Adolfo Pacheco SalazarReumatología, HCG
Artritis reumatoide
Enfermedad autoinmune sistémica crónica
Articulaciones sinovialesAfectación multisistémica
Hipótesis
Genética HLA clase II
Representan 40% de la influencia genética
Asociaciones HLA-DR1 HLA-DR4 HLA-DR10 HLA-DR14
Epítopo compartidoCadena DRB
Tercera región hipervariable
Aminoácidos 70-74
Susceptibilidad a la AR
DesencadenantesVirus Epstein-Barr
Activador de linfocitos B, eliminación defectuosa
Mimetismo molecular GP 110 con HLA-DR
Otros virusParvovirus B19, citomegalovirus, herpes simple
TabaquismoAR, producción de FR
Epidemiología Prevalencia
1% de la poblaciónMujeres: varones=2:1-4:1
IncidenciaAumenta con la edadMás alta en nativos norteamericanos
Patrones de inicioInsidioso
65% Semanas-meses
Agudo15% Máximo en días
Intermedio20% Días-semanas
Compromiso articularArticulaciones Porcentaje
Metacarpofalángicas, interfalángicas proximales
90
Muñecas 80
Hombros 65
Rodillas 65
Tobillos 50
Pies 40
Codos 40
Caderas 20
Temporomandibular 10
Columna vertebral 5
CaracterísticasArtritis
Signos de Celso
Simetría Liberación del neuropéptido sustancia P
Rigidez matinal> 30 minutos, acumulación de líquido inflamatorio
Compromiso de vainas tendinosas
Atrofia de músculos periarticulares
Desviación cubitalDeformidad en “zig-
zag”
Debilidad del extensor cubital del carpoDesviación radial de
la muñecaDesviación cubital
de los dedos, alinea tendones
Articulación radioulnar distalDebilidad del
ligamento colateral cubitalCabeza cubital se
desplaza posteriormente
Deformidad en cuello de cisneDeformidad
Flexión IFD, MCFHiperextensión IFP
MecanismoAcortamiento de
músculos intrínsecos tensa vaina tendón dorsal
Deformidad en ojalDeformidad
Flexión de IFPHiperextensión de
IFD
MecanismoProtrusión de IFP
por aparato extensor
Deformidad en Z del pulgarDeformidad
Aducción del primer metacarpiano
Flexión MCFHiperextensión de IF
MecanismoDeformidad en ojal
MCFSubluxación palmar
CMC
Subluxación atloaxoideaDesplazamiento
anterior del atlas
Desplazamiento posterior del atlas
Desplazamiento vertical del atlas
Radiología
Nódulos reumatoides30% pacientes
Superficies extensoras
Subcutáneos
Vasculitis de arterias de pequeño calibreNecrosis centralProliferación de
fibroblastos
Enfermedad pulmonarFormas
Pleuritis 25%Neumonitis intersticialEnfermedad pulmonar nodular
Pleuritis Derrame pleural
Exudado > 4 g/dl proteínas 100-3500 células/mm3, predominio linfocitario DHL aumentada Glucosa disminuida
Diagnóstico diferencial TB
Neumonitis intersticialPatología
Infiltrado mononuclear + fibrosis
RadiologíaPatrón reticular o
reticulonodular
Mayor riesgo en fumadores
Enfermedad pulmonar nodularNódulos pulmonares
Aislados o en grupos
Síndrome de CaplanNeumoconiosis +
ARFibrosis
granulomatosa
Enfermedad cardiacaFormas
Pericarditis 25%
Miocarditis granulomatosa
Defectos de conducción BAV por granulomas
Vasculitis Arterias pequeñas,
medianas< 1% de los pacientes
ClínicaVasculitis cutáneaNeuropatía periférica
Arteritis visceral: corazón, pulmón, intestino, riñón, hígado, páncreas, testículo
Ojo < 1% de los
pacientes
EscleritisEpiescleritisNódulos
reumatoides
Síndrome de FeltyCaracterísticas
AR larga evoluciónPositividad HLA-DR4NeutropeniaEsplenomegalia
General Hemograma
Anemia de enfermedad crónicaTrombocitosisLeucocitosis con eosinofilia
Reactantes de fase agudaAumento de VES, PCR
Anticuerpos Factor reumatoide
Prueba de aglutinación con látex 70% positividad
Nefelometría 80% positividad
Anti-Péptido cíclico citrulinadoSensibilidad 70%Especificidad 98%
FR, Anti-PCCCorrelación
Enfermedad más severaErosiones articularesManifestaciones extra-articulares
RadiologíaOsteopenia yuxtaarticularDisminución del espacio articularQuistes subcondralesErosiones
Opciones Drogas antirreumáticas modificadoras de la
enfermedad (DMARDs)MetotrexateHidroxicloroquinaSulfasalazinaLeflunomida
Terapia biológicaBloqueadores del factor de necrosis tumoral (Anti-
TNF)Anticuerpo contra células B (Rituximab)Anticuerpo contra interleuquina 6 (Tocilizumab)
DMARDsFármaco Mecanismo Dosis
Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas 10-25 mg/sem
Hidroxicloroquina
Inhibe presentación de antígenos 400 mg/d
Sulfasalazina Antagonista del ácido fólico 2000-3000 mg/d
Leflunomida Inhibe dihidroorotato deshidrogenasa, ↓ síntesis pirimidinas
20 mg/d
Combinaciones de DMARDsMetotrexate-hidroxicloroquina
Metotrexate-hidroxicloroquina-sulfasalazina
Metotrexate-leflunomida
Terapia biológicaFármaco Mecansimo
Anti-TNFa•Etanercept, adalimumab, infliximab
TNFa estimula macrófagos, linfocitos B y T, células endoteliales, sinoviocitos
Anti-CD20•Rituximab
CD-20 en superficie de células B
Anti-IL6•Tocilizumab
IL6 estimula linfocitos B y T, células plasmáticas, producción de RFA
Proteína de fusión IgG1 Fc-CTLA4•Abatacept
Evita coestimulación entre linfocito Th y CPA
Glucocorticoides Prednisona a dosis bajas
<7,5 mg/dMejoría sintomática, funcional
Terapia transitoria
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