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Arritmias LetalesEduardo Porter-Cano, M.D.
Pachuca, Hidalgo, Mexico
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ARRITMIAS LETALESSON VERDADEROS DUENDES …………
ASESINOS SILENCIOSOS !!!
SURGEN INESPERADAMENTE :APARECEN EN CUALQUIER DIA, HORA Y LUGAR:
VIA PUBLICA, HOGARES, CENTROS DE DIVERSION, HOSPITALES, URGENCIAS, UCI, QUIROFANO….
CREAN VERDADEROS ESTRAGOS !!!
PERO SI ESTE NO SE OTORGA EN FORMA RAPIDA ORDENADA Y SISTEMATICA . . .
SE ESFUMAN SI APARECE EL TRATAMIENTO ADECUADO
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SE ESFUMANCON ELPACIENTE
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SON LAPRIMER CAUSA DE MORTALIDAD GENERAL.
LAS ARRITMIAS SON LAS PRINCIPALESCONDICIONANTES DE PAROCARDIORRESPIRATORIO !
SON CAUSADAS POR:
TRANSTORNOS DE CONDUCCION
TRASTORNOS AUTOMATISMO
TRASTORNOS MIXTOS
ARRITMIAS LETALES
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CAUSAS DE ARRITMIAS
CONGENITAS
SE PRESENTAN AL NACER U OTRA ETAPA
ENF. CARDIACASS.C.A. CARDIOMIOPATIAS, HAS.INSUF. CARDIACA, LESION QUIRUGICA.
INDUCIDA POR AGENTES QUMICOSFARMACOS, DROGAS CAFEINA, ALCOHOLTABAQUISMO, CAFEINA
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SECUNDARIA A OTRAS CONDICIONESHIPER – HIPOTIROIDISMO
SINCOPE NEUROCARDIOGENICO
ESTIMULACION DEL SENO CAROTIDEO
SINCOPE VASOVAGAL
TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS (K, Ca, Mg, ).
TRANSTORNOS ACIDO-BASICOS
CAUSAS DE ARRITMIAS
SOCIEDAD MEXICANA MEDICINA EMERGENCIA 2005www.reeme.arizona.edu
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Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A. C.www.reeme.arizona.edu
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EL SISTEMA DE CONDUCCION
LOS TRASTORNOS DE CONDUCCION HACEN QUE SEA:
MUY RAPIDA (WPW).
MUY LENTA (BAV).
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TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMOINCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.
NODO SINUSAL:
TAQUICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
EL NODO AV.
EL MIOCARDIO
TAMBIEN PUEDE HABER RITMOS ANORMALES:TAQUICARDIA AURICULAR O VENTRICULAR
1.
2.
3.
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NCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.NODO SINUSAL:TAQUICARDIA SINUSALBRADICARDIA SINUSAL
TRANSTORNOS DEL AUTOMATISMO
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VIAS INTERNODALESVIAS INTERNODALESNODO SANODO SA
VIAS INTERAURICULARES
EL IMPULSO PUEDE TRANSMITIRSEA LO LARGO DE 3 FACICULOSINTERNODALES
WENCKENBACH: ANT-MEDIAWENCKENBACH: ANT-MEDIA
THOREL: POST.THOREL: POST.
BACHMANN: AIBACHMANN: AIO
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VIAS ACCESORIAS
SISTEMA CONDUCCION INTRINSECO
PERMITEN CONDUCCION DELIMPULSO ENTRE LAS AURICULASY VENTRICULOS
PARTICIPAN EN ALGUNASARRITMIAS
1.1. FacículoFacículo de de KentKent..2.2. MahaimMahaim3.3. JamesJames
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INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.
EN EL NODO AV.
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INCLUYE ACELERACION O ENLENTECIMIENTO DE ZONAS DE AUTOMATICIDAD.
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.
LOS LATIDOS ANORMALES (DESPOLARIZACIONES)
PUEDEN PROVENIR A TRAVES DE ESTE MECANISMO DE:
LAS AURICULAS, NODO AV , O VENTRICULOS.
