“Arterioesclerosis y
Lupus Eritematoso Sistémico”
Miguel Yebra BangoServicio de Medicina Interna
Unidad de Enfermedades AutoinmunesHospital U. Puerta de Hierro- Majadahonda
Febrero, 2010
Arteriosclerosis y LESPatrón Bimodal de Mortalidad
CasosCasos Duración (años)Duración (años) Lupus activoLupus activo SepsisSepsis Infarto miocardioInfarto miocardioMUERTES TEMPRANASMUERTES TEMPRANAS
1 1 + + -2 0,3 + + -3 0,23 + + -4 1 + + -5 0,25 + - -6 0,75 + +/- -
MUERTES TARDIASMUERTES TARDIAS7 6 + - +8 8 - - +9 19,5 - - +
10 7 - - +11 2,5 - - +
Urowitz MB, 1976
Arteriosclerosis y LESPatrón Bimodal de Mortalidad
Causa muerte Grupo I (< 2 años)21 pacientes
Grupo II (2-5 años)9 pacientes
Grupo III (> 5 años)21 pacientes
LES 11 5 11
Infecciones 9 0 3
Infarto miocardio 1 3 5
Otros 0 1 2
n = 51 pacientes
Infarto de miocardio: 20% del global; 30% de los Grupos II y III
Rubin LA, 1985
Arteriosclerosis y LESPatrón Bimodal de Mortalidad
Temprano (< 5 años)46 pacientes
Tardío (> 5 años)78 pacientes
LES activo 12 (20%) 8 (10%)Infecciones 17 (37%) 23 (30%)Otros 9 (19,6%) 29 (37%)
Eventos vasculares 6 (13%) 13 (17%)
Insuficiencia cardiaca 2 (4,3%) 10 (13%)
Fracaso visceral terminal 0 4 (5%)
Embolia de pulmón 1 (2%) 1 (1%)
Otros 0 1 (1%)
No Relacionados 3 (6,5%) 10 (13%)Desconocidos 5 (10,9%) 8 (10%)
Abu-Shakra , 199540 necropsias: 21 (54%) arteriosclerosis generalizada moderada-grave
Arteriosclerosis y LESEvidencia en Necropsias
Serie Necrópsica 36 pacientes
TotalObstrucción arterias coronarias
(≥ 1 vaso > 50%)
36 9 (25%) (*)
Tiempo de tratamiento con corticoides (CS)CS > 1 año
18 8 (42%)
CS < 1 año17 0 (0%)
(*) 8 arteriosclerosis, 1 émbolo, 0 vasculitis. Bulkley BH, 1975
Arteriosclerosis y LESEvidencia Clínica
Estudio Nº Pacientes Frecuencia CADUrowitz (1976) 81 7,4%Godeau (1981) 103 2%
Gladman (1987) 507 8,9%Jonsson (1989) 86 19,8%Shome (1989) 65 6,1%Petri (1992) 229 8,3%
Heart-Holmes (1995)Manzi (1997)
89493
6%6,7%
Bruce (1999) 134 14,2%Esdaile (2001) 263 12,9%
6-15%
CAD= enfermedad coronaria arterial (angina, IAM, muerte súbita)
Arteriosclerosis y LESEvidencia clínica
Nº pacientes 1087 EVA 118 (10,9%)IM 24 (2,2%)Angina 76 (7,2%)TIA 3 (0,3 %)ACVA 3 (0,4%)Claudicación 22 (2%)Muerte súbita 3 (0,3%)
Cohorte 1970-2004 seguimiento medio 8,4 añosEVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo
Urowitz M, 2007
Arteriosclerosis y LESFactores de Riesgo
Factores de riesgo PrevalenciaHistoria familiar 41 %
HTA 41 %
Hipercolesterolemia 56 %
Obesidad 56 %
Tabaquismo 56 %
Vida sedentaria 70 %
DM 7 %
n = 225 pacientes
≥ 3 factores de riesgo 119/225 (53 %)
Petri M, 1992
Arteriosclerosis y LESFactores de Riesgo
Factor de riesgoLES
(n = 250)Controles(n = 250)
Riesgo relativo(IC 95%) P
Hipertensión 83 (33) 32 (13) 2,59 (1,79-3,75) 0,001
