ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS
PAOLA ARANDA VALDERRAMARESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER
INTRODUCCIÓN
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
Disfunción hepática Anestesia
INTRODUCCION
> número de cirugías en pacientes con alto riesgo de insuficiencia hepática perioperatoria
10% de pacientes con Insf. Hepática avanzada requierán cirugía en los 2 últimos años de su vida.
Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfunción hepática requerirán futuras intervenciones qx.
Anestesia y Disfunción hepática
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
INTRODUCCIÓN
1 de cada 700 pacientes ASA-1 admitidos para cirugía electiva presentan alguna disfunción hepática sin signos clínicos.
Enfermedad hepática pre-existente ↑ riesgo de complicaciones perioperatorias: ↑ transfusiones sanguíneas, estancia hospitalarias, IHA, infecciones.
Anestesia y Disfunción hepática
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
INTRODUCCIÓN
Mortalidad perioperiopetaroia en paciente con cirrosis 16.3%.
Hepatitis Aguda y Anestesia para cx electiva Morbilidad del 61% y mortalidad de 31%
Anestesia y Disfunción hepática
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Anestesia y Disfunción hepática
• Hígado: Peso 15 Kg. 2% del peso
•Recibe el 25 % del GC.• FSH: 100ml/100Gr
tej./min.
• Conformado por 8 lobulillos con circulación propia
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Anestesia y Disfunción hepática
• Alta Capacidad de Reserva funcional: doble suplencia• Vena Porta: 75%
• 50-55% aporte 02• A. hepática 25%
• 40-50% aporte 02
• Por activación simpática severa puede expulsar 80% del volumen sanguíneo ( 500ml) a la circulación sistémica
• Flujo Sanguíneo Hepático Total: FSVP + FSAH
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
HEPÁTICO
INTRINSECA
AUTORREGULACIÓN PRESIÓN-FLUJO
* Mantienen el FSH a pesar de los cambios PA.* En actividad metabólica.* ↓PAS → Vasodilatación A. Hepática.
CONTROL METABÓLICO
↓ pH, ↓Pa02, ↑Paco2, ↑ Hiperosmolaridad →
↑ FSAH
RESPUESTA AMORTIGUADORA ARTERIA HEPATICA
(BUFFER)
ADENOSINA.Liberada por cambios FSVP y actua sobre A.
Hepática
EXTRINSECA
CONTROL NEURONAL
SIMPÁTICO: N. EsplácnicoPARASIMÁTICO: N. Vago, N.
Frénico
Control humoral Adrenalina, Glucagón, Anigotensina II, Vasopresina,
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FUNCIONES FISIOLÓGICAS
Reservorio Sanguíneo
En hemorragia: 500 cc a Circulación Alt. Hepática:
< Sensibilidad a Catecolaminas Falta Vasoconstricción
Cambios FSH art. Compensan cambios FSP
Anestesia y Disfunción hepática
FSP
FSHConserva aporte Hepático
O2
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
FUNCIONES METABÓLICAS
Bilirrubinas
GlobinaHem Biliverdina Bilirrubina libre
Une Albumina absorbida conjuga con Hepatocito ac. Glucoronido
Bilirrubina Conjugada
Fagocitosis
ReticuloendotelialesRuptura Eritrocito
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
FUNCIONES METABÓLICA
Anestesia y Disfunción hepática
Carbohidratos Almacena glicógeno Glucógeno génesis
Grasas Oxidación ac. Grasos Formación Lipoproteínas, colesterol Conversión CH Proteínas Grasas
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
FUNCIONES METABÓLICA
METABOLISMO PROTÉICO Desaminación de los a.aTransformación del amonio en ureaSíntesis de albúminaSíntesis de factores de coagulaciónSíntesis de colinesterasas plasmáticasSíntesis de otras pro-
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
HIGADO
FarmacocinéticaReacciones de fase 1
Oxidación, reducción, desaminación, desalquilación.
Reacciones de fase 2 Conjugación
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
ENFERMENDAD HEPÁTICA
Anestesia y Disfunción hepática
Enfermeda
d Hepáti
ca
Enfermeda
d Sistémica
Clasificación de las enfermedades hepáticas
• Enfermedades parenquimatosas Hepatitis Esteatohepatitis Cirrosis.• Enfermedades colestasicas Obstrucción biliar intra y extra hepática
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Estado hiperdinámico :
Rsta disminuida a las catecolaminas.Aparición rápida del Shock
Cardiomiopatía Cirrotica: ↓ contractibilida miocardica. Falla cardiaca
Anestesia y Disfunción hepática
↑GC ,↓resistencias vasculares sistémicas , ↑ FC , shunts arteriovenosos↓Volumen sanguíneo central “efectivo”↑ Vol sanguíneo total
SVO2
D a-v O2
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Adecuada valoración preoperatoria de
la reserva funcional del paciente. EcocardiogramaPrueba de estrés farmacológica o ejercicio EKG : prolongación del QT en ptes
cirrotiso puede predecir arritmias y muerte cardiaca subita.