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SMME
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EPC
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EPC
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INTERPRETACION DE ARRITMIASElectrocardiografía
6060--100X´100X´6060--40X´40X´
3030--20X´20X´
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
Objetivo:
• Establecer una evaluación sistemática para el
reconocimiento e interpretación de las arritmias
QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .
Objetivo:
• Establecer una evaluación sistemática para el
reconocimiento e interpretación de las arritmias
QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA .
Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005www.reeme.arizona.edu
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Evalue cinco puntosimportantes:
1. Frecuencia Cardiaca2. Ritmo3. Onda P4. Intervalo P-R5. Morfología del QRS
Evalue cinco puntosimportantes:
1. Frecuencia Cardiaca2. Ritmo3. Onda P4. Intervalo P-R5. Morfología del QRS
Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
1. Frecuencia cardiaca
• Bradicardia• Normal• Taquicardia
1. Frecuencia cardiaca
• Bradicardia• Normal• Taquicardia
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VELOCIDAD DEL PAPEL 25 mm/seg
5 cuadros grandes = 1 segundo30 CUADROS GRANDES = 6 SEGUNDOS
0.4 segundos
0.20 seg
0.1 mV
0.5 mV
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Velocidad de papel : 25 mm/seg = ( 5 cuadros grandes)
CADA 5 CUADROS GRANDES HAY UNA MARCA SUPERIOR Y ES = A 1 SEG
CONTAR NUMERO DE COMPLEJOS QRS EN 30 CUADROS GRANDES O
6 MARCAS (6 SEGUNDOS). Y SE MULTIPLICA X 10.
UN CUADRO = .2 SEG. 5 CUADROS = 1 SEG. 15 = 3 30= 6
Número de QRS en 30 cuadros X 10www reeme arizona edu
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias1. Frecuencia
cardiaca1. Frecuencia
cardiaca
Normal
Bradicardia
Taquicardiawww.reeme.arizona.edu
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SMMEwww reeme arizona edu
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
2. Ritmo
• Regular
Ó
• Irregular
2. Ritmo2. Ritmo
•• RegularRegular
ÓÓ
•• IrregularIrregular
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PATRONES ANORMALES DE RITMO
1. EXISTE UN LATIDO SUBITO ANTES DEL ESPERADO
2. EXISTE UN PERIODO DE ACELERACION Y/O DESACELERACION DEL RITMOQUE APARECE CON LA RESPIRACION ( SOLO EN RSN)
3. EL RITMO ES REGULAR Y SUBITAMENTESE PROLONGA EL INTERVALO R-R(pausa).
4. “grupo de latidos”.VARIOS GRUPOS DE LATIDOS SONVISTOS SEGUIDOS DE UNA PAUSA
ESTA SECUENCIA DIFIERE DE LA PAUSASOLA, EN QUE EL GRUPO DE LATIDOSPUEDE SER IRREGULAR.
5. PATRON TOTALMENTE IRREGULAR O “CAOTICO” Y ES INDEFINIBLEUN PATRON
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
2. Ritmo
• Regular• Irregular
2. Ritmo
• Regular• Irregular
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
3. ONDA P
• ¿Presente?• ¿Positiva?• ¿Precede al QRS?• ¿Acompañan al QRS?• ¿Existen más Ps que
QRS?
3. ONDA P
• ¿Presente?• ¿Positiva?• ¿Precede al QRS?• ¿Acompañan al QRS?• ¿Existen más Ps que
QRS?
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ONDA P REPRESENTA ACTIVIDAD AURICULAR (DESPOLARIZACION)
AMPLITUD BAJA, ANGOSTA MIDE 0.08 A 0.12 “
AUSENCIA O PROLONGACION = TRANSTORNOS AURICULARES
BUSCARLA SIEMPRE EN D II Y D III SERA +( IMPULSO QUE NACE DEL NODO SA)..
SI P ES NEGATIVA EN DII EL IMPULSO PROBABLEMENTE PROVIENE DELNODO AV O CERCA DE EL. CONDUCCION ANOMALAO RETROGRADA
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4. Intervalo P-R
• 0.12 a 0.21 seg.• Del inicio de P al
inicio del QRS
4. Intervalo P-R
• 0.12 a 0.21 seg.• Del inicio de P al
inicio del QRS
Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
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INTERVALO PR1. RELACION FIJA 1.1
LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN COMPLEJO QRS CON INTERVALOPR CONSTANTE, DURACION: 0.12 A 0.20 SEG.
