ACTUALIDADES EN
EL MANEJO DEL
NIÑO QUEMADO
DR. LUIS RAMIRO GARCIA LOPEZ HOSPITAL PEDIATRICO TACUBAYA SSDF
Hospital Pediátrico Tacubaya
ACTUALIDADES EN MANEJO
DEL NIÑO QUEMADO
NIÑOS QUEMADOS EGRESOS 2010
UCIQ 135 QUEMADOS INTERMEDIOS 82 C.BASICOS QUEMADOS 410 ____________________ TOTAL 627
CONSULTA EXTERNA 2236
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Hospital Pediátrico Tacubaya Menor de 10 años, quemadura parcial,
mayor del 20% de extensión. Mayor de10 años, quemadura parcial,
mayor del 25% extensión. Cualquier edad, quemadura total,
mayor del 10% Sospecha ó evidencia de lesión por
inhalación. Lesión por corriente eléctrica. Quemaduras asociadas a politrauma. Menores de 1 año de edad con
quemaduras > 10% extensión.
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CRITERIOS PARA INGRESAR A UCIQ
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ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIÑO QUEMADO
ACTUALIDADES EN MANEJO DEL NIÑO QUEMADO
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EVALUACION PRIMARIA
Vía Aérea y control de columna cervical.
Buena ventilación
Circulación y control de hemorragia.
Déficit neurológico.
Exposición (desnude al paciente).
Vía Aérea (lesión térmica y/o HbCO
Buena ventilación (escarotomias tórax)
Circulación (evaluar pulsos centrales).
Defina extensión y profundidad de lesión.
Evite hipotermia
VIA AÉREA Y VENTILACIÓN
INTUBACION ELECTIVA
ALTERADA
INHALACION LUGAR CERRADO LESION EN CARA
NORMAL
OXIGENO FiO2 30%
%HbCO =FiO2100%
SIN MEJORIA Norm.y Proc. Quem. HPT 2005
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EVALUACION Y MANEJO DE VIA AEREA
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QUEMADURA DE VIAS AEREAS
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OXIGENOTERAPIA DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno
hasta que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.
OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90-100%
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
Indicaciones con amplio consenso: Enfermedad por
descompresión, gangrena gaseosa y embolia gaseosa o
aérea.
Indicaciones donde hay desacuerdo entre las
recomendaciones o las indicaciones son controvertidas:
Lesiones de Pie diabético, lesiones necrotizantes de
partes blandas.
Indicaciones en las que no esta recomendada:
Intoxicación por monóxido de carbono, intoxicación por
cianuro, quemaduras térmicas, etc.
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TRATAMIENTO CON OXIGENO HIPERBARICO
Revisión sistemática de la literatura realizada por el Medicare Service Advisory Committee Commonwelth Australia 2001
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
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FUGA CAPILAR
DISFUNCION MIOCARDICA
GASTO CARDIACO
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
RVS y RVP
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CHOQUE Y QUEMADURAS
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TRATAMIENTO
Una quemadura del 20% de extensión en un paciente de 10 Kg. causa una perdida por evaporación de 475 ml. Aproximadamente, equivalente al 60% del volumen circulante.
Sospecha o evidencia de hipoperfusion sistémica requieren de administración de carga rápida con cristaloides 20 ml x Kg x dosis.
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CHOQUE HIPOVOLEMICO
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GUIAS PRACTICAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research January/February 2008
Revisión sistematizada de la literatura en ingles desde 1966-2007, donde se incluyeron las palabras, quemaduras, lesión térmica, choque por quemadura y resucitación
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GUIAS DE PRACTICA CLINICA ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
NIVEL DE EVIDENCIA Clase I : Estudios clínicos grandes prospectivos Clase II: Estudios clínicos pequeños prospectivos. Clase III: Estudios analíticos retrospectivos, controles contemporáneos. Clase IV :Estudios analíticos retrospectivos, controles Históricos Clase V: Series de casos y opiniones de expertos
GRADO DE RECOMENDACION Grado A: Soportado al menos por un estudio prospectivo con resultados claros Grado B: Soportado varios pequeños estudios prospectivos que llega a conclusiones similares Grado C: Soportado un estudio Pequeño Prospectivo, estudios retrospectivos y opiniones de expertos
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Grado de recomendación: C
Iniciar formalmente la restitución hídrica por vía
intravenosa cuando las quemaduras son mayores del
20% de la SC.
Restitución por vía oral puede estar indicada en
quemaduras menores del 20% SC, cuando estas no
esta asociadas con rápida formación de edema y
vasodilatación en tejidos no quemados.
INDICACION DE RESTITUCION HIDRICA Y VIA DE ADMINISTRACION OPTIMA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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Grado de recomendación: C
Estimaciones de volúmenes requeridos para la
restitución basadas en peso, SCT y SCQ.
