División de Atención Primaria
Adherencia: un problema prioritario
en salud
Santiago, febrero de 2001
2
Organización y producción
Juan Pablo Jacobs Castedo, Lic. Psicología
Silvia Reyes Crespo, Lic. Psicología
Supervisión:
María Graciela Muñoz, Psicóloga
Asesora Departamentos de Modelo de Atención
División de Atención Primaría
Ministerio de Salud
3
Índice
Índice ................................................................................... 3
I. Introducción ......................................................................... 6
II Consideraciones preliminares ...................................................... 8
2.1. Medición de la adherencia problemas y limitaciones ......................... 8
2.2. Evaluando la adherencia ..................................................... 10
2.2.1. Medidas indirectas ....................................................... 10
2.2.2. Autoreporte del paciente ................................................ 10
2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente ............................... 11
III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia .................... 12
3.1. Factores relacionados con el paciente ...................................... 14
3.1.1. Creencias del paciente ................................................... 14
3.1.2. Depresión y estados angustiosos ........................................ 15
3.1.3. Soporte Social ........................................................... 16
3.1.4. Estado de salud y efectos asociados ................................... 16
3.1.5. Otras situaciones asociadas a la deserción ............................ 17
3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes .......... 18
3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo de salud) ................ 21
3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo ......................... 21
3.2.2. Relación entre el equipo de salud y el paciente....................... 22
3.3. Factores asociados a la enfermedad y al tratamiento ..................... 24
3.3.1. Complejidad del tratamiento ............................................ 24
3.3.2. Características de la enfermedad ...................................... 24
3.4. Factores contextuales ....................................................... 25
3.4.1. Práctica Clínica........................................................... 25
3.4.2. Estructura asistencial ................................................... 25
4
3.4.3. Situaciones de vida ...................................................... 26
IV Estrategias para mejorar la adherencia ........................................ 27
4.1. Estrategias centradas en el paciente ....................................... 27
4.1.1. Individualización del tratamiento de acuerdo a las características del
paciente .......................................................................... 27
4.1.2. Uso de claves y recordatorios .......................................... 28
4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma de medicamentos
y cumplimiento de las tareas asignadas ........................................ 28
4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias .............................. 29
4.1.5. Educación al paciente ................................................... 30
4.1.6. Proveyendo soporte social .............................................. 30
4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud ............................... 31
4.2.1. Establecimiento de una relación abierta y respetuosa ................ 31
4.2.2. Educación del equipo de salud ........................................... 32
4.2.3. Establecimiento de controles ............................................ 33
4.2.4. Derivación a otros centros asistenciales ............................... 34
4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad y tratamiento 34
4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad ............................. 34
4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento ............................. 35
4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales........................... 36
V. Factores que disminuyen la adherencia y estrategias recomendadas para su
modificación .......................................................................... 37
5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente ...................... 37
5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud ............... 37
Factores ............................................................................ 37
5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y la medicación . 38
5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto del programa
asistencial .......................................................................... 38
5
VI. Bibliografía ...................................................................... 40
6
I. Introducción
El presente es un documento de trabajo elaborado sobre la base de
estudios desarrollados por el Departamento de Salud del Estado de Washington,
las Escuelas de Psicología de las Universidades Católica del Norte y Chile, además
de reflexiones realizadas por profesionales de la División de Atención Primaría del
Ministerio de Salud, y el Departamento de Farmacia.
Se tratará de dar una definición actualizada de acuerdo a las discusiones e
investigaciones modernas, de un concepto tan importante en la dinámica de
continuar una indicación determinada en un tratamiento específico: la adherencia.
Se tomaran en cuenta las siguientes dimensiones:
1. Definición de la adherencia.
2. Consideraciones en la medición.
3. Características de la adherencia.
4. Características de la no adherencia.
5. Estrategias para mejorar la adherencia en los tratamientos (tanto
farmacológicos como de otra naturaleza).
Para efectos de una mejor comprensión, se utilizaran diagramas y tablas que
permitan exponer de forma clara algunos procesos que intervienen de forma activa
en el proceso de adherencia y no adherencia en un tratamiento determinado.
La última sección del documento, resume los principales obstáculos que
comúnmente pueden encontrarse en el intento de lograr la adherencia a un
tratamiento determinado, individualizando tres ámbitos de acción: la persona, el
7
equipo de salud, junto a factores contextuales. En cada uno de ellos se indican
recomendaciones para su efectiva intervención.
8
II Consideraciones preliminares
Si bien en la comunidad científica internacional no es posible encontrar
criterios aunados al momento de definir la adherencia, si se han llegado a algunos
consensos1 importantes respecto a elementos distintivos para que un tratamiento
determinado sea eficiente:
1. La integración de la adherencia como concepto importante en todos los
niveles de un sistema de servicios (consultorios, clínicas, consulta
particular, etc).
2. La coordinación de los servicios por los múltiples involucrados en el
proceso (recepción de los pacientes, registro, controles, etc).
3. La utilización de una aproximación que considere las características
únicas de cada paciente.
4. La provisión de educación al paciente.
5. El desarrollo de una relación abierta e interactiva entre el paciente y las
personas que lo atenderán.
