ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO
ANATOMÍA DEL OÍDO
RECUENTO EMBRIOLÓGICOORIGEN ESTRUCTURAEctodérmico • CAE
• Capa exterior de memb timpánica• Porción celular del oído interno
Mesodérmico • Pabellón auricular• Capa media de memb timpánica• Cadena osicular• Porción ósea del oído Interno
Endodérmlco • Epitelio de caja timpánica (capa interna de memb timpánica) y trompa.
RECUENTO EMBRIOLÓGICOARCO BRANQUIAL
ESTRUCTURA INERVACIÓN
Primer arco Martillo, yunque, MM tensor del tímpano, MM tensor del velo del paladar y MM masticatorios.
V Par Craneal
Segundo arco (o cartílago de Reichert)
Estribo, apófisis estiloides y astas menores del hioides. MM del estribo, auriculares y expresión facial.
VII Par Craneal
Tercer arco Cuerpo y astas mayores del hioides, MM estilofaríngeo y constrictores faríngeos sup.
IX par craneal
Cuarto y sexto arcos
Cartílagos laríngeos y MM laríngeos y faríngeos.
X Par Craneal [NN laríngeo sup (4to) y NN laríngeo recurrente (6to).
ANATOMÍA DEL OÍDO
OIDO
Transmisión Sonido
Porción Externa
Porción Media
Equilibrio y Audición
Porción Interna
OÍDO EXTERNO
OÍDO EXTERNO
Pabellón Auricular
Lamina irregular cartílago elástico
recubierta por piel
Conducto Auditivo Externo
Forma S
PABELLÓN AURICULAR
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Piel se continúa de pabellón y contiene: Folículos pilosos, gl sudoríparas, ceruminosas y sebáceas en el tej subcutáneo prod cerumen.
Anterior ATM Posterior Celdillas mastoideas,
3ra porción NN facialInferior Capsula Parotídea.Superior Fosa craneal media
(conducto de las meninges). Externo ConchaInterno Memb timpánica.
LIMITES
INERVACIÓN
(C2,C3)
OÍDO MEDIO o CAVIDAD TIMPÁNICA
• Sistema neumático interconectado, que incluye tres estructuras: caja timpánica, trompa de Eustaquio y mastoides.
• Ubicada en porción petrosa del hueso temporal.
Ant-medial: Trompa Eustaquio.
Post-sup: Celdas mastoideas (a
través del antro mastoideo).
Tapizada: Epitelio cuboide, que en
trompa Cilindrico pseudoestratificado
ciliado.
HUESECILLOS
o malleus
o incus
o estapedio
MEMBRANA TIMPÁNICA• Forma redondeada, espesor
0.1mm y ángulo de inclinación de 40 a 45º.• Pars tensa: protruye el mango
del martillo, consta de tres capas y tiene el triángulo luminoso.
• Pars flaccida: no tiene capa ½ fibrosa, es más débil, susceptible de invaginación o de retracción hacia el oído medio (colesteatomas).
• 3 capas: Externa (continuación CAE), Media Fibrosa e Interna (o mucosa).
• Otoscopia: Color aperlado, semitransparente.
MEMBRANA TIMPÁNICA
10º
CUADRANTESEl centro es el ombligo. Siguiendo el eje del martillo se determinan 2 porciones: ant y post. Si se traza una horizontal al nivel del ombligo = 4.
Ant-sup Trompa Eustaquio
Ant-inf Cono luminoso
Post-sup Cadena osicular y ventan oval
Post-inf Ventana redonda
TROMPA DE EUSTAQUIO o TUBO FARINGOTIMPÁNICO
• Conducto de comunicación de la pared ant del oído medio con la pared lat de la rinofaringe. Forma de reloj de arena.
• RN: 17-18mm.• Adulto: 35mm• Diámetro 5mm
Función Regular presiones dentro del oído medio protección. Aireación y Equilibrio P.
MM tensor y elevador del velo del paladar se encargan de abrir la trompa al masticar y bostezar
Desequilibrio de presiones
Tímpano no transmite ondas sonoras eficientemente a oído medio y hasta NN coclear.
Recubierto Mucosa (continuidad de fosas nasales), epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado.
Desobstrucción Bostezo, masticando o mediante maniobras de Valsalva.