Se utilizan 2-4 ml x Kg ó 5,000 x m2 SCQ.
En niños resulta indispensable incluir calculo de
requerimientos hídricos basales, así como aporte
de glucosa en las primeras 24 horas.
CARACTERISTICAS ESQUEMAS DE RESTITUCION HIDRICA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO
1er DIA
3ml x kg x %Q* Hartman 1/2+1/4+1/4
+ 100mlxkg Glucosa 5%
* % Q = Porcentaje o extensión de quemadura.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2007
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RESTITUCION HIDRICA
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ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO
1er DIA
5,000 ml X m2 SCQ* Hartman 1/2+1/4+1/4
2,000 ml X m2 SCT** Glucosa 5%
*metros cuadrados de superficie corporal quemada.
**metros cuadrados de superficie corporal total.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2007
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RESTITUCION HIDRICA
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ADMINISTRACION DE COLOIDES ALBUMINA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
Hospital Pediátrico Tacubaya RECOMENDACIONES
NO ADMINISTRAR EN LAS PRIMERAS 12 HORAS
POSTQUEMADURA.
PRESENCIA DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA
PACIENTES CON MAS 20% DE EXTENSION
QUEMADURA
CONCENTRACIÓN 3% - 5%
BENEFICIOS
DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POR ALTOS
VOLUMENES HIDRICOS DE CRISTALOIDES
Recomendación grado: A
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RESTITUCION DE ALBUMINA
Pham,T. Camcino,L. Gibran,N. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resucitation J Burn Care & Res; 257-266 Jan/Feb 2008
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RESTITUCION HIDRICA
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
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RESTITUCION HIDRICA
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
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RESTITUCION HIDRICA
Burns 3 6 ( 2 0 10 ) 17 6 – 18 2
MONITOREO Y PUNTOS DE BUENA PRACTICA CLINICA
Signos vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, llenado capilar)
Uresis horaria
pH de la mucosa gástrica
Lactato sérico o déficit de base
PVC ó PCP
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BMJ 2004;329:220-223 (24 July), doi:10.1136/bmj.329.7459.220
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RESTITUCION HIDRICA
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FARMACOS
MIDAZOLAM
100 mcg / kg / DOSIS IV
KETAMINA
1 mg / Kg / DOSIS IV
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ANALGESIA Y SEDACION EN PROCEDIMIENTO DE BAÑO
MANEJO DEL DOLOR
LA MORFINA ES EL
ESTÁNDAR DE ORO
NALBUFINA:
100mcg x Kg x dosis.
PARACETAMOL
15 mg X kg c/6 horas
KETOROLACO
0.5 mg X kg c/6 horas Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
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ANALGESIA EN DOLOR CRONICO
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FARMACOS PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN NIÑOS CENTROS PARA QUEMADOS EN NORTE AMERICA
Martin-herz et all J Burn Care & Res. 24(1) 2003
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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OBJETIVO
Evaluar los efectos de las cubiertas para quemaduras para tratar lesiones superficiales y de espesor parcial.
TIPO DE ESTUDIOS EVALUADOS
Se incluyeron todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados que evaluaron los efectos de las cubiertas utilizadas en el tratamiento de quemaduras superficiales y de espesor parcial.
CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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Tipo de intervenciones Se incluyeron cualquier cubierta (aposito o parche)
utilizado solo o en combinación para el tratamiento de las quemaduras superficiales y de espesor parcial. • Apositos hidrocoloides • Apositos con película de poliuretano • Apositos con hidrogel • Apositos de silicón • Apositos substitutos biosinteticos de piel • Apositos antimicrobianos (con yodo y plata) • Apositos de fibra
Se excluyeron injertos y apositos biológicos
CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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CUBIERTAS PARA QUEMADURA SUPERFICIALES Y DE ESPESOR PARCIAL
2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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SIGNOS LOCALES DE INFECCION
Cambio en su apariencia.
Cambio en su coloración.
Exudados anormales
Retraso en la epitelizacion.
Pérdida de los injertos
Profundización de las lesiones.
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
Infección de la quemadura Colonización. Bacterias presentes en la superficie de la
herida a bajas concentraciones. No hay invasión. Menos de 1X 105 bacterias por gramo de tejido
Infección de la herida. Bacterias presentes en la herida o en la escara a altas concentraciones. No hay invasión. Mas de 1X 10 5 bacterias por gramo de tejido.
Infección Invasiva. Presencia de bacterias patógenas en la quemadura a concentraciones de mas de 1X10 5 que condicionan supuración, separación de la escara, pérdida de los injertos, infección del tejido no quemado o datos de sepsis adyacente.
