7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009 35 S
Algoritmo latinoamericano de tratamiento
multimodal del trastorno por dficit de atencin
e hiperactividad (TDAH) a travs de la vida
Juan David Palacio
Francisco De la Pea-Olvera
Lino Palacios-Cruz
Silvia Ortiz-Len
Resumen
Introduccin: Los primeros algoritmos latinoamericanos de tratamiento farmacolgico para
el trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH) se publicaron en 2007. Desde
entonces han surgido nuevos estudios, no slo sobre tratamientos farmacolgicos, sino sobre
estrategias de manejo psicosociales. Objetivo: Revisar la literatura sobre el manejo psicosocial
y farmacolgico del TDAH a travs de la vida: preescolares, escolares, adolescentes y adultos.Mtodo: Un grupo de clnicos latinoamericanos, expertos en TDAH, actualizaron los cuatro
algoritmos de tratamiento y construyeron los rboles de decisiones a partir de la literatura mas
reciente. Resultados: Existe suciente evidencia cientca para proponer dos brazos en cadarbol de decisiones, uno con el manejo psicosocial y otro con el tratamiento farmacolgico.
El primer brazo est encabezado por la psicoeducacin, seguida de medidas como terapia de
manejo para padres, intervenciones en el aula de clase o terapia cognitivo-conductual, que
se utilizan segn la edad de cada paciente. El segundo brazo est encabezado generalmente
por el metilfenidato, seguido de anfetaminas o atomoxetina. Conclusiones: Las intervenciones
psicosociales y farmacolgicas fueron distribuidas en los rboles de decisiones de acuerdo
con el nivel de evidencia. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal y se recomienda el
uso conjunto y racional de tratamientos farmacolgicos y psicosociales.
Palabras clave: trastorno por dcit de atencin e hiperactividad, reunin de consenso,terapia, Amrica Latina.
Title: Latin American Multimodal Treatment Algorithm for Attention Decit Hyperac-tivity Disorder (ADHD) throughout Life
Abstract
Introduction:The rst Latin-American Attention Decit Hyperactivity Disorder (ADHD) phar-
macological treatment algorithms were published in 2007. Since then, new studies have
1 Mdico psiquiatra de Nios y Adolescentes, Universidad de Antioquia, Medelln, Co-lombia. Miembro de la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH (LilapeTDAH).
2 Mdico(a) psiquiatra general y de adolescentes. Mxico. Miembro de la Liga Latinoa-mericana para el Estudio del TDAH (LilapeTDAH).
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appeared, not only on drug therapy, but also
on psychosocial management strategies.
Objective:To review the literature on ADHD
psychosocial and pharmacological treatmentthroughout: pre-school children, school
children, adolescents and adults. Method:Ateam of Latin-American ADHD expert clini-
cians updated the four treatment algorithms
and constructed the decision trees, based on
the most recent literature. Results:There isenough scientic evidence to propose two
branches for each decision tree, one with
the psychosocial management and the other
with the drug treatment. The rst branch
is headed by psycho-education followed
by other measures such as: managementtraining for parents, behavioral intervention
in classroom, and cognitive behavioral the-
rapy; depending on the patients age. The
second branch is generally headed by me-
thylphenidate, followed by amphetamines or
atomoxetine.Conclusions:Psychosocial and
pharmacological interventions were distri-
buted on the decisions trees according to the
level of scientic evidence. ADHD treatment
should be multimodal, and the concurrent
and rational use of psychosocial and drug
therapies is recommended.
Key words: Attention decit disorder withhyperactivity, consensus development con-
ference, therapy, Latin America.
Introduccin
El desarrollo de algoritmos de tra-
tamiento para trastorno por dcit
de atencin e hiperactividad (TDAH)
(1) en Latinoamrica se inici en el
Primer Consenso de la Regin, cele-
brado en 2007 en ciudad de Mxico
(2,3); dichos algoritmos incluyeron
exclusivamente opciones farmaco-
lgicas (4-7). Despus del Segundo
Consenso de la Regin, celebrado
en 2008 en la ciudad de Mendoza,
Argentina (8), qued clara la nece-
sidad de incluir en el tema el rea
de las intervenciones psicosociales,
lo que permitira ofrecer un algorit-
mo para el tratamiento multimodal,
como sucede en otras regiones del
mundo (9).
Los pacientes latinoamericanos con
TDAH y sus familias tienen un perl
demogrco, sintomatolgico y de
respuesta a tratamiento diferentes
(10). Una revisin sobre los trata-
mientos del TDAH en algunos pases
de Latinoamrica demostr que me-
nos del 7% de los nios tiene algn
tratamiento farmacolgico, y que
menos del 23% tiene un tratamiento
psicosocial (10). Esto podra deberse
a la pobre cobertura o a creencias,
perjuicios y barreras que afectan la
adherencia a los tratamientos (11).
Por otra parte, la documentacin y
la evidencia cientca mundial en
cuanto al diagnstico y tratamiento
integral del TDAH en la poblacin
latinoamericana son relativamente
limitadas, lo que conlleva la necesi-
dad de crear propuestas acordes con
nuestra realidad regional (2).
Objetivo
La Liga Latinoamericana para elEstudio del TDAH (LILAPETDAH)
convoc una asociacin estratgica
entre el Instituto Nacional de Psi-
quiatra Mexicano y el Comit de
Psiquiatra Infantil de la Asociacin
Colombiana de Psiquiatra, para
una publicacin hermanada entre
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Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
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la Revista Salud Mental y la Revis-ta Colombiana de Psiquiatra, quepermitiera difundir trabajos latinoa-
mericanos recientes sobre el TDAH,
y este es un artculo que hace parte
de dichos trabajos.
El objetivo de este artculo es re-
visar la literatura sobre el manejo
clnico psicosocial y farmacolgico
del TDAH en las diversas etapas
de la vida: preescolares, escolares,
adolescentes y adultos, con el n
de recopilar las principales investi-
gaciones de la literatura internacio-
nal, para actualizar los algoritmos
latinoamericanos del tratamiento
multimodal del TDAH a travs de la
vida, realizados en Mxico en 2007,
para preescolares (4), escolares (5),
adolescentes (6) y adultos (7).
Los trabajos completos sern publi-
cados en la Revista de Salud Mental,
del Instituto Nacional Ramn de
la Fuente (Mxico), en cuatro ar-
tculos especiales, acordes con los
grupos etreos: preescolares (12),
escolares (13), adolescentes (14) y
adultos (15).
Este artculo es producto del esfuer-
zo de los cuatro grupos de trabajo,
y con su difusin se busca que losalgoritmos sean aplicados en dife-
rentes latitudes del continente.
Material y mtodo
Con el n de actualizar los cuatro
algoritmos realizados en Mxico
en 2007 para el tratamiento del
TDAH en preescolares (4), escola-
res (5), adolescentes (6) y adultos
(7) de 2007 (4), se invit a diversos
expertos latinoamericanos (neuro-
pedatras, psiquiatras infantiles,
psiclogos clnicos y neuropsiclo-
gos), con amplia experiencia clnica
en el campo del TDAH, para revisar
la literatura y consensuar sobre el
manejo clnico del TDAH en las di-
ferentes etapas de la vida.
Para la revisin se utilizaron los
buscadores electrnicos Cochrane
Database, PsycInfo, Ovid y Pubmed.
Las palabras clave de la bsqueda
fueron: TDAH, tratamiento, algoritmo,preescolar, escolar, adolescente, adul-to; as mismo, se hizo la bsquedapor los nombres de las medicaciones
(en ingls y en espaol). El ejercicio
se realiz del 1ode febrero al 15 de
junio de 2009. A partir de la infor-
macin recolectada se obtuvieron las
principales recomendaciones para
la evaluacin y el manejo del TDAH
en Latinoamrica, y se construy un
rbol de decisiones para cada grupo
etreo (12-15), segn el nivel de evi-
dencia cientca de las propuestas.
La versin nal se present durante
los trabajos del Tercer Consenso
Latinoamericano sobre el Manejodel TDAH, en Cartagena de Indias,
Colombia (octubre de 2009).