2. RELACION FIJA 1.1 CON VARIANTES EN EL TIEMPO DE CONDUCCION
LA ONDA P ES SEGUIDA POR UN QRS DESPUES DE UN INTERVALOCONSTANTE DE DURACION MAS DE 0.20 (BAV 1 ).
3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA .
AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPRORCIONALMENTEEXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (bav avanzados).
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3. PERDIDA DE LA RELACION FIJA.
AUMENTO EN NUMERO ONDAS P DONDE PROPORCIONALMENTE EXISTE MENOS COMPLEJOS QRS (BAV AVANZADOS).
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Cuando la conducción a través de la aurícula , el NODO AV O EL HH ES LENTA EL INTERVALO PR ES MAS LARGO
LA IDENTIFICACION DEL GRADO DE BLOQUEO EN LA CONDUCCION
AV SERA EVALUANDO EL INTERVALO PR .
SIGNO INEQUIVOCO DE ALTERACIONES EN CONDUCCION.
Estos bloqueos son productores de
BRADIARRITMIASwww.reeme.arizona.edu
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5. Morfología del QRS
• Estrecho (normal)• Ancho
5. Morfología del QRS
• Estrecho (normal)• Ancho
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DESPOLARIZACION VENTRICULAR
A). IMPULSO ORIGEN VENTRICULAR
B). IMPULSO QUE NACIO EN AREASUPRAVENTRICULAR Y FUECONDUCIDO ANORMALMENTEVgrs: Bloqueos de rama
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5. Morfología del QRS
5. Morfología del QRS
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Evalue cinco puntosimportantes:
1. Frecuencia Cardiaca2. Ritmo3. Onda P4. Intervalo P-R5. Morfología del QRS
Evalue cinco puntosimportantes:
1. Frecuencia Cardiaca2. Ritmo3. Onda P4. Intervalo P-R5. Morfología del QRS
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Mecanismo Sinusal
•RITMO SINUSAL NORMAL
•BRADICARDIA SINUSAL
•TAQUICARDIA SINUSAL
•ARRITMIA SINUSAL
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CLASIFICACION DE TAQUIARRITMIAS
ALTERACIONES EN LA FORMACION DEL IMPULSO
ALTERACIONES EN LACONDUCCION DEL IMPULSO
FLUTTER AURICULAR
FIBRILACION AURICULARTAQUICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA AURICULAR
CONTRACCIONES PREMATURASRITMO ACELERADO DE LA UNION
RITMO IDOVENTRICULARACELERADO
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
Valoración primariaInmediatamente: rccp básica
• Evaluar falta de respuesta• Activar sistema de emergencia intrahospitalario• Pedir un desfibrilador
Valorar rápidamente la escena: si el paciente presenta signos de muerte,dar la orden de NO REANIMAR
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A Vía aérea: apertura de la vía aéreaB Ventilación: proporcionar presión positivaC Circulación: iniciar compresiones toracicasC Confirmar asistolia verdaderaD Desfibrilación: EN FV/ TV sin pulso
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
Valoración secundariaInmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamientoValoración secundaria
Inmediatamente: confirmar situaciones más avanzadas y dar tratamientoA Vía aérea: Definitiva en cuanto sea posiubleB Ventilación: confirmar vía aérea en cuanto sea posible con el examen plus B Ventilación: infla el globo y fija la cánulaB Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuadaC Circulación: confirmar asistolia verdadera C Circulación: establecer acceso venososC Circulación: colocación de monitor e identificar ritmoC Circulación: Utilización de medicamentos adecuados de acuerdo a las
condiciones del pacienteD Diagnostico diferencial: Identificar y tratar la causa
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1. FV / TV SIN PULSO.
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
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Fibrilación Ventricular
•RITMO Irregular•FRECUENCIA 150 a 500 X´•ONDA P Ausente•INTERVALO P-R No medible•COMPLEJO QRS No reconocible
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
Taquicardia Ventricular
• RITMO: Regular• FRECUENCIA: 200 a 250X´• ONDA P: Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS: Ancho
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www.reeme.arizona.eduQué ritmo se presenta después de las 3 descargas?
