UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
“DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL
TEÓFILO DÁVILA”
MONOGRAFÍA
Previa la obtención del Título de:
“MÉDICO”
Tutor: Dr. Juan Carlos Ulloa
Autor: Juan Pablo Román Serrano
Cuenca- Ecuador
(2010 – 2011)
ÍNDICE
PRELIMINARES……………………………………………………….página
CARÁTULA…………………………………………………………….I
ÍNDICE………………………………………………………………….II
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………V
INTRODUCCIÓN……………………………………………………….VI
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
1. Definición………………………………………………………………3
2. Etiología………………………………………………………………...3
3. Epidemiologia…………………………………………………………..4
4. Manifestaciones clínicas………………………………………………..6
5. Diagnóstico……………………………………………………………...7
6. Exámenes complementarios…………………………………………….8
CAPÍTULO II
FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. Introducción……………………………………………………………9
2. Vía exógena……………………………………………………………9
3. Vía endógena…………………………………………………………..10
4. Vía reversa……………………………………………………………..10
CAPÍTULO III
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
1. Introducción……………………………………………………………16
2. Enfoque diagnóstico…………………………………………………...17
3. Diagnóstico diferencial………………………………………………..19
4. Hiperlipidemias resistente…………………………………………….20
4.1 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster
Colesterilo………………………………………………………..20
4.2 Deficiencia de LCAT…………………………………………….21
4.3 Trastornos hepáticos……………………………………………..21
CAPÍTULO IV
FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. Estatinas…………………………………………………………………….26
2. Mecanismos de acción……………………………………………………...26
2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas……………………..28
2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de
lipoproteínas de alta densidad………………………………………….28
2.3 Efecto de las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja
densidad…………………………………………………………………29
2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL……29
2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)………30
2.6 Embarazo…………………………………………………………………31
3. Aplicaciones terapéuticas…………………………………………………….32
4. Uso de estatinas en niños……………………………………………………...33
5. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo)….33
CAPÍTULO V
1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA……………………………………………..35
CONCLUSIONES………………………………………………………………...40
ANEXOS………………………………………………………………………….41
BIBLIOGRAFÍA
AGRADECIMIENTOS
Expreso mis más sinceros agradecimientos a quienes me ayudaron en mi carrera, y en la elaboración de este
tema, directamente a los pacientes estudiados y que pertenecen a las diferentes ciudades de la provincia de El
Oro; y a mis futuros colegas que supieron demostrar interés, estímulo y crítica constructiva.
A mi familia en especial a mi mamá Rosa Serrano, mi papá Luis Román; a mis hermano Luis y Valeria
Román, a mis tíos que en paz descansen a Luis Antonio y Alcira Serrano, mi más sincero agradecimiento,
reconocimiento y gratitud por la confianza dada día a día en mi para terminar mi carrera de medicina.
A mi Alexandra que aparte de ser mi enamorada es mi mejor amiga y que sin el apoyo de ella no hubiera
levantado del suelo para seguir adelante; a mis mejores amigos Carlos Cabrera, David Guamán y Oscar Muñoz;
que estuvieron conmigo en las buenas y las malas; y que me supieron dar consejos de los cuales uno nunca va
olvidar en la vida.
A mi tutor Dr. Juan Carlos Ulloa Catedrático de la rama de Hematología mi más sincero agradecimiento
por aceptarme el tema de mi monografía para que este pueda llegar en algún momento a las manos de mis
futuros colegas.
Para ustedes, mil gracias por esta oportunidad que me brindan al poner confianza en mí para en un futuro
ser el galeno de todos ustedes y llegar a un buen diagnóstico y que puedan continuar con sus vidas limpia y
sanamente.
INTRODUCCIÓN
Desde épocas remotas en que la obtención de alimentos era provista por la recolección, los cultivos o la
caza y la actividad física era constante, hasta la actualidad, con los alimentos procesados y los modernos medios
de locomoción, el hombre ha ganado en tecnología y en confort pero un alto costo: la salud
Sin olvidar las ventajas que el confort y la tecnología, han brindado brindando a la salud, se puede afirmar
que des el cambio evolutivo que ha llevado al hombre primitivo a cambiar la ingesta única diaria y la obtención
de todas sus necesidades por el esfuerzo físico hasta un hombre moderno, sedentario, con una dieta promedio
alta en grasas saturadas y con tendencia a la obesidad, se ha generado una nueva epidemia mundial: las
dislipidemias.
ESQUEMA DE CONTENIDO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
7. Definición
8. Etiología
9. Epidemiologia
10. Manifestaciones clínicas
11. Diagnóstico
12. Exámenes complementarios
CAPÍTULO II
FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS
5. Introducción
6. Vía exógena
7. Vía endógena
8. Vía reversa
CAPÍTULO III
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
5. Introducción
6. Enfoque diagnóstico
7. Diagnóstico diferencial
8. Hiperlipidemias resistente
4.4 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster colesterilo
4.5 Deficiencia de LCAT
4.6 Trastornos hepáticos.
CAPÍTULO IV
FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
6. Estatinas
7. Mecanismos de acción
2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas
2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad
2.3 Efecto d las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad
2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL
2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)
2.6 Embarazo
8. Aplicaciones terapéuticas
9. Uso de estatinas en niños
10. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo).
CAPÍTULO V
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA
CAPÍTULO 1
DISLIPIDEMIA
DEFINICIÓN
Las dislipidemias son las alteraciones del transporte de los lípidos ocasionadas por un aumento en la síntesis o
un retardo en la degradación de las lipoproteínas plasmáticas que son las transportadoras de colesterol y
triglicéridos.
En la actualidad se la considera una epidemia que afecta a un elevado porcentaje de la población mundial.
ETIOLOGÍA
Los lípidos constituyen, junto con las proteínas y los hidratos de carbono, los principios nutritivos más
importantes de la alimentación en una alimentación normal, corresponden al 30% del valor calórico normal.
Cumplen funciones esenciales: energéticas (9 kilocalorías por gramo), hormonales (hormonas esteroides),
estructurales y digestivas (jugos biliares), entre otras.
Las dislipidemias por aumento en la síntesis o por disminución de la degradación, en definitiva, provocaran un
aumento en la concentración plasmática de triglicéridos y/o colesterol, los cuales tienen una vinculación directa
con el aumento de alteraciones cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ACV, arteriopatía periférica).
El colesterol es, sin duda el factor lipídico que más se relaciona con la morbimortalidad provocada por la
aterogénesis. Basta recordar que solo en Ecuador, la vasculopatía periférica y la enfermedad coronaria
constituyen el problema de mayor importancia en la salud pública.
La base fisiopatológica de la etiología de la aterogénesis, en su relación con el aumento de los valores de
colesterol plasmático, está dada por la característica de este lípido de tener total insolubilidad en agua y fácil
difusión pasiva entre las lipoproteínas y las membranas celulares. Debido a estas propiedades, para que el
colesterol sea transportado en la sangre su concentración debe ser baja, pues de locontrario manifestará una
franca tendencia a abandonar el medio vascular para depositarse, por ejemplo, en las paredes arteriales.
Por último, dentro de la etiología de las dislipidemias, es necesario recordar que su origen puede deberse a una
alteración genética, a exceso de lípidos en la alimentación o, con mayor frecuencia, a la manifestación
secundaria de otras enfermedades como diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, alcoholismo,
obesidad y pancreatitis.
EPIDEMILOGÍA
La incidencia y prevalencia de las dislipidemias están relacionadas con los eventos cardiovasculares que son
consecuencia de ellas.