TDAH a travs de la vida
La prevalencia del TDAH en la niez
es del 5,29% (16), y, al parecer,
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su expresin en la adolescencia
no es menor. La mayora de los
nios diagnosticados con TDAH,
alrededor del 65%, persiste con el
diagnstico en la adolescencia, y el
resto podra estar manteniendo al-
gunos de los sntomas, capaces de
causarles disfuncin en al menos
dos reas de su vida (16). Un estu-
dio en diez pases del mundo revel
una prevalencia global para TDAH
en adultos del 3,4% (17). Por otra
parte, Kessler (18) estim la pre-
valencia de los adultos con TDAH
en una muestra de la poblacin
general de los Estados Unidos en
un 4,4%. En esta muestra la mayo-
ra de los casos no estaba tratada,
y slo haba recibido tratamiento
para los trastornos psiquitricos
comrbidos, incluyendo el abuso
de sustancias.
La expresin clnica es semejante
en la infancia, la adolescencia y la
edad adulta, y en ella se conserva la
triada clnica nuclear de inatencin,
hiperactividad e impulsividad; sin
embargo, la conducta de hiperac-
tividad motora, tan caracterstica
en la infancia, suele decrecer en
la entrada a la adolescencia o la
adultez, y es reemplazada por loque llamamos hiperactividad cog-noscitiva, que se expresa fcilmentea travs del discurso del joven y su
verborragia, tan poco usuales en
esta edad, donde los jvenes son
ms bien reservados y de pocas
palabras.
Adems, el bajo autocontrol en la
conducta, la dicultad para orga-
nizarse y para esforzarse y el mal
manejo del tiempo adquieren una
relevancia importante, debido a que
los padres depositan ms respon-
sabilidades en los jvenes, quienes
no manejan estas habilidades como
propias, pues durante aos esto fue
compensado por las madres, princi-
palmente, adems de los docentes
del colegio y los maestros particu-
lares (dato clnico relevante que
podra explicar algunos casos queson diagnosticados hasta la adoles-
cencia). La impulsividad persiste a
lo largo de la vida, y puede causar
intenso malestar en lo cotidiano; es-
pecialmente, en situaciones propias
de los adolescentes, como conducir
automviles, la sexualidad o la posi-
bilidad de embarazos no planeados;
en los adultos se maniesta con un
pobre control de las emociones.
Cuando el diagnstico de TDAH se
realiza durante la infancia, la tarea
del profesional de la salud tratante
es continuar con el tratamiento
tanto como se necesite, y, de esta
manera, prevenir futuras complica-
ciones; pero cuando se diagnostica
en etapas tardas, muchas veces se
presenta con mayores complicacio-nes, por el deterioro que este cuadro
genera en el desarrollo psicosocial
cuando no ha sido tratado previa-
mente de forma adecuada.
En la adolescencia y despus de
sta aumenta el riesgo de padecer
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trastornos psiquitricos altamente
comrbidos con el TDAH, como los
trastornos de conducta, el abuso
de alcohol y otras sustancias, as
como los trastornos del nimo. Se
sabe que entre el 25% y el 75% de
adolescentes con TDAH tambin
cumplen los criterios diagnsti-
cos para el trastorno negativista ydesafante (TND), y el 25% de los
adultos cumple con eltrastorno depersonalidad antisocial (TPA), loque aumenta la disfuncionalidad y
complica el tratamiento.
En un estudio realizado en Brasil, por
ejemplo, se encontr que la comorbi-
lidad ms comn con el TDAH fue el
TND, en el 38% de los casos(19). El
riesgo para el abuso de sustancias es
mayor en adolescentes que padecen
TDAH; sobre todo, cuando existe
comorbilidad con trastornos exter-
nalizados. En otro estudio reciente,
realizado en adolescentes mexicanos,
se encontr una relacin signicativa
entre el uso cotidiano del tabaco y el
TDAH (20).
En relacin con los trastornos del
nimo, se ha encontrado que las ni-
as con TDAH tienen un riesgo 2,5
veces mayor de desarrollar trastor-
no depresivo en la adolescencia en
comparacin con adolescentes sin
el trastorno (21). Por otra parte, de
un 35% a un 50% de los pacientes
adultos con TDAH ha presentado
algn episodio depresivo a lo largo
de la vida, de un 40% a un 60%
presenta uno o varios diagnsticos
del espectro de ansiedad y un 15,2%
adultos con TDAH ha presentado
abuso de sustancias; principalmen-
te, alcohol y tabaco (17).
Evaluacin y diagnstico delTDAH a travs de la vida
El proceso de evaluacin y diagns-
tico se explica de manera completa
en las publicaciones en la Revistade Salud Mental(12-15); sin embar-go, en este artculo se mencionan
algunas partes del proceso de cada
grupo etario.
Las evaluaciones del TDAH se
acompaan de la implementacin
de escalas, las cuales se aplican
segn las diferentes edades de los
pacientes. Para preescolares, por
ejemplo, se recomienda la escala
de Conners Padres (22) y Maestros
(23), la escala IDC-PRE para nios
de 4 a 5 aos (24,25), o la ECI-4
(Early Childhood Inventory-4)
(26). En escolares y adolescentes el
uso de instrumentos estructurados
de evaluacin diagnstica, como
el MINI-kid, o semiestructurados,
como el Brief Psychiatric Rating
Scale (BPRS) o el Kiddie Schedule
for Affective Disorders and Schizo-
phrenia (K-SADS) (27) puede apoyar
el tamizaje para TDAH y permite
una mejor evaluacin de la comor-
bilidad.
Para una evaluacin objetiva de la
gravedad sintomtica se recomienda
el uso de escalas validadas para el
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40 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
TDAH en escolares y adolescentes,
como el SNAP-IV o el Cuestionario
Latinoamericano para la Deteccin
del TDAH (28,29) (30). En adultos se
han propuesto las escalas Adult Self
Report Scale (ASRS) V.1.1 (segunda
versin) (31), el Cuestionario de Ta-
mizaje para Deteccin de TDAH en
Universitarios (32), desarrollado en
Mxico, y el instrumento FASCT en
versin autoaplicable (33).
No hay pruebas especficas para
diagnosticar el TDAH: el diagnstico
se hace a travs de la historia clnica.
Las pruebas neuropsicolgicas no
son esenciales para el diagnstico
del TDAH (34-36), pero s son uncomplemento til que permite un
seguimiento objetivo. Los resultados
positivos de estas pruebas no son
siempre especcos para el TDAH, ya
que miden impulsividad y desaten-
cin de muchos orgenes (37).
Generalidades del tratamientodel TDAH
El tratamiento del TDAH debe ser
integral, personalizado, multidisci-
plinario y segn las necesidades y
caractersticas especcas de cada
paciente y de cada regin dentro del
contexto latinoamericano (4,10,38).
Despus de realizar un adecuado
diagnstico se deben plantear las
alternativas teraputicas disponi-
bles; entre ellas, las medidas de
manejo psicosocial y el tratamiento
psicofarmacolgico. La evidencia
cientca basada en estudios doble
ciego controlados contra placebo y
en metaanlisis, para investigacio-
nes psicosociales y farmacolgicas
en el TDAH puede ser consultada
de forma amplia en revisiones re-
cientes en preescolares (39) (40),
escolares (41,42,43), adolescentes
(44,45) y adultos (46). Sin embargo,
las publicaciones cientcas sobre
intervenciones combinadas agru-
pan varias reas de intervenciones
psicosociales de forma simultanea,
pero no proponen un escalamiento
en estas, ni su combinacin con
medicamentos (47,48).
Por tal razn, los trabajos desarro-
llados aqu han buscado la mejor
manera de combinar y comple-
mentar las medidas psicosociales
con el tratamiento farmacolgico
considerando la situacin espe-
cca y la evidencia cientca de
cada cohorte a travs de la vida. A
continuacin se explican estos dos
grupos de abordaje, en cada rbol
de decisin: preescolares, escola-
res, adolescentes y adultos (vanse
guras 1-4). Las etapas slo connmerose reeren a las interven-ciones farmacolgicas, las etapas
con nmero y letrase reeren a lasintervenciones psicosociales. No
tenemos un antecedente cientco
de la secuencia propuesta en la
combinacin de las intervenciones
psicosociales y farmacolgicas, as
que se han integrado as por con-
senso entre los autores (12-15), y
cada clnico podr utilizarlas segn
la disponibilidad.
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TDAH en preescolares
Juan David Palacio
El TDAH (1) es la patologa neu-
ropsiquitrica ms comn en el
mundo en la poblacin peditrica
(5,29%), y aunque no hay diferen-
cias signicativas en la prevalencia
del TDAH entre pases (16), los pa-
cientes latinoamericanos con TDAH
y sus familias s muestran perles
demogrco, sintomatolgico y de
respuesta a tratamiento diferentes
(10). La prevalencia del TDAH puede
variar entre regiones y entre los pa-
ses latinoamericanos, pero se estima
en un promedio del 4,8% (en Vene-
zuela, del 0,76% (49); en Chile, del
5,8% para los nios y del 1,5% para
las nias (50); en Colombia, del 6,2%
(51); en Puerto Rico, del 11,2% (52);
y en Argentina, del 3,24% (53).