6. La creación de sistemas efectivos de altas y apoyo posterior a los
pacientes.
2.1. Medición de la adherencia problemas y limitaciones
Uno de los problemas más comunes al momento de tratar de medir la
adherencia se refiere a los distintos términos que se utilizan para determinar la
habilidad del paciente de seguir un plan de tratamiento. Si bien no existe un
criterio unificador al respecto, el concepto de adherencia es de uso frecuente.
1 HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N° 2, octubre de 1998.
9
Adherencia2 podría definirse como:
1. Una implicación entre un paciente determinado y la persona que
realiza una intervención con él.
2. Implica además una búsqueda conjunta de las mejores soluciones
para una patología determinada (fármacos, psicoterapia, etc) y un
plan comprensivo y participativo entre las partes involucradas
(paciente y tratante).
Algunas investigaciones indican que la gran mayoría de los pacientes
crónicos no adhieren al tratamiento farmacológico tradicional (Swanson, Chesney,
1998)3.
Un problema adicional al tratar de definir la adherencia es la falta de test
específicos validados para ello. Los indicadores biológicos estándares utilizados
por ejemplo, para controlar la carga viral en pacientes VIH positivos a los que se
les realiza tratamiento farmacológico, no son concluyentes4, ya que fluctuaciones
entre dadas las diferencias individuales, costumbres nutricionales, pueden arrojar
información de que un paciente es adherente cuando en la realidad no lo es. De
hecho se determinó que cerca del 40% de los pacientes intervenidos en
tratamiento farmacológico contra el VIH mantienen características individuales
2 Se hace la distinción entre adherencia y adhesividad, adhesividad estaría dado por la presencia de un tercero que
favorece que la persona continúe un tratamiento determinado, por ejemplo, un familiar afectivamente significativo, un
equipo de salud motivador, fármacos adecuados, etc. 3 Adherence effectiveness of protease inhibitors in clinical practice, Journal of Clinical Epidemiology, 50 (4) 385-
391, 1998. 4 HAPDEU, Washington Deparment of Health, N07236 Amendment N° 2, octubre de 1998.
10
que hacen indetectable la carga viral como único predictor de la falla o éxito del
tratamiento (Eldred et al., 1998).
2.2. Evaluando la adherencia
Como se ha mencionado, la medición de la adherencia a tratamientos en los
cuales existe prescripción de fármacos, a través, de pruebas biológicas presenta
algunas limitaciones, por ello se deben combinar varios tipos de instrumentos.
2.2.1. Medidas indirectas
Un medio efectivo es el contador de pastillas, sin embargo, este no precisa
si la pastilla se toma en el horario y la forma apropiada o las condiciones en las que
el paciente se toma las pastillas.
2.2.2. Autoreporte del paciente
El reporte personal del paciente posee ventajas y desventajas, algunas de
ellas serían:
El paciente puede entregar información falsa con la finalidad de
agradar al tratante.
Además los autoreportes implican el uso de tiempo y capacidades que
las personas al momento de tomar los medicamentos necesariamente no
poseen.
El aspecto positivo de la aplicación de los autoreportes esta en que es
uno de los escasos métodos para medir aspectos ligados a la conducta
no adherente, y cómo estos son factibles de intervenir.
11
2.2.3. Entrevistas cara a cara con el paciente
Algunas consideraciones que deben tomarse en cuenta al momento de
implementar este tipo de instrumento son:
Permite acceder a gran cantidad de información cualitativa relevante del
paciente.
La forma en la cual se formulan las preguntas juega un rol determinante
en la calidad de la información recibida (raport).
Un ejemplo de preguntas apropiadas sería: a veces tenemos dificultades
para tomar los medicamentos exactamente ala hora indicada, ¿Cuántas
dosis no ha podido tomar en las ultimas 24 horas?; o ¿Usted no pudo tomar
alguno de sus medicamentos en la última semana?5.
Se ha descubierto que aquellas preguntas que elicitan que el paciente
responda si a conductas no adherentes los pacientes tienden a
contestarlas de forma negativa, es decir, no entregar la información
verdadera6.
5 Chesney, 1997
6 Morisky, 1986
12
III.- Factores que afectan la adherencia y la no adherencia
Se ha llegado al consentimiento de que existen factores que determinan las
conductas adherentes y las no adherentes7, cada uno de ellos contiene múltiples
variables, en términos generales pueden resumirse en el siguiente cuadro:
7 NIHOAR, 1997
13
Todos estos factores juegan un rol importante en fomentar o decrecer la
adherencia de una persona a un tratamiento determinado. La medida en que
interviene cada uno, es particular de cada persona.
Antes de identificar factores generales, es importante revisar algunos
patrones generales sobre adherencia:
Las características sociodemográficas de los pacientes, como raza,
clase social, edad, ocupación, nivel de educación, sexo, no están
relacionadas con la adherencia8.
De forma adicional, para la mayoría de los individuos en tratamientos
farmacológicos, la adherencia falla en los siguientes patrones
generales: no existe 100% de adherencia, los pacientes que son
considerados moderadamente adherentes son aquellos que toman
entre el 77% y el 99% de las dosis; cerca de un 30% del total de los
pacientes son moderadamente adherentes, cerca de un 60% deja de
tomar las dosis prescritas9.