En cuanto a los datos vinculados en forma absoluta con las dislipidemias, basta con mencionar que diferentes
estudios epidemiológicos realizados en nuestro país arrojan cifras alarmantes, como el hecho de que solo entre
15 y el 27% de la población media tienen colesterol por debajo de 200 mg/dl.
Los datos epidemiológicosdisponibles evidencian que existe una relación directa entre los niveles de colesterol
plasmático y la incidencia de enfermedad coronaria. Esta relación se mantiene en forma lineal con valores
normales de colesterol, pero cuando sobrepasan los 200 mg/dl de colesterolemia se convierte en exponencial.
Otro dato de incorporación relativamente reciente, mostrado por estudios epidemiológicos es el concepto de los
nuevos factores lipídicos de riesgo independientes del LDL, que incluyen los triglicéridos y la Lp (a).
Respecto de los triglicéridos, se discute su valor como factor de riesgo cardiovascular, cuando se considera
como variable independiente, pero engrandes estudios, como los de Helsinki y Estocolmo, quedo demostrado
que la hipertrigliceridemia si constituye un factor de riesgo cuando se asocia con valores bajos de HDL y altos
de LDL.
Aunque la hipertrigliceridemia por sí misma no sea unacausa directa de ateroesclerosis, es probable que las
alteraciones asociadas que provoca si lo sean; por ejemplo, el aumento de quilomicrones remanentes, VLDL
remanente, LDL pequeña y densa, y la deplesión de las HDL, todos estos promotores deaterogénesis.
En cuanto a la Lp (a) que se sintetiza en el hígado, es una asociación entre una IDL (colesterol intermedio) y
una glicoproteína llamada apoproteína (a); ésta lipoproteína así formada tiene poca afinidad por los receptores
de LDL. Su concentración plasmática es variable y los estudios epidemiológicos la denuncian como factor de
riesgo para enfermedad coronaria y ACV, lo cual ésta forma está; avalado por su propiedad de favorecer la
formación de células espumosas y de poseer actividad protrombótica.
Otro dato epidemiológico demostrado es la valoración del HDL, como molécula antiaterogénica gracias a la
capacidad de remover el colesterol endotelial y a su propiedad antioxidante.
Por último en cuanto a la enfermedad coronaria en relación directa con la ateroesclerosis son preocupantes las
cifras comprobadas para los Estados Unidos (y extensibles a otros países desarrollados), que demuestran que
cinco millones de personas padecen de enfermedad coronaria isquémica, que es la causa principal de muerte en
hombres mayores de 35 años y en ambos sexos en la población de más de 45 años.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A diferencia de otras patologías, las dislipidemias no se caracterizan por producir signos y síntomas de
importancia, su evolución es solapada e insidiosa y en la mayoría de los casos lo que orienta y permite iniciar el
diagnóstico y la tipificación son hallazgos fortuitos de laboratorio.
Los síntomas posibles son inespecíficos cuadros de dolor abdominal agudo o crónico que inducen a errores
diagnósticos y terapéuticos, para que finalmente se demuestra que correspondía a una hiperquilomicronemia,
primaria o secundaria.
Otras veces los síntomas son indirectos, debidos a la ateromatosis, como claudicación intermitente (provocada
por la obstrucción arterial de los miembros inferiores), antecedentes de ángor y ACV.
Hoy; algunos signos por lo general dermatológicos, que en elexámen clínico pueden orientar sobre la presencia
de una dislipidemia como los Xantomas.
También son orientadoras de lesiones evidenciables a nivel ocular, la lipemia retiniana el arco corneano y los
xantelasmas son signos evidentes sospechosos de esta alteración metabólica.
Por último, no se debe olvidar investigar la dislipidemia como integrante del síndrome X, que es una entidad
que asocia: diabetes mellitus, obesidad, HTA, intolerancia a la glucosa y dislipidemia.
El origen común en la hiperinsulinemia y como no necesariamente deben presentarse todos los componentes en
forma simultánea, es de regla realizar la investigación diagnóstica periódica y el tratamiento preventivo de los
faltantes cuando se está ante un paciente con alguna de estas patologías.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
Debido a la alta prevalencia de las dislipidemias en las sociedades modernas, todo paciente, sea cual fuere la
causa de su consulta, es potencialmente dislipidémico, sin embargo, se debe considerar una mayor probabilidad
diagnóstica ante ciertas circunstancias obtenidas por el interrogatorio.
Debe interrogarse sobre todo antecedentes familiares de hipercolesterolemia, Infartos de miocardio, ACV y
arteriopatías periféricas. No se debe olvidar que las alteraciones lipídicas por si mismas prácticamente no
producen síntomas, pero que es fácil que el paciente recuerde entre las enfermedades familiares mencionadas,
que con frecuencia se asocian a estos trastornos metabólicos.
Es destacable el antecedente de hipercolesterolemia familiar, conocida, por lo general, por los pacientes cuya
familia la padecen, que saben del riesgo que significa tener elevados niveles de colesterol; esto se debe a la
frecuencia de eventos cardiovasculares familiares ocurridos. Pero desgraciadamente, no es poco común
observar que aun así no se realizan ningún tipo de tratamiento preventivo.
Otra posibilidad es que, como parte del interrogatorio, el paciente refiera que ha tenido en alguna oportunidad
elevación del colesterol, pero que solo se cuida con las comidas; lo que es peor, que ha padecido algún evento
cardiovascular en el pasado pero lo considera ya solucionado por completo.
Por último, parte del interrogatorio destinado a la búsqueda de dislipidemias está dirigido a sus causas
secundarias o de los componentes del síndrome X, se deberá preguntar sobre antecedentes de diabetes,
hipotiroidismo y consumo excesivo de alcohol. Si reconoce el antecedente, habrá que investigar sobre los
síntomas cardinales de estas enfermedades.
EXAMEN FÍSICO
Hay poco signos, másallá de los indirectos potenciales ya mencionados (obesidad, HTA, arteriopatía), que en el
examen físico puedan hacer sospechar que el paciente sea portador de una dislipidemia no conocida.
Entre los signos observables que pueden inducir al diagnóstico, se deben buscar xantomas, en especial los
xantomas tuberosos, que son tumores cutáneos espumosos cargados de grasa en la dermis. Desde el punto de
vista macroscópico, son amarillos o anaranjados debido a la gran cantidad de lípidos que tienen, cuando se
ubican en los párpados, se denominan xantelasmas y en este caso tienen un 50% de coincidencia con
hipercolesterolemia.
Los xantomas tendinosos se manifiestan como nódulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones
extensores de la mano, de Aquiles y en la aponeurosis plantar. Su causa es el depósito de colesterol en los
histiocitos e indican hipercolesterolemia familiar.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los estudios que se solicitan habitualmente para confirmar el diagnóstico son: inspección ocular del suero,
hemoglobina, hematocrito, glicemia, dosaje de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL, relación colesterol
total/colesterol-HDL, colesterol-LDL, lipidograma electroforético y, en algunos casos especiales, si la elevación
clínica lo requiere, dosaje de algunas apolipoproteínas como las A1, B, Lp(a).
Por otra parte, se deben realizar, según el caso, diferentes baterías de estudios clínicos o de laboratorio para
descartar las patologías que pueden ser causa de dislipidemias secundaria.
CAPÍTULO 2
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISLIPIDEMIA
INTRODUCCIÓN
Las lipoproteínas son macromoleculares esféricas complejas formadas por lípidos, colesterol, triglicéridos,
fosfolípidos y proteínas denominadas apolipoproteínas, que permiten transportar las grasas (que no son
solubles), desde los sitios de absorción y síntesis hasta los sitios de utilización (cuadro 1).