La identificacin temprana del
TDAH, el proceso de diagnstico
diferencial adecuado y el tratamien-
to de ste con sus comorbilidades
pueden disminuir el desarrollo de
futuras complicaciones. Los es-
tudios clnicos sobre el TDAH en
diferentes edades demuestran que
la comorbilidad psiquitrica est
presente en el 70% al 80% de los
casos; tambin, que la edad prees-
colar no es la excepcin a esta regla,
sino que en ella se encuentra, por lo
general, comorbilidad con el TND, y
otros en menor grado, como dicul-
tades en el desarrollo del lenguaje y
el desarrollo cognoscitivo (54).
El diagnstico de TDAH en prees-
colares requiere que el nio cumpla
los criterios segn el DSM-IV-TR (1)
(vase Cuadro 1); sin embargo, el
grupo que desarroll el algoritmo
recomienda:
Para el criterio A, tener al me-
nos 9 meses con sintomatologa
de TDAH, en vez de 6 meses.
Vericar con el maestro la pre-
sencia de la sintomatologa.
Cumplir claramente con el cri-
terio de impacto y repercusin:
pruebas claras de deterioro a
nivel social, acadmico, y fa-
miliar, es decir, debe ser ms
importante la severidad que el
nmero de sntomas.
Descartar diversas patologas
que semejan la presentacin del
TDAH en preescolares, o situa-
ciones psicosociales (12,55).
rbol de decisiones teraputicasen preescolares con TDAH
El tratamiento del TDAH debe ser
integral, personalizado, multidisci-
plinario y segn las necesidades y
caractersticas especcas de cada
paciente y de cada regin dentro del
contexto latinoamericano (4,10,38).
Despus de realizar un adecuado
3 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Multimodal para Preescolarescon TDAH.
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42 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Cuadro 1. Criterios diagnsticos del TDAH segn el DSM-IV-TR
I. A o B:
A. Seis o ms de los siguientes sntomas de inatencin han estado presentes en lapersona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inadecuados y tienenun efecto perturbador del nivel de desarrollo:
Inatencin 1. A menudo no presta la debida atencin a los detalles o, por descuido, comete
errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.
2. A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos.
3. A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente.
4. A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los
quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conductaoposicional o por no entender las instrucciones).
5. A menudo le cuesta organizar actividades.
6. A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzomental durante mucho tiempo (como tareas escolares o quehaceres de la casa).
7. A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades(p. ej., juguetes, trabajos escolares, lpices, libros o herramientas).
8. Se distrae con frecuencia.
9. Tiende a ser olvidadizo en la vida diaria.
B. Seis o ms de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han estado
presentes en la persona por lo menos durante 6 meses, al punto de que son inade-
cuados y tienen un efecto perturbador del nivel de desarrollo:
Hiperactividad 1. A menudo no deja de mover las manos ni los pies mientras est sentado.
2. A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que permanezca sentado.3. A menudo corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que
los adultos y adolescentes se sientan muy inquietos).
4. A menudo tiene problemas para jugar o disfrutar tranquilamente de las activi-
dades de recreacin.
5. A menudo est en constante movimiento o parece que tuviera un motor enlos pies.
6. A menudo habla demasiado.
Impulsividad 1. A menudo suelta una respuesta sin haber odo antes toda la pregunta.
2. A menudo le cuesta esperar su turno.
3. A menudo interrumpe al que est hablando o se entromete, por ejemplo, en una
conversacin o juego.II. Algunos de los sntomas que causan alteraciones estn presentes desde antes delos 7 aos de edad.
III. Alguna alteracin provocada por los sntomas est presente en dos o ms situaciones(p. ej., en la escuela o el trabajo y en la casa).
IV. Debe haber clara evidencia de una alteracin considerable en el funcionamiento
social, escolar o laboral.
V. Los sntomas no ocurren nicamente mientras la persona sufre de trastorno ge-
neralizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno sictico. Los sntomas noindican la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del humor, trastorno
de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).
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Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
43 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
diagnstico se deben plantear las al-
ternativas teraputicas disponibles;
entre ellas, las medidas de manejo
psicosocial (40) y el tratamiento
farmacolgico (segn lo determine
el especialista en psiquiatra, neu-
rologa o pediatra) (39).
Etapa 0: evaluacin y diagnsticoen preescolares
Obtener la informacin de mltiples
informantes, para evitar la baja con-
cordancia entre padres y maestros.
Por la alta comorbilidad reportada
del TDAH, en la evaluacin inicial
resulta til un tamizaje con el n
de detectar otras patologas. Para
evaluar la gravedad sintomatolgica
se recomienda el uso de escalas va-
lidadas en preescolares, como Con-
ners Padres (22) y Maestros (23), el
IDC-PRE (24),(25), o ECI-4 (Early
Childhood Inventory-4) (26).
El plan de tratamiento se deber
elaborar segn las necesidades del
paciente, y luego se deber realizar
una evaluacin del perl de efectos
colaterales esperados, as como la
evaluacin detallada de variables
biolgicas para T/A, FC, peso y talla
basal en cada seguimiento.
Se debe iniciar el proceso psicoedu-
cativo en torno al reconocimiento de
los sntomas del TDAH y la necesi-
dad de un tratamiento multimodal
que incluye el uso de frmacos. En
las siguientes etapas se sugieren las
intervenciones con base en la ma-
yor evidencia cientca disponible.
No tenemos un antecedente de la
evidencia cientca de la secuencia
propuesta de la combinacin de las
intervenciones psicosociales y far-
macolgicas; estas se han integrado
por consenso entre los autores del
algoritmo de preescolares (12).
Etapa 0 A: terapia para los padres
Se sugiere comenzar en los pre-
escolares con alguna de estas dos
propuestas de terapia para padres,
y aplicarla por un perodo mnimo
de 12 semanas:entrenamiento ma-nejo parental(EMP) (56) o laterapiade interaccin padre-hijo (TIPH) (57).Las dos propuestas han sido estu-
diadas e implementadas en algunos
pases de Latinoamrica (58-61).
Despus de las primeras seis se-
manas de alguna de estas medidas
psicosociales, y si la respuesta anes parcial, se podr comenzar con
el tratamiento farmacolgico en la
etapa 1. Se sugiere acompaar los
programas mencionados con hbi-
tos de sueo-alimentacin, como
tambin actividades estructuradas
en casa y rutinas.
Etapa 1: metilfenidato (MFD)
El MFD de liberacin inmediata
es la medicacin recomendada de
primera lnea para el tratamiento
del TDAH en preescolares (62-66).
Se recomienda empezar el MFD con
dosis bajas, como 1,25 a 2,5 mg/
da, y muy lenta y gradualmente,
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Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
44 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
incrementar cada dos a tres sema-
nas, hasta llegar a una dosis de 2,5
a 7,5 mg/da (en tres tomas). Si la
respuesta es parcial a las cuatro se-
manas con la dosis ptima, se pasa
a la etapa 2, y se contina con la
medida psicosocial elegida en la eta-
pa 1A. En cualquiera de las etapas,
si existen muchos o graves efectos
colaterales se debe suspender el tra-
tamiento, y al cabo de dos semanas,
considerar el uso de la siguiente
medicacin en la etapa 2.
Etapa 1 A: continuar la terapiapara padres
Se contina con la terapia para pa-
dres (EMP o TIPH) por un perodo
mnimo de 12 semanas antes de eva-
luar la respuesta. Se debe reforzar el
programa psicoeducativo con padres
y maestros (41) ofreciendo, por una
parte, estrategias de afrontamiento
contra los sntomas, para ser apren-
didas y ejecutadas por los padres;
y, por otra parte, enviando material
psicoeducativo a los profesores. Si la
respuesta es parcial al cabo de las
12 semanas, se pasar a la etapa 2
A de manejo psicosocial.
Etapa 2: atomoxetina (ATX) o
anfetaminas
Se puede comenzar con cualquiera
de las dos medicaciones. La ATX
tiene amplia distribucin en Latino-
amrica, mientras que las anfetami-
nas estn disponibles slo en Chile
y Puerto Rico. La ATX se sugiere en
dosis promedio de 1,25 mg/kg/da,
empezando desde 0,5 mg/kg/da,
y aumentos cada siete o 14 das
(67,68).