Hipercolesterolemia 84 (34) 91 (36) 0,92 (0,73-1,17) NS
Colesterol HDL bajo 33 (13) 26 (10) 1,27 (0,78-2,06) NS
Tabaquismo 42 (17) 49 (20) 0,86 (0,59-1,24) NS
Diabetes mellitus 12 (5) 2 (1) 6,00 (1,36-26,53) 0,0066
Historia familiar 49 (20) 42 (17) 1,16 (0,86-1,69) NS
Factores de riesgo/persona, media 1,01 ± 1,0 0,72 ± 1,0 — 0,0014
Riesgo medio en 10 años de CAD, % 3,2 3,2 — NS
Bruce IN, 2003
Arteriosclerosis y LESFactores de Riesgo
Variables CAD+ (19) CAD- (210) Significado (OR)Sexo (hombre) 4 (21%) 16 (7,6%) 3,2 (1-10,9) *Raza (negros) 10 (53%) 123 (59%) 0,9 (0,3-2,3)
Uso prednisona 18 (95%) 188 (90%) 2,1 (0,3-16,6)Uso cloroquina 6 (32%) 98 (47%) 0,5 (0,2-1,4)
Colesterol > 200 (mg/dl) 15 (94%) 85 (51%) 14,5 (1,9-112) *HTA 13 (68%) 80 (38%) 3,5 (1,3-9,6) *
Tto. Anti-HTA 15 (79%) 85 (40%) 5,5 (1,8- 17,2) *DM 3 (16%) 15 (7%) 2,4 (0,6-9,3)
Sedentarismo 15 (88%) 146 (78%) 2,2 (0,5-9,8)Obesidad 11 (58%) 79 (39%) 2,1 (0,8-5,6) *
Historia familiar 10 (59%) 103 (52%) 1,3 (0,5-3,6)Fumador 10 (53%) 111 (56%) 0,9 (0,3-2,2)
Petri M, 1992
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo
Pacientes EVA (118) Controles (118)60 59
266
444174
3410695599
pMenopausia(%) 0,8THS(%) 0,62DM(%) 0,25HTA(%) 0,0002Tabaco(%) 0,02Colesterol(%) 0,008
Cohorte 1970-2004 seguimiento medio 8,4 años (n=1087)EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo
Urowitz M, 2007
Edad (años) LES (tasa) (498)
Framingham (tasa)(2208)
Ratio IC 95%
Infarto de miocardio15-24 6,33 0,00 ∞
25-34 3,66 0,00 ∞
35-44 8,39 0,16 52,43 21,6-98,545-54 4,82 1,95 2,47 0,8-0,655-64 8,38 1,99 4,21 1,7-7,965-74 7,94 0,00 ∞
Angina15-24 0,00 0,00 ∞
25-34 1,22 0,62 1,96 0,0-9,035-44 1,53 0,65 2,35 0,4-11,145-54 1,61 1,56 1,03 0,2-4,655-64 5,59 2,39 2,33 0,9-5,565-74 15,87 0,00 ∞
Manzi S, 1997
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo
(*) expresado x 1000 mujeres-año
Arteriosclerosis y LESFactores de Riesgo
Número de eventos Ratio
Observados Esperados Obs/Esp IC 95%
Infarto de miocardio no fatal 17 1,7 10,1 5,8-15,6
Muerte por enfermedad coronaria 12 0,7 17,0 8,1-29,7
Enfermedad coronaria global 34 4,5 7,5 5,1-10,4
Accidente cerebrovascular 16 2,0 7,9 4,0-13,6
Estimación basada en el perfil de riesgo individual (Modelo Framinghan)263 pacientes: CAD+ 34 CAD- 229
Esdaile JM, 2001
Arteriosclerosis y LESFactores de Riesgo
CAD LES 35CAD Controles 397
Rhaman P, 1999
Arteriosclerosis y LESArteriosclerosis subclínicaAutor Medición Resultados (%)
Selzer 04 Placa carotidea 32
Román 03 Placa carotidea 37
Doria 03 Placa carotidea 17
Ahmad 04 Placa carotidea 29Bruce 00 Perfusión micárdica 38
Sella 03 Perfusión micárdica 28
Asanuma 03 Calcificación coronaria 31
Manger 03 Calcificación coronaria 28
Theodoridou 03 Índice TB 37
Tso 05 Velocidad onda-pulso 45
Wolak 04 Grosor íntima-media ?
