ANATOMIA PELVICA Y TEORIA INTEGRAL DE PETROS
FUNDAMENTOS ANATMICOS Componentes musculares y de la fascia
Los elementos msculo-fasciales del perineo femenino actan de forma conjunta. Entretanto, tres msculos y tres ligamentos sirven de base para el funcionamiento ideal de los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia.
Los msculos del piso plvico femenino son clasificados anatmicamente en dos grupos: el diafragma urogenital, mas externo, tenue y restringido a la regin anterior del perin, y el diafragma plvico, mas robusto y localizado mas internamente.
Vejiga
Uretra Piso Plvico
FIGURA 1. Clasificacin funcional de las camadas musculares del piso plvico en la mujer. PM: membrana perineal; PRA: plat retro-anal; L: msculo longitudinal del ano; EAE: esfnter estriado del ano; V: vagina; P: cuerpo perineal; R: recto; IS: squio; O: obturador.
OI R LA CC AT
Arcus Tendineus
Pubouretrhal Ligament M. Levator Anis
U V R
Principales ligamentos
Los elementos de soporte ligamentar del piso plvico femenino interactan con los msculos, presentando una funcin dinmica, conferida tanto por su elasticidad como por los mecanismos de miccin, evacuacin y de continencia. Se destacan tres ligamentos principales :
a) Ligamentos pubouretrales: tienen su origen en el borde inferior del pubis, presentando porciones, prepbica y retropbica. Insertndose bilateralmente en el arco tendneo de la fascia plvica, y a nivel del tercio medio de la uretra. b) Ligamentos uretroplvicos: de composicin fibromuscular, sus extremos se originan bilateralmente en los ligamentos pubouretrales, en su punto de insercin en la fascia pubocervical, y se funden en la regin central, constituyendo el principal elemento de soporte suburetral. Actan en conjunto con los ligamentos pubouretrales en los mecanismos de continencia y de miccin. c)Ligamentos tero sacros: Se originan bilateralmente en la cara anterior del sacro y se insertan en la fascia pubocervical en el pice vaginal, integrando el anillo pericervical.
Elevador do Anus
Puboretal
Elevador do Anus
Pubococcige
Representacin esquemtica de la suspensin vaginal desde el arco tendneo. 1 Msculo obturador, 2 Arco Tendneo Fascia Pelvis, 3 Fascia pubocervical, 4 Msculo elevador del ano.
Pubis
Bexiga
Ligamento PubouretralCOMPLEJO MEDIO URETRAL
Elevador
PubisLigamento Pubo-uretral
Arco Tendneo
U
Ligamento Uretro-plvico
Vagina
Ligamentos
Elevador
U
Arco Tendneo
Obturador
TEORIA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA (PETROS-ULMSTEN)
Las alteraciones en los elementos de soporte suburetral, de ligamentos y msculos del suelo plvico explican: mecanismos de IUE y de sntomas coexistentes: urgencia, polaquiuria, nicturia alt. vaciamiento vesical, intestinal, dolor plvico y disfuncin sexual.
Las alteraciones de la tensin aplicada por los msculos y ligamentos sobre las fascias yuxtapuestas a la pared vaginal determinan la apertura o el cierre del cuello vesical y de la uretra. Alteraciones de la tensin sobre la vagina determinan, tambin, la activacin prematura del reflejo miccional, desencadenando contracciones involuntarias del detrusor.
Teora integralDesequilibrio
Apertura
Incontinencia de Esfuerzo
centro
Fuerzas Anteriores
Fuerzas Posteriores
TEORIA INTEGRAL:Disfunciones del Suelo Plvico
Frecuencia intestino nicturia Urgencia dispareunia
alt.hbito
I U E
Alter.vaciam. Orina cron.
dolor pelvico
Teora integral propone nueva clasificacin de la IUE. 3 zonas de disfuncin: Anterior Medio - Posterior Deben ser tratados simultneamente Disfunciones Miccionales: Son resultados del tratamiento incompleto de los defectos del suelo plvico.
Anillo pericervical y Fascias
AnilloPericer vical
Vesicovaginal
Rectovaginal
Anterior
Medio
Posterior
Cistocele
Histerocele
Rectocele Enterocele
SUELO PLVICO:-4 ligamentosPubo uretral Uretro pelvico Utero sacro Sacro-espinoso
anterior
medio
posterior
-3 grupos muscularesPubo coccigeo Elevadores del ano
-3 reas funcionalesanterior-medio-posterior
Acta Scand Obst.Gynecol 1990-La teora Integral del suelo plvico femenino Petros-Ulmsten
TEORA INTEGRAL- ZONAS DE DISFUNCINZona anterior: 1. Ligamento uretral externo (EUL) 2. Vagina Suburetral (hamacahammock) 3. Ligamento Pubouretral (PUL) Zona media: 4. Arco tendineo de la fascia plvica (ATFP) 5. Defecto fascial Pubocervical (PCF) (cistocele) 6. Zona de elasticidad critica (ZCE) restauracin de la elasticidad por Fijacin post cicatrizacin Zona Posterior 7. Defectos ligamentos tero sacros (USL) 8. Defectos fascia Rectovaginal (RVF) 9. Cuerpo Perineal (PB).
PROLAPSO
Anillo peri cervical POSTERIOR ANTERIOR Vesicovaginal Rectovaginal Pared vaginal
AREAS FUNCIONALES DEL SUELO PELVICO
J. O Delancey
DeLancey Sostn uretral
Niveles de DeLanceyNivel I (Suspesin)Ligamentos Cardinales Ligamentos Uterosacros
Nivel II (Unin)Fascia Pubocervical Tabique Rectovaignal
Nivel III (Fusin)Ligamentos pubouretrales Diafragma urogenital Cuerpo Perineal
Niveles AnatomicosSoporte Fijacin Fusin
Stenchever,Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Vol. V
NIVELES ANATMICOS DE DE LANCEYComplejo Cardinal/Uterosacro (Nivel I) Anillo pericervical
Level I
Level II Level III
Arco Tendineo/ Fascia Pelvica ATFP Arco Tendineo Rectovaginal Fascia Endopelvica (paracolpos) (Nivel II) fascia Pubocervical Fascia Rectovaginal Ligamentos PubouretralesCuerpo perineal (Nivel III)
Fascia Rectovaginal Distal: Fusin con el cuerpo perineal proximal, en el rafe central del perin. Lateral: Unin en el tercio distal de la vagina al arco tendinoso de la fascia rectovaginal y en los dos tercios proximales al arco tendinoso de la fascia plvica. Proximal: Fusin con el ligamento tero-sacro lateralmente y al anillo pericervical centralmente. Superior: Adyacente al epitelio de la vagina.
FORMADO: Tejido conectivo fibroelstico y msculo liso. 2-3 cm distales tienen mayor tejido fibroso para soporte Su apariencia varia considerablemente: frgil capa traslucida hasta una membrana gruesa y resistente FUNCION: Apoyo vaginal posterior, estabilizacin del recto, y suspensin perineal. SINONIMO: Fascia de Denonvilliers.
COMPARTIMIENTO ANTERIOR Disfunciones urinarias Disfunciones defecatorias COMPARTIMIENTO MEDIO APICAL Disfunciones sexuales COMPARTIMIENTO POSTERIOR Disfunciones defecatorias Disfunciones urinarias Disfunciones sexuales