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SITIOS POTENCIALES DE INFECCION EN EL QUEMADO
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CONCENSO PARA DEFINIR SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS
ASOCIACION AMERICANA DE QUEMADURAS
Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
SEPSIS Es un cambio en la evolución clínica en el
paciente quemado que obliga a identificar un foco de infección
Ante la sospecha del diagnostico deben de iniciarse antibióticos sistémicos
Los parámetros de definición depende de la edad
Idealmente se requiere documentar infección relacionada a quemadura
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
I. Temperatura < 36.5° C ó >39º C
II. Taquicardia progresiva
A. Adultos 110 rpm
B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad
III. Taquipnea progresiva
A. Adultos 25 rpm sin ventilación mecánica
i. Volumen minuto 12 L /min con ventilación mecánica
B. Niños 2 DE arriba del percentil 50 para su edad Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
Sepsis debe de incluir por lo menos tres de los siguientes datos
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
IV. Trombocitopenia (3 días después de la restitución hídrica inicial)
A. Adultos 100,000/mc L
B. Niños 2 DE por debajo de los valores para su edad.
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
V. Hiperglicemia ( en ausencia de diabetes mellitus) A. Glucosa plasmática 200 mg/dl sin
tratamiento.
B. Resistencia a la insulina por ejemplo: i. Infusión intravenosa de insulina en 7 UI de
insulina/ hr (adultos)
ii. Resistencia severa a la insulina (incremento de los requerimientos de insulina en 25% en las ultimas 24 horas)
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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SEPSIS E INFECCION EN QUEMADOS CONCENSO ABA 2007
VI. Incapacidad para continuar con alimentación enteral > 24 horas
A. Distensión abdominal
B. Intolerancia a la alimentación enteral (residuos 150 ml/hr en niños o dos veces la toma de alimentación en adultos.
C. Diarrea incontrolable (2500 ml/d
para adultos o 400 ml/d en niños)
Greenhalgh, and cols Journal of Burn Care & Research 2007;28:776-790
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ETIOLOGIA
Incremento en el consumo de oxigeno
Incremento energético por aumento de las
pérdidas de agua por evaporación.
Incremento de la producción de catecolamina
Incremento en nivel de temperatura en
hipotálamo.
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HIPERMETABOLISMO
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CALORIMETRIA INDIRECTA
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MEDIR EL GASTO ENERGETICO POR CALORIMETRIA INDIRECTA.
CALCULAR EL GASTO ENERGETICO POR MEDIO DE LAS FORMULAS FACTORIALES.
COMPARAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS.
CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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SE ESTUDIARON 80 PACIENTES
EDAD 3 AÑOS ( + 1.5)
QUEMADURA 27.3% ( + 4.6%)
INICIARON VIA ORAL 3.7 DIAS ( + 1.6)
INICIO ANTIBIOTICOS 3.2 DIAS ( +1.2)
CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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GASTO ENERGETICO EN REPOSO (GER) 876 + 201 KCAL.
COMPARADO CON LA FORMULA FACTORIAL DE CURRIERI PRESENTO UNA APROXIMACION DEL 95% + 13%
CALORIMETRIA INDIRECTA HPT
RevMexPediatr 2002;69(1)32-36
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FORMULA PARACALCULO DE NECESIDADES CALORICAS EN NIÑOS QUEMADOS
HPT Currieri Jr.
Edad Kcal/día 0-1 año Basal + (15 X %Q) 1-3 años Basal + (25 X %Q) 4-15 años Basal + (40 X %Q)
NUTRICION Y QUEMADURAS
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Rooney K, Edlund D, Solem LD, Clayton MC, Drawert SM. Efectos de una fórmula enteral específica en pacientes quemados. JADA 2005; 95(9): A-16
Los resultados clínicos y nutricionales fueron:
•Mmejora del balance nitrogenado, siendo positivo en el día 5 postagresión.
•Iincremento significativo de la concentración plasmática de los ácidos grasos omega-3 (p<0.001) y un descenso de los niveles plasmáticos de los ácidos grasos omega-6 (p<0.001) también en el día 5; resultados que también se mantuvieron en el día 10 postagresión.
•Se observó un descenso inicial de los niveles séricos de pre-albúmina y de transferrina en los primeros 5 días que mejoraron significativamente en el día 10 (p<0.001)
•Aumento significativo de la concentración de arginina en plasma (p<0.002) también en el día 10postagresión.
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SOPORTE NUTRICIONAL
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INDICACIONES NUTRICION ENTERAL TEMPRANA
PACIENTES CON MAS DE 20% SCQ
INICIAR 6 HORAS POST TRAUMA.
COLOCACION SONDA TRANSPILORICA ó TRANSYEYUNAL.
VELOCIDAD DE INFUSION 0.5 a 1 ml POR kg POR HORA.
DIETA POLIMERICA 1 a 2 kcal POR ml.
DIETA LICUADA HOSPITALARIA
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SOPORTE NUTRICIONAL
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