El-Madgami 04 Disfunción endotelial 55
30-40%
Arteriosclerosis y LESPlaca carotidea
Roman MJ, 2003
, n = 197, n = 197
Placa: Pacientes 37,1%
Controles 15,2%(p<0,001)
Arteriosclerosis y LESProgresión de la placa carotidea
158 pacientes seguidos una media de tres años
Progresión pacientes en 3 años 28% (10%/año)
Progresión población control en 5 años 23%(<5% año)Roman MJ 07
Arteriosclerosis y LESTC-Electron Beam
(n = 65) (n = 69)
Calcificación pacientes 31% vs controles 9% (p=0,002)Asanuma Y, 2003
Arteriosclerosis y LESRigidez arterial
Cacciapaglia F 0933 LES y 33 Controles con edad y factores de riesgo semejantes
Arteriosclerosis y LESRigidez arterial
Sabio JM, 2009LES 128: S.Met 26/ No S.Met 102
Arteriosclerosis y LESGrosor Íntima-Media
Grosor IM (media) en mmReferencia LES Controles
Roman et al (1999) 0,61 0,67 p<0,001
Svenungsson et al (2001)Manzi et al (2003)Wolak et al (2004)Colombo et al (2007)Shang et al (2008)Valdivieso et al (2009)Cacciaplaglia et al(2009)Leeuw et al ( 2009)
0,600,711,360,730,75O,580,700,61
0,59 NS0,68 NS1,37 NS0,66 p<0,050,64 p 0,0020,57 NS
0,50 p 0,00010,58 p 0,05
Arteriosclerosis y LESGrosor Íntima-Media
Leeuw d K 09
Arteriosclerosis y LESDisfunción endotelial
Lima DSN, 2002El-Magadmi M, 2004
Arteriosclerosis y LESDisfunción endotelial
26 LES 21 Controles
Valdivieso 09
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
Características No placa (N=124) Placa (N=73) pEdad al Diagnóstico (años) 28 ± 11 38 ± 13 <0,001
Duración de enfermedad (meses) 129 ± 99 173 ± 116 0,01
Disease activity index 4,6 ± 5,3 3,2 ± 4,7 0,07
Damage index score 1,2 ± 1,8 2,0 ± 2,5 0,006
Anticuerpos antifosfol (%) 18,0 14,1 0,48
Anti RNP (%) 31,7 14,1 0,007
Anti Sm(%) 14,6 1,4 0,003
Anti-DNA (%) 36,6 50,4 0,33
C3 (mg/dl) 92 ± 32 97 ± 32 0,33
C4 (mg/dl) 18 ± 8 21 ± 9 0,13
Prednisona (%)Media dosis/día (mg)
92,611,9 ± 6,9
84,96,9 ± 6,8
0,090,002
Duración tto esteroideo (Mes) 67 ± 75 91 ± 94 0,24
Azatioprina (%) 36,4 24,2 0,10
Ciclofosfamida (%) 26,0 9,6 0,005
Hidroxicloroquina (%) 82,3 63,0 0,003
Roman MJ, 2003
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
Roman MJ, 2003
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
Variable con placa % pPrednisonaSiNo
1314 0,63
PlaquenilSiNo
1513 0,59
SLEDAI < 3> 3
1414 0,9
Indice daño0-2 >2
918 0,002
Variable con placa % pTAS < 140> 140
1323
0,028
Creatinina< 0,606-1,3> 1,3
131332
0,039
C’3< 8585-120> 120
141128
0,046
Anti-DNA-+
1314
0,84Ajustado a la edad (605 pacientes)
Petri M, 2006
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
• Edad
•TAS
•C’3
•Índice daño orgánico
Análisis multivariable