8 Williams, et al., 1997; Cramer, 1998.
9 Flexner, 1998.
14
3.1. Factores relacionados con el paciente
3.1.1. Creencias del paciente
Las aproximaciones socio conductuales dicen relación con los
sistemas de creencias de los pacientes, por ejemplo, el Modelo de Creencias
de Salud, brinda una nueva forma de explorar las motivaciones y conductas
de los pacientes10.
Algunos de los resultados más significativos son:
Las creencias que el paciente desarrolla a lo largo de su propia
experiencia, juegan un ron determinante al momento de poseer las
habilidades y decisión de seguir un tratamiento de forma adecuada.
Los pacientes que creen en la efectividad del tratamiento son más
adherentes que aquellos que son escépticos al mismo.
De forma adicional, aquellos pacientes que creen que poseen la
capacidad de tomar los medicamentos y seguir los tratamientos de
forma adecuada son más adherentes (alto sentimiento de
autoeficacia).
Si el paciente entiende el propósito del tratamiento que él va a
tomar, existe una mayor tendencia a la adhesividad.
La creencia de los pacientes que los medicamentos no son
necesarios o el tratamiento es inadecuado, influyen en gran medida
en las conductas no adherentes detectadas11.
10 Smith et al., 1997 11 NIHOAR, 1997
15
3.1.2. Depresión y estados angustiosos
Algunos investigadores opinan que no existe diferencia significativa
en términos de adherencia en individuos que tienen desordenes mentales o
físicos, sin embargo otros autores han constatado el efecto perjudicial de
la depresión y problemas psicológicos en las personas12 13.
Algunos pacientes con diagnósticos psiquiátricos tienden a tener mas
problemas de adherencia (demencia, depresión, desordenes de
personalidad, paranoia, deficiencia mental).
En lo que respecta a la depresión específicamente se ha concluido
que el animo depresivo es una de las variables que predice la no
adherencia14.
Los problemas psicológicos y la tensión emocional, aún cuando no
exista un diagnóstico, aparecen como uno de los factores que lesionan la
capacidad de los pacientes para adherir a tratamientos complejos. Para
algunas personas, por ejemplo, la gran cantidad de pastillas o un régimen
alimentario estricto es un recuerdo constante de su estado de
enfermas/os, estas personas son más propensas a dejar de tomar los
medicamentos o seguir las instrucciones del tratamiento.
Otro efecto importante de los conflictos psicológicos, son la
desmotivación, la dificultad de recordar tareas o asignaciones, y problemas
12 Cramer, Rosemheck, 1998 13 Treisman, 1997; Anderson, 1982; Chesney, 1997a 14 Chesney, 1997a
16
de concentración, entre otros, todos afectan la adherencia de forma
directa.
3.1.3. Soporte Social
Una relación estable y una red social de apoyo afectan de forma
positiva en la adherencia de las personas. Aquellos sujetos que tienen otros
significativos en sus vidas, que les proveen de soporte emocional, cognitivo y
social, son más adherentes15.
De forma adicional aquellas personas que viven en zonas rurales o
aisladas ven en algunas ocasiones mas limitadas la posibilidad de apoyo
social, lo cual interfiere de forma adversa en sus habilidades de adherir a
un tratamiento determinado.
3.1.4. Estado de salud y efectos asociados
El estado de salud general de las personas y las experiencias
asociadas, son algunas de las variables más importantes en el logro de
habilidades para una adecuada adherencia.
Los pacientes que padecen enfermedades crónicas que no
experimentan síntomas o tienen una sensación subjetiva de bienestar,
dejan de tomar sus medicamentos porque “creen que ya no los necesitan”16.
Contrariamente, las personas que se sienten enfermas, tienen la sensación
de estar peor, o tienen efectos asociados a la enfermedad que les son
15 Williams, 1997 16 Treisman, 1997
17
adversos, tienden a ser más adherentes. Si el tratamiento les hace sentir
peor que la enfermedad, las personas pierden el interés de continuar con la
medicación. Este aspecto es importante de detectar a tiempo, para
modificar las creencias del paciente que provocan conductas no adherentes
finalmente.
3.1.5. Otras situaciones asociadas a la deserción
Algunos comportamientos17 representan un componente adicional en las
habilidades de los pacientes para mantener un tratamiento determinado:
El uso de alcohol y drogas afecta de forma negativa la adhesión al
tratamiento.
Las personas que están ocupadas o trabajando, aquellos que tengan
problemas al interior de sus familias, las que están de vacaciones o
viajando, poseen mayor tendencia a no ser adherentes.
17 Eldred, 1997
18
3.1.6. Rasgos de personalidad comunes a pacientes no adherentes
La investigación desarrollada por Gordillo y Farías, el año 1999
determinó rasgos de personalidad comunes en personas con trastornos
emocionales que presentan deserción al tratamiento. Se aplicó el 16PF de
Cattell en pacientes con alta mejorada y alta no mejorada18, usuarios de
consultorios de atención primaría de la ciudad de Antofagasta.
