Anestesia en el paciente obeso pediátrico
Sandra Benavides O.
lunes 12 de julio de 2010
Prevalencia y tendencia en los últimos 30 añosUSA
Europa
CHILE !!
UK
18.5%
x 3
lunes 12 de julio de 2010
Impacto๏ La obesidad disminuye la
esperanza de vida en USA en 1/3 a 3/4 de año.
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Diagnóstico de sobrepeso y obesidad
✤ Adultos: BMI= kg/talla (m2)
✴ Sobrepeso= BMI > 25
✴ Obesidad= BMI > 30
✴ Obesidad mórbida= BMI > 40
✤ Niños y adolescentes:CDC
✴ sobrepeso= BMI > p85
✴ obesidad = BMI > p95
✴ obesidad extrema = BMI > p99
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Centiles Cole et al BMJ 2000
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Causas de obesidad
4 % causas secundarias
1 % sindromes genéticos: (25)
Prader Willi
Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, Albright, Borjeson FL, MEHMO
Formas monogénicas no sindromáticas: mutaciones de LEP, LEPR, MC4R, POMC,PCSK1
95 % Primera ley de la termodinámica
Energy in - Energy out= delta body massInteracción genes (70%) y ambiente (30%)
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Comorbilidades
ADULTO
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Cambios respiratorios:
o Aumento del consumo calórico, consumo de O2, producción de CO2.
Cambios del intercambio :
o Disminución de la compliance de la caja torácica
oAumento de la resistencia de la vía aérea
o Disminución de los volúmenes pulmonares
rápida desaturación a niveles críticos.idem para VEF1
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ASMA
lunes 12 de julio de 2010
ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
lunes 12 de julio de 2010
ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.
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ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y síntomas similares al asma. Hasta un 30% de los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a los corticoides.- Nuevo fenotipo: escolar mujer sobrepeso/
obesa con menarquia precoz. Aporte nacional.
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Apnea del sueño
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
lunes 12 de julio de 2010
Apnea del sueñoPoblación pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
- rebote postoperatorio tardío (luego de 5 horas)
lunes 12 de julio de 2010
Apnea obstructiva del sueño21 % de nuestros pacientes ambulatorios propuestos para ADA son obesos.
PSG muy poco frecuente y sin estándares de criterios de gravedad en el niño. AHI: apnea/hipopnea index RDI: respiratory disturbance index
Severa si:
- AHI > 10/hora
- SpO2 < 80%
correlación con morbilidad respiratoria post amigdalectomía
lunes 12 de julio de 2010
Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de screening: ronca?
Condiciones asociadas a hospitalizaciones no programadas
Diagrama de flujo
•Menor de 3 años•Malformaciones craneofaciales•SAOS con desaturación significativa en PSG•Uso de opiodes post op•deshidratación •sangrado• OBESIDAD
lunes 12 de julio de 2010
Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de screening: ¿ ronca? luego ...
Condiciones asociadas de hospitalizaciones no programadas
Diagrama de flujo
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinas
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias endocrinasAumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95• presión arterial > p90• glicemia en ayunas > 100• HDL < 40• triglicéridos > 110
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias gastrointestinales
Vaciamiento gástrico/riesgo de aspiración:
- Borland et al: no está aumentado en el niño obeso (n 50,880 pacientes pediátricos).
- Cook-Sather: volumen gástrico promedio 1 ml/kg independiente del BMI e idem con 2 o 4 horas de ayuno. Por lo tanto no es un problema.
RGE?
lunes 12 de julio de 2010
NAFLDasintomática
en más del 50% de los niños obesos
característica histológica acumulación de grasa macrovesicular en los hepatocitos.Desde esteatosis hasta esteatohepatitis (NASH)
aumento de la SGPT si severa
diagnóstico: eco
evolución a NASH
lunes 12 de julio de 2010
Consecuencias cardiovascularesCambios fisiológicos por la obesidad: - aumento del GC 0.1 ml/kg/min de tejido adiposo- aumento del consumo de O2 - aumento del tono simpático
- HTA, HVIImpacto : Muscatine, Framinghamm, Bogalusa, Harvard
lunes 12 de julio de 2010
Aspectos farmacológicos teóricos a considerar Volumen de distribución,
Cuál dosis, cuál peso:
• Peso real
• Peso ideal kg = talla (cm)2 x 1.65/1000
• Masa corporal magra peso real + 20-40% del exceso de peso
Clearance, unión a proteínas
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010
Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010
Evidencias de anestesia en niño obesoMorbilidad : ¿qué sabemos?
