Apendicitis
1ra. causa de Abdomen Agudo no traumático.
Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK
1736,1er apendicectomía (niño con una fístula enterocutánea en una hernia inguinal).
Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice, acuñando el término "apendicitis.“
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica.
Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Epidemiología:
Hombre: mujer de 1.4:1
Incidencia, un 8,6% y el 6,7%
El 70% < de 30 años de edad.
Rango de edad: Hombres 10 - 14 Mujeres 15 - 19
Riesgo de perforación en < de 5 y > de 65 años.
Embriología:
Forma parte del ciego (tiene más tejido linfático en su interior).
Aparece en la 8va. semana de gestación en el futuro polo cecal, y el tejido linfático de su pared se hace evidente en la semana 14-15.
Patogenia:
Capacidad luminal: 0.1ml
La distensión del apéndice estimula fibras nerviosas viscerales aferentes T8, T10.
Anatomía (variaciones):
Anatomía (variaciones):
Retrocecal 65.28 %
Pelviana 31.01 %
Medioinguinal (subcecal) 2.26 % Preileal 1 %
Paracólica
Posileal 0.4 %
PromontoricaMaingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Anatomía (irrigación):
Etiología:
Apendicitis catarral
Apendicitis obstructiva
Inflamación mucosa, submuco
sa
Fecalito Cuerpos extraños Estrangulación
Parásitos
Cálculo biliar
Restos alimentoMaingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-
1254
Patogenos frecuentes:
Bacteroides fragilis.
Escherichia coli
Estreptococus fecalis.
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Clínica:
Dolor abdominal continuo (tipo cólico).
Náusea, vómito.
Lengua saburral
Aumento 1°c temperatura corporal.
Constipación vs diarrea.Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edición 1992.Tomo II. Pag 1224-
1254
Exploración física:
Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.
Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.
Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
Dolor en fosa iliaca derecha por
la tracción suave del testículo derecho
Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.
Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.
Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon
sigmoides y el recto).
Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo
Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo
La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).
Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.
Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la
palpación superficial de la fosa iliaca derecha.
La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas
En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanico y el izquierdo mate.
Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
Falta de movimientos abdominales durante la respiración
TRIADAS:
De Murphy
De Dieulafoy
Dolor abdominal Náusea y/o Vómito
FiebreHiperestesia cutánea en FID Defensa muscular en FID Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS:
Situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en
un punto que corresponde a la
unión del 1/3 externo con los 2/3
internos de una línea trazada de la
espina ilíaca anterosuperior
derecha hasta el ombligo
TRIANGULO APENDICULAR
Mc Burney
Morris
Lanz
Exámenes de Laboratorio:
Biometría Hemática
Examen general de Orina
Leucocitosis
Neutrofilia
Linfopenia
Bandemia
Estudios de Imagen:
Placa Simple de Abdomen
USG Abdomen Completo
TAC Simple de Abdomen
Radiografías de Abdomen:
Borramiento psoas.
Apéndice con gas
Gas intraperitoneal libre
Deformidad zona gaseosa cecal.
Radiografías de Abdomen:
Niveles de líquido
Íleo
Aumento densidad de tejidos
Fecalito
Ausencia de gas en colon
derecho y parte proximal del transverso,
representando una contracción
refleja al compromiso inflamatorio apendicular. Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Peritonitis apendicular: distensión de asas con niveles líquidos y la presencia de un apendicolito en la proyección decúbito (Flecha en d). Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.
Criterios tomográficos
Diámetro mayor de 7 mm.
Lumen apendicular dilatado con contenido líquido.
Alteración de los planos grasos.
Criterios tomográficos
Engrosamiento de las paredes del ciego e ileon terminal (signo de la barra cecal y de la punta de flecha).
Engrosamiento de las paredes del apéndice que se impregnan con el medio de contraste IV.