Algunos de los resultados ilustrativos de dicha investigación indican:
Factor I Harria – Premsia: Los sujetos pertenecientes al grupo 1 (alta
mejorada) se caracterizan por ser dependientes, impresionables,
dejándose afectar por los sentimientos, idealistas, soñadores, solícitos
de atención y ayuda, impacientes y que tienden a frenar la acción con
tareas inútiles e idealistas.
Factor M Praxernia – Autia: Los pacientes desertores se caracterizan
por ser prácticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo,
formales y correctos, preocupados por los detalles; mientras que los
sujetos pertenecientes al grupo 1 dependiendo de la situación pueden
ser prácticos, cuidadosos, convencionales, regulados por lo externo,
formales y correctos, preocupados por los detalles, o bien pueden ser
imaginativos, centrados en sus necesidades íntimas, abstraídos,
18 La muestra constituida por los pacientes con alta mejorada equivale al total de altas registradas en los seis
consultorios de Antofagasta durante el año 1999, por lo cual en ellas no se utilizó técnica probalística alguna. Con el
objetivo de tener muestras homólogas entre sí, el tamaño de la muestra de pacientes con alta no mejorada se
determinó en función de la muestra de pacientes con alta mejorada. Sin embargo en esta segunda muestra se
seleccionaron aleatoriamente los pacientes desertores considerando su edad, sexo y nivel socioeconómico.
19
despreocupados por lo práctico, poco convencionales, tendientes al
individualismo.
Factor O Adecuación Imperturbable – Tendencia ala Culpabilidad:
Los pacientes desertores dependiendo de la situación pueden
caracterizarse por ser apacibles, seguros de sí mismo, serenos, con
estado de ánimo estables, maduros, pudiendo ser inflexibles; o bien
pueden ser aprehensivos, preocupados, depresivos, pudiendo manifestar
en situaciones problemáticas ansiedad infantil.
Factor Q3 Baja Integración – Mucho Control de su Autoimagen: Los
pacientes desertores presentan una baja integración de la Autoimagen,
por lo tanto son autoconflictivos, despreocupados del protocolo y
orientados por las propias necesidades.
Factores Q1 Conservadurismo – Radicalismo y QIII Poca
socialización controlada – Mucha Socialización controlada: A pesar
de que estos factores evidenciaban diferencias significativas entre los
puntajes obtenidos ( = 0,05), la aplicación de la diferencia de
proporciones no estableció diferencia significativa alguna en las tres
categorías.
De las conclusiones del citado estudio, pueden destacarse:
Los modelos de prevención e intervención en general, deben orientarse
en la familia, y no enfocarlos únicamente a la persona que demanda la
atención, sino más bien a todas las situaciones que la rodean en un
momento determinado, es decir sensibles a sus necesidades. La familia
20
influye crucialmente en la personalidad de los hijos ya que los mismos
juicios de los padres se plasman en ella.
Puede establecerse que los pacientes desertores al caracterizarse
por su practicidad (Praxernia) buscan la manera más adecuada de salida
o resolución a sus problemas en la realidad próxima. Puesto que la
psicoterapia cualesquiera sea su orientación requiere de un compromiso
y de una inversión de tiempo prolongado, hace que exista un choque con
la practicidad de los pacientes desertores, ya que pueden considerarla
como una pérdida de tiempo al no centrarse en sus necesidades íntimas
y al no apreciarse resultado óptimos y concretos a corto plazo.
A su vez los pacientes desertores se caracterizan ya sea por la
apacibilidad, la seguridad en sí mismo, la serenidad y
frecuentemente por la inflexibilidad, o bien pueden ser
aprehensivos, preocupados, depresivos, pudiendo manifestar en
situaciones problemáticas ansiedad infantil. Cattell señala que el rasgo
O se presenta como rasgo dinámico relacionado con las motivaciones e
intereses por ciertas meta, los pacientes en general, así como los
profesionales de esta área aprecian la psicoterapia como un proceso
bastante extenso que implica un costo de tiempo, no obstante los
pacientes desertores pueden actuar de manera apacible o expectante, y
pudiese ser que la incertidumbre que toda la psicoterapia conlleva en si
relacionada con las expectativas que toda persona tiene en ella generen
en pacientes desertores la manifestación inadecuada del rasgo del cual
son portadores, actuando inadecuadamente puesto que no es fácil
definir para ellos sus metas para el tratamiento. Como la psicoterapia no
es un proceso estático ni breve, no es fácil a veces predecir la conducta
21
de un individuo y puede que se relacione con una débil delimitación y
definición de las metas por parte del terapeuta y el paciente.
Los pacientes desertores son autoconflictivos, despreocupados de
protocolo, orientados por sus propias necesidades, planteándose en
este rasgo la necesidad de que la psicoterapia sea flexible y
dinámica. El hacer terapia no debe estar basada en el marco teórico o
cuerpo de conocimientos al cual determinado terapeuta se adscribe, sino
que más bien debe centrarse en la persona, para lo cual es necesario
tener un perfil de la misma, aunque existan diversas modalidades de
psicoterapia cada una regidas por un marco teórico determinado, estas
variarán en función de la persona con el fin de adecuarse a ella.