Ajustado a la edad (605 pacientes)Petri M, 2006
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
Pacientes EVA (118) % Controles (118) %78 66
6744233324
Esteroides 86 75 0,04Antimaláricos 67 54 0,04Inmunosupresores 47 30 0,008SLEDAI(medio) 6,2 5,5 0,15Índice daño (medio) 1,7 1,4 0,15
9864473550
pRaynaud 0,04Renal 0,03Neuropsiquiat 0,0004Vasculitis 0,0003AF+ 0,8APTT 0,0003
Cohorte 1970-2004 seguimiento medio 8,4 años (n=1087)EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo Urowitz M, 2007
Arteriosclerosis y LESFactores de riesgo lúpicos
• Número de factores de riesgo
• Vasculitis
• Afectación neuropsiquiátrica
Análisis multivariable
Urowitz M, 2007Cohorte 1970-2004 seguimiento medio 8,4 años (n=1087) EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo
Arteriosclerosis y LESPapel de la inflamación
Arteriosclerosis y LESPapel de la Inflamación
Arteriosclerosis y LESPapel de la Inflamación
Arteriosclerosis y LESCitocinas y arteriosclerosis
74 LES y 85 controles
Asanuma Y, 2006
Arteriosclerosis y LESCitocinas y arteriosclerosis
76 LES y 34 controlesKuryliszyn-Moskal A, 2008
Arteriosclerosis y LESCitocinas y arteriosclerosis
80 LES y 80 ControlesColombo BM, 2009
Arteriosclerosis y LESCitocinas y arteriosclerosis
TC coronario109 LES78 controles
Rho YH, 2008
Arteriosclerosis y LESCitocinas y arteriosclerosis
Chung CP, 2008
Arteriosclerosis y LESApoptosis de células endoteliales
43 LES y 43 controles
Rajagopalan S, 2004
Arteriosclerosis y LESDeficiencia de progenitores endoteliales
15 LES y 15 controles
Westerweel PE, 2007
Arteriosclerosis y LESVisión global patogénica
Arteriosclerosis y LESTratamiento
Bajo Factores de Riesgo Tradicionales Alto
Población General
LES
CAD previoDM
Ries
go C
AD
Enfermedad Riesgo de CADDiabetes Mellitus 20,2% (7 años)CAD previo 18,8% (7 años)LES 13-15% (10 años)
x 5-10 veces PGx 50 veces PG 35-44 años
Bruce IN, 1999Esdaile JM, 2001Ward MM, 1999Manzi S, 1997
Recogida de datos• Sexo• Edad• Año de diagnóstico del LES• Peso/IMC/perímetro
abdominal• HTA (140/90) y/o tratamiento• DM (126) y/o tratamiento• Colesterol (LDL, HDL, TG)
y/o tratamiento• Antecedentes familiares• Tabaco (si/no)• Homocisteina, PCR
• Disfunción Endotelial• Grosor Intima-Media• Presencia de placa• Velocidad onda pulso• Indice tobillo-brazo
• Apoptosis células endoteliales circulantes
• Células progenitoras endoteliales circulantes
• Factores solubles en suero
• SLEDAI• SLICC/ACR• Ac. Antifosfolípidos• Afectación visceral• Tratamiento: tipo, dosis, duración
(antimaláricos, esteroides –dosis acumulada-, otros inmunosupresores)
Estatinas
6 meses