Agentes Trombopoyéticos en el Tratamiento de la Púrpura
Trombocitopénica Inmune: Romiplostim
Sesión Monográfica
Servicio de Hematología
H.U. La Fe, Valencia
Isidro Jarque
23 de abril de 2009
Sistema Hematopoyético
CitoplasmaSTAT P
P
RAS/RAF
MAPKK
p42/44
SOSSOS
GRB2
P P
JAK
SHC
Membrana Celular
receptor de la TPO (c-MPL)
receptor inactivo receptor activo
TPO
Transducción de la Señal
Incremento de producción de plaquetas
Trombopoyetina (TPO)Mecanismo de Acción
Agentes Trombopoyéticos y PTIAntecedentes históricos
– Harrington et al, 1951: Destrucción acelerada de las
plaquetas
– Shulman et al, 1965: El factor responsable de la PTI es una
inmunoglobulina
– Ballem et al, 1987: Insuficiente producción de plaquetas en
la PTI
Agentes Trombopoyéticos y PTIAntecedentes históricos
– de Sauvage et al; Lok et al; Wendling et al; Bartley et al;
Sohma et al; Kuter et al, 1994: Aislamiento y
caracterización de la TPO
Agentes trombopoyéticos
Primera generación
TPOrHu
Peg-rHuMGDF
IL-11rHu
IL-1rHu
IL-3rHu-PIXY321-Promegapoyetina
IL-6rHu
Agentes trombopoyéticos
Segunda generación=Agonistas del receptor de TPO
Análogos peptídicos de TPO
Romiplostim
Fab59
Peg-TPOmp
Análogos no peptídicos de TPO
Eltrombopag
AKR-501
Anticuerpos monoclonales
Minicuerpos
MA01G4G344
‘Pepticuerpo' con dos dominios
Dominio peptídico de unión al receptor de TPO (c-Mpl): actividad biológica– Sin homología secuencial con la TPO endógena
Dominio Fc que aumenta la vida media en el torrente sanguíneo
Dominio portador del Fc
Bussel et al. N Engl J Med 2006;355:1672-81
Dominio peptídico
Romiplostim: Estructura
Romiplostim: Actividad biológica
Células progenitoras
Proplaquetas
Plaquetas
Megacariocitos
Megacariocitos intermedios
1. Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628–382. Adaptado de: Hunt. Stem Cells 1995;13:579–87
Estimula el desarrollo de megacariocitos y plaquetas por la misma vía que la TPO endógena1
Ro
mip
lostim
2
RomiplostimDesarrollo clínico
– 2 estudios fase I en sujetos sanos
– 2 estudios fase I en pacientes con PTI
– 1 estudio fase II en pacientes con PTI
– 2 estudios fase III en pacientes con PTI
– 1 estudio de extensión a largo plazo en pacientes con PTI
SELECCIÓN
FIN
DEL
ESTUDIO
Aleatorización
Romiplostim:Placebo
n = 32 romiplostimn = 16 placebo
Estudio europeo
Estudio japonés
0,1–2,0 µg/kg i.v.
Dosis únicaadministración el
día 1
Estudio europeo2:1
0,3–10,0 µg/kg s.c.
Seguimiento hasta el día 43
Estudios fase I en sujetos sanos Esquema del estudio
Estudio japonés
n = 24 romiplostimn = 6 placebo
4:1 0,3–2,0 µg/kg s.c.
Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628–38Kumagai et al. J Clin Pharmacol 2007;47:1489–97
Estudio fase I europeo en sujetos sanosResultados
Adaptado de Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628-38
Placebo (n = 16)
2,0 μg/kg s.c. (n = 8)
1,0 μg/kg s.c. (n = 4)
0,3 μg/kg s.c. (n = 4)
Respuesta plaquetaria dosis-dependiente después de una dosis subcutánea única
0 5 10 15 20 25 30 4035
Día del estudio
600
100
Re
cue
nto
de
pla
qu
eta
s (
10
9 /l)[R
ecu
en
to n
orm
al d
e p
laq
ue
tas
(15
0–
45
0 x
10
9 /l)]
Seguridad y tolerabilidad– No hubo muertes ni acontecimientos adversos graves1,2
– El acontecimiento adverso más frecuente fue cefalea leve o moderada1
– No se observó ninguna alteración en los estudios de
– No se detectaron anticuerpos neutralizantes de romiplostim ni de la TPOe1,2
1. Wang et al. Clin Pharmacol Ther 2004;76:628–382. Kumagai et al. J Clin Pharmacol 2007;47:1489–97
Estudios fase I en sujetos sanos Resultados
agregación plaquetaria2
CONFIDENCIAL - USO INTERNO
SELECCIÓN
FIN
DEL
ESTUDIO
FIN
DEL
TRATAMIENTO
Tratamiento
Administración de romiplostim los días 1
y 15 (o día 22)
DOSIS EN FUNCIÓN DEL PESO
0,2-10,0 µg/kg; s.c.
n = 24
DOSIS FIJA
30-500 µg; s.c.n = 16
Seguimiento
Bussel et al. N Engl J Med 2006;355:1672–81; Newland et al. Br J Haematol 2006;135:547-53
hasta el
Estudios fase I abiertos de búsqueda de dosis en PTIEsquema del estudio
Días -28 al -14 Día 1 Día 22 Día 78
día 78
Aumento dosis-dependiente del recuento de plaquetas
Dosificación por peso (µg/kg)1 Dosis fija (µg)2
0 1 1098762 3 4 5Dosis (µg/kg)
n = 24
10,000
1000450
10050
10
1
Re
cue
nto
má
xim
o d
e p
laq
ue
tas
(x 1
09 /
l)
0 50100 200 300 400 500
Re
cue
nto
má
xim
o d
e p
laq
ue
tas
(x 1
09 /
l)
Dosis (µg)n = 16
10,000
1000450
10050
10
1
1. Bussel et al. N Engl J Med 2006;355:1672-81. 2. Newland et al. Br J Haematol 2006;135:547-53
Estudios fase I abiertos de búsqueda de dosis en PTIResultados
Estudio fase II doble ciego, controlado con placebo y de administración semanal en pacientes con PTIEsquema del estudio
SELECCIÓN
TRATAMIENTO
Administración semanaldurante 6 semanas de una dosis constante de
1, 3 o 6 µg/kg de romiplostim o placebo
Aleatorización 4:1n = 17 romiplostim
n = 4 placebo
FIN DEL TRATAMIENTO
FIN
DEL
ESTUDIO
SEGUIMIENTO--Período de
observación de 6 semanas
Bussel et al. N Engl J Med 2006;355:1672–81
Día 1 Día 78Día –8
Estudio fase II de administración semanal en PTIResultados
12,7 (14)17
(19)8,5
(4,8)2,7 (3,1)
Cambio multiplicativo desde la situación basal (DE)
14 (88)6 (75)8 (100)2 (50)
Número de pacientes con aumento de plaquetas ≥ 20 x 109 /L desde la situación basal, n (%)
173 (211)227
(284)118 (88)
52 (93)Cambio desde el nivel basal, x 109/L (DE)
188 (213)240
(288)135 (90)
81 (96)Recuento máximo de plaquetas, x 109/L (DE)
Todas las dosis(n = 16)
3(n = 8)
1(n = 8)
Placebo(n = 4)
Romiplostim (µg/kg)
Variables plaquetarias
Kuter et al. Póster ASH 2004
2 (12)1 (25)Mareos
4 (24)1 (25)Hemorragia gingival
4 (24)1 (25)Petequias
5 (29)0 (0)Vesículas en la mucosa oral
5 (29)0 (0)Cefalea
7 (41)2 (50)Epistaxis
10 (59)3 (75)Contusiones, equimosis o ambas
Romiplostim*
(n = 17)
Placebo
(n = 4)Acontecimiento adverso n (%)
*Dosis: 1 µg/kg (n = 8); 3 µg/kg (n = 8); 6 µg/kg (n = 1)
Los acontecimientos adversos tuvieron lugar con una proporción similar a la del grupo placebo
Bussel et al. N Engl J Med 2006;355:1672–81
Estudio fase II de administración semanal en PTIResultados
Estudios fase III en pacientes esplenectomizados y no esplenectomizados con PTI crónica Diseño
Controlados con placebo
Adultos con PTI crónica