En cuanto a las anfetaminas, ni la
D-anfetamina ni la mezcla de sales de
anfetamina tienen una dosis denida
en preescolares (69), pero se sugiere
comenzar con o la de la dosis
utilizada para los escolares. Se deben
recabar los efectos colaterales, T/A,
FC, peso y talla. La respuesta de la
medicacin se evala cuatro semanas
despus de alcanzada la dosis pti-
ma. Si la respuesta es parcial se debe
revaluar el diagnstico del TDAH de
forma ms exhaustiva, y en caso de
conrmarse, se pasa a la etapa 3.
Etapa 2 A: cambiar la terapia paralos padres-intervencin conductualen el aula
Se sugiere cambiar por el otro tipo
de terapia EMP o TIPH (segn se
disponga en el medio), y continuar
durante 12 semanas, para determi-
nar si se contina o si se regresa a
la terapia anterior. Se recomienda
aadir una intervencin conduc-
tual en el aula de clase entrenando
directamente a los profesores del
preescolar (70-72). Si la respuesta
es parcial se pasa a la etapa 3 A.
Etapa 3: cambiar de medicacinATX por anfetaminas, o viceversa
La ATX debe retirarse gradualmen-
te, y luego se administran las anfe-
taminas, o viceversa (no se deben
dar las dos medicaciones a la vez).
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
11/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
45 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
La respuesta a la medicacin se
evala cuatro semanas despus de
alcanzada la dosis ptima. Si la res-
puesta es parcial se debe revaluar el
diagnstico del TDAH de forma ms
exhaustiva, y si se conrma se pasa
a la etapa 4.
Etapa 3 A: continuacin de laterapia con padres y revisin deotros factores
Si la respuesta es parcial se debe
reevaluar la dinmica familiar como
factor contribuyente a la no remi-
sin, como tambin alguna posible
comorbilidad. Si hay respuesta se
dejar para el mantenimiento la
terapia de los padres con la que ms
se obtuvo resultados (EMP o TIPH).
Si la respuesta es parcial se pasa a
la etapa 4 A.
Etapa 4: agonistas alfaadrenrgicos
La clonidina se tiene como ltima
alternativa, pues no hay estudios
sobre su uso en preescolares. Se
desconoce su dosis en esta pobla-
cin, y por esto se sugiere comenzar
con o la de la dosis utilizada
para los escolares; es decir, de 0,1 a
0,3 mcg/kg/da, con un incremento
lento (73). Si la respuesta es parcial
se debe revaluar el diagnstico del
TDAH de forma ms exhaustiva, y si
se conrma se pasa a la etapa 5.
Etapa 4 A: revisin de las medidaspsicosociales-reevaluacindiagnstica
Se recomienda reevaluar el diagns-
tico y los factores ambientales, tales
como la presencia de disfuncin fa-
miliar, que podran estar contribu-
yendo a la respuesta nula o parcial
al tratamiento (74,75). Se debe re-
visar la adherencia al medicamento,
las dicultades para conseguir el
medicamento y los prejuicios que
los padres puedan tener sobre el
tratamiento farmacolgico (11). Se
sugiere el apoyo de un experto en
el tema para revisar la aplicacin
correcta de las intervenciones psi-
cosociales.
Etapa 5: participacin de un clnicoexperimentado y combinacin demedicamentos
La combinacin de medicamentos
slo podr ser recomendada por un
clnico mdico psiquiatra, un psi-
quiatra de nios y de adolescentes
o por un neuropediatra con amplia
experiencia en el tema.
TDAH en escolares4
Francisco De la Pea Olvera
El primer algoritmo de tratamiento
para escolares con TDAH de Lati-
noamrica se realiz en ciudad de
4 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Escolares conTDAH.
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
12/31
Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
46 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Figura 1. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal parapreescolares con TDAH
Mxico en 2007, e incluy exclusi-
vamente opciones farmacolgicas
(5). El objetivo en este aparte es
actualizar el algoritmo en esco-
lares presentando dos rboles deintervencin: uno farmacolgico y
otro psicosocial para el tratamiento
multimodal del TDAH. La evidencia
cientca, basada en estudios doble
ciego controlados contra placebo y
en metaanlisis para investigacio-
nes psicosociales y farmacolgicas
para la poblacin escolar, puede
ser consultada de forma amplia en
revisiones recientes (41,42,43).
Las experiencias cientcas contro-ladas de intervenciones combinadas
agrupan varias reas de intervencio-
nes psicosociales de forma simult-
nea: para padres, para maestros y
para pacientes, y no proponen un es-
calamiento en estas o en la combina-
cin con medicamentos (47, 48). De
Etapa 0 A:Entrenamiento ManejoParental (EMP) o Terapia de Interaccin
Padre-Hijo (TIPH) (por 6 semanas)
Etapa A: Continuarcon el EMP o el TIPH+ Psicoeducacin
a padres y maestros (Hasta completar
12 semanas)
Etapa A: Cambiarde terapia: Entrenamiento Manejo
Parental (EMP) por Terapia de Inte-raccin Padre-Hijo (TIPH) o viceversa.Se recomienda aadir intervencin
conductual en el aula.(Hasta completar 12 semanas)
Etapa A:Continuarcon la que se obtuvo mejores resultadosEMP o TIPH. Reevaluar factores indivi-
duales, familiares y ambientales
Etapa 4 A: Revisar todas lasmedidas de intervencin psicosocial, y
vericar su aplicacin correcta(con un experto)
Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes y
establecimiento diagnstico conforme el mejorestimado clnico
Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Psicoeducacin bsica (padres)
Etapa :Metilfenidato de liberacin inmediata
(MFD-LI). Iniciar con: 1,25-2,5 mg/da.Aumentos cada 2-3 sem. Dosis recomendada:2,5 a 7,5 mg/da (3 tomas). Evaluar respuesta
Respuesta parcial
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Etapa :Cambiar al otro medicamento: atomoxetinao anfetaminas y evaluar la respuesta en 6
semanas
Etapa 4:Si no presenta mejora:
Reevaluacin diagnstica
Etapa 5:Considerar combinacin de medicaciones conla asesora con un experto (psiquiatra infantil o
neuropediatra).
Respuesta
clnic
a
signifcativa
Continuar tratamiento Continuar tratamiento
Reevaluacin diagnstica
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Etapa :Si no presenta mejora, cambiar por: atomoxetina o
anfetaminas. Evaluar respuesta en 6 semanas
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Respuesta
clnic
a
signifcativa
Considerar el uso de clonidina Evaluar respuesta en 6 semanas
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
13/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
47 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
esta manera se recomienda al clnico
utilizar el rbol de decisiones farma-
colgico como referencia secuencial,
y el rbol de decisiones psicosocial
como complementario y discrecional
a la experiencia clnica y disponibili-
dad de los recursos. La Etapa 0 es la
misma en ambos casos.
rbol de decisiones teraputicasen escolares con TDAH
Etapa 0: Evaluacin y diagnsticoen escolares
Investigaciones sobre la hetero-
geneidad y la concordancia de la
informacin han demostrado que
obtener la informacin de mlti-
ples informantes (paciente, padres,
maestros, etc.), para de ah sacar el
mejor estimado clnico, se adhiere
a las mejores prcticas clnicas.
Dada la alta comorbilidad reportada
del TDAH con otros padecimientos
psiquitricos y mdicos, es de suma
importancia en la evaluacin inicial
que se realice un cribaje con el n
de detectar otras patologas. El
uso de instrumentos de evaluacin
diagnstica, sean estructurados,
semiestructurados o escalas, ya fue
descrito en Evaluacin y diagnstico
del TDAH a travs de la vida.
Una vez establecido el diagnstico,
se elabora un plan de intervencin
con los padres y el paciente; en este
plan se deben tomar en conside-
racin las expectativas, creencias,
posibilidades econmicas y deseos
de la familia, as como las opciones
teraputicas y farmacolgicas dis-
ponibles en cada uno de los pases
latinoamericanos. Cuando la familia
no acepta el uso de estimulantes
o existen antecedentes de efectos
colaterales adversos por su uso, se
deber iniciar el tratamiento farma-
colgico en la etapa 2.
Una vez elaborado el plan, se debe-
r realizar una evaluacin del perl
de efectos colaterales esperados y
la evaluacin detallada de variables
biolgicas para T/A, FC, peso y
talla basal, en cada seguimiento.