3.2. Factores relacionados con los tratantes (equipo de
salud)
3.2.1. Falta de conocimiento, habilidades o tiempo
Algunos de los integrantes del equipo de salud no poseen las
habilidades, el conocimiento, o el tiempo para implementar intervenciones
que ayuden a que sus pacientes sean adhesivos. También existe falta de
entrenamiento necesario para asesor a los pacientes de modo que estos
sean más adherentes.
En el caso de algunas subpoblaciones de pacientes como personas sin
hogar, enfermos mentales, drogadictos y/o alcohólicos, se requieren
entrenamiento y conocimientos especiales para lograr una mayor adherencia
22
(es estas categorías también existen problemas de formación a nivel de los
equipos de salud).
Invertir tiempo para que los pacientes adquieran conductas
adherentes es un componente crucial en la estrategia de lograr una
adecuada adherencia, esta ultima variable es importante de forma especial
en pacientes que están expuestos a múltiples estresores19.
3.2.2. Relación entre el equipo de salud y el paciente
Se ha establecido que la relación entre los pacientes y el equipo
de salud, es el factor más importante al momento de lograr conductas
adherentes.
Una relación considerada como apropiada, debería tener las
siguientes características:
Ser una relación de largo plazo.
Ser una relación consistente.
Ser una relación abierta y amigable.
Existir interés genuino y empatía.
Debe haber respeto y honestidad entre ambos.
La forma cómo estas variables se manifiestan conductualmente20
incluyen las siguientes dimensiones:
19 Molaghan, 1997
20 Ickovics, 1997
23
El paciente tiene tanto control como el clínico en el cuidado.
Existe expresión de afecto entre el clínico y el paciente.
Incremento de información compartidas entre el clínico y el
paciente.
La atmósfera es adecuada para que el paciente pueda decirle la
verdad al clínico.
El establecimientos de formas de control periódicos por parte
del clínico.
La comprensión del clínico de cómo los aspectos culturales y
religiosos del paciente pueden influenciar en su adherencia al
tratamiento.
Una de las dimensiones más importantes esta conformada por la
calidad de la comunicación entre el paciente y el equipo de salud (de
forma especial el tratante directo), los pacientes más adherentes perciben
que tienen una comunicación fluida y confiada con sus tratantes.
24
3.3. Factores asociados a la enfermedad y al
tratamiento
3.3.1. Complejidad del tratamiento
La complejidad del tratamiento tiene un impacto directo en como los
pacientes son hábiles para implementar conductas que produzcan que el
tratamiento sea consistente y efectivo.
Gran cantidad de medicamentos, dosis frecuentes, restricciones
dietarias, duración del tratamiento demasiado largo, muchos efectos
secundarios, varias formas de administración, etc, afectan la adherencia.
3.3.2. Características de la enfermedad
Las características de las enfermedades21 también determinan la
habilidad de las personas para comenzar y mantener un tratamiento. El
Modelo de Creencias en Salud identifica las percepciones individuales
susceptibles de ser influenciados por las enfermedades como un factor
importante en las habilidades de cambiar conductas relacionadas a la
enfermedad.
21 Chesney, 1997
25
3.4. Factores contextuales
3.4.1. Práctica Clínica
Los factores contextuales se focalizan primeramente en las
barreras en los niveles macro que afectan la posibilidad de adquirir
conductas adherentes. Médicos, clínicos, y otras personas del equipo de
salud, han examinado las circunstancias, que de forma inadvertida, afectan
las habilidades de los pacientes para mantenerse adherentes, algunas
incluyen:
La proximidad de las casas o trabajos de los pacientes.
Gastos de viajes.
Distanciamiento entre el momento de fijar la intervención y la
concretización de la misma.
Insuficientes horas.
Perdida de servicios.
Privacidad deficiente.
El tener niños al cuidado de los pacientes.
3.4.2. Estructura asistencial
Contingencias como: pobre acceso a las redes asistenciales o a los
medicamentos, falta de drogas disponibles, medicamentos y sistema
asistencial inadecuados, afectan la adherencia. Los pacientes que no están
cubiertos por los servicios públicos, o de estratos socioeconómicos bajos,
son los más afectados por estos aspectos, que aquellos pacientes que están
cubiertos por algún sistema asistencial.
26
Los problemas financieros de los pacientes producidos por aquellos
ámbitos en los que el sistema asistencial no los cubre (falta de medicinas,
exámenes, etc) es otro factor importante en la conducta adherente.
3.4.3. Situaciones de vida
Algunos pacientes que tienen mas posibilidades de no desarrollar
conductas adherentes, debido a situaciones contextuales, recodando
algunas de ellas:
Las personas que no poseen un lugar fijo para vivir.
Las personas que están pasando por dificultades económicas.
Problemas en las posibilidades de acceder a comida, ropa, y otras
necesidades de primer orden.
Es importante agregar que el equipo de salud juega un rol primordial
en proveer información sobre programas de atención integral a los
pacientes de estratos bajos, promoviendo todo ello a la adherencia de los
mismos.
27
IV Estrategias para mejorar la adherencia
4.1. Estrategias centradas en el paciente
4.1.1. Individualización del tratamiento de acuerdo a las
características del paciente
Quizás la estrategia que mejor resultados tiene, es individualizar el
programa de intervención a la forma de vida de los pacientes22.