Sometidos a esplenectomía (sólo estudio de resistencia 105)
Recuento de plaquetas ≤ 30 x 109/L
Administración s.c. semanal
Dosis inicial de 1 µg/kg
6 meses de tratamiento
Ajuste de la dosis en función de la respuesta observada en el recuento de plaquetas
Permitido uso simultáneo de medicamentos para la PTI y tratamiento de rescate
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Estudios fase III Esquema
SELECCIÓN
SELECCIÓN
Período de tratamiento semanalALEATORIZACIÓ N
2:1
ALEATORIZACIÓ N
2:1
FIN
DEL
TRATAMIENTO
FIN
DEL
TRATAMIENTO
FIN
DEL
ESTUDIO
FIN
DEL
ESTUDIO
SEMANAS 2-12
Romiplostim 1 µg/kg o placebo una vez por semana
Ajuste de dosis en función del recuento de plaquetas
Tratamiento concomitante: ajustar a medida que los recuentos plaquetarios alcancen > 100 x 109/l
Período sin tratamiento
SEMANAS 13-24
Ajuste de dosis en función del recuento de plaquetas
Tratamiento
concomitante: Sin ajustes en los
Variable primaria analizada
SEMANAS 25-36
Sin producto en investigación
Seguimiento del recuento plaquetario
Tratamientos para la PTI concomitantes
Final del estudio cuando el recuento de plaquetas < 50 x 109/l o en la semana 36
2003010520030105: Estudio aleatorizado, controlado con : Estudio aleatorizado, controlado con placeboplacebo en el que se evalúa la eficacia y seguridad en el que se evalúa la eficacia y seguridad del tratamiento con romiplostim en pacientes trombocitopénicos con PTI del tratamiento con romiplostim en pacientes trombocitopénicos con PTI resistentesresistentes a la a la esplenectomíaesplenectomía
2003021220030212: Estudio aleatorizado, controlado con : Estudio aleatorizado, controlado con placeboplacebo en el que se evalúa la eficacia y seguridad en el que se evalúa la eficacia y seguridad del tratamiento con romiplostim en pacientes trombocitopénicos con PTI del tratamiento con romiplostim en pacientes trombocitopénicos con PTI previoprevio a la esplenectomía a la esplenectomía
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Variable principal
Incidencia de aparición de una respuesta plaquetaria duradera – Un sujeto con respuesta plaquetaria duradera se define
como un individuo que logra un mínimo de 6 respuestas plaquetarias semanales* durante las últimas 8 semanas de tratamiento en ausencia de medicación de rescate en cualquier momento durante el período de tratamiento
* Una respuesta plaquetaria semanal se define como un recuento de plaquetas ≥ 50 x 109/L en el día de la visita semanal programada desde la semana 2 hasta la 25
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Respuesta plaquetaria duradera:38% en pacientes esplenectomizados, 61% en no esplenectomizados
Res
pues
ta p
laqu
etar
ia d
urad
era
(%)
Res
pues
ta p
laqu
etar
ia d
urad
era
(%)
(p = 0,0013)(p = 0,0013) (p < 0,0001)(p < 0,0001) (p < 0,0001)(p < 0,0001)
05 2
38
61
49
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Esplenectomizados No esplenectomizados Total
Placebo Romiplostim
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Variables secundarias
Incidencia de la respuesta plaquetaria global, ya sea duradera o transitoria (que alcanza un mínimo de cuatro respuestas plaquetarias semanales, excluyendo los recuentos de plaquetas en un período de 8 semanas posterior a la administración del tratamiento de rescate)
Mediana del recuento de plaquetas semanal durante el período de tratamiento
Dosis media de romiplostim o placebo por semana en cada visita del estudio para pacientes esplenectomizados y no esplenectomizados
Proporción de pacientes que reciben medicación de rescate