Si existe antecedente familiar de
muerte sbita deber realizarse un
electrocardiograma (ECG). Se debe
iniciar el proceso psicoeducativo
bsico en torno al reconocimien-
to de los sntomas del TDAH y la
necesidad de un tratamiento mul-
timodal, y se debe recomendar el
uso de frmacos. En las siguientes
etapas se sugieren las intervencio-
nes con base en la mayor evidencia
cientca disponible.
Las etapas slo con nmero se
reeren a las intervenciones farma-
colgicas; las etapas con nmero y
letra se reeren a las intervenciones
psicosociales. No tenemos un ante-
cedente cientco de la secuencia
propuesta en la combinacin de
las intervenciones psicosociales y
farmacolgicas: se han integrado
as por consenso entre los autores, y
cada clnico podr utilizarlas segn
la disponibilidad.
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
14/31
Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
48 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Intervenciones farmacolgicasen escolares
Etapa 1: estimulantes
Se propondr MFD de 0,6 a 1 mg/
kg/da; hay que tener cuidado de no
sobrepasar dosis diarias mayores a
los 72 mg. Las guas NICE han pro-
puesto hasta 2,1 mg/kg/da, con un
total mximo de 90 mg/da (76). Si
se utiliza MFD de accin inmediata
se preferirn tres tomas al da. Se
evala la respuesta en dos sema-
nas. En caso de no obtener respues-
ta se cambia de estimulante: si se
utiliz el MFD de accin inmediata
deber cambiarse a uno de accin
prolongada; si se inici con un MFD
de accin prolongada se buscar el
cambio de presentacin (OROS, SO-
DAS, DIFUCAPS) (77). En los pases
donde exista disponibilidad se pue-
de cambiar a anfetamina. Se evala
la respuesta en dos semanas; si es
parcial se pasa a la etapa 2.
Etapa 2: atomoxetina
La ATX deber darse en dosis de
1,2 a 1,8 mg/kg/da, sin exceder la
dosis de 120 mg/da. Se recomienda
suspender gradualmente el estimu-
lante prescrito en etapas previas y
evaluar el efecto combinado durante
la transicin. La ATX se inicia con el
50% de la dosis por una semana y se
instala posteriormente el 100% de
la dosis recomendada; algunos au-
tores recomiendan iniciar con 0,8,
tener un segundo incremento de 1,2
y posteriormente alcanzar 1,5 (78).
La respuesta se evala cuatro sema-
nas despus de alcanzada la dosis
ptima. Si la respuesta es parcial
se debe revaluar el diagnstico del
TDAH de forma ms exhaustiva, y
en caso de conrmarse se pasa a la
etapa 2A. Si la respuesta es parcial
se debe pasar a la etapa 3.
Etapa 3: antidepresivos tricclicos(ADT), modafnilo y bupropion
La ATX debe retirarse gradualmente
mientras se administran los ADT, y
evaluar los efectos de forma deta-
llada, incluyendo evaluacin ECG
basal y en cada incremento de la
dosis. Aunque se han utilizado va-
rios ADT, se recomienda el uso de la
imipramina o desipramina, la cual
deber administrarse gradualmente
a razn de 4 mg/kg/da, o mximo
de 200 mg/da (79), y se evaluar
la respuesta en cuatro semanas, si
fue parcial se cambia a modanilo
o bupropion.
Se debe retirar gradualmente la desi-
pramina mientras se instalan moda-
nilo o bupropion. El modanilo se
deber prescribir a razn de 5,5 mg/
kg/da; se recomienda no exceder
dosis diarias de 400 mg. La respues-ta deber evaluarse cuatro semanas
despus de haberse iniciado (80). El
bupropion es un producto de venta
original como antidepresivo; deber
prescribirse a razn de 150 mg/da
y evaluarse en cuatro semanas; si no
se obtiene respuesta, incrementar
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
15/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
49 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
a 300 mg/da en dos dosis y volver
a considerar la respuesta de tres a
cuatro semanas despus (81). Si la
respuesta es parcial se cambia a la
etapa 4.
Etapa 4: agonistas alfaadrenrgicos
Si el paciente tomaba modanilo
o bupropion debern desconti-
nuarse gradualmente, e iniciar el
uso de clonidina a dosis de 3 a 5
mcg/kg/da, en dos tomas diarias;se deber alcanzar esta dosis en el
lapso de tres semanas, y posterior-
mente, en cuatro semanas, evaluar
la respuesta (73). Si bien an no se
ha distribuido en Latinoamrica, la
dosis de guanfacina se recomienda
de 1 a 3 mg/da (82); la respuesta
se evaluar en tres semanas. Si la
respuesta es parcial se pasa a la
etapa 5.
Etapa 5: combinacin u otrosmedicamentos
La combinacin de medicamentos
o el uso de otros medicamentos
slo podrn ser recomendados por
un clnico mdico psiquiatra, un
psiquiatra de nios y de adoles-
centes o por un neuropediatra conamplia experiencia en el tema. La
combinacin recomendada es la de
MFD y ATX (83). Si el paciente est
tomando cualquier otro medica-
mento que no sea alguno de estos,
aquellos debern suspenderse gra-
dualmente. Se recomienda la toma
del electrocardiograma.
Iniciando con ATX, se deber llevar
hasta 1,8 mg/kg/da gradualmente,
y consignar los efectos colaterales
y evaluar la respuesta a las cuatro
semanas; si ya se tiene dicha dosis
por este tiempo, se iniciar MFD con
instalacin gradual, dependiendo de
los efectos colaterales, hasta 1 mg/
kg/da, y se evaluar la respuesta a
la primera o segunda semana.
Si el paciente ya tiene instalado
el metilfenidato, se vericar que
se llegue a dosis de 1 mg/kg/da,
considerando efectos colaterales, y
se instalar de forma gradual la ATX
hasta alcanzar 1,8 mg/kg/da, con-
siderando de nuevo los efectos cola-
terales, y se evaluar la respuesta a
la cuarta semana. No se recomienda
instalar ambos medicamentos de
forma simultnea.
Intervenciones psicosociales enescolares
Etapa 1: psicoeducacin ampliada
El proceso psicoeducativo ampliado
incluye informacin sobre las opcio-
nes de tratamiento farmacolgico y la
participacin de la familia y del pa-
ciente en torno a la toma de estas de-cisiones; se deben ofrecer estrategias
para afrontar los sntomas, con el n
de que sean aprendidas y ejecutadas
por el paciente y los padres (84-86).
Se enviar material psicoeducativo a
los profesores. Si la respuesta es par-
cial al cabo de cuatro a seis semanas
se pasa a la etapa 2.
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
16/31
Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
50 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Etapa 2: entrenamiento a padres
Se debe reforzar el programa psi-
coeducativo revisando las interven-
ciones previas y se debe ofrecer un
programa de entrenamiento con los
padres (72,87). Los programas de
entrenamiento debern realizarse
durante cuatro a seis semanas. Si
la respuesta es parcial se debe re-
valuar el diagnstico del TDAH de
forma ms exhaustiva, y en caso de
conrmarse se pasa a la etapa 3.
Etapa 3: intervenciones escolares
Se debe tener certeza de que el
paciente, los padres y los maestros
conocen los principios bsicos y
ampliados de la psicoeducacin, y
de que los padres han recibido un
entrenamiento para el manejo del
TDAH; si no es as, debern desa-
rrollarse. Se deber hablar con los
profesores para la implementacin
de medidas escolares: programa
de entrenamiento a los maestros o
asistencia acadmica (71,72,88,89).
Se debe evaluar la respuesta en
cuatro a seis semanas, y en caso de
ser parcial se cambia a la etapa 4.
Etapa 4: entrenamiento de
habilidades sociales
El paciente, los padres y los maes-
tros deben conocer los principios
bsicos y ampliados de la psicoedu-
cacin, y los padres debieron haber
recibido un entrenamiento para
el manejo del TDAH; si no es as,
debern desarrollarse. Se deber
tener contacto con los profesores
para la implementacin de medidas
escolares y se deber desarrollar un
programa de entrenamiento en habi-
lidades sociales para el nio (90,91).
Se deber evaluar la respuesta al
cabo de cuatro a seis semanas.
TDAH en adolescentes5
Lino Palacios Cruz
El TDAH es uno de los trastornos neu-
ropsiquitricos de mayor prevalencia
en adolescentes latinoamericanos y
cuya etiologa parece ser multifacto-
rial; es decir, existen factores tanto
biolgicos principalmente genti-
cos como ambientales que podran
contribuir a la aparicin temprana,
o incluso ms o menos tarda, del
TDAH; en este caso, en la adolescen-
cia (92) (93). Desde esta perspectiva,
los abordajes teraputicos integrales
parecen ser la mejor opcin en ado-
lescentes con TDAH (14).
