MANEJO ANESTÉSICO
Santiago Medina Ramirez
Residente de Anestesiología y Reanimación
UdeA
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Aneurisma: Diámetro AA > 3 cms.
US veterans (n= 73,451): 5.9 % entre 50 – 79 años.
Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes fliares.
Historia natural:3 – 5.5 cms: 0.2 – 0.3 cms/año.
INTRODUCCIÓN
Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58
DIAMETRO AAAmm
RIESGO DE RUPTURA
%
30 – 39 0
40 – 49 1
50 - 59 1 – 11
60 – 69 10 - 22
70 30 - 33
INTRODUCCIÓN
Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58
Indicación quirúrgica:
MASS trial: El tamaño es el mejor indicador de riesgo de ruptura. Síntomas y rápida expansión son pobres.
Hombres: Diámetro > 5.5 cms (Nivel 1b recomendación A).
Paciente de alto riesgo de ruptura: Considerar cirugía si diámetro > 5 cms (Nivel 3 recomendación C).
INTRODUCCIÓN
Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1 - S58
3 variables: Tamaño AAA, morfología y riesgo quirúrgico del paciente.
EVAR: Menor riesgo perioperatorio pero mayor incidencia de fugas requiriendo seguimiento.
EVAR menor lesión miocárdica.
TRATAMIENTO
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176
1999 – 2003 en hospitales británicos: 1082 pacientes . (EVAR n = 543) vs (Cx n = 539).Diámetro > 5.5 cms, > 60 años de edad, aptos para cx.EVAR 531 pacientes – Cx 516 pacientes.Análisis por intención a tratar:Mortalidad a 30 días: 1.6 % vs 4.6 % (p = 0.007)Reintervención: 9.8 % vs 5.8 % (p = 0.02)Mortalidad a 4 años: 28 % (Muerte relacionada con aneurisma 4 % vs 7 % p = 0.04)Calidad de vida similares en ambos grupos.Mayores complicaciones (41 % vs 9% p < 0.0001) y reintervenciones (20 % vs 6% p < 0.0001).
Lancet 365:2179-2186, 2005
Anestesia local, regional o general.
Elección de la técnica dependerá de factores preoperatorios e intraoperatorios.
Tasa de conversión a cx abierta < 1 %.
EUROSTAR: Anestesia local/regional vs general, reduce tiempo qx, numero de admisiones a UCI, duración de estancia hospitalaria y complicaciones.
EVAR
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176
EVAR
Análisis de 6009 casos EVAR: General 4868, espinal 419, epidural 331, local 391.
Gral asociada con estancia hospitalaria prolongada y complicaciones pulmonares vs espinal y local.
No relación entre tipo de anestesia y mortalidad.
J Vasc Surg. 2011 Jun 29
Manejo complejo.
Involucra pacientes con alta incidencia de comorbilidades.
Cambios hemodinámicos.
Riesgo de isquemia de órganos vitales.
CIRUGÍA Ao ABDOMINAL
El impacto depende de:
Nivel de pinzamiento Función miocárdica basal. Enfermedad Coronaria. Tipo de enfermedad
aórtica.Aneurisma vs Oclusiva
Estado de volemia. Técnica anestésica.
PINZAMIENTO
Presión arterial Alteración segmentaria de
pared Tensión parietal VI Presión venosa central Flujo coronario PCCP
Fracción de eyección Gasto cardíaco Flujo sanguíneo renal
PINZAMIENTO
Consumo total corporal de oxígeno
Producción corporal total de CO2
Cambios hemodinámicos Cambios metabólicos
Contractilidad miocárdica
Presión arterial Presión venosa central Retorno venoso Gasto cardíaco
DESPINZAMIENTO
VO2 corporal
Lactato, RLO, PMN
Prostaglandinas
Complemento activado
Factor depresor del miocardio
SaVMO2
Temperatura
Acidosis metabólica
Cambios hemodinámicos
Cambios
metabólicos
MANEJO ANESTÉSICO
ANTES DEL PINZAMIENTO
USUALMENTE TRANSCURRE SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS
• INDUCCIÓN CONVENCIONAL SEGÚN LAS CONDICIONES DEL PACIENTE
•MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
•ADECUADA CORRECIÓN DE LA HIPOVOLEMIA
•HNF 100-150 U/KG IV, ESPERAR 3 MINUTOS
•MANITOL???
DURANTE EL PINZAMIENTO
• HIPERTENSIÓN:
• VASODILATADORES:• NITROPUSIATO• NITROGLICERINA
• SE PUEDEN AUMENTAR LOS HALOGENADOS
• MANTENER NORMOVOLEMIA
•COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO QUIRÚRGICO ANTES DEL DESPINZAMIENTO
•BOLO DE LEV
DESPUÉS DEL PINZAMIENTO
• REPERFUSIÓN:
• LIQUIDOS ENDOVENOSOS
• VASOPRESORES
• DESPINZAMIENTO CUIDADOSO, NUEVO PINZAMIENTO, PINZAMIENTO DIGITAL.
• MANITOL???
Manejo apropiado de los LEV: Balance positivo se relaciona con complicaciones perioperatorias.
Restrictivo vs liberal.
Coloides vs cristaloides.
LÍQUIDOS AAA
38 RCTs: 1589 pacientes sometidos a cirugía de Ao.Fluidoterapia (No productos sanguíneos) en las primeras 24 hs.
Resultado primario: Muerte.No diferencias
Se requieren estudios adicionales.
MANITOL AAA
Búsqueda 1950 – 2008: Total 8 estudios que respondieran esta pregunta.
Conclusión: No hay ensayos clínicos que permitan demostrar una reducción clínica en la incidencia de IRA con manitol.
Metodología de los estudios es pobre.
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