TUBO FARINGOTIMPÁNICO
MASTOIDES
Cavidad neumatizada (en hueso temporal), compuesta por celdillas (mayor tamaño antro mastoideo)
Se comunica con caja del tímpano aditus ad antrum.
Neumatización: progresiva y se completa entre 6y 12 Importante pto de inserción de MM, como: ECM, esplenio y digástrico.
Apófisis mastoidea es leve/ mayor en proporción en hombres que mujeres.
MASTOIDES
OÍDO INTERNO
OÍDO INTERNOEstructura ósea (laberinto óseo), en cuyo interior, flotando en perilinfa, está el laberinto membranoso, que contiene en su seno la endolinfa.
Rampa vestibular PerilinfaConducto coclear o rampa media
Endolinfa y, en su interior, sobre memb basilar el Órgano de Corti (con cells ciliadas int y ext)
Rampa timpánica Perilinfa
Laberinto anterior o cóclea: En ella es posible distinguir tres pisos:
LABERINTO ÓSEO
• Forma de caracol, contiene conduc coclear (audición). • Conducto espiral comienza en vestíbulo, da 2,5 vueltas
al rededor de un núcleo óseo (modiolo). • Presenta la memb redonda.
Cóclea
• Cámara oval• Contiene: al sáculo y al utrículo (lab memb). Vestíbulo
• Comunican vestíbulo con lab oseo. • C/u forma aprox 2/3 de un circulo, diametro 1,5mm
(excepto en la ampolla ósea). • Contiene cond semicirculares (lab memb).
Conductos semicirculares
OÍDO INTERNO: LABERINTO ÓSEO
OÍDO INTERNO: LABERINTO MEMBRANOSO
Laberinto Posterior
Vestíbulo
Sáculo Utrículo
3 conductos semicirculares, que parten del utrículo y están
dispuestos: Sup, Post y Horizontal.Coclear
Cond coclear en coclea.
Sáculo se comunica con la cóclea mediante el ductus reuniens de
Hensen o conducto sáculococlear.
OÍDO INTERNO: LABERINTO MEMBRANOSO
LÍQUIDOS OÍDO INTERNO
PERILINFA
• Parecido a LCR y liq extracell.
• Rica en Na+. • Rampa vestibular y
timpánica, canal de Corti (cortilinfa) y entre lab óseo y memb (del lab posterior).
• Se cree que penetra en oído int desde espacio subaracnoideo a través acueducto coclear Rampa timpánica.
ENDOLINFA
• Parecido a liq intracell.• Rica en K+. • Laberinto memb (conducto
coclear, utrículo, sáculo y conductos semicirculares).
• Síntesis: estría vascular, utrículo y sáculo, y se reabsorbe a través del conducto endolinfático.
FISIOLOGÍA
Etapas de la Audición
CONDUCCIÓN
Captación y procesamiento mecánico de las ondas sonoras.
TRANSDUCCIÓN
Conversión de la señal acústica (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía bioeléctrica) y transmisión de dichos impulsos hasta los centros sensoriales del cerebro.
PROCESAMIENTO NEUROSENSORIAL
Información sonora codificada en forma de impulsos nerviosos.