Cumplen funciones estructurales, de cofactores enzimáticos y ligandos específicos para receptores.
Las lipoproteínas se clasifican, según su densidad, movilidad electroforética y componentes lipoproteícos, en
seis grupos (cuadro 2).
La fuentes de colesterol pueden ser exógenas (provistas por la dieta), o endógenas (por síntesis hepática); el
paso límite de esta última es la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (HGM-CoA reductasa).
Los triglicéridos también pueden ser endógenos o exógenos, y se almacenan sobre todo en el tejido adiposo.
La fisiología del metabolismo lipídico incluye tres vías: exógena, endógena y reversa.
VÍA EXÓGENA
Luego de una ingesta alimentaria, las células del intestino absorben los ácidos grasos y el colesterol, los
esterifican y los incorporan al quilomicrón.
Esta partículaentra en la circulación por el sistema linfático; estácargada principalmente con triglicéridos, que
son hidrolizados en el endotelio capilar por la lipasa lipoproteína (L-LP) que se activan por la apolipoproteína
C-II (apo C-II). De esta hidrólisis resultan ácidos grasos libres no esterificados (AGNE) que son fuente de
formación de tejido adiposo y sustrato para energía muscular.
Durante la hidrólisis, se liberan también colesterol libre y fosfolípidos que se incorporan a las HDL3
(Lipoproteínas de Alta Densidad 3).
El quilomicrón remanente, relativamente rico en colesterol esterificado, es retirado de la circulación por los
receptores de apo E del Hígado, donde se usan para reparación y síntesis de membrana, formación de bilis y
lipoproteínas de la vía endógena.(Cuadro 3)
VÍA ENDÓGENA
Se inicia con la síntesis de VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) hepáticas, que son ricas en triglicéridos.
En el endotelio capilar, por la acción de la L-LP se hidroliza, proveyendo de AGNE a los tejidos adiposo y
muscular.
Las VLDL, de esta manera, se convierte en VLDL remanentes que en un 50% se incorporan al hígado captadas
por los receptores LDL (lipoproteínas de baja densidad) mientras que el 50 % restante se convierte en IDL
(lipoproteínas de densidad intermedia) que, al igual que el quilomicrón remanente, es relativamente rico en
esteres de colesterol.
La presencia de apo B-100 y de apo E hace que la IDL(lipoproteínas de densidad intermedia) se una a los
receptores hepáticos, donde se transformaron en LDL, la principal trasportadora de esteres de colesterol (carga
de 75% del colesterol circulante), necesaria para brindar este lípido; que entre otras cosas se requiere para la
síntesis y reparación de membranas y la síntesis de hormonas.
El 70% de las LDL es captado por los receptores y el 30% restante se incorpora a las células basureras.
Las LDL captadas por los receptores provocan tres modificadores metabólicos de suma importancia para frenar
la síntesis de colesterol endógeno:
1. Disminuyen la síntesis de HGM-CoA reductasa.
2. Activan la enzima acetil-colesterol acil-transferasa (ACAT)
3. Inhiben la síntesis de receptores de LDL.
(Cuadro 3)
VÍA REVERSA
Es la responsable de trasladar el colesterol desde la periférica hacia el hígado, y la llevan a cabo las HDL
(lipoproteínas de alta densidad).
La HDL nacientes se asemeja a un disco y tienen apo A-I y A-II; se originan en el hígado y el intestino y son
básicamente estructuras discoideas compuestas por fosfolípidos, provenientes de los quilomicrones y las VLDL.
Estas HDL nacientes, pobres en colesterol, atrapan por difusión el colesterol de las membranas celulares extra
hepáticas formando las HDI-3. Por acción de la LCAT plasmática (lecitin-coleterol-acil-transferasa), activada
por la apo A-I, el colesterol libre de la superficie se esterifica e internaliza, dando forma esférica a estas
partículas que ahora se denominan HDL-2.
Las HDL2 intercambian colesterol por triglicéridos con los quilomicrones, las VLDL, las IDL(lipoproteínas de
densidad intermedia) y las LDL, acción que lleva a cabo la CETP (proteína transportadora de esteres de
colesterol), y de esta manera se forman las HDL maduras, que llevan el colesterol nuevamente al hígado, donde
puede ser eliminado por la secreción biliar o hidrolizado por la enzima hepática triglicérido lipasa,
reconvirtiendo la HDL madura (aunque también la HDL2), en HDL3, la cuál estará dispuesta para aceptar más
colesterol libre de los tejidos periféricos.
De esta manera queda clara la importancia de las HDL, por su actividad antiaterogénica y el impacto clínico que
puede tener el porcentaje de colesterol HDL respecto del colesterol total.
(Cuadro 4)
Cuadro 1
FUNCIONES DE LAS PRINCIPALES APOLIPOPTROETEINAS
Apo Función
A-I Activa la L-CAT y tiene función estructural en las HDL
A-II Función estructural en HDL
A-IV Desconocida
B-48 Función estructural en quilomicrones y necesaria para la secreción y ensamble de
estos.
B-100 Ligando para el receptor de LDL, función estructural en VLDL, IDL, LDL,
necesaria para ensamble y secreción de VLDL
C-I Desconocida
C-II Activa LPL
C-III Puede inhibir la salida hepática del quilomicrón remanente, la VLDL remanente, y
tiene acción inhibitoria sobre la LPL
D Puede ser un cofactor para el CETP
E Ligando hepático para el receptor del quilomicrón remanente y las LDL
Cuadro 2
Características de las principales lipoproteínas
Lipoproteínas Diámetro Densidad
(g/ml)
Movilidad Componente
mayor
Apolipoproteínas
Quilomicrón 800-5000 < 0,94 Origen Triglicéridos
aumentados
A-I, A-II, A-IV, B-
48, C-I, C-II, C-III,
E
VLDL 300-800 0,94-1006 Prebeta Triglicéridos
endógenos
B-100, C-I, C-II,
C-III, E
IDL 250-350 1006-1019 Prebeta lenta Colesterol
triglicéridos
B-100, C-III, E
LDL 180-280 1019-1063 Beta Colesterol B-100
HDL 50-120 1063-1210 Alfa Colesterol A-I, A-II, C-I, C-II,
C-III, D, E
Lp (a) 25-30 1040-1090 Prebeta lenta colesterol A, B-100
Cuadro 3 Vías endógena y exógena
ALIMENTACIÓN
Colesterol y triglicéridos
QUILOMICRONES
QUILOMICRONES
REMANENTES
VLDL
Colesterol y triglicéridos
VLDL
IDL
LDL
HÍGAGO
HÍGADO
TEJIDOS
EXTRAHEPÁTICOS
HÍGADO
LPL
AGNE
ENDOTELIO
CUADRO 4 vía reversa
CV
INTESTINO
HÍGADO
BILIS
HDL
NACIENTE
QUILOMICRON
VLDL
IDL
HDL
MADURA
HDL 3 HDL 2
TEJIDOS
EXTRAHEPÁTICOS
HÍGADO
Colesterol
Colesterol
CETP
Triglicéridos
CAPÍTULO 3
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
INTRODUCCIÓN
Como se describe en el primer capítulo las dislipidemias son enfermedades con una gran epidemia mundial, con
una morbilidad devastadora, que a pesar de los avances de la investigación técnica y farmacológica continúan
siendo uno de los principales problemas de la salud pública mundial de los países desarrollados, o en vías se
serlo.