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Res
pues
ta p
laqu
etar
ia g
loba
l (%
)R
espu
esta
pla
quet
aria
glo
bal (
%)
(p < 0,0001)(p < 0,0001) (p < 0,0001)(p < 0,0001) (p < 0,0001)(p < 0,0001)
0
147
79
8883
0
20
40
60
80
100
Esplenectomizados No esplenectomizados Total
Placebo Romiplostim
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Respuesta plaquetaria global:79% en pacientes esplenectomizados, 88% en no esplenectomizados
Con romiplostim se incrementa y mantiene el recuento plaquetario en la mayoría de los pacientes durante las 24 semanas
No esplenectomizados200
Placebo*Romiplostim*
150
100
50
00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Semana de estudio2141
2141
2141
2141
2141
2141
2140
2041
1841
1940
1940
1937
1840
1838
1840
1838
1839
1839
1838
1839
1838
1836
1738
1639
1739
Placebo*Romiplostim*
Me
dia
na
de
l re
cue
nto
de
pla
qu
eta
s (
x 1
09 /
l)
200
150
100
50
00 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Semana de estudio2142
2142
2142
2142
2142
2142
2141
2142
2141
2141
1140
1239
2041
2039
2040
2040
2039
2040
1839
1939
1840
1838
1938
1739
1940
Me
dia
na
de
l re
cue
nto
d
e p
laq
ue
tas
(x 1
09 /
l) Esplenectomizados
10
RomiplostimPlacebo
*Número disponible para la medición
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Dosis del producto en investigación
MedianaMediana~3 ~3 µµg/kgg/kgD
osis
med
ia (
µg/
kg)
Dos
is m
edia
(µ
g/kg
)
1515
EsplenectomizadosEsplenectomizados1010
55
0000 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1111 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424
Semana de estudioSemana de estudio
MedianaMediana~2 ~2 µµg/kgg/kg
Dos
is m
edia
(µ
g/kg
)D
osis
med
ia (
µg/
kg)
1515
No esplenectomizadosNo esplenectomizados1010
55
0000 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1111 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424
Romiplostim
Placebo
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Con romiplostim se reduce significativamente la medicación de rescate
Pac
ient
es q
ue r
ecib
en
Pac
ient
es q
ue r
ecib
en
med
icac
ión
de r
esca
te (
%)
med
icac
ión
de r
esca
te (
%)
(p = 0,0175)(p = 0,0175) (p = 0,0004)(p = 0,0004) (p < 0,0001)(p < 0,0001)
5762 60
26
1722
0
20
40
60
80
100
Esplenectomizados No esplenectomizados Total
Placebo Romiplostim
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Proporción de pacientes que pueden reducir o suspender los tratamientos concomitantes para la PTI
No esplenectomizados
(%)
Esplenectomizados(%)
Placebon = 10
Romiplostimn = 11
Placebon = 6
Romiplostimn = 12
50 73 17 100
> 25% de reducción de la dosis o suspensión del tratamiento concomitante para la PTI durante las primeras 12 semanas del estudio
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Los acontecimientos adversos referidos con mayor frecuencia fueron de intensidad leve o moderada
Placebon = 41 [n (%)]
Romiplostimn = 84 [n (%)]
Pacientes con cualquier acontecimiento adverso 39 (95) 84 (100)
CefaleaFatigaEpistaxisArtralgiaContusiónPetequiasDiarreaInfecciones de las vías respiratorias altasMareosInsomnioMialgiaDorsalgiaNáuseasDolor en las extremidadesTosAnsiedadHemorragia gingivalDolor abdominalNasofaringitisEquimosis
13 (32)12 (29)10 (24)8 (20)
10 (24)9 (22)6 (15)5 (12)
03 (7)1 (2)
4 (10)4 (10)2 (5)
7 (17)5 (12)5 (12)
07 (17)6 (15)
29 (35)28 (33)27 (32)22 (26)21 (25)14 (17)14 (17)14 (17)14 (17)13 (16)12 (14)11 (13)11 (13)11 (13)10 (12)9 (11)9 (11)9 (11)7 (8)6 (7)
Acontecimientos adversos que se dan en un mínimo del 10% de los pacientes en cada grupo de tratamiento
