáusica
Ascitis y metrorragia en mujer postmenopáusica
Julia Vásquez Manau, R1 M. Interna
Valeria Katchan, R5 M. Interna
Mª Angustias Quesada Simón, Médico adjunto M. Interna
Dr. Francisco Arnalich Fernández, Jefe de Servicio M. Interna
LXVII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIAHospital Universitario Fuenlabrada
Viernes, 17 Febrero 2017
Caso clínicoCaso clínico
Nuestra pacienteNuestra paciente
Distensión abdominal de 2 meses de evolución
� No RAM� Exfumadora IPA 30. Vida activa. Un hijo de 10 años sano.� Crisis tónico-clónica única con EEG y RMN normal,
dada de alta de NRL (2013).� Macrocitosis estudiada en Hemato sin causa clara. � No tratamiento farmacológico habitual� AF: sin interés� Amenorrea desde hace 1 año
Antecedentes personalesAntecedentes personales
Motivo de consultaMotivo de consulta
V, mujer de 50 años.
Enfermedad actualEnfermedad actual
Aumento de perímetro abdominalNáuseas postprandiales“Digestión enlentecida”
↓Disnea
Edemas en MMII
Metrorragia hace 1 mes (no consultó)
NO presenta:
VómitosDiarreaMiccional
Tosfiebre ortopneaDPN
Exploración físicaExploración física
CVCV
TóraxTórax
TA 155/82 mmHg FC 101 lpm Tª36,9ºC eupneica SatO2 97% b
MMIIMMIIAbdomenAbdomen NRLNRLCyCCyC
DistendidoA tensión
RHA abolidosMatidez
Pruebas complementariasPruebas complementarias
Rx tórax Eco abdominal
En Urgencias nuevo episodio de metrorragia↓
Exploración ginecológica (con eco transvaginal):- Ascitis +++, anejos normales, no masas pélvicas.- Citología y biopsia de endometrio
Pruebas complementariasPruebas complementarias
Líquido ascítico (5L)*
Transparente Amarillo
Glu 93
Prot 1,6
Alb 0,8
LDH 58
Cél nucleadas 120
Neutrófilos 11%
Analítica
Hb 13,4 (VCM 120)
Leucocitos 7000 (N 62%)
Plaquetas 179000
AP 51%
INR 1,5
Prot tot 6,7
PCR 45
Creat 1,38
FG 44,6
Na+ 140,2
K+ 3,7
Brr 3,2
AST/GOT 52
ALT/GPT 16
GGT 109
LDH 277
GSAA: 1,8 g/dL↓
HTPortal
* Muestra para Microbiología y A-P
ResumenResumen
Mujer de 50 años sin antecedentes de interés con:
ascitis a tensiónmetrorragiahepatopatía
Síntoma guía: ascitis
GSAA >1,1 g/dL: HTPortal GSAA < 1,1 g/dL
Cirrosis hepáticaTrombosis de vena portaHepatitis alcohólicaInsuficiencia hepática aguda graveSd Budd-ChiariEnf venooclusiva hepáticaHepatocarcinomaMetástasis hepáticasOtros tumores hepáticosHipo/hipertiroidismoAscitis cardiaca
Infiltración hepática por neos hematoSd hiperestimulación ovárica (SHO)AmiloidosisHigado agudo graso del embarazoSd HELLP
PERITONEALESa) Tumorales
Carcinomatosis peritonealPseudomixoma peritonealMesotelioma peritoneal
b) Infecciosos
TBCOtros: Clhamydia, Candida, Histoplasma, Coccioides, Cryptococcus, Schistosoma mansoni, Strongyloides, Entamoeba.
SISTÉMICASGranulomatosis (Chron, sarcoidosis)LESPANFMF
HIPOALBUMINEMIAa) Sd de Malabsorción
Enf. WhippleEnf. CeliacaGastroenteropatía
pierdeproteínasGastroenteritis eosinofílica
b) Sd nefrótico
c) Miscelánea
Asc. pancreáticaAsc. biliarAsc. nefrógenaAsc. quilosaDesnutriciónHipotiroidismo
GINECOLÓGICOSSd MeigsRotura emb ectópicoRotura folículo ováricoRotura cuerpo lúteoRotura quiste ováricoEndometriosisEIPSHO
Etiología de la ascitisEtiología de la ascitis
Lo más frecuente:Cirrosis hepática (75-85%)
Ascitis neoplásica (10%)Ascitis cardiaca (5%)
GSAA: 1,8 g/dL
Planta M. InternaPlanta M. Interna
Anamnesis: niega alcohol, AF, relaciones de riesgo, UDVP, otros síntomas.