Algunas consideraciones importantes al respecto son:
La persona tratante debe trabajar con el paciente en todas
aquellas variables que pueden interferir la adherencia, deben
identificarse las barreras, y desarrollar vías en conjunto para
suplirlas.
Si el paciente no prioriza el tratamiento como indispensable,
debe tratar de buscarse un sistema alternativo hasta que la
persona determine que esta preparada para el tratamiento.
22 Staff, 1998
28
4.1.2. Uso de claves y recordatorios
El uso de claves y recordatorios es a veces una de las primeras
estrategias que se utiliza al comenzar un tratamiento.
Se debe tratar de identificar las actividades que el paciente realiza
de forma regular y frecuente, y cómo puede el paciente tomar los
medicamentos o seguir una indicación determinada al momento de
realizarlas (por ejemplo cada vez que va a ver televisión, hacer ejercicios,
cuando va al baño en las mañanas, etc).
Algunas de las formas de utilizar recordatorios pueden ser:
Utilizar alarmas y relojes.
Poner los frascos de medicamentos en lugares visibles.
Pedir a un amigo o miembro del equipo de salud que llame de
forma periódica al paciente para recordarle del tratamiento.
4.1.3. Establecimiento de un tiempo y contexto de la toma de
medicamentos y cumplimiento de las tareas asignadas
Otro aspecto importante, y relacionado con el punto anterior, es
ayudar al paciente a determinar de forma semanal una planificación para
ingerir los medicamentos o realizar una tarea asignada.
En el caso de los medicamentos, es necesario revisar por ejemplo, la
cantidad de píldoras, las condiciones de almacenamiento, accesibilidad a
ellas, etc.
29
Una recomendación especial, por ejemplo, es contar las píldoras que
se van a necesitar, o lo necesario para cumplir una tarea determinada, en la
semana los domingos y dejar todo dispuesto para que esto pueda realizarse.
4.1.4. Planes de afrontamiento de contingencias
Algunos pacientes tienen problemas en seguir los tratamientos
debido a cambios o contingencias en sus vidas.
Al respecto se debe considerar:
Ayudar al paciente a realizar una planificación para vacaciones,
fiestas o periodos especiales u otras disrupciones en sus rutinas
como forma de lograr una mayor adherencia de los mismos23.
Es importante ayudar a los pacientes a involucrar otros como
asistentes en el tratamiento, la ayuda de personas significativas
para los pacientes, aumenta la adherencia.
Sería beneficioso que el paciente escriba en un papel, los pasos a
seguir en caso que surja un contingencia de forma que este tenga
claras las alternativas al respecto.
23 Chesney, 1997
30
4.1.5. Educación al paciente
La educación es una estrategia importante al promover la adherencia, ya que
esta fundada sobre la base de una intervención más focalizada en los pacientes24.
La educación fortalece al paciente en tomar la decisión de empezar un
tratamiento y lo motiva a adherir a un régimen prescrito.
Algunos de los aspectos que deben considerarse son:
Incrementar el conocimiento acerca de opciones sobre el tratamiento.
Cómo trabaja la intervención o el fármaco.
Cuales son los efectos que se esperan (positivos, negativos).
Cómo afectan la adherencia o la no adherencia en la enfermedad y la
efectividad del tratamiento25.
Es importante para los pacientes saber cuales son los efectos que se esperan
del tratamiento, y cómo se pueden manejar los mismos cuando estos ocurren26. Lo
anterior requiere de considerable uso de tiempo, energías, y recursos para explicar de
forma cuidadosa la información de distintas maneras (verbalmente, con gráficos o
dibujos, de forma escrita).
4.1.6. Proveyendo soporte social
24 Williams, 1997
25 Treissman, 1997
26 Ickovics, 1997
31
El poseer una red de apoyo es importante para promover la adherencia, esta
red incluye a la familia, los amigos, y pares que pueden tomar un rol activo en el
tratamiento (dar los medicamentos, recordar las citas, etc).
En la medida que se pueda involucrar otros en el tratamiento, esto puede ser ya
considerado como una adecuada estrategia de promoción de la adherencia.
Pueden implementarse programas de voluntarios para asistir aquellos pacientes
que no tienen una red de soporte importante, por ejemplo llamarlos por teléfono,
visitarlos en sus hogares, etc; esto es importante las primeras semanas de realizado el
tratamiento.
4.2. Estrategias enfocadas en el equipo de salud
4.2.1. Establecimiento de una relación abierta y respetuosa
La relación entre el paciente y el equipo de salud, es parte integral de una
estrategia de adherencia, fundamentados en cómo ambos interactuan, toman las
decisiones, y llegan a acuerdos para superar las dificultades para lograr una buena
adherencia.
32
Quizás esta es una de las estrategias más complejas de implementar, ya que no
existe un método definido para realizarla, sin embargo pueden tomarse en
consideración algunos aspectos27 como:
Responder a las preguntas de los pacientes.
Tomarse el tiempo de definir una estrategia para lograr una adherencia adecuada.
Identificar con el paciente aquellas creencias que pueden determinar
motivaciones y percepciones inadecuadas respecto al tratamiento.
El contacto visual, la expresión de interés personal, el reforzamiento positivo, y el
respeto, percibido por el paciente, contribuyen a lograr la adherencia.
