Artritis reumatoide. Diagnóstico y evolución
Raimon SanmartíHospital Clínic de Barcelona
Marbella, 10-Junio-2006
¿Qué es la artritis reumatoide?
• Es una forma de artritis ( la más frecuente).
• Poliartritis (múltiples articulaciones) de distribución simétrica
• Evolución crónica • Causa destrucción de
las articulaciones – Deformidades articulares– Discapacidad.– Pérdida de calidad de
vida.– Incremento de
mortalidad.
¿cuál es la causa?
• Desconocida
• Factores:– Genéticos– Ambientales
(virus, tóxicos..)
• Patogenia: alteración del sistema inmune.
Sustrato patológico: sinovitis
• Macroscopico: – Proliferación sinovial– Hipervascularización:
• Microscopico:– Hiperplasia sinovial– Infiltrado por células
inflamatorias (linfocitos T, B, macrófagos, fibroblastos)
– Expresión de citocinas proinflamatorias
La sinovitis persistente provoca la destrucción articular.
Aspecte microscòpico
Aspecte macroscopicon-pannus-Erosión osea
• Afecta aproximadamente al 0.5-1% de la población (Carmona L et al. Ann Rheum Dis 2003)
• Más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre: 3:1)
• Puede afectar a cualquier edad.
• Máxima incidencia entre 35-60 años.
Epidemiologia
– Inicio insidioso– Dolor articular de
características inflamatorias (empeora en reposo).
– Tumefacción articular– Patrón de afectación aditivo– Rigidez matutina– Síntomas sistémicos:
febricula, astenia– Manifestaciones
extrarticulares
ARTRITIS REUMATOIDE Características clínicas
Puede afectar prácticamente todas las articulaciones y de forma constante pequeñas articulaciones de MANOS
¿Como se realiza el diagnóstico?
Sospecha clínica de artritis: médico de cabecera
Derivación al reumatólogo
Diagnóstico de artritis
Diagnóstico de artritis reumatoide
El problema del retraso diagnóstico (meses o años¡)
Porcentaje de pacientes con AR en clínicas de artritis de inicio
AUTHOR N.
patients Disease duration
Follow- up % of
patients with RA
Tunn et al .1993 112 (65*) < 6 mo. 12 mo. 26%(44%*)
Gough et al. 1994 177 <22 mo 12 mo. 68%
Hulsemman et al. 1999 320
(217**) <12 mo 24 mo. 19%
El- Gabalawy et al. 1999
211 <12 mo 8 mo. 46%
Balsa et al. 1999 175 < 6 mo Until 5 years
34%
Hospital Clínic (Barcelona) , 2003
102 < 12 mo 12 mo 36%
*: poliartritis simétrica **: pacientes con verdadera sinovitis
Diagnóstico de artritis reumatoideAmerican College of Rheumatology
Criteria
Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.324.
• Al menos cuatro de lo siguiente– Rigidez matutina > 1
hora– Artritis de 3 areas
articulares– Artritis de manos– Artritis simétrica– Nódulos reumatoides– Factor reumatoide en el
suero– Cambios radiográficos
Presente Presente durante> 6 semanasdurante> 6 semanas
Sensibilidad: 91 %Especificidad: 89 %
Nódulos reumatoides (20-30% de pacientes)
Erosiones en la Radiografía
• Erosiones (casi todos, pero después de meses o años).
• Frecuencia: 20-60% durante el primer año.
• No especificas.• RMN más sensible.
En la práctica clínica...
• Poliartritis (manos..)• > 6 semanas (3 meses)• Factor reumatoide + o anticitrulina
+
– Se trata de una artritis persistente, potencialmente destructiva (“Artritis reumatoide”)
Anticitrullinated peptide antibodies (anti CCP)
• Present in 60-80% of RA patients.• Present in preclinical disease
(years before disease onset)• Highly specific (specificity 98-99%). • Positive in some RF(-) RA• Associated with severe disease
(structural damage). • Unknown pathogenic significance
Hand deformities resembling RA.Durwart BB, Schumacher HR. Arthritis Rheum 1974
Diagnóstico diferencial de la AR
Enfermedades reumáticas que pueden similar una artritis reumatoide
• Enfermedades autoinmunes sistémicas
– LES– Síndrome de Sjögren– Otras.
• Espondiloartropatias– Artritis psoriásica
• Polimialgia reumatica• Artritis por microcristales
– Gota– Condrocalcinosis.
• Artrosis• Fibromialgia ?
Evolución
• Crónico y progresivo (diferentes grados de deformidad articular)
• Variable de un paciente a otro• Curso atípico en algunos casos (inicio
como palindrómico o curso a brotes)• Existen marcadores pronósticos de peor
evolución.• Remisiones espontáneas excepcionales
(¿existen?)
RA: a disease or a syndrome?
AR: 8 meses evolución AR: 12 años de evolución
Erosiones en metacarpofalángicas
Destrucción articular con desaxación
La Artritis reumatoide es una enfermedad grave
• Lesión estructural en la articulación (daño radiológico) se produce en los primeros años (meses..)de evolución
• Discapacidad en 35-50% de pacientes a los diez años de evolución.
• Perdida de trabajo en el 50% de casos, a los diez años
• Remisiones completas muy infrecuentes y temporales (<10% casos).
• Motalidad mas elevada que la población general (OR:2-3)
Motivos para la esperanza....
• Diagnóstico y tratamiento precoz• Medidas consensuadas e instrumentos
adecuados para valorar la actividad de la enfermedad (control)
• Terapia intensiva y más protocolizada con mejor empleo de los antirreumáticos
• Investigación: mejor conocimiento de mecanismos implicados en la sinovitis y la destrucción articular
• Eficacia de los nuevos fármacos biológicos.
Esta cambiando el pronóstico de la artritis
reumatoide....
Tasa de remisión de la enfermedad del 30-50% en los últimos años
...aunque estamos lejos todavía de la curación
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