• El oído recibe ondas sonoras, distingue sus frecuencias y transmite la información hacia el sistema nervioso central• El oído se divide en
externo, medio e interno
• La membrana timpánica o tímpano y los huesecillos conducen el sonido a la cóclea (oído interno) • En la membrana
timpánica se fija el manubrio o mango del martillo
• El martillo está unido al yunque• El yunque se articula con la
cabeza del estribo• La base del estribo descansa
sobre el laberinto membranoso (cóclea) en la abertura de la ventana oval
• La parte final del manubrio del martillo se fija al centro de la membrana timpánica y de ahí tira constantemente el músculo tensor del tímpano• Los huesecillos están
suspendidos por ligamentos por lo que el martillo y el yunque son una sola palanca
• El estribo empuja hacia delante la ventana oval.• El yunque está articulado con el estribo• El sistema de huesecillos hacen el ajuste de
impedancia• La atenuación del sonido es mediante la contracción
de los músculos estapedio y tensor del tímpano• Este reflejo de atenuación reduce la intensidad de
transmisión para los sonidos de baja frecuencia. (30 a 40 decibeles)
FUNCIÓN DEL REFLEJO DE ATENUACIÓN- Proteger la cóclea de un sonido fuerte- Ocultar los sonidos de baja frecuencia en un ambiente ruidoso- Disminuír la sensibilidad auditiva de una persona hacia sus
propias palabras
CÓCLEA• La cóclea o caracol está dentro
del hueso temporal (laberinto óseo)
• Hay transmisión del sonido a través del hueso
• La cóclea es un sistema de tubos en espiral
• Tres tubos enrollados: rampa vestibular, conducto coclear o rampa media y la rampa timpánica
CÓCLEA• La rampa vestibular y el
conducto coclear están separados por la membrana de Reissner (membrana vestibular)• La rampa timpánica y el
conducto coclear están divididos por la membrana o lámina basilar
CÓCLEA• Sobre la rampa timpánica
está el órgano de Corti• En el órgano de Corti están las
células ciliadas (sensibles a estímulos electromecánicos) • Las células ciliadas son los
órganos receptores terminales que generan impulsos nerviosos como respuesta a las vibraciones sonoras
CÓCLEA
• La membrana de Reissner es demasiado delgada, fácilmente desplazable por lo que no obstruye el paso de las ondas sonoras desde la rampa vestibular al conducto coclear.• La membrana de Reissner es importante porque
mantiene dentro del conducto coclear un líquido.
• Las vibraciones sonoras entran a la rampa vestibular por la ventana oval procedentes de la base del estribo
• Lámina basilar:- Membrana fibrosa que separa el conducto coclear de la rampa
timpánica- Contiene 20000 a 30000 fibras basilares que se proyectan al centro
de la cóclea (modiolo o columela)
• Las fibras del modiolo (basilares) son :- Rígidas- Elásticas- Fijas por su extremo basal al componente óseo
central de la cóclea (modiolo)- En el extremo distal se encuentran inmersas en la
estructura de la lámina basilar- Vibran como las lengüetas de una armónica
• La longitud de las fibras basilares aumenta a partir de la ventana oval de la base de la cóclea al vértice o cúpula.• El diámetro de las fibras basilares disminuye desde la
ventana oval hacia el helicotrema• Las fibras cortas y rígidas cercanas a la ventana oval
de la cóclea vibran mejor a una frecuencia alta y las lejanas son las fibras largas y flexibles vibran a una frecuencia baja
• La resonancia de las frecuencias altas en la lámina basilar se produce cerca de su base.
• La resonancia a las frecuencias bajas cerca del helicotrema.• La onda viajera es la transmisión de las ondas sonoras en la cóclea
FUNCIÓN DEL ÓRGANO DE CORTI
• Órgano receptor que genera los impulsos nerviosos como respuesta a la vibración de la lámina basilar• Dos tipos especializados
de células ciliadas:-internas (3500, 12
micrómetros)- externas (12000, 8
micrómetros)
• Las fibras nerviosas estimuladas por las células ciliadas llegan al ganglio espiral de Corti.
• El ganglio espiral de Corti está situado en el modiolo (centro) de la cóclea.
• Las neuronas del ganglio de Corti envían 30000 axones al nervio coclear o acústico y de ahí al sistema nervioso central
• Los estereocilios se sumergen en el revestimiento gelatinoso superficial de la membrana tectoria.• La membrana tectoria está por
encima de los estereocilios en el conducto coclear
• Mecanismo de la vibración de la lámina basilar que excita las terminaciones de los cilios:
Las señales auditivas se transmiten sobre todo por las células ciliadas externas
• El conducto coclear está ocupado por la endolinfa secretado por la estría vascular alta en potasio y baja en sodio
• La perilinfa ocupa la rampa vestibular y timpánica• Las rampas vestibular y timpánica comunican con el espacio
subaracnoideo• La perilinfa es semejante al líquido cefaloraquídeo
• Potencial eléctrico de +80 milivoltios entre la endolinfa y la perilinfa.
