SINDROME ASCITICO
Medicina interna II 2013
Auxiliares alumnos: Fernandez Bussy, Agustín;Lupo, Sofía;
Mas, Yanina; Tomey, Florencia.
Universidad Abierta Interamericana
Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal en una cantidad ≥ 25 mL.
ASCITIS
Etiología
OTRAS CAUSAS25%
CIRROSIS 75%
Alrededor de un 50% de los pacientes cirróticos desarrollarán ascitis en el transcurso de 10 años.
Patogenia
VD arterialesplácnica
Aumento anterógrado de la presión capilar y
permeabilidad esplácnica
Formación de linfa> Retorno linfático
Activación de SRA-A, SNS Y ADH
Retención de Na y H2O
ASCITIS
HTP
Teoría de la vasodilatación arterial periférica
CIRROSIS
Hipervolemia + Vasodilatación:
Aumento del ICDisminución de la RVPHipotensión arterial
Clasificación etiológica
HTP intrahepáticao Cirrosis hepáticao Hepatitis alcohólica agudao Hepatitis fulminanteo Enfermedad venooculisvao Metástasis hepática masiva
HTP extrahepáticao ICCo Pericarditis constrictiva o Sme de Budd chiario Obstrucción de la vena cava inferior
Ascitis no asociada a patología peritoneal
Hipoalbuminemiao Sme nefróticoo Enteropatía perdedora de proteínas
Otraso Mixedemao Sme de Meig (tumores ováricos benignos)o Sme de hiperestimulación ováricao Ascitis nefrogénicao Ascitis pancreáticao Ascitis quilosa
Neoplasiaso Carcinomatosis peritonealo Mesotelioma peritoneal primario
Peritonitis granulomatosao TBC peritonealo Sarcoidosis
Vasculitiso LESo Enfermedad de Wegnero Púrpura de Henock -schonlein
Ascitis asociada a patología peritoneal
Clasificación etiológica
Clínica
• Aumento del perímetro abdominal:
Abdomen globoso, ombligo evertido.
Matidez desplazableSigno de la onda ascítica + Signo del témpano +
• Investigar presencia de edemas periféricos y signos y síntomas de hepatopatía crónica.
Otras: Eritema palmarHepatomegaliaPrurito-hiperpigmentación cutáneaEdemas en miembros inferiores
Atrofia testicularTrastornos de la distribución del velloAcropaquia
Manifestaciones clínicas secundarias a HTP e IHC
No complicada No complicada con infección o sme hepatorenal
Severidad Grado 1: leve
Grado 2: moderada
Grado 3: severa y a tensión
Ascitis diagnosticada por ECO
Distensión abdominal simétrica
Distensión abdominal marcada
Refractaria Resistente a diuréticos
Diuréticos intratable
Sin rta. a restricción de Na y altas dosis de diuréticos
EA impiden uso de diuréticos
Evaluación de la gravedad de la ascitis
Laboratorio
Diagnóstico
Hemograma ionograma creatininemia, uremia Proteínas totales Albúmina TGO, TGP, FA, TP orina completa
Sodio urinario en 24hsProteinuria en 24hs
PARACENTESIS DIAGNÓSTICAAnálisis del líquido ascítico
ECO abdominal
Anamnesis y Examen físico
ECO Doppler
PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
Permite confirmar la presencia de ascitis.Diagnosticar la causa.Determinar si el liquido ascítico está infectado.
Determinación de:oAlbúmina: GASA.oRecuento celular y diferencial.o Cultivo del liquido.o Concentración de proteínas: ver correlación con GASA
Otras determinaciones: Citología: células neoplásicasTAG: >200 mg/ml: ascitis quilosa.Amilasa: >1000 U/L compatible con alteraciones pancreáticas.LDH: aumentada en enfermedades neoplásicas.Hematíes: ascitis hemática por hepatocarcinoma complicado.
Sensible y específico para distinguir la ascitis causada por HTP de todas las demás.
GASA: Alb. suero gr/dl – Alb. líquido ascítico gr/dl
≥ 1.1 g/dl
CirrosisAscitis cardíacaSme de Budd chiariEnfermedad venooclusivaMetástasis hepáticas masivasMixedema
< 1.1 gr/dl
Carcinomatosis peritonealInfecciones peritoneales crónicasBaja presión oncótica del plasma (nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas)Vuelco peritoneal de líquidos orgánicos (linfaticos, quístico, pancreático)
Gradiente albúmina sérica – ascitis (GASA)
GASAProteínas del líquido < 2.5 gr/dL
Proteínas del líquido > 2.5 gr/dl
≥ 1.1 HTP debida a cirrosis
HTP debida a obstrucción venosa hepática
< 1.1 Sme nefrótico Tumores, TBC
Gradiente de albúmina entre el suero y el liquido ascítico (GASA) y correlación con proteínas del líquido ascítico
Tratamiento
ReposoLa posición erecta activa los sistemas neurohumorales y retención de Na
y disminuyen la perfusión renal. El ejercicio los exacerba.
Restricción de sodio2gr/d de sal (60 – 90 mEq/l de Na)
Restricción de aguaIngestión de 1L/d
MEDIDAS GENERALES
Objetivo: reducir la magnitud de la ascitis y prevenir su recidiva
Tratamiento
Ascitis Ascitis + edemas
Objetivo Pérdida de peso de 0.5 kg
Pérdida de peso de 1 kg
Diurético Espironolactona100 – 400 mg/d
Furosemida20 – 120 mg/d
FARMACOLÓGICO ASCITIS grado 2 y 3
Valoración de la respuesta diurética: PESAR DIARAMENTE AL PACIENTE.
Complicaciones del tto diurético: Hiponatremia dilucional: 20%Insuficiencia renal Encefalopatía hepática:25%Aparición de calambres nocturnos
Ascitis refractaria
Constituye alrededor del 10% de los casos de ascitis.“Aquella que no puede ser movilizada o que recurre tempranamente a pesar del tratamiento diurético adecuado”.1) Resistente2) Intratable
Paracentesis terapéutica
Se utiliza en casos de ascitis refractaria o para aliviar la tensión de la pared abdominal en la ascitis a tensión (grado 3).Siempre debe asociarse a la administración de un expansor plasmático, idealmente albúmina para prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis (DCPP).
Tratamiento quirúrgico
DERIVACIÓN PERCUTÁNEA PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA (TIPS)
Prótesis intrahepatica que comunica directamente vena porta (circuito de alta presión) y una vena hepática (circuito de baja presión).
SHUNT PERITONEO-VENOSO
Se coloca uno de los extremos de una prótesis en la cavidad abdominal, y el otro en la vena yugular interna o vena cava superior. Entre ambos hay una válvula que permite un flujo unidireccional que se abre cuando la presión intrabdominal supera la presión venosa central.
TRANSPLANTE HEPÁTICO
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