El primer algoritmo de tratamiento
para adolescentes con TDAH de La-
tinoamrica se realiz en ciudad de
Mxico en 2007, e incluy exclusiva-mente opciones farmacolgicas (6).
El objetivo principal de este nuevo
algoritmo fue actualizar e integrar
dos rboles de intervencin, uno
farmacolgico y otro psicosocial,
5 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Adolescentescon TDAH.
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
17/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
51 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Figura 2. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamientointegral para escolares con TDAH
Etapa A: Sumar a lospsicoestimulantes, psicoeducacin
ampliada y evaluar la respuesta entre 4
y 6 semanas. Si es parcial,
pasar a la etapa 2
Etapa A: Sumar a laatomoxetina, entrenamiento
a padres y evaluar respuesta entre 4
y 6 semanas. Si es parcial, pasar aetapa reevaluacin diagnstica
Etapa A:Sumar a losmedicamentos la intervencin escolar yevaluar respuesta entre 4 y 6 semanas.
Si es parcial, pasar a la etapa 4
Etapa 4 A: Sumar a losagonistas alfa un entrenamiento de
habilidades sociales en el nio yevaluar respuesta entre 4 y 6semanas. Si es parcial, pasar
a reevaluacin diagnstica
Continuar tratamiento
Continuar tratamiento
Reevaluacin diagnstica
Respuesta
clnic
a
signifcativa
Respuesta
clnica
signifcativa
Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes
y establecimiento diagnstico conforme elmejor estimado clnico
Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Efectos colaterales, FC, T/A, peso y talla Psicoeducacin bsica (padres y paciente)
Etapa :Metilfenidato o anfetamina. Evaluar la respuestaen 2 semanas. Con respuesta parcial se cambiade estimulante o de presentacin y evaluar la
respuesta en 2 semanas
Etapa :Atomoxetina. Evaluar la respuesta en 4 semanas
Etapa :ADT evaluar la respuesta en 4 semanas. Si esparcial, se cambia a modanilo o bupropion, y
se evala la respuesta en 4 semanas
Etapa 4:Agonistas alfa-adrenrgicos. Evaluar la respuesta
en 4 semanas
Etapa 5:Combinacin u otros medicamentos. Evaluar la
respuesta en 4 semanas.
FC: frecuencia cardiaca. T/A: presin arterial.ADT: antidepresivos tricclicos
para el tratamiento multimodal
del TDAH en adolescentes. Dicho
algoritmo requiere, adems de un
adecuado ejercicio diagnstico
inicial, evaluar variables clnicas
y psicosociales, como el nivel de
disfuncin familiar y la posible pre-
sencia de trastornos psiquitricos
(muy probablemente, TDAH o sus
complicaciones, como, por ejemplo,
trastornos afectivos, trastornos an-
siosos, trastornos de personalidad
o trastornos por uso de sustancias).
La evidencia cientca, basada en
estudios doble ciego controlados
contra placebo y en metaanlisis
para investigaciones psicosociales
y farmacolgicas para la poblacin
adolescente, puede ser consultada
de forma amplia en revisiones re-
cientes (44,45).
La evidencia actual en cuanto a tra-
tamientos combinados (9,37,48) no
Respuesta parcial
Reevaluacin diagnstica
Respuesta parcial
Respuesta parcial
Respuesta parcial
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
18/31
Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
52 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
sugiere una jerarquizacin o escala-
miento de acuerdo con la evidencia
cientca actual en los tratamientos
psicosociales (90), tal como sucede
con los tratamientos farmacolgicos
(35). De esta manera se recomienda
al clnico utilizar el rbol de decisio-
nes farmacolgico como referencia
secuencial, y el rbol de decisiones
psicosocial como complementario y
discrecional a la experiencia clnica
y disponibilidad de los recursos. La
etapa 0 es la misma tanto en el rbol
de decisiones farmacolgico como el
rbol de decisiones psicosocial.
rbol de decisiones teraputicasen adolescentes con TDAH
Etapa 0: Evaluacin y diagnsticoen Adolescentes
El algoritmo se inicia con la eva-
luacin clnica integral a travs de
la entrevista directa o indirecta de
varios informantes y el adolescente,
la aplicacin de clinimetra basal
en el paciente y los potenciales
informantes, para determinar la
severidad del padecimiento. Inves-
tigaciones sobre la heterogeneidad
y la concordancia de la informacin
han demostrado que obtener la in-
formacin de mltiples informantes(paciente, padres, maestros, etc.),
para de ah sacar el mejor estima-
do clnico, se adhiere a las mejores
prcticas clnicas.
Dada la alta coexistencia reporta-
da en adolescentes con TDAH con
otros padecimientos psiquitricos y
mdicos (comorbilidad), es de suma
importancia en la evaluacin inicial
realizar un cribaje para detectar
otras patologas. El uso de instru-
mentos de evaluacin diagnstica,
sean estructurados, semiestructu-
rados o escalas, ya fue descrito en
Evaluacin y diagnstico del TDAHa travs de la vida.
Una vez establecido el diagnstico
se elabora un plan de intervencin
con los padres y el paciente; en este
plan se deben tomar en conside-
racin las expectativas, creencias,
posibilidades econmicas y deseos
de la familia, as como las opciones
teraputicas y farmacolgicas dis-
ponibles en cada uno de los pases
latinoamericanos. Cuando la familia
no acepta el uso de estimulantes
o existen antecedentes de efectos
colaterales adversos por su uso,se deber iniciar el tratamiento
farmacolgico en la etapa 2. Una
vez elaborado el plan, se deber
realizar una evaluacin del perl
de efectos colaterales esperados y
la evaluacin detallada de varia-
bles biolgicas para T/A, FC, peso
y talla basal, en cada seguimiento.
Si existe antecedente familiar de
muerte sbita deber realizarse unelectrocardiograma (ECG).
Se debe iniciar el proceso psicoeduca-
tivo bsico en torno al reconocimiento
de los sntomas del TDAH, y la nece-
sidad de un tratamiento multimodal,
donde el tratamiento farmacolgico
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19/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
53 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
es la piedra angular. En el actual
algoritmo de tratamiento multimodal
para adolescentes con TDAH las eta-
pas slo con nmero se reeren a las
intervenciones farmacolgicas, y las
etapas con nmero y letra se reeren
a las intervenciones psicosociales.
La etapa 0 del algoritmo se inicia
con la evaluacin clnica integral
a travs de la entrevista de varios
informantes y el adolescente, y la
aplicacin de clinimetra basal para
determinar la severidad del pade-
cimiento. Una vez establecido el
diagnstico, en esta etapa tambin
se comienza con la informacin a
los padres y al adolescente sobre el
TDAH, el tratamiento y las estrate-
gias iniciales sobre como manejar
este padecimiento.
La etapa 1 se inicia mediante mono-
terapia con MFD, preferentementede liberacin prolongada, y en caso
de respuesta parcial o nula a las dos
semanas de obtener la dosis tera-
putica, cambiar a otra formulacin
de estimulante. La dosis inicial su-
gerida es de 0,3 mg/kg/da, la cual
podra llegar a 1,2 mg/kg/da.
La etapa 1A comienza con psico-
educacin amplia en los padres yel adolescente. Se recomienda eva-
luar respuesta a las cuatro a seis
semanas, una vez implementada la
intervencin psicosocial.
La etapa 2 recomienda evaluar el
diagnstico inicial y la monoterapia
con atomoxetina. Se sugiere iniciar a
dosis de 0,5 mg/kg/da, hasta alcan-
zar en una a tres semanas despus la
dosis de 1,2 a 1,8 mg/kg/da en una
sola dosis, o dividida en dos dosis. La
respuesta a ATX se obtiene general-
mente despus de la cuarta semana
de mantener el tratamiento en dosis
teraputica, por lo cual se sugiere
evaluar respuesta a las cuatro se-
manas a partir de cuando se haya
alcanzado la dosis teraputica.
Durante la etapa 2 A, en caso de con-
tinuar con una respuesta parcial o
nula al tratamiento integral, se sugie-
re, primero, revisar el cumplimiento
de las intervenciones psicoeducativas,
el nivel de funcionamiento familiar y
la posible presencia de psicopatologa
en alguno de los familiares de primer
grado. Dicha etapa debe iniciar con
entrenamiento conductual para los
padres.