Un alto porcentaje de pacientes serán dislipidémicos, conocidos o no, como también es indudable que el mejor
tratamiento es el preventivo, basado en un diagnóstico precoz con implementación de medidas higiénico
dietéticas tempranas (alimenticias, ejercicio, control periódico de salud) y, llegando el caso, a la intervención
farmacológica (fármacos hipolipemiantes).
La realidad es que a pesar de las campañas de difusión privadas y estatales, las dislipidemias se
subdiagnostícan, son subestimadas como factor de riesgo y con frecuencia mal tratadas o no tratadas.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Debido a que es frecuente estar frente a un paciente dislipidémico no diagnosticado, se deben incluir en toda
rutina de laboratorio los análisis correspondientes para poder hacer el potencial diagnóstico.
Las pautas que determinan cuando y a quien solicitar, son variables; dependen de que se hayan realizado con un
criterio de reducción de gastos o con un criterio preventivo puro, aunque a veces este último o excesivo y hasta
irracional; como en el caso de repetir rutinas completas cada tres meses a pacientes con valores anteriores
normales y sin patología previa que justifique un seguimiento tan estricto.
Los datos normales de laboratorio y sus variables se enumeraran en el cuadro 5.
Para estudiar los lípidos se debe guardar un ayuno de 12 a 14 horas (aunque actualmente se está evaluando la
importancia de la hiperlipemia postprandial).
No se debe hacer el estudio al menos hasta ocho semanas después de un cuadro de estrés importante (como
infarto agudo de miocardio o una cirugía), y según el criterio del médico solicitante se pueden suspender de
manera transitoria algunas medicaciones como los diuréticos y los betabloqueadores.
Si se presta atención a los valores (cuadro 5), se observará que en la primera parte se refiere al aspecto del
suero, que en condiciones normales de ayunas debe ser límpido.
En los casos de aumento de VLDL o quilomicrones es turbio, y se mantiene claro cuando aumentan las LDL
(hipercolesterolemia). El suero opalescente puede deberse a un ayuno no adecuado e indica la presencia de
quilomicrones, pero pobres en triglicéridos.
En cuánto al esquema básico a solicitar, debe incluir:
Colesterol total
Colesterol HDL
ColesterolLDL
Triglicéridos
El valor aislado de colesterol total es un dato incompleto que no descarta la presencia de una dislipidemia y se
considera normal en valores inferiores a 200mg/dl los valores superiores deben tomarse en cuenta en función de
la edad y del sexo; por eso, aunque se habla de un valor límite de 200-239 mg/dl, esto es incorrecto para una
persona de 30 años, que con esta cifra deberá al menos usarmedidas no farmacológicas.
Un valor de colesterol total de 240 mg/dl o mayor se considera elevado.
El colesterol HDL, conocido por los pacientes como colesterol bueno, se considera beneficioso como indicador
de menor riesgo cuanto más elevado se encuentre.
Esta fracción lipídica es una variable que sufre modificaciones al menos por costumbres como el ejercicio, el
alcohol (cantidades bajas) y los estrógenos y modificaciones menores por costumbres como tabaquismo,
sedentarismo y obesidad.
Considerado globalmente como normal a cifras superiores a 40 mg/dl, los valores ideales según el sexo son
superiores a 40 – 45 mg/dl en los hombres y superiores a 45- 50 mg/dl en las mujeres pre menopaúsicas.
El índice de colesterol total/colesterol –HDL tiene un importante valor de predicción, según lo demuestran los
trabajos realizados en pacientes con infarto.
Suvalor normal es menor a 45 mg/dl
Otros índices como la relación de colesterol-LDL/colesterol-HDL, no tienen actualmente peso en la práctica.
El colesterol LDL (conocido como colesterol malo) es el verdaderamente aterogénico, se consideran deseables
valores inferiores 130 mg/dl; moderadamente altos entre 130-159mg/dl; y es elevado con valores superiores a
160 mg/dl.
En cuanto a los triglicéridos no se debe olvidar su reciente incorporación como factor de riesgo independiente
en los casos de LDL alta y/o HDL bajo, su valor normal varíasegún los criterios y oscila entre: normal <200
mg/dl, límite 200-400 mg/dl, alto 400 -1000 mg/dl y muy alto >1000 mg/dl.
Como concepto clínico, hay que considerar que en algunos casos la hipertrigliceridemia puede sobrepasar
valores de 5000 mg/dl con el subsecuente peligro de pancreatitis.
El ATP III (Guía para el tratamiento en Adultos III) considera las siguientes categorías para valores de
triglicéridos; normales >150 mg/dl; moderadamente altos 150 – 199 mg/dl; altos 200-249 mg/dl y muy altos
>o= 500 mg/dl.
El lipidograma electroforético es una corrida electroforética de suero del paciente estudiado en gel de agarosa,
cuyos datos sumados a los valores anteriores, permiten tipificar una dislipidemia (cuadro 6).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
De la clasificación surge que hay básicamente seis fenotipos de hiperlipemia con características clínicas propias
que, junto a la pruebas de laboratorio, orientan el diagnóstico.
A su vez, cada una de las formas puede ser primaria o secundaria a otras entidades nosológicas.
En el cuadro 7 se resume los hallazgos clínicos humorales de las hiperlipidemias y sus causas.
HIPERLIPIDEMIAS RESISTENTE
ENFERMEDAD DE WOLMAN Y ENFERMEDAD POR ALAMCENAMIENRO DE ÉSTER
COLESTERILO
La enfermedad de Wolman es un trastorno autosómico recesivo causado por una deficiencia completa de la
lipasa acida lisómica. Después que las lipoproteínas de baja densidad son captadas por lo superficie celular
mediante endocitosis mediad por el receptor de LDL, son descargadas desde los endosomas hacia los lisosomas.
En el medio ácido del endosoma la partícula se disocia del receptor, el cual se recicla hacia la superficie celular.
En el lisosoma, la apo B-100 es degradada es los ésteres colesterilo, los triglicéridos de LDL son hidrolizados
por lipasa acida lisómica. Los pacientes con enfermedad de Wolman no logran hidrolizar los lípidos neutros lo
cual da por resultado su acumulación en el interior de las células. La enfermedad se presenta dentro de las
primeras semanas de vida con Hepatoesplenomegalia, esteatorrea, calcificación suprarrenal e incapacidad para
medrar. La enfermedad suele ser fatal en el primer año de vida y puede diagnosticarse mediante la
identificación de la actividad de la lipasa ácida en fibroblastos o en muestras de biopsia de tejido hepático. La
enfermedad por acumulación de ésteres colesterilo es una variante menos grave de la misma anomalía genética,
en la cual la actividad de la lipasa ácida es detectable pero baja.
Los pacientes con este trastorno a veces se presentan durante la infancia con hepatomegalia e
hiperlipidemia mixta, como consecuencia del ascenso de niveles de LDL y VLDL plasmáticos. Otros presentan
el problema en una etapa más tardía de la vida con fibrosis hepática, hipertensión portal o ateroesclerosis
prematura.
DEFICIENCIA DE LCAT
La deficiencia de LCAT es un trastorno raro causado por mutaciones en la aciltransferasa de lecitina:
colesterol.
La LCAT es sintetizada en el hígado y secretada hacia el plasma donde circula unida a lipoproteínas. Dado
que la enzima sirve de mediadora de esterificación de colesterol, aumenta considerablemente la proporción del
colesterol libre en lipoproteínas de la circulación (desde alrededor del 25% hasta > 70% de colesterol
plasmático total).