Criterios tomográficos
Apendicolito
Masa de partes blandas en flanco o fosa ilíaca derecha
Restos apendiculares
Aire extraluminal
Criterios tomográficos
Ascitis
Colecciones líquidas intraperitoneales (simples o complejas)
Obstrucción intestinal
Derrame pleural
Diagnósticos diferenciales:
Causas gastrointestinales:
Diverticulitis cecal Carcinoma cecal
Diverticulitis sigmoide Neoplasia Apendicular
Diverticulitis de Meckel
Linfoma
Apendicitis Epiploica Tiflito
Adenitis mesentérica Obstrucción del intestino delgado
Torsión omental Úlcera
La enfermedad de Crohn
Perforación duodenal
Invaginación intestinal
Colecistitis aguda
Hepatitis Pancreatitis
Causas infecciosas:
Ileítis terminal :• Yersinia• Tuberculosis • Citomegalovirus
GastroenteritisColitis por citomegalovirus
Causas genitourinarias:
Pielonefritis o absceso perirrenalNefrolitiasisHidronefrosisOtras infecciones del tracto urinario
Causas en mujeres:
General EmbarazoQuiste de ovario Embarazo ectópico
Cuerpo lúteo Dolor del ligamento Redondo
Torsión de ovario Corioamnionitis
Endometriosis Desprendimiento de placenta
Enfermedad pélvica inflamatoria
Trabajo de parto prematuro
Absceso tubo-ovárico
Causas de índole no abdominal:
Faringitis estreptocócicaNeumonía lobarHematoma del músculo recto abdominal
Clasificaciones diagnosticas:
Apendicitis catarral/congestiva
Apendicitis flegmonosa/ supurada
Apendicitis gangrenosa
Apendicitis perforada
Al ocurrir la perforación del apéndice el cuadro clínico puede evolucionar a:
- Peritonitis localizada
- Peritonitis generalizada
- Plastrón apendicular:
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Méx.
Técnicas quirúrgicas:
Preparación prequirúrgica:
Hidratación.
Manejo del dolor.
Profilaxis antibiótica.
Manejo de Temperatura.
Sonda Foley, evacuación vesical.
Sonda Nasogástrica (casos indicados).
Abordaje Quirúrgico:
Rockey Davis
Oblicua-Mc Burney
Paramedia
Media
Técnicas quirúrgicas:
Parker Kerr (cierre del muñon intestinal)
Técnicas quirúrgicas:
Tecnica de Oshner: Se hace muñon. Se liga la arteria
y sutura en jareta.
Tecnica de Pouchet: Se mete el muñon.
Tecnica de Anton-Lilly Invaginacion completa. Indicada en niños.
Sutura del muñón apendicular
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
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Después de la inducción anestésica, se realiza una incisión sobre cualquier masa apendicular obvia palpable.
Si no hay masa presente, se elige una incisión transversa que atraviesa el punto de Mc Burney (incisión de Rockey-Davis).
Una incisión transversa permite una fácil extensión medial para mayor exposición.
La peritonitis difusa debe explorarse con una incisión en la línea media.
Se incide grasa subcutánea en la dirección de la incisión transversa, y se incide la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de las fibras musculares.
Se abren las fibras con una pinza hemostática.
Incidir la fascia del oblicuo interno y abrir la incisión en la dirección de sus fibras.
Morfologicamente incida la fascia del musculo transverso, fascia transversalis y peritoneo.
Ver de características de liquido peritoneal.
Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias coli, llegando al ciego, para exponer la base del apéndice. Rodee con el índice alrededor del apéndice para liberar gentilmente sus adherencias a tejidos adyacentes.
Utilice gasas o compresas para aislar el apéndice y estabilice el apéndice con una pinza de Babcock.
Divida el mesoapendice entre pinzas para después ligar firmemente utilizando sutura absorbible del 000.
Igualmente se divide el apéndice en su base y se ligan los extremos con crómico del 00.
El muñón apendicular se invagina con una jareta con crómico del 00 sobre ciego. Se revisa la hemostasia en mesoapendice
Se valora necesidad de drenaje en caso de absceso o perforación apendicular.
Se cierra la pared abdominal en la forma acostumbrada por el cirujano
Apendicectomia Abierta
http://www.youtube.com/watch?v=b36xYe-kLIQ
Apendicectomía Laparoscopica http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es1612&lng=es&redim=1
Complicaciones Prequirúrgicas: Plastrón apendicular caliente
Plastrón apendicular frío
Peritonitis generalizada
Sepsis
Muerte
Complicaciones Postquirúrgicas Abscesos intraabdominales
Obstrucción intestinal por bridas
Sepsis
Muerte
Complicaciones Postquirúrgicas Íleo posquirúrgico
Infección del sitio operatorio
Dehiscencia del muñón apendicular
Fístula cecal
Referencias Bibliográficas: Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imágenes. Rev
Acta Médica 2007; 1: 20-30. Chile. Barcat. MEDICINA – 2010; 70 – 6. Buenos Aires, Argentina. Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la
Sabana, Colombia. Galindo, et al. EVALUACIÓN DE LAS ESCALAS
PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNÓSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APÉNDICITIS. ¿CÚAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. México.