EF: no estigmas cutáneos de hepatopatía
PC: ante la sospecha de tumor ginecológico se solicita TC toracoabdominal
Trombosis portal crónica
� Hígado disminuido de tamaño � Ausencia de repleción de la porta intrahepática
con recanalización a través de la vena umbilical� Varices perigástricas y periesofágicas. � Esplenomegalia.� Abundante ascitis.
Planta M. InternaPlanta M. Interna
Trombosis portal crónica
F. Sistémicos (60-70%) F. Locales (30-35%)
Sd mieloproliferativos crónicosSd antifosfolípidoHemoglobinuria paroxística nocturnaHiperhomocisteinemiaEnf de BehcetEmbarazoUso de ACHO
Trombofilias:Mutación factor V LeydenMutacion gen protrombinaDefi. Prot CDef Prot SDef antitrombinaAumento de factor VIII
CirrosisHepatocarcinomaTumores malignos de cualquier origenInflamación abdominal (infecciones, pancreatitis, EII, úlcera duodenal)Traumatismo
Procedimientos:Cirugía abdominalLesión del eje espleno-portalEsclerosis endoscópicaTIPSEsplenectomíaResección hepáticaTrasplante hepático Onfalitis neonatal con cateterismo v.umbilical
Etiología de la trombosis portalEtiología de la trombosis portal
Planta M. InternaPlanta M. Interna
Laboratorio:Serologías de virus hepatotropos Hormonas tiroideasEstudio de metabolismo del hierro y del cobreProteinogramaIg, ANA, anticoagulante lúpico y resto de perfil de AIHomocisteína y estudio de trombofiliasCitometría de flujo para HPN
JAK2
Resultados:Microbiología A-P líquido ascíticoA-P biopsia de endometrio
Trombopenia 94000↑ IST y ferritina (leves)
↑ Homocisteína (x4 LSN)↓ act funcional de prot C y antitrombina
↓ C3 y C4
Planta M. InternaPlanta M. Interna
Otras pruebas de imagen:Ecografía abdominalEcocardiogramaPET-TCRMN hepáticaGastroscopia
Varices esofágicas pequeñas sin puntos rojosGastropatía de la HTPortalÚlcera duodenal Forrest III
Alta de M. InternaAlta de M. Interna
Ante la mejoría de la ascitis con tto con antagonistas de la aldosterona y paracentesis evacuadoras se decide alta a domicilio.
Resultados diferidos:JAK2 y citometría de flujo: negativos.Frotis de sangre periférica: macrocitosis sin otras alteraciones.
Interpretación de resultados: - Alt en prot. C y antitrombina, C3 y C4: por alteración f(x) hepática- IST y transferrina no sugerentes de hemocromatosis
Juicio clínicoJuicio clínico
Trombosis portal crónica
� en paciente con hiperhomocisteinemia y úlcera duodenal, sin poder descartar completamente SMP y cirrosis.
� con HTPortal prehepática secundaria, varices esofágicas pequeñas, gastropatía de la HTP, trombopenia y primer episodio de descompensación hidrópica.
Tratamiento médico de la trombosis portal, HTPortal y la úlcera duodenal: - Espironolactona- Anticoagulación- IBP- De momento no requiere B-bloqueantes como profilaxis de HDA.
Seguimiento en consultas de Digestivo para valorar realización de biopsia hepática con estudio A-P para descartar completamente cirrosis.
Seguimiento en consultas de Hematología para valorar necesidad de biopsia de MO con estudio A-P para descartar completamente SMP.
Al ingreso Al alta
CHILD-PUGH C (11 puntos) A (6 puntos)
MELD(MELDNa)
18 puntos(18)
12 puntos(15)
PlanPlan
Muchas gracias por su atenciónMuchas gracias por su atención
BibliografíaBibliografía
1. Greenbook. Diagnóstico y tratamiento médico. Grupo científico DTM. Madrid , 2015.
2. Sanyal AJ. Epidemiology and pathogenesis of portal vein thrombosis in adults. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
3. Sanyal AJ. Chronic portal vein thrombosis in adults: clinical manifestations, diagnosis and management. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
4. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G; American Association for the Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology. 2009 May;49(5):1729-64. doi: 10.1002/hep.22772.
5. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022. Epub 2015 Jun 3.
6. Seijo-Ríos S, García-Pagán JC. Trombosis portal. Gastroenterol Hepatol. 2010; 33(3): 179-190.
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