• Potencial eléctrico en el interior del conducto coclear es positivo• Potencial eléctrico en el exterior del conducto coclear es negativo• Potencial endococlear está generado por la secreción continua de
iones potasio hacia el conducto coclear por parte de la estría vascular
• Las células ciliadas tienen un potencial intracelular negativo de -70 milivoltios respecto a la perilinfa y de -150 milivoltios con respecto a la endolinfa
• El principio de la posición es para la determinación de la frecuencia sonora
• El sistema auditivo determina el volumen por tres procedimientos :
1. Sube el volumen sonoro, aumenta la amplitud de la vibración en la lámina basilar y en las células ciliadas
2. Sumación espacial (transmisión a través de muchas fibras nerviosas)
3. Las células ciliadas se estimulan hasta que la vibración de la lámina basilar es elevada
• Ley de la potencia es la detección de los cambios de volumen. La sensación interpretada es proporcional a la raíz cúbica de la intensidad sonora real.
• El oído es capaz de distinguir desde el susurro hasta el ruido más estruendoso.
• Unidad auditiva es el decibelio
• Ganglio espiral de Corti• Núcleo coclear dorsal y ventral
(parte superior del bulbo)• Núcleo olivar superior (fibras
cruzadas)• Lemnisco lateral y tubérculo
cuadrigémino inferior• Cuerpo geniculado medial• Radiación auditiva• Corteza auditiva
(circunvalación superior del lóbulo temporal, área 41 y 42 de Brodmann)
CORTEZA AUDITIVA
TRANSMISIÓN DEL SONIDOSonido: Variaciones de presión en ½ elástico
ondas sonoras. Captadas por pabellón auditivo
(antena).
Proyectadas a CAE - hasta tímpano Vibra.
Mov cadena osicular, genera efecto de pistón
en ventana oval.
Objetivo de transmisión mecánica:
amplificar presión inicial.
Efecto pistón por platina del estribo sobre ventana oval
Mov de líq perilinfáticos
cóclea.
Deformación de memb Basilar (se sustenta
órgano de Corti).
Oscilaciones originan mov entre memb tectoria
y cells ciliadas.
Excitación neuronal impulsos (NC VIII): cerebro SONIDO.
OTITIS
OTITIS
O. EXTERNA O. MEDIA
OTITIS EXTERNAAfección inflamatoria o infecciosa
de la piel del Conducto Auditivo Externoy de la región auricular
Bacteriana Difusa
Localizada aguda
CrónicaEccematosa
FúngicaNecrotizante
maligna
BACTERIANA DIFUSA“otitis de nadadores”
Alcalinización pH→crec. bacteriano
S. Aureus y P. aeruginosa
Prurito, edema, dolor palpación trago, acufenos,
dolor ATM, otorrea verde-amarilla
Limpieza DebridamientoAgentes tópicos
acidosPolimixina, Neomicina,
quinolonas oticasControl Dolor y
Fiebre
Eritema difuso CAE mas secreción
Edema y estenosis por inflamación del CAE
LOCALIZADA AGUDAo circunscrita o forunculosis
1/3 externo Conducto
Obstrucción, disfunción, Tx Pilo Sebáceo
S. aureus. Dolor, prurito, eritema, ↓audición, pústulas, abscesos
Otoscopia – Calor local, analgesia, ATB, analgesia, incisión y drenaje
CRÓNICA• Engrosamiento piel CAE• Prurito, no cerumen, resequedad, hipertrofia + descamación• Limpieza, lubricación, acidificación CAE
ECCEMATOSA• Predisponenetes: Dermatitis atópica, seborreica, de contacto, Lupus,
psoriasis, uso prótesis auditivas• Prurito intenso, descamación, fisuras piel conducto, costras, etc• TTO: Enf. dermatológica primero, esteroides tópicos, antihistamínicos, ag.
Locales secantes, restablecer pH
OTOMICOSIS• 1ria: Solo Prurito• 2ria a infxn bacteriana: PRURITO + DOLOR• Fx riesgo: Uso prolongado ATB tópicos• Aspergillus y Candida + frecuentes• TTO: limpieza microscopica, acidificación pH, gotas antifúngicas. Aplicación
de VIOLETA GENCIANA
Fx Huesped
• Adenoides• Colonización bact. Nasofaringe• Edad y genero• Caracteristicas Trompa de Eustaquio• Alergias
Fx Infeccioso
s
• Algunos autores hablan de que hay formación de biopeliculas sobretodo en la OME que hacen que las bacterias sean resistentes a ATB
Fx Ambiental
es
• Infxn Respiratoria Alta, Estaciones • Lactancia materna (IgA)• Guarderias• Infx resp alta y estaciones• Tabaquismo en casa, chupo, pobreza y mala higiene
OTITIS MEDIA AGUDAINMUNOPATOGÉNESIS
OMAOTITIS MEDIA AGUDA
Enfermedad inflamatoria del espacio del oido medio caracterizada por acumulación de líquido o secreción purulenta y presentación aguda.