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Incidencia de acontecimientos adversos graves relacionados con el tratamiento
Placebo(n = 41)n (%)
Romiplostim(n = 84)n (%)
Alteraciones en la médula ósea (presencia de reticulina)
0 (0) 1 (1,2)
Trombosis periférica 0 (0) 1 (1,2)
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Acontecimientos adversos mortales
Placebo(n = 41)n (%)
Romiplostim(n = 84)n (%)
Número total de pacientes que presentaron acontecimientos adversos mortales
3 (7,3) 1 (1,2)
Hemorragia intracraneal 0 (0) 1 (1,2)
Hemorragia cerebral 1 (2,4) 0 (0)
Neumonía atípica primaria 1 (2,4) 0 (0)
Embolia pulmonar 1 (2,4) 0 (0)
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Estudios paralelos fase III de 24 semanas en pacientes con PTI crónica: Resumen
En pacientes no esplenectomizados :En pacientes no esplenectomizados : 88% de respuesta global, 61% de respuesta duradera El recuento plaquetario aumentó y se mantuvo durante 24 semanas Se redujo significativamente la administración de medicación de rescate El 73% de los pacientes con romiplostim suspendió o redujo el
tratamiento concomitante para la PTI (corticosteroides, azatioprina, danazol)
En pacientes esplenectomizados: En pacientes esplenectomizados: 79% de respuesta global, 38% de respuesta duradera El recuento plaquetario aumentó y se mantuvo durante 24 semanas Se redujo significativamente la administración de medicación de rescate Todos los pacientes con romiplostim suspendieron o redujeron el
tratamiento concomitante para la PTI
Kuter et al. Lancet 2008;371:395–403
Estudio de extensión abierto a largo plazo en pacientes con PTI crónica
Criterios de elegibilidad principales:
– Debe haber completado otro estudio con romiplostim
– Sin cambios significativos en el historial médico desde la finalización del estudio previo
– Recuento plaquetario < 50 x 109/L
Objetivo principal:
– Determinar la seguridad a largo plazo de romiplostim
Variables secundarias:
– Duración de la respuesta plaquetaria
– Proporción de pacientes que suspendieron o redujeron el tratamiento concomitante para la PTI
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-71
Tratamiento a largo plazo con romiplostim
SELECCIÓN
A N Á L I S I S
PREL I
M I N A R
Día -8Fármaco en estudio administrado semanal por vía s.c.
Día 1
Periodo de tratamiento
Dosis inicial de romiplostim: 1 µg/kg o última dosis en el estudio anterior
Ajuste de la dosis individualizado en función del recuento de plaquetas
Dosis máxima: 10 µg/kg
Reducciones en los tratamientos concomitantes permitidos cuando el recuento de plaquetas
> 50 109/L
Se permite el uso de tratamientos de rescate
Fin de estudio
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-71
Estudio de tratamiento a largo plazoDistribución de los pacientes
Interrupción del estudio N = 31Retirada del Consentimiento n = 9 Acontecimiento adverso n = 7Muerte n = 3Necesidad terapia alternativa n = 3Criterio especificado porprotocolo n = 1Decisión Investigador n = 1No cumplimiento n= 1Otros n = 6
Continuaron con romiplostimN = 111
≥ 24 semanas 124
≥ 48 semanas 91
≥ 96 semanas 26
≥ 120 semanas 24
Reclutados en el estudio N = 143
No recibieron romiplostim N = 1
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-2171
Estudio de tratamiento a largo plazoDatos Demográficos
N = 143
Sexo, % (n) Mujeres 67% (96)
Edad, (años) Mediana (intervalo) 53 (21-89)
Recuento basal de plaquetas (x 109/L) Mediana (intervalo) 17 (1-50)
Esplenectomía realizada, % (n) Sí 60% (86)
Tratamiento concurrente para la PTI, % (n) Sí 22% (32)
Newland et al. EHA 2008; Abstract 0945 Terebelo et al. Annual Chicago Supportive Conference 2008; posterBussel et al. Blood 2009;113:2161-71