La falta de esterificación normal del colesterol altera la formación de partículas de HDL maduras y lleva al
catabolismo rápido de la apoA-I en la circulación. Se han descrita dos formas genéticas de deficiencia de LCAT
en seres humanos: deficiencia completa (también denominada deficiencia clásica de LCAT) y deficiencia
parcial (llamada también enfermedad de ojo de pescado). La opasificación corneal progresiva a consecuencia
del depósito de colesterol libre en el cristalino, las concentraciones plasmáticas muy bajas de HDL-C (por lo
general<0.26 mmol/L [<10mg/100mm]) y la hipertrigliceridemia variable son características de ambos tipos. En
la deficiencia parcial de LCAT no hay otras secuelas clínicas conocidas. En cambio, la deficiencia completa de
LCAT se caracteriza Anemia Hemolítica e insuficiencia renal progresiva que acaba por producida nefropatía
terminal. Pese a los niveles plasmáticos extremadamente de HDL-C y apoA-I, la ASCVD prematura no es una
característica de deficiencia completa o parcial de LCAT, con lo que de nuevo ejemplifica la compleja relación
entre los niveles plasmáticos bajos de HDL-C y el desarrollo ASCVD. El diagnóstico puede confirmarse
mediante análisis de la actividad de LCAT en el plasma.
TRASTORNOS HEPATICOS
Dado que el hígado en el principal sitio de formación y depuración de lipoproteínas, no es de sorprender
que las enfermedades hepáticas pueden influir profundamente en los niveles plasmáticos de lípidos de diversas
maneras. La hepatitis debida a infección, fármacos o alcohol a menudo se vincula con un aumento de la síntesis
de VLDL e hipertrigliceridemia leve a moderada. La hepatitis grave y la insuficiencia hepática conllevan
reducciones importantes en el colesterol y los triglicéridos plasmáticos, originadas por una menor capacidad de
biosíntesis de lipoproteínas. La Colestasis conlleva a hipercolesterolemia, la cual a veces es muy grave. La
principal vía por la cual el colesterol es excretado es la secreción hacia la bilis, se ha directamente o tras su
conversión en ácidos biliares. La Colestasis bloquea esta vía excretoria decisiva. En la Colestasis, el colesterol
libre y los fosfolípidos son secretados hacia el plasma como componentes de una parte laminar denominada
Lp(X). Estas partículas pueden depositarse pliegues cutáneos, produciendo lesiones que asemejan a las
observadas en pacientes con FDBL (Xanthomata estrata palmaris). También se observan xantomas planos y
eruptivos en personas con Colestasis.
Cuadro 5
FICHA DE INFORME Y VALORES MAXIMOS PARA ADULTOS. LABORATORIO DE
LIPIDOS Y LIPOPROTEINAS DEL DEPARTAMENTO DE BIOQUIMICA EN CLINICAS Y
HOSPITALES
Estudio de lípidos y lipoproteínas
Aspecto límpido opalescente turbio lechoso
Determinación
Triglicéridos
Colesterol total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Índice CT/C-
HDL
Apo A1
ApoB
Método
Enzimático
Trinder
Precipitación
Wiel. Seid.
Alaupovic
Alaupovic
Deseable
≤ 200 mg/dl
≤ 200mg/dl
≥ 40 mg/dl
≤ 130 mg/dl
<4,5
>125 mg/dl
50-125 mg/dl
Limite
-------------------
200-239 mg/dl
--------------------
130-159 mg/dl
Elevado
----------------
240 mg/dl
--------------------
160 mg/dl
Lipidograma electroforético (Noble modificado)
Alfa-LP
Beta-LP
Pre-beta-LP
Quilomicrones
Cuadro 6
Clasificación de las hiperlipoproteínas
Inspección Colesterol Triglicéridos lipoproteína
I
Hiperquilomicronemia
Copa
lechosa
normal Quilomicrón
IIa
Hiper-beta lipoproteinemia
Límpido normal LDL
IIb
Hiper-beta con hiper-prebeta
lipoproteinemia
Opalescente LDL
VLDL
III
Disbeta-lipoproteina
Turbio IDL
Quilomicrónremanente
IV
Hiper-prebeta
Lipoproteinemia
Turbio
homogéneo
VLDL
V
Hiperqulimicronemia con hiper-
prebeta lipoproteína (mixta)
Turbio con
capa
VLDL
quilomicrón
Cuadro 7
HALLAZGOS CLINICOS Y HUMORALES Y CAUSAS DE LAS HIPERLIPEMIAS
Tipo Laboratorio Clínica Hiperlipidemias
familiares
Hiperlipidemias
secundarias
I Aumento de
quilomicrones
(hipertrigliceridemia)
Xantomas eruptivos
Hepatoesplenomegalia
Dolor abdominal
Hiperquilomicronemia Pancreatitis
DID descompensada
IIa Aumento de LDL
(>>> colesterol)
(Lipidograma:
aumento beta-
lipoproteínas)
Xantelasma
Xantomas tuberosos
Arco corneano
Ateroesclerosis
Ateroesclerosis
coronaria y periférica
Hipercolesterolemia
familiar
Hipotiroidismo
Porfiria
Síndrome nefrítico
Colestasis
Mieloma múltiple
IIb Aumento de LDL y
VLDL (>>colesterol
y TG endógenos)
(lipidograma: >>
beta-VLDL lip)
Xantelasma
Xantomas tuberosos
Arco corneano
Ateroesclerosis
Ateroesclerosis
coronaria y periférica
Hipercolesterolemia
familiar
Hipotiroidismo
Porfiria
Síndrome nefrítico
Colestasis
Mieloma múltiple
III Aumento LDL
(>colesterol y TG)
(lipidograma: >>beta
VLDL lipop.)
Xantomas tuberosos y
eruptivos
Ateroesclerosis
coronaria y periférica
Hiperlipoproteinemia
familiar tipo III
DNID
Hipotiroidismo
Obesidad
Disgammaglobulinemia
IV Aumento VLDL
(>>TG endógenos)
(lipidograma >>
Prebeta-lip.)
Xantomas eruptivos
Pancreatitis
Ateroesclerosis
Hipertrigliceridemia DNID
Síndrome nefrítico
Alcoholismo
Insuficiencia renal
crónica
Disgammaglobulinemia
V Aumento VLDL y
quilomicrones
(>>TG endógenos y
exógenos)
(lipidograma: >>
Prebeta y
quilomicrones)
Xantomas
Enfermedad coronaria
pancreatitis
hipertrigliceridemia DID
DNID
Síndrome Nefrítico
Alcoholismo
DID: diabetes insulino dependiente
DNID: diabetes no insulino dependiente
CAPÍTULO 4
FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
ESTATINAS
Son los compuestosmás eficaces y mejor tolerados para tratar las dislipidemias.
Son inhibidores competitivos de la reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), que cataliza
un paso temprano, limitador de la tasa, de la biosíntesis del colesterol. Las dosis más altas de las estatinas más
potentes (atorvastatina y simvastatina) también pueden reducir las concentraciones de triglicéridos causadas por
cifras altas de VLDL.
Algunas estatinas también están indicadas para aumentar las concentraciones de HDL-C, aunque queda por
probar la importancia clínica de estos efectos sobre colesterol de lipoproteínas de alta densidad.
Múltiples estudios clínicos con testigos adecuados comprobaron la eficacia y seguridad de simvastatina,
pravastatina, lovastatina y atorvastatina en la disminución de sucesos letales y no letales de CHD(coronary
heart disease), apoplejías y la mortalidad total.
Las tasas de sucesos adversos en los cinco estudios fueron iguales en los grupos que recibieron placebo y en los
tratados con fármaco activo.
Esto fue pruebas de laboratorio, transaminasas hepáticas y cinasa de cretina que se han utilizado con mayor
frecuencia parta vigilar que tomen estatinas.