FV / TV
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
Valoración secundariaInmediatamente: situaciones más avanzadas y tratamiento adecuado
A Vía aérea: asegurar la vía aérea definitiva en cuanto sea posibleB Ventilación: confirmar la adecuada colocación de la cánula endotraqueal por medio del
examen plusB Ventilación: Inflar el globo y fijar la cánula B Ventilación: confirmar una ventilación y oxigenación adecuadaC Circulación: establecer un acceso intravenoso C Circulación: colocación monitor e identificar ritmoC Circulación: administrar medicamentos apropiados de acuerdo a el ritmo y la
condición del pacienteD Diagnostico diferencial: identificar y tratar las causas reversibles
Persistencia de FV/TV
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
• Que hacer después de realizar 3 descargas si la FV/TV persiste o es recurrente?
• Después de instalada una vía IV iniciar: vasopresina o adrenalina?
• Considerar antiarritmicos: usar amiodarona? lidocaina? procainamida? magnesio?
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
?•Adrenalina: 1 mg IV bolo, repetir cada 3 a 5 minutos
o•Vasopresina 40 U IV, dosis única
Realizar desfibrilación1 x 360 J cada 30 a 60 segundos
Considerar antiarrítmicos:•Amiodarona (llb si persiste o recurre la FV/ TV sin pulso)•Lidocaina (Indeterminada si persiste o recurre FV/ TV sin pulso )•Sulfato de magnesio (llb si existe o sospecha hipomagnesemia)•Procainamide (Indeterminada si persiste FV/ TV sin pulso;
llb si recurre FV/ TV sin pulso)
Realizar desfibrilación
FV / TV
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
CLINICA1. FV-TV
1. PULSO AUSENTE AL APARECER FV
2. COLAPSO INCONCIENCIA
3. RESP. AGONICA
4. APNEA EN - 5 ´
5. COMIENZO DE MUERTEREVERSIBLE
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
1. FV-TV
CAUSAS
1. SCA.2. TV DE ESTABLE A INESTABLE
NO TRATADA3. EV CON FENOMENO R/T4. MULTIPLES ANOMALIAS FARMACOLOGICAS
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• Es el resultado de la activación de los ventrículosa través de numerososfrentes de onda eléctricossimultáneos, en lo que se llama REENTRADAS FUNCIONALES
Fibrilación ventricular
LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
2. A.E.S.P
Los impulsos de conducción tienen unPatrón organizado, pero NO da contracciónMiocárdica, (DEM).
El llenado ventricular es insuficiente durantela diástole, ó contracciones inefectivas
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
2. A.E.S.P.1. RITMO: ACTIVIDAD ELECTRICA ORGANIZADA2. POCAS VECES ES TAN ORGANIZADO COMO RSN
3. QRS PUEDE SER ANGOSTO O ANCHO
4, FRECUENCIA: +100 - 60 lpm
5. lo mas frecuente:a). RAPIDO Y ANGOSTO: ETIOLOGIA
EXTRACARDIACA
b). LENTO Y ANCHO: ETIOLOGIA CARDIACA
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO2. A.E.S.P.
Causas 5 H 5 T
HIPOVOLEMIA
HIPOXIA
HIDROGENION = ACIDOSIS
HIPER K HIPO K
HIPOTERMIA
HIPOVOLEMIA
HIPOXIA
HIDROGENION = ACIDOSIS
HIPER K HIPO K
HIPOTERMIA
TABLETAS: SD FRMACOSDROGAS.
TAPONAMIENTO CARDIACO
TORAX A TENSION.
TROMBOSIS CORONARIA SCA
TROMBOSIS PULMONAR
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AESPLOS RITMOS DE PARO CARDIACOCLINICA
COLAPSO
INCONCIENCIA.
RESPIRACION AGONICA O APNEA
SIN PULSO DETECTABLE POR PALAPACION
A.E.S.P.
