ALGORITMO DE ESTUDIO DEL
NÓDULO TIROIDEO: INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Noemí Martos Rojas
MIR1 CGYAD HUVV
04/11/2014
SES
ION
ES
CLÍN
ICA
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ATO
LO
GÍA
EN
DO
CR
INA
NÓDULO TIROIDEO. DEFINICIÓN.
Nódulo tiroideo Incidentaloma tiroideo
MISMA PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD
NÓDULO PALPABLE
NÓDULO NO PALPABLE
ESTUDIO NECESARIO!!!
EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA EN ADULTOS:
Palpación: 4-7% (mujeres 5,3-6,4% y varones 0,8-1,5%) Ecografía: 30-50% Autopsias: 37-57% (50% en mayores de 60 años)
80%: Nódulos benignos (coloides y quistes).
10-15%: Neoplasias foliculares benignas
5%: Carcinoma de tiroides
Reto diagnóstico: identificar pacientes con nódulos malignos.
ETIOLOGÍA BENIGNOS MALIGNOS
Bocio multinodular Carcinoma papilar
Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular
Quistes (coloide, simple, hemorrágico)
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Adenomas foliculares Linfoma tiroideo primario
Adenomas de células de Hürthle
Metástasis (mama, células renales, otros)
FACTORES DE RIESGO
EXPOSICIÓN
RADIACIÓN IONIZANTE
AF CARCINOMA
PAPILAR TIROIDES
AF MEN-2 AF CARCINOMA MEDULAR TIROIDES
AP POLIPOSIS COLÓNICA FAMILIAR
SINDROME COWDEN
AUMENTO DE VOLUMEN CERVICAL, DISFONÍA, DISFAGIA + 1 O MÁS
NÓDULOS TIROIDEOS
OTROS FACTORES:
FACTORES ASOCIADOS A UNA POSIBLE REDUCCIÓN DEL RIESGO:
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y exploración física Pruebas de laboratorio Estudios de imagen PAAF
HISTORIA CLÍNICA
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL CUELLO MANIOBRAS ANTERIORES
Método de CrileyMétodo de Lahey
MANIOBRAS POSTERIORESMétodo de QuervainOtros
CONDUCTO TIROGLOSO
-Desplazamiento tras deglución- Delimitar superficie-Forma, localización, tamaño, consistencia, sensibilidad, thrill-Aumento difuso (simetría) o nodular (uni-multi)-Adenopatías cervicales (consistencia, ubicación, nº)
COMPROBAR!!!
PRUEBAS DE LABORATORIO
-T4 Libre-Ac. TPO
- T3 y T4 Libre
TIROTROPINA
CALCITONINA
AF Carcinoma Medular TiroidesMEN-2Citologías sospechosas malignidad
Pruebas detección otros tumores endocrinos
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
ECOGRAFÍA1ª TÉCNICA MORFOLÓGICA TRAS DIAGNÓSTICO CLÍNICO!!!
SensibilidadMalignidad
Especificidad
-Nódulos no palpables-Multinodularidad-Tamaño nódulo-Volumen tiroides-Quistes simples-sólidos-mixtos-Monitorización cambios evolutivos-PAAF
De acuerdo a estas características se cataloga al nódulo en la Clasificación TIRADS, utilizada para identificar los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad.
CLASIFICACIÓN TIRADS TIRADS 1: Glándula tiroidea normal. TIRADS 2: Lesión benigna. TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno.
<5% malignidad (seguimiento ecográfico). Punción en casos de ansiedad o FR: Antecedentes familiares, irradiación externa del
cuello, sexo masculino, >45 años.
TIRADS 4:4 A: Nódulo indeterminado: Malignidad 5-10%4 B: Nódulo sospechoso para malignidad (10-
80%) TIRADS 5: Probabilidad de cáncer >80%. TIRADS 6: Nódulo maligno.
PUNCIÓN!!
GAMMAGRAFIA123I99Tc
ESTUDIO MORFOFUNCIONAL
-Nódulos calientes-Nódulos isocaptantes-Nódulos fríos
90% NÓDULOS FRÍOS
-TSH descendida (nódulo caliente evita PAAF)-PAAF indeterminadas-Nódulos con extensión retroesternal
GAMMAGRAFÍA EFECTIVA SI…
SOLO UN 10% DE LOS NÓDULOS FRÍOS SON
MALIGNOS
PAAFMEJOR PRUEBA DIAGNÓSTICA EN EL ESTUDIO DEL NÓDULO TIROIDEO!!!