Frecuentemente es complicación de un resfriado común
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Distribución mundialFrecuente en niños entre
6m – 5 años
Bacterias: S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catharralisVirus: VSR, Rhinovirus
Cornavirus, Parainfluenzae
“otitis prone”: Niño con ≥3 episodios de OMA en periodo de 6 meses o ≥ 4
en un año
• Aguda: 24 – 48 hrs• Liquido en oido medio o evidente en CAE• Timpanocentesis
• Movilidad timpánica ausente o ↓• Timpanometría anormal• Opacificación, abombamiento memb.
timpánica
• Otalgia y otorrea• Eritema• Fiebre• Irritabilidad
DIAGNOSTICO
- Puede haber resolución espontanea sin necesidad de ATB- Creciente resistencia bacteriana a ATB y efectos adversos- Siempre ATB en:
- Niños con inmunodeficiencia u OMA complicadas o recurrentes, Sd Down, coexistencia con otra infección Tracto respiratorio
-Mejoria solo en 12,3% casos con ATB-Amoxacilina es ATB de eleccion-Tiempo tto: 7 a 10 dias-Si es OMA complicada, recurrente o tto fallido se utiliza Amoxi-clavulanato
OTITIS - PRONE• Adenoidectomia y tubos de ventilación• Adenoidectomia sola o con amigdalectomia• Profilaxis con sulfisoxazole, TMP-SMZ, amoxicilina
Todas estas medidas terapéuticas son controvertidas unas entre otras por diferentes autores sin que haya consenso
COMPLICACIONES INTRACRANEALES
Absceso extradural/perisinusal
Tromboflebitis seno lateral
Absceso subdural Meningitis
Meningoencefalitis
Absceso encefálico HTE origen otógeno
Sd Gradenigo
TROMBOFLEBITIS SENO LATERAL• Pus timpano y mastoides atraviesan celdillas mastoideas
destruyendolas y formando tej granulacion
Colesteatoma
Crecimiento de piel anormalmente en oido medio por Otitis crónicas. Piel se introduce en tímpano con el
paso del tiempo destruyendo huesecillos oido
• Meningitis: dependiendo de la fase en la que se encuentre será o no sintomatica: • Letargia, irritabilidad, cefalea, etc (fase encefalitis)• Silente (fase licuefacción)(absceso comienza a
encapsularse)• Convulsiones, cefaleas, vomito sin nauseas,
trastornos marcha, papiledema (fase encapsulación)• Sepsis y muerte (fase ruptura)
OTITIS MEDIA CRÓNICAInfección de cavidad de oido medio ( caja timpánica,
mastoides, trompa de Eustaquio, y Tímpano con duración ≥ 3 meses.
OMC
OMC ACTIVA
Con colesteatoma
Sin colesteatoma
OMC INACTIVA
Con perforación timpánica
Con bolsa retracción
Otitis media adhesiva
Con perdida cadena
oscicular
FISIOPATOLOGIA OMC
Disfunción trompa de Eustaquio Otorrea continua
metaplasia escamosa, hiperplasia de glándulas
mucosas e infiltración de cel plasmáticas
fijacion o amputacion de huesecillos tej granulacion Timpanoesclerosis y
colesteatoma
TIMPANOESCLEROSIS
DIAGNOSTICO OMC
Otorrea (fétida, purulenta o sanguinolenta)Hipoacusia
Inspeccionar área retroauricular y mastoides para descartar mastoiditis
Otoscopia: visualizar CAE, membrana timpánica y estado de la mucosa
Tto Medico
Limpieza CAE
ATB óticos: quinolonasNO irrigaciones con
jeringas en timpanos perforados
Tto Quirúrgico
Miringoplastia: cuando hay
perforacion timpánica sin mastoiditis
Timpanoplastia: cuando hay
perforación + discontinuidad
huesecillos
ELECTRONISTAGMOGRAFÍA
ELECTRONISTAGMOGRAFÍAEs un examen que se encarga de evaluar 2 nervios:
1. El nervio auditivo2. El nervio motor ocular común
ELECTRONISTAGMOGRAFÍAPueden incluir una o más de las siguientes mediciones:1. EXAMEN DE CALIBRACIÓN : consiste en seguir con los
ojos una luz que se encuentra a cerca de 6 a 10 pies de distancia. Este examen mide la dismetría ocular.