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LOS RITMOS DE PARO CARDIACO
3. Asistolia
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
• RITMO DE LA UNION AV• RITMO DE LA UNION ACELERADO• TAQUICARDIA DE LA UNION
• RITMO DE LA UNION AV• RITMO DE LA UNION ACELERADO• TAQUICARDIA DE LA UNION
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasRITMO IDIOVENTRICULAR
• RITMO Regular• FRECUENCIA Menor de
40X´• ONDA P Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS Ancho
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
Ritmo Idioventricular Acelerado
• RITMO Regular• FRECUENCIA 40 A 120• ONDA P Ausente• INTERVALO P-R No medible• COMPLEJO QRS Ancho
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
Rango de frecuencia cardiaca en los adultos de acuerdo al marcapaso dominante
RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto
RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto
RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto
Rango de frecuencia cardiaca en los Rango de frecuencia cardiaca en los adultos de acuerdo al marcapaso adultos de acuerdo al marcapaso dominantedominante
RITMO SINUSAL NORMAL: RITMO SINUSAL NORMAL: 60 a 100 por minuto
RITMO DE LA UNION AV : RITMO DE LA UNION AV : 40 a 60 por minuto
RITMO IDIOVENTRICULAR: RITMO IDIOVENTRICULAR: 30 a 40 por minuto
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CODIGO MEGAMarcapaso transcutaneo:Si se dispone, utilizarlo inmediatame
Adrenalina 1 mg IV bolo,repetir cada 3 a 5 minutes
Atropina 1 mg IV,repetir cada 3 a 5 minutes
Un total de 0.04 mg/kg
Persiste la asitolia
• Considerar la calidad de la reanimación • Cuadro clinico atipico de una enfermedad
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
Latidos prematurosLatidos prematuros
1. CONTRACCIONES DE LA UNION PREMATURAS
2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS
3. CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasLatidos ventriculares prematurosLatidos ventriculares prematuros
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasLatidos ventriculares prematurosLatidos ventriculares prematuros
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Latidos prematurosLatidos prematuros
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
TaquiarritmiasTaquiarritmias
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
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TaquiarritmiasTaquiarritmias
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR RAPIDA: FC>120 por minuto
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA: FC de 60 a 110 por minuto
•FA con RESPUESTA VENTRICULAR LENTA: FC<de 60 por minuto
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
TaquiarritmiasTaquiarritmias
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de Arritmias
TaquiarritmiasTaquiarritmias
“Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular, con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando la actividad auricular no pueda ser identificada”
“Siempre debe sospecharse flutter auricular en caso de una taquicardia supraventricular, regular o ligeramente irregular, con una frecuencia de 150/minuto; Especialmente cuando la actividad auricular no pueda ser identificada”
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TaquiarritmiasTaquiarritmias
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
•FRECUENCIA: >100 POR MINUTO
•RITMO: IRREGULAR.
•ONDAS P: DIFERENTES MORFOLOGIAS
PRECEDEN AL QRS.
•INTERVALO P-R: NORMAL Y CONSTANTE
•QRS: ESTRECHO O NORMALwww.reeme.arizona.edu
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasTaquiarritmiasTaquiarritmias
www.reeme.arizona.edu0
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasTaquiarritmiasTaquiarritmias
TAQUICARDIA, REGULAR DE COMPLEJOS ESTRECHOSTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR:Taquicardia sinusalTaquicardia de la UniónFibrilación AuricularFlutter AuricularTAMTSVP
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasTaquiarritmiasTaquiarritmias
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TaquiarritmiasTaquiarritmias
OPCIONES DIAGNOSTICAS:
1. TAQUICARDIA VENTRICULAR
3. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR CON BLOQUEO DE RAMA PREEXISTENTE
2. TAQUICARDIA VENTRICULAR CONDUCIDA CON ABERRANCIA
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Interpretación de ArritmiasInterpretación de ArritmiasConclusionesConclusiones
-Sea sistemático
-Observe los datos más relevantes del EKG
-En cuanto sea posible, solicite un EKG de 12 derivaciones
-Trate al paciente, NO trate al monitor
-Relacione siempre el estado hemodinámicodel paciente con la alteración EKG
Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia A.C 2005
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“EL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN OPERARIO.
EL QUE TRABAJA CON LA CABEZA Y CON LAS MANOSES UN ARTESANO.”
S. FRANCISCO DE ASIS.
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DR EDUARDO PORTER CANOMEDICINA DE URGENCIAS
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