Indicación de tto. Quirúrgico
NÓDULOS SÓLIDOS
Muestra adecuada en el 90-97% de los
casos
SENSIBILIDAD 93-95%
ESPECIFICIDAD 75-95%
PAAF Eco-Guiada
-No palpables-Predominantemente quísticos-Localizados posteriormente-Adenopatías cervicales
CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
1. No Diagnóstica. 2. Benignidad: nódulos macrofoliculares o
adenomatosos/hiperplásicos, adenomas coloides, bocio nodular y tiroiditis autoinmune.
3. Lesión folicular de significado indeterminado: lesiones con células atípicas o nódulos mixtos macro/microfoliculares.
4. Proliferación folicular: nódulos microfoliculares, incluyendo lesiones de células de Hürthle.
5. Sospechosa de malignidad. 6. Malignidad.
Patrón histológico clásico del carcinoma papilar
*Según criterios clínicos y radiológicos. **El seguimiento es otra opción en pacientes con riesgo quirúrgico. ***En general, se recomienda un seguimiento ecográfico anual.
TRATAMIENTONÓDULOS BENIGNOS <3CM
Seguimiento ecográfico (6-
12m)Riesgo
incrementado de malignidad
Cirugía
No se recomienda la administración de levotiroxina
Citología de malignidad o sospechosa
Proliferación folicular/Neoplasia
de Hürthle
CIRUGIA
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NÓDULO TIROIDEO
DATOS CLÍNICOS
Clínica sospechosa de malignidad: dolor, infiltración, etc.
Factores de riesgo: radiación cervical, historia familiar.
Signos compresivos. Edades extremas: <20 o >45 años. Varones Falta de respuesta a terapia supresora con T4. Deformaciones estéticas Lograr diagnóstico definitivo
INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL NÓDULO TIROIDEO
DATOS EXPLORACIONES Pruebas de imagen:
Signos infiltrativos o compresivos Nódulo con crecimiento rápido Bocios coloides con aumento rápido de tamaño Tiroides multinodulares Quistes tiroideos puncionados y recidivados
Resultados PAAF Citología maligna o sospechosa de malignidad Citología con patrón folicular Oxifílicos con citología compatible con células
de Hürthle
NÓDULOS BENIGNOS
Observación cada 6-12 meses. Supresión con hormonas tiroideas Yodo radiactivo: Termoablación con láser Alcoholización
Hipertiroidismo:Adenoma hiperfuncionanteBocio nodular tóxico
HEMITIROIDECTOMÍA
Sospechosos o indeterminados (BETHESDA III)
Hemitiroidectomía + estudios transoperatorios/ Tiroidectomía casi total
Tumores foliculares sin atipia
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
Lesión captante Radioyodo/vigilancia
Lesiones hiperfuncionantes CIRUGÍA
TIROIDECTOMÍA TOTALTUMORES PAPILARES DE BAJO RIESGO:<1cmUnifocalesBien diferenciadosSin adenopatía metastásicaSin historia familiar o personal18-45 años
Hemitiroidectomía + istmectomía
Tiroidectomía total
Riesgo de recurrencia y enfermedad
metastásica aumenta
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN BMN Y ENDOTORÁCICOS Indicación del endocrinólogo Preferencia del paciente Crecimiento rápido Síntomas compresivos Sospecha de malignidad Hipertiroidismo clínico o subclínico
TIROIDECTOMÍA TOTAL
BOCIOS RECIDIVADOS Tras tiroidectomía parcial
Recidivas a los 10 años: 14 a 43%
Indicado tratamiento quirúrgico y
exéresis de la recidiva
Elevada tasa de
complicaciones
perioperatorias: 3 a 18%
BIBLIOGRAFÍA
Protocolo diagnóstico y terapéutico del nódulo tiroideo. Roldán P, Vílchez FJ, Vallejo E, Martínez D. Medicine. 2012;11(14):836-9
Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo. Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología, A.C. Rivera-Moscoso R, et. Al. Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(1):34-50
Manejo del nódulo tiroideo: revisión de la literatura. Pedroza A. Rev Colomb Cir 2008;23(2):100-111
Ríos A et al. Resultados del tratamiento quirúrgico en 247 pacientes con bocio multinodular con componente intratorácico. Cir Esp 2004; 75: 140-5
AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr Pract 2010;16 (Suppl 1) Ministerio de Salud. Guía Clínica Nódulo Tiroideo y cáncer diferenciado de
Tiroides. Santiago, Minsal, 2013. Overview of thyroid nodule formation. Ross D. UpToDate. 2014. Patología tiroidea. López-Tinoco C, Roldán P, Mateo I, Aguilar M. Medicine.
2012;11(14):805-12 http://www.felixheras.es/Comunicaciones/Tiroidectom%EDa%20PDF.pdf
¡MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN!
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