En la etapa 3 se recomienda agregar
MFD al tratamiento con atomoxeti-
na. En esta misma etapa, antes de
iniciar el tratamiento coadyuvante
se sugiere una reevaluacin diag-
nstica y la deteccin de posibles
eventos secundarios graves que
puedan interferir con un apego irre-
gular al tratamiento. Se recomiendareevaluar dos semanas despus de
haber alcanzado el tratamiento con
estimulantes.
En la etapa 3 A, se sugiere revisar
el cumplimiento y apego a las inter-
venciones conductuales enseadas.
7/23/2019 Algoritmo Latinoamericano TDHA
20/31
Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
54 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Se debe evaluar tambin el nivel de
funcionamiento familiar. Una vez
revisado lo anterior se recomienda
iniciar intervenciones escolares con
los maestros. Una vez instalada la
intervencin escolar, se recomienda
evaluar la respuesta al tratamiento
integral de cuatro a seis semanas
despus.
En la etapa 4 se sugiere utilizar
modanilo o bupropion, y evaluar
al cabo de cuatro semanas una
vez alcanzada la dosis teraputica
(modanilo: 100 a 400 mg/da; para
bupropion la dosis sugerida es de
150 a 300 mg/da). En caso de into-
lerancia farmacolgica o respuesta
parcial o nula a las cuatro semanas
del medicamento previo, se puede
optar por el otro medicamento que
no se utiliz en esta fase; es decir,
si se utiliz modanilo, se cambiara
a bupropion.
La etapa 4 A sugiere iniciar con algu-
na terapia cognoscitivo-conductual.
Adems, se sugiere que, previamen-
te a instalarse la intervencin psi-
cosocial de esta etapa, se revise el
cumplimiento de las intervenciones
escolares y psicosociales implemen-
tadas en general, evaluar el nivel
de disfuncin familiar y recalcarla importancia de que alguno de
los miembros de primer grado con
psicopatologa cercanos al adoles-
cente con TDAH pueda ser tratado;
tambin, evaluar la respuesta a las
cuatro a seis semanas de imple-
mentado el tratamiento cognitivo
conductual.
La etapa 5 recomienda nuevamente
reevaluar el diagnstico, y se sugie-
ren para casos muy especcos otras
opciones psicofarmacolgicas, con un
nivel de evidencia cientca mucho
menor en adolescentes con TDAH.
TDAH en adultos6
Silvia Ortiz Len
En diversos estudios de seguimiento,
la persistencia del TDAH a la edad
adulta se ha estimado entre el 50% y
el 70% (94). Recientemente, en una
muestra de la poblacin general en
Estados Unidos, Kessler (18) estim la
prevalencia de los adultos con TDAH
en un 4,4%. Otro estudio (17) en diezpases (de Europa, Latinoamrica,
el Medio Oriente, y en los Estados
Unidos), cuyo objetivo era conocer la
prevalencia de los trastornos men-
tales, mostr una prevalencia global
para TDAH del 3,4%; las tasas ms
altas se registraban en Francia, con
el 7,3%, y Estados Unidos y Holanda,
con el 5%; y las ms bajas eran para
Mxico y Colombia, con el 1,9%, yEspaa, con el 1,2%.
El TDAH provoca un impacto psi-
cosocial variable al afectar desde
6 Resumen del Algoritmo Latinoamericano de Tratamiento Integral para Adultos conTDAH.
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21/31
Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
55 SRev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
Figura 3. rbol de decisiones: algoritmo de tratamiento latinoamericano multimodal paraadolescentes con TDAH
Etapa A: Sumar a lospsicoestimulantes, psicoeducacin
ampliada y evaluar respuesta en 4 a
6 se semanas. Si es parcial pasar a
etapa 2
Etapa A: Sumar elentrenamiento conductual para
padres y evaluar respuesta en 4 a 6
se semanas. Si es nula o parcial pasara la etapa de reevaluacin
diagnstica
Etapa A:Revisar elcumplimiento de las intervencionesconductuales/disfuncin familiar.
Agregar Intervencin escolar y evaluarrespuesta en 4 a 6 semanas
respuesta
Etapa 4 A: Revisin ycumplimiento de intervencin
psicosocial global. Reevaluacin de ladisfuncin familiar. Sumar al moda-nilo o bupropin y a la intervencin
psicosocial, la TCC Evaluar 4 a 6
semanas ms
Continuar tratamiento
Continuar tratamiento
Reevaluacin diagnstica
Respuesta
clnica
signifcativa
Respuesta
clnica
signifcativa
Etapa :Metilfenidato de preferencia de liberacin
prolongada o anfetamina. Evaluar la respuestaen 2 semanas. Con respuesta parcial se cambiade estimulante o de presentacin y se evala la
respuesta en 2 semanas.
Etapa :Atomoxetina. Evaluar la respuesta en 4 semanas
Etapa :Agregar metilfenidato a la atomoxetina y evaluar
respuesta en 2 semanas
Etapa 4:4 semanas. Si es parcial se cambia a moda-
nilo o bupropion y se evala la respuesta en 4semanas ms
Etapa 5:Otros medicamentos: venlafaxina, clonidina,
guanfacina, ATC, reboxetina. Evaluar la respuestaen 4 semanas
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Reevaluacin diagnstica globales
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Etapa 0: Evaluacin diagnstica con multiinformantes
y establecimiento diagnstico conforme elmejor estimado clnico
Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Informacin del diagnstico y psicoeducacin
bsica (padres y paciente)
diferentes perspectivas, tales como
la inestabilidad acadmica, vocacio-
nal y laboral, el rendimiento labo-
ral deciente y la falta de xito en
relacin con lo esperado segn su
inteligencia y nivel educativo, con
tendencia tambin a la inestabilidad
y a conictos en las relaciones de
pareja, problemas de crianza de los
hijos y dicultades en las relaciones
sociales (95,96); nalmente, afecta
tambin la calidad de vida, ya que
las oportunidades y experiencias
en la vida de quienes padecen este
trastorno disminuyen.
El tratamiento efectivo est asocia-
do a una mejora en los parmetros
de calidad de vida y la disfuncin.
Para nios con TDAH se cuenta con
guas de tratamiento clnico, pero
no hay un consenso denido para
generar una gua de tratamiento del
TDAH en el adulto.
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Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
56 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38, Suplemento No. 1, 2009
rbol de decisiones teraputicasen adultos con TDAH
La evidencia cientca basada en
estudios doble ciego controlados
contra placebo y en metaanlisis
para investigaciones psicosociales
y farmacolgicas en el TDAH del
adulto puede ser consultada de
forma amplia en revisiones recien-
tes (46,97). La evidencia seala el
MFD (46,98) y la ATX (99,100) como
medicamentos de primera eleccin
para el TDAH en adultos.
La intervencin no farmacolgica en
adultos incluye psicoterapia indivi-
dual y grupal, intervenciones psico-
sociales, aprendizaje de habilidades
y estrategias y acompaamiento
(coaching). Pocos estudios se hanhecho para evaluar la efectividad de
la psicoterapia o de la rehabilitacin
psicolgica en el tratamiento de los
adultos con TDAH (46,101). Las
intervenciones grupales (102-104)
se enfocan en las estrategias para
la reduccin de la sintomatologa
del TDAH y el mejoramiento en las
habilidades en la organizacin, au-
toestima y el control del enojo.
Etapa 0: evaluacin y diagnsticoen adultos
Para la evaluacin y diagnstico del
TDAH adulto es necesario investigar
los sntomas y su gravedad, la co-
morbilidad y el impacto psicosocial,
mediante la aplicacin de instru-
mentos clinimtricos de autorre-
porte y observadores y entrevistas
estructuradas para el diagnstico
de trastornos psiquitricos, peso
T/A y FC. En esta etapa se da la
psicoeducacin para el paciente y
su familia, sobre el diagnstico, el
cuadro clnico, el tratamiento y la
discapacidad que produce el tras-
torno en la vida cotidiana.
Etapa 1: metilfenidato (MFD) oatomoxetina (ATX) o anfetamina
Recomendaciones de tratamiento:
1. MFD y ATX son los medicamen-
tos de primera eleccin para el
TDAH en adultos. Se recomien-
da el uso de MFD de accin
corta en adultos con pobre
tolerancia a los estimulantes
de accin larga o sostenida,
o al uso de atomoxetina; y se
recomienda el uso de MFD deliberacin larga debido a que
facilita mantener el tratamien-
to. La ATX se recomienda en
pacientes que presenten tras-
tornos del sueo o del apetito.