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
FUNCIÓN RESPIRATORIA
HIPOXEMIA
ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR Síndrome Hepatopulmonar 18-20%
Dilat. de los vasos pulmonares pre-postcapilares
Hipertensión Portopulmonar 3-4% ↑ Presión Arteria pulmonar , ↑RVP
Anestesia y Disfunción hepática
Shunt Intrapulmonar ( dilatación vascular precapilar o A-V). Alt. V/Q (vasocontricción pulmonar hipoxica, derrame plaural, ascitis, disfunción diafragmatica.↓ Capacdad de difusión: ↑LEC, neumonitis intersticial, HTP
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
FUNCIÓN RENAL ↓ Volmen plasmático efectivo→ ↓ FSR → SRA-A → retención
de Na. ↓Perfusión Renal → ↓ TFG → Retención de Agua libre → ↑ACT. Estados avanzados: Hiponatermia diluciones
Síndrome Hepato-renal Alteración funcional oliguria. Uremia.Na urinario < 10mEq/dl Tto: transplate hepatico.
Evaluación preoperatoria: electrolitos, creatinina, BUN.
Anestesia y Disfunción hepática
ASCITIS Y EDEMA
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
SISTEMA DE COAGULACIÓN
Anestesia y Disfunción hepática
Trombocitopenia: < 50 – 75.000
crónica: hiperesplenismo 2º HTP
Aguda: CID
Déficit factores de coagulación
Alt. Síntesis Hepática
Alt. Absorción GI Vit K
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
HEMATOPOYESIS
Anestesia y Disfunción hepática
Pérdidas crónicas
Supresión MO
DNT
Alcoholismo: megaloblástica
> Vol Sanguíneo
Anemia
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
PREPARACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS Identificar las alteraciones clínicas, de laboratorio en
pacientes con severa enfermedad hepática.
Mantener una adecuada perfusión y oxigenación hepática.*Mayor susceptibilidad a la isquemia y falla hepática
aguda. Disminuir riesgos de:
HemorragiaEncefalopatía Falla renal ( síndrome hepatorrenal )
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
RIESGO QUIRÚRGICO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Establecer perfil de riesgo individua y por el
tipo de cx.
Sistemas para evaluar el riesgo perioperatorio de Pte con Enf. Hepática cronica Sistema de Puntuación Child-Turcotte-Pugh (1984)Modelo para Enfermedad Hepática estado terminal
(1999)
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
RIESGO QUIRÚRGICO
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Anestesia y Disfunción hepática
A.Child Class A: 5 to 6 points 1.Life expectancy: 15 to 20 years 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 10%
B.Child Class B: 7 to 9 points 1.Indicated for liver transplantation evaluation 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 30%
C.Child Class C: 10 to 15 points 1.Life expectancy: 1 to 3 years 2.Abdominal surgery peri-operative mortality: 82%
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
RIESGO QUIRÚRGICO
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Modelo para Enfermedad Hepática Terminal
Mortalidad 3 meses:
Anestesia y Disfunción hepática
MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln serum creatinine (mg/dL)] + 6.43
40 or more — 71.3% mortality30–39 — 52.6% mortality20–29 — 19.6% mortality10–19 — 6.0% mortality<9 — 1.9% mortality
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
RIESGO QUIRÚRUGICO
A
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
PREPARACION PREOPERATORIA
A
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
PRUEBAS SANGUÍNEAS
ASAT – ALAT:
Indican lesión Hepatocelular
No específico: riñon - corazón - M Esquelético
ALAT: mas específica refleja: Extensión de la lesión Agudeza
Crónico: normal o disminuido
Bilirrubinas:
Eficacia captación y excreción. Con producción
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
PRUEBAS SANGUÍNEAS
Evaluación de la función de síntesis hepática. ALBUMINA
Valor predicitivo en supervivencia
Alteración por disfunción en síntesis
Utilidad en Hepatopatías crónicas TIEMPO DE PROTROMBINA ó INR
Marcador disfunción síntesis
Predictor independiente Riesgo
Marcador más sensible.
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
Anestesia y Disfunción hepática
PRUEBAS SANGUÍNEAS
Evaluación de la función hepática de síntesis. ALBUMINA
Valor predicitivo en supervivencia
Alteración por disfunción en síntesis
Disminución subaguda TIEMPO DE PROTROMBINA
Marcador disfunción síntesis
Predictor independiente Riesgo
Marcador más sensible.