Recuento de plaquetas por semana de estudio
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-2171
Proporción de pacientes con plaquetas ≥ 50 x 109/L que doblan los niveles basales
n = 42/138 n = 71/138 n = 124/142
Newland et al. EHA 2008; Abstract 0945 Bussel et al. Blood 2009;113:2161-2171
30%
51%
87%
0
20
40
60
80
100
Tras la 1ª dosis Tras la 3ª dosis Global
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s (%
)
Medicación concomitante y de rescate: Utilización durante el estudio
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s (%
)
Medicación de rescateMedicación concomitante
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s (%
)
100
2030405060708090
100
semanasInterrumpieron o disminuyeron dosis
≥ 25%
84%
Interrumpieron
50%
Disminuyeron dosis ≥ 25%
34%
0
5
10
15
20
25
1 a 12(n = 33/142)
23%
15%
24 a 36(n = 18/124)
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-71
En total, 36% (51/142) pacientes requirieron medicación de rescate en algún momento durante el estudio
Un total de 32 pacientes recibían medicación concurrente para la PTI al inicio del estudio
Eventos Hemorrágicos:Incidencia por periodos de 24 semanas de tratamiento
Pro
po
rció
n d
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%)
Todos los eventos hemorrágicosEventos hemorrágicos Grado ≥ 2
10
0
20
30
40
50
< 24 semanasn = 142
24 a <48 semanas
n = 126
48 a <72 semanas
n= 97
72 a <96 semanas
n= 65
42%
18%
29%
10%
23%
8%
20%
6%
Terebelo et al. Annual Chicago Supportive Conference 2008; poster
Bussel et al. Blood 2009;113:2161-2171
Estudio de extensión a largo plazoResumen
Tratamiento a largo plazo con romiplostim: Recuento de plaquetas incrementado y sostenido en la mayor parte de
pacientes – ≥ 50 x 109/L y dobla el valor basal en 87% de todos los pacientes– ≥ 20 x 109/L por encima valor basal > 80% del tiempo en la mayoría de
los pacientes– ≥ 50 x 109/L cada semana por ≥ 1 año en 35% de los pacientes
Reducción en el uso de medicación concomitante y de rescate Menor incidencia y gravedad de los eventos hemorrágicos a lo largo del
tiempo Aparentemente bien tolerada en general con la mayoría de los
acontecimientos adversos de leves a moderados y transitorios
Newland et al. EHA 2008; Abstract 0945 Terebelo et al. Annual Chicago Supportive Conference 2008; posterBussel et al. Blood 2008; doi:10.1182/blood-2008-04-150078
Caso Clínico
Mujer, 64 años PTI en mayo de 1997 Tratamientos previos
– Prednisona 1997– Azatioprina desde octubre 1998 a 2004– Esplenectomía 31-10-2002– Rituximab abril 2004
Romiplostim (AMG531) junio 2005
0
50100
150
200
250300
350
40028
-6
12-7
26-7 9-8
23-8 6-9
20-9
4-10
18-1
0
1-11
15-1
1
29-1
1
13-1
2
27-1
2
10-1
AMG531 1 g/kg
AMG531 3 g/kg
AMG531 2 g/kg
Pla
quet
as (
109 /
L)
2 4 6 2422 26 8 2812 1610 18 2014
Semanas
Riesgos potenciales de los agentes trombopoyéticos
Trombocitopenia de rebote Trombosis Fibrosis reticulínica Aceleración de neoplasias hematológicas
Situación Clínica Opción Terapéutica
Primera línea (tratamiento inicial para PTI recién diagnosticada)
Corticoides: dexametasona, metilprednisolona, prednis(ol)onaIGIVAnti-D
Segunda línea (tratamiento para PTI persistente)
Agonistas del receptor de la TPOAlcaloides de la vincaAzatioprinaCiclosporina ACiclofosfamida
DanazolDapsona EsplenectomíaMicofenolato mofetilRituximab
Tratamiento para PTI refractaria
Agonistas del receptor de la TPOAlemtuzumabCombinación de terapias de primera y segunda líneaPoliquimioterapiaTPH
Tratamiento de la PTI
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