Las pacientes femeninas deben
tomar anticonceptivos durante
el tratamiento farmacolgico.
2. Para los estimulantes se su-
gieren dos semanas y evaluarrespuesta, as como ajustar
dosis en caso necesario.
3. Las dosis recomendadas de
estimulantes en adultos son de
40-80 mg/da. Se deben vigilar
los efectos colaterales y las
constantes biolgicas T/A, FC,
peso y talla.
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Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
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4. Las anfetaminas (disponibles
slo en algunos pases) se indi-
can en dos tomas al da.
5. Las dosis recomendadas para
ATX son de 40-80 mg/da. Se
inicia con el 50% de la dosis por
dos semanas, y se instala pos-
teriormente el 100% de la dosis
recomendada. La respuesta se
evala a las cuatro semanas
despus de alcanzada la dosis
ptima. Se debe evaluar dosis
de mantenimiento a la octava
semana, y vigilar los efectos
colaterales y las constantes bio-
lgicas T/A, FC, peso y talla.
6. Si la respuesta es parcial o se
presentan efectos colaterales
graves, se pasa a la etapa 2.
Etapa 1 A
La psicoeducacin debe enfatizar
la importancia del compromiso delpaciente con su tratamiento y con
el entrenamiento de estrategias cog-
nitivas y desarrollo de habilidades
sociales. Hay que evaluar respuesta
a la sexta semana; si es parcial, se
pasa a la etapa 2.
Etapa 2
Si se indic MFD de accin cortadeber cambiarse a uno de accin
larga; si se inici con un MFD de
accin prolongada se buscar el
cambio de presentacin (OROS,
SODAS, DIFUCAPS), y si se inici el
tratamiento con ATX se cambiar a
metilfenidato. En los pases donde
se tenga la disponibilidad se puede
cambiar a anfetaminas. Se deben
monitorear los efectos colaterales,
T/A, FC, peso y talla. Tambin,
evaluar entre la segunda y cuarta
semana, y si la respuesta es parcial
o hay graves efectos colaterales se
pasa a la etapa 3.
Etapa 2 A
Se debe reforzar el programa psi-
coeducativo revisando las inter-
venciones previas, e implementar
programa de TCC (101), con nfasis
en el automonitoreo, las estrategias
de afrontamiento y las tcnicas. Se
evala entre la sexta y la octava
semana. Si la respuesta es parcial
se pasa a la etapa 3 A.
Etapa 3: anfebutamona-bupropion
Indicada en adultos con respues-
tas favorables, del 50% al 60%, es
bien tolerada y con pocos efectos
adversos, sin riesgo adictivo. Se
ha utilizado en combinacin con
estimulantes. La dosis recomenda-
da matutina es de 150 a 300 mg.
Si hay efectos colaterales graves
se debe suspender la medicacin.
A las cuatro a seis semanas, si la
respuesta es parcial se debe reeva-luar el diagnstico y considerar la
comorbilidad.
Etapa 3 A
En ella hay que reforzar el progra-
ma psicoeducativo revisando de
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Palacio J., De la Pea-Olvera F., Palacios-Cruz L., Ortiz-Len S.
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forma minuciosa las intervenciones
previas, y evaluar el ingreso a un
programa de terapia grupal (104) con
psicoeducacin sobre el trastorno;
tambin, trabajar el enojo y la frus-
tracin, guiar a los pacientes para
identificar las claves internas de
su enojo y el uso de estrategias de
afrontamiento para la expresin de
ste; se abordarn las emociones
asociadas al TDAH de tipo depresi-
vo, y las que afectan la autoestima,
relacionadas con el fracaso y la
creencia de que su situacin nun-
Figura 4. rbol de decisiones: algoritmo latinoamericano de tratamiento integralpara adultos con TDAH
Etapa A:Sumar a los psicoestimulantes o
atomoxetina psicoeducacin ampliada
y tareas de planeacin, organizacin de
tareas, reduccin de la distraccin con
alarmas y sesiones de reestructuracin
cognitiva, manejo de la postergacin,
frustracin y enojo, reduccin de
estrs, entrenamiento de aserti-
vidad y estrategias de comuni-
cacin. Si la respuesta es
parcial, pasar
a etapa 2
Continuar tratamiento Continuar tratamiento
Respuesta
clnica
signifcativa
Respuesta
clnica
signifc
ativa
Etapa 0: Evaluacin diagnstica con paciente y obser-
vadores Evaluar comorbilidades Obtener clinimetra basal Determinar diagnsticos Psicoeducacin bsica (paciente y familia)
Etapa A:
Sumar a los medicamentosreforzamiento del programa psicoedu-
cativo revisando las intervenciones pre-
vias, con nfasis en el automonitoreo,
estrategias de afrontamiento y tcnicas
conductuales que mejoren el funciona-
miento de las reas de la vida cotidiana
afectadas por el trastorno, motivacin y
modicacin de ideas y creencias falsas
sobre las fallas de su funcionamiento.
Si la respuesta es parcial,
pasar a etapa 3
Etapa A:Sumar a medicamentos el refor-zamiento y las intervenciones previas
del programa psicoeducativo y evaluar
el ingreso a un programa de terapia grupal
que promueva el insigthdel diagnstico,trabajar el enojo, y la frustracin, abordar
emociones y autoestima, rigidez de pensa-
miento y manejo del tiempo.
Si la respuesta es parcial, revaluacin
DX y considerar comorbilidad.
Metilfenidato oAnfetaminas
Evaluar la respues-ta en 2 semanas y
ajustar dosis en caso
necesario y manteneren dosis adecuadas.
Atomoxetina. Ajustardosis cada dos
semanas y evaluarrespuesta en la cuartasemana y en la sexta y
octava semana
observar mantenimientode la respuesta.
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Etapa
Si se inici con accincorta, cambiar alarga. Si se inicicon accin larga,
cambiar a corta. Siinici con anfetamina,cambiar a (MFD) de
accin corta o larga o
atomoxetina
Cambiar porestimulantes de accin
corta o larga
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Etapa
Etapa :Anfebutamona / Bupropion y evaluar
respuesta en 6 semanas, ajustar dosis yobservar mantenimiento de respuesta.
Respuesta parcial o severos efectos colaterales
Reevaluacin diagnstica
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Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH)...
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ca cambiar. Se evaluar en ocho
a diez semanas. Si la respuesta es
parcial, se reevala el diagnstico y
se considera la comorbilidad.
Conclusiones
El TDAH es uno de los trastornos
neuropsiquitricos ms prevalentes
en todas las etapas de la vida, y son
los abordajes teraputicos integrales
la mejor opcin para los pacientes de
ste. Aunque hasta la fecha se han
tenido nuevos y mejores avances en
el tratamiento de esta enfermedad,
siempre son y sern necesarias nue-
vas alternativas para el tratamiento
multimodal, que vayan de acuerdo
con la evidencia cientca y el contex-
to en el cual se desarrollan. Adems,
tomando en cuenta la realidad y el
contexto socioeconmico de nuestros
pases latinoamericanos, se requieren
estudios farmacoeconmicos, queapoyen el uso de los medicamentos
usados bajo las condiciones reales de
los pacientes con TDAH.
Los algoritmos latinoamericanos de
tratamiento multimodal del TDAH
para preescolares, escolares, ado-
lescentes y adultos proponen el uso
conjunto y racional de las medidas
psicosociales y los tratamientos far-macolgicos. La psicoeducacin y el
entrenamiento conductual para los
padres constituyen dos excelentes
alternativas psicosociales en pre-
escolares y escolares, y la terapia
cognoscitivo-conductual y la terapia
grupal lo son para los mayores.
Los tratamientos farmacolgicos
(principalmente, metilfenidato y
atomoxetina) continan siendo la
piedra angular para el tratamiento
integral en el TDAH. De acuerdo
con la revisin antes realizada,
el metilfenidato es el tratamiento
farmacolgico de eleccin para los
cuatro grupos etreos, y la ato-
moxetina es una excelente segunda
eleccin, cuya mayor importancia
se podra ubicar en escolares y ado-
lescentes con TDAH, segn futuras
evidencias. Medicaciones como la
atomoxetina invitan a estudiar nue-
vas alternativas de tratamiento que
pueden ser ms efectivas, ecientes,
seguras y tolerables, adems de
accesibles por costo, para la mayor
parte de la poblacin con TDAH y
sus diferentes comorbilidades.
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