MECANISMO DE ACCIÓN
Las estatinas ejercen su principal efecto a través de una molécula parecida al ácido mevalónico que inhibe de
manera competitiva la reductasa de HMF-CoA. Al disminuir la conversión de HMG-CoA en mevalonato, las
estatinas inhiben un paso temprano que limita el ritmo de biosíntesis de colesterol.
Las estatinas influyen sobre las concentraciones sanguíneas de colesterol al bloquear la colesterogénesis en el
hígado, lo cual da por resultado aumento de la expresión del gen que codifica para receptores de LDL.
Como reacción del contenido reducido de colesterol libre dentro de los hepatocitos, las proteínas de unión del
elemento regulador de esteroles (SREBP) unidas a membrana se desdoblan por medio de una proteasa y se
translucen hacia el núcleo.
A continuación el elemento con capacidad de respuesta a esterol del gen que codifica para receptores de LDL se
une a los factores de transcripción, lo cual aumenta esta última e incrementa finalmente la síntesis de dichos
receptores.
También se reduce la desintegración de receptores de LDL, el mayor número de receptores de LDL sobre la
superficie de hepatocitos da por resultado aumento de la eliminación de LDL desde la sangre, lo que disminuye
las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
Algunos estudios sugieren que las estatinas también pueden reducir las concentraciones de LDL al incrementar
la eliminación de precursores de LDL (VLDL e IDL) y al disminuir la producción hepáticas de VLDL.
Dado que los residuos de VLDL y las IDL están enriquecidos de apoE, un aumento del número de receptores de
LDL, que reconocen tanto apoB-100 como apoE, incrementa la depuración de estos precursores de LDL.
Se cree que la reducción de VLDL hepática inducida por estatinas es mediada por síntesis disminuida de
colesterol, un componente necesario de la VLDL.
Este mecanismo probablemente es la causa del efecto de disminución de triglicéridos de las estatinas, y quizás
origine el decremento de alrededor del 25% de las concentraciones de LDL-C en sujetos con
hipercolesterolemia familiar homocigota tratados con 80 mg de atorvastatina o de simvastatina.
REDUCCIÓN DE TRIGLICÉRIDOS POR MEDIO DE ESTATINAS
Las estatinas reducen de manera considerable las concentraciones de triglicéridos de más de 250 mg/100 ml y la
reducción porcentual que se logra es similar a la de LDL-C, en consecuencia, los pacientes
hipertrigliceridémicos que toman las dosis más altas de las estatinas tienen una reducción de 35 a 45% de LDL-
C y una disminución similar de las concentraciones de triglicéridos en ayunas.
Si las concentraciones basales de triglicéridos son menores de 250 mg/100 ml, los decrementos de estos últimos
no exceden el 25%, sin tomar en cuenta la dosis o la estatina.
Pueden lograrse reducciones similares de los triglicéridos con dosis habituales de fibratos o niacina aunque
estos fármacos no disminuyen el LDL-C al mismo grado que dosis de atorvastatina o simvastatina.
EFECTO DE LAS ESTATINAS SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL DE
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD
En casi todo los estudios de pacientes tratados son estatinas se han excluido de manera sistemática a los que
tienen cifras bajas de HDL-C, en estudios de individuosque muestran concentraciones altas de LDL-C y de
HDL-C apropiadas para el género (40 a %0mg/100ml para varones; 50 a 60 mg/dl para mujeres), se observó
aumento del HDL-C del 5 a 10%, independientemente de la dosis o la estatina administrada.
Con todo, enpacientes con cifras reducidas de HDL-C (<35 mg/100 ml), las estatinas pueden diferir en sus
efectos sobre las concentraciones de HDL-C.
La simvastatina, en su dosis más alta de 80mg, aumenta las cifras de HDL-C y apoA-I más que una dosis
comparable de atorvastatina aumento las concentraciones de HDL-C hasta en 15 a 20 %. Se requiere más
estudios a fin de precisar si son clínicamente los efectos de las estatinas en HDL-C en pacientes con valores
bajos de este último.
EFECTOS DE LAS ESTATINAS SOBRE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL DE
LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD
Las estatinas disminuyen el LDL-C 20 a 55%, lo cual depende de la dosis y la estatina.
En estudios grandes en los que se compararon los efectos de las diversas estatinas, las dosis equivalentes
parecen ser 5 mg de simvastatina = aproximadamente 15 mg de lovastatina = casi 15 mg de pravastatina =
alrededor de 40mg de fluvastatina; 20 mg de simvastatina = casi 10 mg atorvastatina y 20 mg de atorvastatina =
10 mg de rosuvastatina.
El análisis de relaciones de dosis respuesta para todas las estatinas demuestra que se reduce a casi el 6% con
cada duplicación de la dosis. Los efectos máximos sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol se
alcanzan en el transcurso de 7 a 10 días.
EFECTOS CARIDOPROTECTORES POTENCIALES ADEMÁS DE DISMINUCIÓN DE LDL
De cualquier modo, no se han establecido los mecanismos de acción para funciones de las estatinas que no
afectan los lípidos, y se desconoce si estos efectos pleiotrópicos potenciales constituyen un efecto de acción de
clase, difieren entre las estatinas, o tienen importancia bilógica.
Hasta que estas preguntas se resuelvan, la selección de una estatina especifica no debe haber en cualquiera de
estos efectos. Sin embargo, la importancia potencial de las funciones de las estatinas que no comprenden
requiere algunos comentarios.
Estatinas y funciónendotelial.- diversos estudios establecieron que el endotelio vascular tiene una
función dinámica en la vasoconstricción/relajación. La hipercolesterolemia afecta adversamente los procesos
por los cuales el endotelio regula el tono arterial. La terapéutica con estatinas aumenta la producción endotelial
después de un mes de tratamiento. Sin embargo, se observaron resultados similares después de una reducción
aguda aislada de los valores de LDL mediante aféresis.
Estatinas y estabilidad de placa.- la vulnerabilidad de las placas a rotura y trombosis tiene mayor
importancia clínica que el grado de estenosis que producen, las estatinas pueden influir de diversas maneras
sobre la estabilidad de placa.
Las estatinas también parecen regular la celularidad de las paredes de las arterias al inhibir la proliferación de
células del músculo liso y aumentar la muerte celular de origen apoptótico.
Es debatible si estos efectos serian beneficiosos o dañinos si ocurrieran in vivo. La proliferación reducida de
células del músculo liso y la apoptósis aumentada podrían retrasar la hiperplasia inicial y la reaparición de
estenosis, pero también pueden debilitar la cubierta fibrosa y desestabilizar la lesión.
Despierta interés que la supresión de la proliferación extendiendo a la bilogía de las neoplasias.
Los efectos de las estatinas sobre la biosíntesis de isoprenoide y la fenilación de proteína relacionada con la
disponibilidad reducida de mavelato pueden alterar la aparición de enfermedades malignas.
EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS (HEPATOTOXICIDAD)
Estudios iniciales de vigilancia pos mercado de las estatinas revelaron un aumento de las transaminasas
hepáticas a valores tres veces mayores del límite superior normal, con una incidencia tan grande de 31%. Al
parecer, la incidencia se relacionó con la dosis.
Sin embargo, hacia el año2007, en estudios clínicos sobre el resultado con testigos que recibieron placebo en los
que se utilizaron dosis de 10 a 40 mg de simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina o pravastatina, la
incidencia del aumento del triple de las transaminasas hepáticas fue de 1 a 3% en los grupos de tratamiento con
el fármaco activo y 1.1% en los pacientes con placebo.