2. EXAMEN DE MIRADA FIJA PARA DETECTAR EL NISTAGMO : consiste en mirar fijamente una luz inmóvil colocada en el centro o a un costado de donde usted está sentado o recostado. Este examen mide su capacidad de fijar la mirada en un objeto sin que se le muevan los ojos de manera involuntaria.
3. EXAMEN DE SEGUIMIENTO DEL PÉNDULO : como su nombre lo indica, mide su capacidad de seguir una luz con los ojos a medida que ésta se mueve como el péndulo de un reloj.
ELECTRONISTAGMOGRAFÍA4. EXAMEN OPTOCINÉTICO: mide la capacidad de seguir una luz a
medida que atraviesa y se mueve rápidamente dentro y fuera del campo visual mientras usted mantiene la cabeza inmóvil.
5. EXAMEN POSTURAL: consiste en mover la cabeza y en ocasiones el cuerpo entero en lugar de sólo los ojos. Por ejemplo, se le puede indicar que mueva la cabeza rápidamente hacia un lado o bien que se incorpore rápidamente después de haber estado recostado. La cantidad de movimiento ocular que genera esta actividad queda registrada.
6. EXAMEN DE ESTIMULACIÓN CALÓRICA CON AGUA: consiste en introducir agua tibia o fresca en el canal auditivo con una jeringa de modo que toque la membrana timpánica. Si no existe ningún problema, los ojos se mueven involuntariamente ante este estímulo. También puede utilizarse aire en lugar de agua como estímulo para este examen, en especial, en personas que tienen lesiones en la membrana timpánica.
FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN
1. Se colocan parches, llamados electrodos, por encima, por debajo y al lado de los ojos. Estos parches se pueden pegar con adhesivo o con una banda alrededor de la cabeza. En la frente, se pega otro parche.
2. El médico pondrá agua fría dentro de cada oído en momentos separados. 3. Los parches registran los movimientos oculares que ocurren cuando dicha
agua o aire estimulan el oído interno y los nervios circundantes. Cuando el agua fría entra al oído, usted debe tener movimientos oculares rápidos de lado a lado, llamados nistagmo.
4. Enseguida, se coloca agua caliente en el oído y ahora los ojos deben moverse rápidamente hacia el agua caliente y luego alejarse en forma lenta.
EL EXAMEN TARDA APROXIMADAMENTE 90 MINUTOS.
INDICACIONES PARA REALIZACIÓNPara asegurar resultados de la mayor precisión1. Ropa comoda 2. No lociones, cremas, maquillaje, rímel, etc. en la cara.3. Comida ligera maximo dos horas antes del estudio.4. Acompañante por si hay malestar o mareo posterior Suspender 48 horas previas:
5. Pastillas para dormir 6. Anti-histaminicos7. Antitusivos8. Medicamentos para el dolor9. Relajantes musculares10. Medicamentos contra el mareo (como Meclazine,)11. Bebidas alcohólicas
SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES
1. Trastornos vasculares con sangrado (hemorragia)2. coágulos o ateroesclerosis del riego sanguíneo al oído3. Tumor del oido4. Trastornos congénitos5. Lesión por medicamentos tóxicos para los nervios del oído6. Esclerosis múltiple7. Parálisis supranuclear progresiva8. Rubeola
Riesgos Del Procedimiento1. La ENG no debe realizarse en personas con marcapasos
ya que el equipo que se utiliza puede interferir con el funcionamiento del marcapasos.
2. Los problemas de espalda o el cuello pueden agravarse debido a los rápidos cambios de postura que requiere el examen.
3. Los pacientes con diagnóstico anterior de membrana timpánica perforada no pueden someterse a la parte del examen de ENG que consiste en la estimulación calórica con agua.
GRACIAS
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