El uso de un lenguaje que evita juicios de valor, esto ayuda a que la persona se
sienta confiada y confortable para poder decir la verdad28.
Las respuestas que elicitan sí facilitan al paciente informar sobre una conducta
adherente: ¿Siempre se olvida de tomar sus medicinas?, ¿Se encuentra con poco
tiempo para tomar todas las medicinas?, ¿Cuándo se siente mejor, deja de tomar
las medicinas?, etc.
Otro aspecto importante es que el paciente perciba un interés genuino en su
situación por parte del equipo de salud29.
4.2.2. Educación del equipo de salud
Para poder proveer de ayuda adecuada a los pacientes que estén en un
tratamiento determinado, es necesario recibir formación continua y actualizada sobre
los factores que estarían influenciando la adherencia.
27 DiMatteo et al., 1993
28 Shulman, 1998
29 Kaplan, 1989
33
Algunos de los tópicos30 que deben considerarse son:
La importancia de la adherencia.
Factores asociados a la adherencia.
Técnicas para mejorar la adherencia.
Comunicación, manejo y calidad de las relaciones humanas.
Cómo manejar de forma activa los efectos negativos de un tratamiento para
mejorar la adherencia.
Necesidades particulares de tipos especiales de población: enfermos
mentales, minorías étnicas y religiosas, etc.
4.2.3. Establecimiento de controles
La conducta adherente puede ser vista como un habito nuevo que debe ser
aprendido. Para poder lograr establecer una adherencia satisfactoria, es necesario
considerar que no sólo es efectivo implementar programas de intervención acotados a
un momento determinado, sino mas bien, deben asegurarse estrategias que promuevan
la adherencia permitiendo un control periódico del paciente.
Los pacientes muy motivados no necesitan de controles seguidos, generalmente
una comunicación regular promueve la adherencia31. Este apoyo puede basarse en
llamadas telefónicas y/o visitas domiciliarias o controles periódicos.
Los resultados de investigaciones recientes demuestran que los pacientes
sienten el deseo de tener más controles en las primeras semanas de comenzar un
tratamiento, antes que este se convierta en un habito diario en sus vidas, por ello, es
30 Willimas, 1997
31 Ickovics, 1997
34
importante considerar controles semanales o llamadas telefónicas diarias hasta que el
paciente pueda sentirse mejor con su medicación32.
4.2.4. Derivación a otros centros asistenciales
En algunos pacientes solo se lograra una adherencia adecuada si se satisfacen
otras necesidades que este tenga. Esto es especialmente valido en pacientes que
están en situaciones de violencia al interior de sus hogares, sin casa, con abuso de
sustancias, enfermedades psiquiátricas, o problemas psicológicos. Es importante el
trabajo interdisciplinario entre psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, etc33.
Los pacientes que están tratando de encontrar estabilidad en sus vidas,
vivienda propia, dejar el consumo de alguna droga y/o alcohol, pueden adherir tanto
como las personas que no se encuentran en la misma situación, si las otras necesidades
están siendo atendidas34. Es necesario que el equipo de salud trate de derivar a
sistemas asistenciales para problemas más importantes como ropa o comida antes de
comenzar un tratamiento35.
4.3. Estrategias enfocadas de acuerdo al tipo de enfermedad y
tratamiento
4.3.1. Estrategias focalizadas en la enfermedad
32 Williams, 1997
33 Chesney, 1997
34 Krieger, 1998
35 Lyons, 1997
35
Las estrategias focalizadas en la enfermedad, se basan en explicar al paciente
cómo las conductas adherentes pueden influenciar el curso de la patología, o cómo
alguna sintomatología de ésta puede estar afectando en que la persona presente
conductas no adherentes (en la depresión la falta de animo, abulia, pensamiento
catastrofal, etc).
Se debe educar al paciente de forma clara sobre los efectos de la enfermedad
en su vida, los cuidados necesarios para un mejor pronóstico, y las conductas que
deben implementarse para evitar que le enfermedad no reciba algún tratamiento.
4.3.2. Estrategias focalizadas en el tratamiento
En vías de implementar estrategias que promuevan la adherencia en los
pacientes, se debe tratar de simplificar todo lo posible cualquier tratamiento. Por
ejemplo si un paciente no es adherente a un tratamiento que implica tomar un fármaco
tres veces al día, es mejor aumentar la dosis y reducir la régimen, últimamente las
empresas farmacéuticas tienen tratamientos más poderosos con regímenes
simplificados.
36
4.4. Estrategias enfocadas en aspectos contextuales
En adición a las estrategias implementadas por el equipo de salud y el paciente
para mejorar la adherencia, deben considerarse estrategias de intervención
relacionadas al contexto y el ambiente en el cual fue implementada la intervención.
Una de las variables importantes a considerar es asegurar una adecuada
negociación con el paciente para ver aquellos aspectos ligados a la conducta adherente
que dependen del sistema asistencial.
37
V. Factores que disminuyen la adherencia y estrategias
recomendadas para su modificación
5.1. Factores y estrategias relacionadas con el paciente
Factores Estrategia
1. El paciente no cree o desconoce acerca de la efectividad de un tratamiento determinado (farmacológico, intervención psicosocial).
Educación a los pacientes.