En estos estudios clínicos no hubo casos de insuficiencia hepática. Aunque es rara la hepatotoxicidad
importante, entre 1987 y 2000 se informaron más de 30 casos de insuficiencia hepática relacionada con
estatinas y una tasa de casi un caso por millón de personas al año de uso.
En consecuencia, es razonable medir la aminotransferasa de alanina basal y más adelante cuando este indicado
clínicamente.
Enquienes reciben dosis de 80 mg debe revisarse la ALT después de tres meses, si los valores de esta son
normales, no es necesario repetir la prueba de ALT salvo que este indicado clínicamente.
EMBARAZO
No se ha establecido la seguridad de las estatinas durante la gestación. Las mujeres que desean concebir no
deben tomar estatinas.
Durante los años de procreación, las mujeres que están tomando estos medicamentos deben utilizar
procedimientos anticonceptivos muy eficaces.
También es necesario aconsejar a las madres que amamantan que eviten tomar estatinas.
APLICACIONES TERAPEÚTICAS
Cada estatinas tiene una dosis inicial baja recomendada que reduce el LDL-C un 20 a 30%, con frecuencia, los
pacientes dislipidémicos permanecen con su dosis, no se ajusta para lograr sus valores blanco LDL-C, y en
consecuencia permanente con un tratamiento menor.
Por esta razón, es aconsejable iniciar a cada enfermo con una dosis que lograra disminuir su LDL-C.
Por ejemplo, un paciente con LDL-C basal de 150 mg/100 ml y un blanco de 100 mg/100 ml requiere una
reducción del 33% de LDL-C y debe iniciarse con una dosis que se espera que lo proporcione.
La síntesis hepática de colesterol llega a lo máximo entre la medianoche y las 02:00 horas. En consecuencia, las
estatinas con semivida de 4h o menos (todas con excepción de atorvastatina y rosuvastatina) deben
administrarse por la noche.
La elección de estatinas debe basarse en la eficacia y el costo.
Tres medicamentos (lovastatina, simvastatina y pravastatina) se han utilizado con seguridad en estudios clínicos
que abarcan miles de sujetos durante cinco años o más.
Deben considerarse los registros de seguridad comprobados de estas estatinas, e n especial cuando se inicia la
terapéutica en pacientes más jóvenes. Una vez que comienza el tratamiento farmacológico, casi siempre es
durante toda la vida. Se recomienda valoraciones basales de aminotransferasa de alanina (ALT) y pruebas
repetidas a los tres a seis meses iniciales, entonces no necesita repetirse más de una vez cada seis meses a 12
meses.
No se requieren de manera sistemática valoraciones de cinasa de creatinina (CK) a menos que el paciente
también este tomando un medicamento que aumente el riesgo de miopatía.
Debido a que esta última puede presentarse meses o años después de iniciar el tratamiento combinado, no es
probable que la vigilancia sistemática del aumento de CK indique de manera constante el inicio, aun cuando se
lleva a cabo una vigilancia cada tres a cuatro meses.
USO DE ESTATINAS EN NIÑO
Algunas estatinas se aprobaron para el uso de niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Atorvastatina, lovastatina y simvastatina están indicadas para niños de 11 años de edad y simvastatina están
indicadas para niños de 11 años de edad o mayores.
La pravastatina aprobó para niños de ocho años de edad y mayores.
ESTATINAS COMBINADAS CON OTROS HIPOLIPIDÉMICOS
Las estatinas, combinadas con las resinas de unión de ácidos biliares colestiramina y colestipol, producen
disminuciones mayores del 20 al 30% de LDL-C que las que es posible lograr con estatinas solamente.
Datos preliminares indican que el clorhidrato de colesevelam aunado a estatinas disminuye el LDL-C 8 a 16%
más que las estatinas solas.
La niacina también puede mejorar el efecto de las estatinas, pero aumenta la incidencia de miopatía cuando se
utilizan dosis de estatinas mayores del 25% de la máxima con niacina.
La combinación de un fibrato con una estatina es muy útil en pacientes con hipertrigliceridemia y
concentraciones altas de LDL-C.
Esta combinación aumente el riesgo de miopatía, pero suele ser segura con u fibrato a su dosis máxima usual y
una estatinaen una cantidad no mayor del 25% de su dosis máxima.
CAPÍTULO 5
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA
1. DATOS ESTADÍSTICOS
Bueno saber que las dislipidemias ha constituido una de las enfermedades que se considera como epidemia
mundial, pues las dislipidemias junto con la Diabetes y la HTA son las tres enfermedades que hoy en día son
causantes de la gran tasa de mortalidad en nuestra era.
A continuación se describirá como se ha llegado a cada uno de los diagnósticos y a sus tratamientos
adecuados con cuadros estadísticos del año 2010 en la mayoría de los casos todos estos pacientes presentan
sintomatología, o también no la presentan y estos mediante exámenes de laboratorio se ha ido dando cada uno
de sus diagnósticos.
En el año 2010 se detectaron 2089 casos de dislipidemias en la ciudad de Machala en el HTD, de todos
estos pacientes la mayoría de ellos estaban acompañados de patología primaria, otros de sintomatología y otros
fueron hallados mediante exámenes de laboratorio.
Así nosotros tenemos que:
Pacientes que se acompañados de patología, es decir hubo un total de 1632 que estuvieron acompañados de
Diabetes y de HTA.
Personas en un total de 271 fueron diagnosticados mediante la clínica ya que estos presentaban los
denominados xantomas, xantelasmas, xantomas tuberosos, el denominado arco corneano y los xantomas
tendinosos.
Y un total de 186 pacientes fueron detectados mediante exámenes de laboratorio con valor de colesterol
total por encima de 250 mg/dl y de igual manera con triglicéridos por más de 200 mg/dl. Así tenemos:
Acompañados con
otra patología
Manifestaciones
clínicas
Exámenes de
laboratorio
total
1632 271 186 2089
De estos pacientes se encontró que la gran mayoría de ellos estaban por encima de los 50 años de edad;
diabéticos, hipertensos, obesos, pacientes con antecedente da IAM, ACV, fumadores y con un alto porcentaje de
consumo de alcohol, con los cuales se obtuvo un cuadro estadístico sumando entre todo un porcentaje:
Diabéticos: 33%
HTA: 30%
Obesos: 18%
APP y APF: 17%
0
500
1000
1500
2000
2500
Fumadores: 1%
Alcoholismo: 1%
Diabéticos HTA Obesos APP y
APF
Fumadores Alcoholismo total
33% 30% 18% 17% 1% 1% 100%
Todos estos pacientes fueron diagnosticados y se determinó la causa de su elevación de colesterol y
triglicéridos, por tal motivo a todos ellos se les mando a que cumplan un tratamiento basado en cuatro pasos
muy importantes:
Dieta
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ejercicio
Tratamiento vía oral
Control cada seis meses
Todos ellos fueron empleados en el régimen de tratamiento adecuado, con relación a los diabéticos aparte de
que ellos tenían que tomar sus antidiabéticos orales o la colocación diaria de insulina; estos tenían que ser
tratados también con estatinas para disminuir el riesgo de un IAM o un ACV.
Con relación a los hipertensos estos tenían que seguir el régimen adecuado de bajas cantidades de sal, tomar sus
antihipertensivos como eran establecidos y así demostrar la importancia que deben tener al tomar de manera
correcta.
A los obesos se les mando el régimen de ejercicio, dieta y por supuesto la toma de estatinas en dosis altas para
así dejar en claro que se podía realizar todo tipo de tratamiento que disminuya su riesgo de enfermedades
patológicas para el mismo.