Anestesia y Disfunción hepática
Drenar Ascitis a Tensión
Suspender Espironolactona: Hiperkalemia en IR.
Corregir alt. Coagulacion previo a AR.
PT prolongado o incremento del INR: prueba con vitamina K ( 10 mg 3 veces al día por
algunos dias) si fracasa, administrar plasma fresco congelado.
Anestesia y Disfunción hepática
PREPARACION PREOPERATORIA
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
Transfundir plaquetas debe ser considerado en pacientes con evidencia
de disfunción plaquetaria o Trombocitopenia( < 75.000)
Anestesia y Disfunción hepática
PREPARACION PREOPERATORIA
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
El estado hidroelectrolitico corregido ( minimizar el riesgo de isquemia renal, hepática o esplacnica).
El gasto urinario .
Estado euvolémico, cateter Venoso Central guia en un paciente con una funcion miocardica y pulmnar relativamene normal
Anestesia y Disfunción hepática
PREPARACION PREOPERATORIA
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
En disfunción cardiorrespiratoria o renal considerar catéter de arteria pulmonar.
La terapia diurética puede incluir furosemida, manitol, o ambas
Anestesia y Disfunción hepática
PREPARACION PREOPERATORIA
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
PREMEDICACION
Omitir premedicación Oral.
Riesgo estomago lleno, por hernia hiatal, severa ascitis, y disminución del vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.
Incluir un Anti-H2, ( ranitidina), metoclopramida o citrato sódico.
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
MONITOREO
Monitoreo básico
Monitoreo invasivo evaluando la severidad de la enfermedad, tipo de cirugía.Recambio Líquidos> riesgo IRADifícil evaluar volumen IV
Evitar hipotermia
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia y Disfunción hepática
Fármacos con fracción libre en Hipoalbuminemia
TPS
Metohexital dosis 20 - 50 %
Diazepam
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia y Disfunción hepática
Fármacos Dependientes Biotransformación
Lidocaina
BDZ Deben restringirse
Opioides Uso con precaución
RMND
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia y Disfunción hepática
F. dependen Citocromo Oxidasa (p450) DZP
MDZ
F. Conjugación Simple : glucoronización Lorazepam
Propofol
Lidocaína: completamente dependiente de BT Es usado como indicador sensible de función Metabolito: Metil glicin exilide riesgo de acumulación
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
AGENTES INHALADOS Alteran el flujo sanguíneo hepático total
(FSHT).
↓ PAM, ↓ GC, ↑ Res. Vascular hepática
↓ Aporte Vascular Hepático
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
A
Anestesia y Disfunción hepática
FSH
T
Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane en 1 a 2 CAM sobre el FSHT en perros. Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane a 1 y 2 CAM sobre el suminsitro hepático arterial del 02 en perros.
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
ANESTESICOS INHALADOS El desflurano y isoflurano no alteran los resultados de las
pruebas de función en pacientes quirúrgicos con hepatopatías crónicas.
El isoflurano desflurano y el sevoflorane mantienen adecuado FSH.
La efecto también depende la gravedad de la disfunción hepática, edad, impacto del estrés quirúrgico y de la manipulación quirúrgica intraabdmonial.
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestésicos Intravenosos Pocos estudios en comparación con los
inhalados. Propofol se asoció con ↑ FHT por
vasodilatación en la circulación esplácnica
En general poseen un impacto modesto sobre la FSH y la función hepática.
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
ANESTESIA DEL NEUROEJE No tiene efecto directo sobre el FSH y a
función hepática ↓ PAS →↓ FSH
Mejora con vasopresores y LEV
No efecto conocido sobre el GC y la Resistencia vascular esplácnica
Anestesia y Disfunción hepática
Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Inducción de secuencia rapida ( o intubacion despierto )
Riesgo de pneumonitis Aspirativa Inducción agentes con mínima labilidad
hemodinámica Succinilcolina, en severa disfunción hepática puede
existir disminución marcada de la actividad de la colinesterasa
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
MANTENIMIENTO ANESTESICO
Mantener una adecuada ventilación pulmonar
Función cardiovascular : Gasto cardiaco, volumen sanguineo, presión de perfusion
Mecanismos de autoregulación pueden ser inexistentes
Evitar Halotano y enflurano.
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
ADMINISTRACION LIQUIDOS
Insuficiencia hepatocelular asociado al efecto anestésico : disminuyen la respuesta a terapia con volumen
Considerar el inicio de vasoactivos tempranoDobutamina y noradrenalina.
Anestesia y Disfunción hepática
Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008
PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Paciente con ascitis aumenta riesgo de traslocación enterobacteriana a circulación sistémica.
Profilaxis 24 horas incluyendo cefalosporinas de 3ª generación
Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting
GRACIAS
Top Related