2. Presencia de enfermedades mentales. Derivar a otros servicios. Proveer apoyo social. Desarrollar un programa de tratamiento estructurado.
3. Aislamiento, resistencia de preguntar por ayuda a otras personas.
Derivar a otros servicios. Proveer apoyo social.
4. No querer que otros se enteren del diagnóstico (sentimiento de vulnerabilidad social)
Proveer apoyo social. Establecer estrategias para que inicialmente el tratamiento
(ejemplo píldoras, actividades) no sea identificado por terceros, resguardando la privacidad del paciente.
Planificar cambios en la rutina del paciente.
5. Sentimientos de mejoría o carencia de síntomas (creencias de que los medicamentos y/o el tratamiento no son necesarios)
Educación al paciente.
6. Sentimientos de estar enfermo (ya sean efectos secundarios de algún tratamiento o medicamento, o producidos de forma específica por el curso de la enfermedad)
Educación al paciente.
7. Uso de drogas, alcohol, o estilos de vida desordenados.
Derivación a otros servicios.
8. Vida activa muy ocupada. Individualizar el tratamiento a las características de la persona.
Establecer un calendario para realizar las indicaciones del tratamiento.
Uso de claves.
9. Variaciones en la programación de las personas (vacaciones, fiestas, viajes, hospitalización, etc)
Establecer un plan de acciones en caso de cambios en la rutina del paciente.
Individualizar el tratamiento a las características de la persona.
Uso de claves.
10. Pobre comunicación con el nivel primario de atención y programas asistenciales.
Establecer una relación abierta y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.
Evaluar el grado de trabajo en integrado del paciente y el equipo de salud.
5.2. Factores o estrategias relacionadas con el equipo de salud
Factores Estrategia 11. Poca confianza en la efectividad del
tratamiento. Educación del equipo de salud. Reuniones clínicas del equipo de salud.
38
12. Sentimientos de frustración, inadecuación, molestia ante el paciente, etc.
Educación del equipo de salud. Reuniones clínicas del equipo de salud.
13. Inadecuado conocimiento sobre adherencia (no poder establecer estrategias para promover la adherencia en los pacientes)
Educación del equipo de salud. Reuniones clínicas del equipo de salud.
14. Pocas habilidades de comunicación (no poder desarrollar una relación abierta, amigable, con el paciente; no poder expresarle empatía; uso excesivo de términos técnicos en los diálogos con el paciente; no promover una relación honesta con el paciente)
Educación del equipo de salud. Educación del paciente. Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre
el paciente y el equipo de salud.
15. Control exclusivo del plan del tratamiento. Educación del equipo de salud. Educación del paciente. Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre
el paciente y el equipo de salud.
16. Poca expresión de acuerdo con el paciente. Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.
17. Falta de controles establecidos. Reuniones clínicas del equipo de salud para ver los controles.
18. Diferencias de raza, clase social, y culturales entre el paciente y el equipo de salud.
Establecimiento de una relación abierta, y respetuosa entre el paciente y el equipo de salud.
Educación del equipo de salud.
5.3. Factores o estrategias relacionadas con la enfermedad y la
medicación
Factores Estrategia 19. Enfermedad crónica y/o asintomática (la
enfermedad no tiene repercusiones médicas inmediatas si la adherencia es pobre)
Educación al paciente.
20. Tratamiento no logra mejoras rápidamente. Educación al paciente.
21. Incremento de la complejidad del régimen. Educación del paciente. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesoría de un químico farmacéutico.
22. Incremento de la frecuencia y severidad de los efectos secundarios.
Educación del paciente. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesoría de un químico farmacéutico.
23. Formas de administración y características de la medicación.
Educación del paciente. Plan de tratamiento individualizado al paciente. Asesoría de un químico farmacéutico.
5.4. Factores o estrategias relacionadas con el contexto del
programa asistencial
Factores Estrategia 24. Distancia entre la casa y/o trabajo y el centro
asistencial (costos de transporte altos) Verificar centro asistencial más cercano al hogar y/o trabajo
del paciente.
39
Reembolso de gasto en locomoción y transporte.
25. Pobre administración de los recursos del centro asistencial (poca disponibilidad de horas, periodos de espera largos, pobre privacidad y confidencialidad, equipo poco sensibilizado y sin empatía)
Fijar controles de forma periódica. Incrementar el funcionamiento del centro asistencial. Contratar más personal. Capacitación del equipo de salud.
26. Necesidades de servicios sociales y programas en los centros asistenciales (cuidado de hijos, rehabilitación de abuso de sustancias, falta de comida o dinero para costos de transporte)
Proveer cuidado de los niños. Derivar a otros servicios. Agregar otros programas de ayuda al tratamiento
propiamente tal. Proveer incentivos tangibles que cubran algunas de las
necesidades del paciente.
27. Accesibilidad a los programas asistenciales (pobre acceso a tratamiento médico, alto costo de las drogas y de la asistencia médica, etc)
Incrementar la disponibilidad de drogas. Desarrollar programas que cubran el tratamiento en lo que
respecta a fármacos e intervención del equipo de salud. Realizar un trabajo político institucional para mejorar la
cobertura del sector asistencial en salud. Derivar a otros servicios.
40
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