TRATAMIENTO
Una vez que estos fueron ya diagnosticados con la patología de Dislipidemias a cada uno de ellos se les
daba el tratamiento, como en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala contaba en su despacho de
farmacia con Atorvastatina de 40 mg, a todos ellos se les enviaba a la casa con su tratamiento de una toma
diaria obteniéndose los siguientes resultados:
Del 33% de pacientes diabéticos con dislipidemias se redujo al 28%, pacientes HTA del 30% se redujo al 29 %
y a los pacientes obesos como se les dio un régimen de ejercicio y dieta estos aparte de ir disminuyendo sus
cantidades de colesterol y triglicéridos iban disminuyendo de peso así se produjo que del 18% el 3% logro bajar
de peso y hubo un total del 6% incluyendo a los que bajaron de peso.
El resto de pacientes que constaban entre los APP y APF de IAM y ACV, se pudo reducir del 17% al
15.5%.
El resto de pacientes que constaban, los que consumían el tabaco y el alcohol, existía el mismo porcentaje
de pacientes con el mismo tratamiento.
Diabetes HTA Obesidad APP y APF Tabaco Alcohol
28% 29% 13% 15.5% 1% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CONCLUSIONES
El presente trabajo, el cual ha sido realizado en el Hospital Teófilo Dávila de la ciudad de Machala,
demostramos que la dislipidemia es una patología de la cual se debe tener cuidado, debido a que factores como
el sedentarismo, el consumo de alcohol y tabaco, incrementan el riesgo de sufrir trastornos metabólicos de las
proteínas, la cual puede provocar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Esta enfermedad junto a la HTA y la Diabetes Mellitus son las principales causas de mortalidad en nuestro
país y la cual se puede detener a tiempo con un diagnóstico temprano y oportuno, y se puede mejorar la calidad
de vida de las personas.
En este trabajo proponemos el uso de Atorvastatina para el tratamiento de las dislipidemias el cual ha
presentado un resultado favorable, por lo cual se recomienda el uso de este tipo de medicamentos
conjuntamente con dieta, ejercicio y control periódico, de tal manera que se pueda tener una evolución en la
historia clínica del paciente.
ANEXOS
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I DATOS INFORMATIVOS
1. TEMA:
Diagnóstico y tratamiento en pacientes con dislipidemias en el Hospital TeófiloDávila.
2. DIRECTOR:
Dr. Juan Carlos Ulloa
3. INVERSTIGADOR
Sr. Juan Pablo Román Serrano
4. MÉTODO:
Método Mixto
5. TÉCNICA
Técnica de lectura científica
6. FUNDAMENTOS LEGALES
Mediante el cumplimento de los requisitos legales que la Facultad exige
como es elde haber aprobado los cinco años de estudio, mi año de internado rotativo y mi respectivo curso de
graduación, tal como establece el reglamento estoy apto para presentar y dar a conocer mi diseño de monografía
cuyo tema es “Diagnóstico y tratamiento en pacientes con dislipidemia en el Hospital Teófilo Dávila” el mismo
que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, para la obtención del Título de Médico.
II JUSTIFICACIÓN
Se ha considerado este tema como fondo de este trabajo monográfico por las siguientes razones:
El propósito de este trabajo, es demostrar que las dislipidemias es un problema de salud pública que
siguecreciendo a nivel mundial es por eso que a nivel mundial es por eso que existe el 15 al 22% de personas
con esta patología, y constituyen junto con la HTA y Diabetes, las tres primeras causas mortalidad a nivel
mundial, por lo cual debe ser considerado dentro del campo medico como un estudio ampliado, es por eso que
este tema se ha desarrollado para la prevención y el manejo de cada una de las patologías que están dentro de
este campo de estudio.
III OBJETIVOS
Objetivo general:
Mediante un acertado examen físico y exámenes de laboratorio se puede realizar un buen diagnóstico,
explicando la fisiopatología y llegar a un enfoque diagnóstico con su diagnóstico diferencial, y así poder llegar a
un tratamiento adecuado para mejorar la calidad de vida de las personas con esta patología.
Objetivos Específicos:
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
Enfocar la importancia que se debe dar a cada persona mediante un estudio minucioso de su patología,
con un fin de que estos comprendan la gravedad de su enfermedad, y asícambiar su estilo de vida.
CAPÍTULO II
FISIOPATOLOGÍA
Saber el funcionamiento de las proteínas dentro del organismo humano para poder diferenciar cada una
de las patologías que entra en este campo de estudio.
CAPÍTULO III
ENFOQUE EN EL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
Reconocer que las dislipidemias constituyen una epidemia mundial, y que debe cesar mediante una
buena investigación científica y farmacológica, para disminuir la tasa de mortalidad producida por esta
enfermedad.
CAPÍTULO IV
FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
Demostrar el correcto tratamiento de las dislipidemias y así con el correcto uso del mismo nos permite
explicar su mecanismo de acción y controlar los valores de colesterol y triglicéridos.
IV RECURSOS
1. INSTITUCIONALES
o Universidad Católica de Cuenca
o Hospital Teófilo Dávila
o Biblioteca personal
2. HUMANOS
o Catedráticos de la Universidad Católica de Cuenca, Unidad Académica de Medicina, Enfermería
y Ciencias de la salud.
o Dr. Juan Carlos Ulloa, Doctor y Catedrático de la rama de Hematología.
3. MATERIALES
o Materiales de escritorio
o Equipo de computo
o Material bibliográfico
4. ECONÓMICOS
o Autofinanciado
V ESTRUCTURA
ESQUEMA DE CONTENIDO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES CON DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO
DÁVILA
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
13. Definición
14. Etiología
15. Epidemiologia
16. Manifestaciones clínicas
17. Diagnóstico
18. Exámenes complementarios
CAPÍTULO II
FISIOPATOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS
9. Introducción
10. Vía exógena
11. Vía endógena
12. Vía reversa
CAPÍTULO III
ENFOQUE DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA
9. Introducción
10. Enfoque diagnóstico
11. Diagnóstico diferencial
12. Hiperlipidemias resistente
4.7 Enfermedad de Wolman y enfermedad por almacenamiento de éster colesterilo
4.8 Deficiencia de LCAT
4.9 Trastornos hepáticos.
CAPÍTULO IV
FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPIDEMIAS
11. Estatinas
12. Mecanismos de acción
2.1 Reducción de triglicéridos por medio de estatinas
2.2 Efecto de las estatinas sobre las concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad
2.3 Efecto d las estatinas sobra concentraciones de colesterol de lipoproteínas de baja densidad
2.4 Efectos cardioprotectores potenciales además disminución de LDL
2.5 Efectos adversos con acciones farmacológicas (hepatotoxicidad)
2.6 Embarazo
13. Aplicaciones terapéuticas
14. Uso de estatinas en niños
15. Estatinas combinadas con otro hipolipemiantes (clofibrato y gemfibrozilo).
CAPÍTULO V
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN EL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA
BIBLIOGRAFÍA
ARGENTE Horacio, Semiología Medica Enseñanza Basada en el paciente, Editorial Panamericana, Edición
2010, páginas 1044 y paginas 1090.
ALVAREZ Marcelo, Semiología Medica Enseñanza Basada en el paciente, Editorial Panamericana, Edición
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GOODMAN Y GILMAN, Las bases fisiológicas de la terapéutica, Editorial Mc Graw Hill, edición 2006,
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Sr. Juan Pablo Román Serrano Dr. Juan Carlos Ulloa
INVESTIGADOR DIRECTOR
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