Smith (UK),2002,Ped.Anesth.
Retrospectivo, N=105262
Incidente crítico Anestésico : 9,6% de obesos vs. 5,89% de no obesos
lunes 12 de julio de 2010
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Setzer (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo,Dental,Ambulatoria
N= 100 obesos 1003 no obesos
Conclusión: leve aumento de complicaciones respiratorias menores ( 2% vs 0,19%).
lunes 12 de julio de 2010
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo , N =6094 - Obesos= 1926
Dificultad Ventilación Masc. 7,7%
1,3% VA Difícil
1,6 % Obstr.VAS en Recuperación
Prolongación de Estadía en Recuperación
> PONV
= hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Tait (USA) , 2008 ,Anesthesiology
Prospectivo, 20 meses
N=2025
17,3% sobrepeso / 14,5% obesos
Cirugía general
Conclusión : + morbilidad preop. + eventos críticos perioperatorios
lunes 12 de julio de 2010
Morbilidad : ¿qué sabemos?Nafiu (USA),2009, Int.J.Ped.ORL
Retrospectivo, Adenoamigdlectomías
N=2170 20.7% obesos
+ Dific. Vent.Mascarilla
+ laringoscopías
+ desaturaciones intraop.
+ obstrucción VA postop.
+ hospitalización no planeadalunes 12 de julio de 2010
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Rana (USA),2009,J.Ped.Surgery
Retrospectivo N= 1314 ,23% obesos
+ fracturas
+ Qx ortopédicas
+ úlceras por decúbito
+ TVPlunes 12 de julio de 2010
Síntesis• Complicaciones perioperatorias existen
pero poco frecuentes
• La mayoría son eventos respiratorios intra/postoperatorios
• Mayor dificultad a la ventilación
• No parecen ser más difíciles de intubar.
• El estómago lleno no es un problema.
• EL SAOS en el obeso sí es un problema.
lunes 12 de julio de 2010
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
• Menos del 1 % en el menor de 18 años pero en aumento
• Resultados insatisfactorios con el tratamiento no quirúrgico
• Criterios Update 2009
• BMI mayor de 40 kg/m2
• BMI mayor de 35 kg/m2 con comorbilidad grave
• Cirujano que opere 50 casos por año en un centro con 150 casos /año.
lunes 12 de julio de 2010
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
Complicaciones relacionadas a una cirugía abdominal mayorComplicaciones intestinales a largo plazo
Pero lo más frecuente: desnutrición calórico proteica
Déficit de micronutrientes Fe, tiamina, folatos, Vit B12
Aprobación de la FDA sólo para adultosComplicaciones relacionadas al dispositivo y al reservorio subcutáneoIntolerancia sicológicaDéficit de Fierroalopecía
Banda gástrica(LABG)
Bypass Y de Roux(RYGBPl)
lunes 12 de julio de 2010
Cirugía bariátrica en la población pediátrica
Surgen 4 inquietudes:
• Consentimiento informado
• Adherencia al régimen
• Impacto en las comorbilidades
• Interferencia en el crecimiento óseo y diferenciación sexual.
lunes 12 de julio de 2010
Resultados de la cirugía bariátrica
RYGB
LAGB
1. En el BMI: 2. En las comorbilidades
lunes 12 de julio de 2010
Conclusiónel sobrepeso y la obesidad son diagnósticos frecuentes
el diagnóstico se basa en curvas de percentil de BMI !
evaluación precoz de comorbilidades
prepararse para complicaciones respiratorias y cardiovasculares : SAOS y OBESO.
consideraciones farmacológicas
aumento de la cirugía bariátrica en el adolescente a su futuro.
lunes 12 de julio de 2010