Angélica María Téllez A.Residente Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana
Farmacoterapia en el accidente cerebrovascular
Discapacidad: Principal causa
800.000 por añoCosto anual $ 69
mil millones(subdiagnóstico)
Mortalidad: 3ra causa en USA. 150.000 muertes/año
Los afroamericanos tienen tasas de ictus que son el doble de los de
los blancos
Epidemiología
• 3ra causa de muerte (violencia, enfermedades cardíacas)
• Tasa de ACV de 300/100.000
Epidemiología
Eventos cerebrovasculares
Hemorrágicos (12%)
Hemorragia subaracnoidea (mortalidad a 30 días 2 a3 veces >)
Rotura de un aneurisma
intracraneal
MAV
Hemorragia intracerebral
Ruptura de un vaso sanguíneo dentro del parénquima
HTA
Terapia antitrombótica a o
trombolítica
Isquémicos (88%)
Clasificación
Eventos cerebrovasculares
Hemorrágicos Isquémicos
Trombosis
Aterosclerosis
Estados protrombóticos
Eventos embólicos
Arterias intra-o extracraneales
Cardioembolismo
30% son criptogénica Otros
Sustancias de abuso, disección, arteritis,
vasoespasmo
Clasificación
ModificablesHipertensión
Tabaquismo
DiabetesFibrilación auricular
DislipidemiaEnfermedad coronaria, falla cardíaca,
hipertrofia ventricular izquierdaTerapia hormonal
Sedentarismo
Obesidad
Dieta
No modificablesEdad [2x10(Edad-55)] ; Raza, Género, Bajo peso al nacer, Historia familiar
Factores de riesgo
• Flujo sanguíneo cerebral 50 ml/100 g/min
• <20 ml/100 g/min: isquemia
• <12 ml/100 g/min: infarto
Fisiopatología
Sangre: daños al tejido circundante • Efecto mecánico• Neurotoxicidad de los
componentes de la sangre y sus productos de degradación.
• >Daño>tamaño• 30%↑24h• Volúmen predictor de descenlaces:• Hemorragia> 60 ml se
asocia con una mortalidad 71% al 93% a los 30 días
Arteria Estructuras implicadas Síntomas
Arteria carótida interna
Bifurcación y origen de la carótida interna
Hemiplejía con hemianestesia contralateral, soplo a nivel de cuello, amaurosis fugaz homolateral.
Disección de carótida interna (alta)
Amaurosis fugaz, síndrome de horner, dolro cervical
Arteria cerebral anterior
Corteza sensitivo motora (pierna)Lóbulo prefrontal
1. Hemiparesia, hemihipoestesia de predominio crural contralateral2. Abulia, apraxia en la marcha, incontinencia urinaria
Arteria cerebral media
Lóbulo frontalLóbulo parietalLóbulo temporal
1. División superior: hemiplejía contralateral (braquio facial), afasia de broca (HD), desviación de la mirada hacia la lesión
2. División inferior: hemianestesia contralateral, anosognosia, afasia de wernike, hemianopsia homónima contralateral
Arteria cerebral posterior
1. Lóbulo occipital2. Hipocampo y temporal
inferior3. Cuerpo calloso4. Tálamo
1. Hemianopsia homónima contralateral con respeto de mácula, reflejos pupilares normales, desorientación topográfica, alucinaciones visuales
Si bilateral: ceguera cortical2. Trastornos de memoria3. Alexia sin agrafia
Sistema vertebrobasilar
Tercio posterior de los hemisferiosParte del tálamoTronco cerebral y cerebelo
Síndromes cruzadosIsquemia vertebrobasilar: pérdida de conciencia
Territorios vasculares
Infartos lacunares
Brazo anterior o rodilla de la cápsula interna
DisatriaMano torpe
Brazo posterior de la cápsula interna Ataxia, hemiparesia o síndrome motor puro
Núcleo ventral posterolateral del tálamo Síndrome sensitivo puro
Localización y clínica de la hemorragia hipertensiva
Localización Clínica
Putámen (más frecuente)
Hemiparesia, hemihipoestesia contralateralesDesviación conjugada de los ojos al lado de la lesión (pupilas normales, a no ser que sea masiva: compresión ipsilateral del III par)Alteración de conciencia
Tálamo Síndrome talámico, hemiplejía contralateral Desviación de los ojos hacia abajo y adentro, pupilas de tamaño medioAlteración de conciencia
Puente Coma con cuadriplejía y déficit sensitivo bilateralPupilas mióticas reactivasLos ojos se alejan de la lesión
Cerebelo Cefalea occipital, ataxia, vértigo, vómito, nistagmus.Deterioro progresivo del estado de conciencia
Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular
CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución
<3-4.5h
Activación equipo de ACV
NIHSS
Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC
Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico
Hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma o MAV : Ncx
Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución
Isquémico
>4.5h
Medidas generales
Tratamiento
Antagonista competitivo α1 y β1 y β2
Agonista parcial β 2
β 5-10vcs>>> α
Labetalol
Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
RR
RS
SR
SS
Labetalol racémico
(4 isómeros)
4Xbeta> mezcla racémica y <alfa1
ASIbeta2=
Casi no efectos
5Xalfa> mezcla racémica y <alfa
No beta y =bloqueo alfa
Labetalol
Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
Biodisponibilidad oral 20-40%
Acción hipotensora 2-5 min (máx 5-15min)
Duración acción 2-4h
Metabolismo hepático: oxidación, glucuronidación
T1/2 8h T1/2RR 15h
• Alopecia
• Bloqueo AV
• Bradicardia
• Depresión
• Diabetes mellitus
• Mareo
• Disnea
• Disfunción eréctil
• Enzimas hepáticas elevadas
Labetalol
Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular
CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución
<3-4.5h
Activación equipo de ACV
NIHSS
Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC
Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico
Hemorrágico
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma o MAV : Ncx
Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución
Isquémico
>4.5h
Medidas generales
Tratamiento
ACV Isquémico
rt-PA (4,5 horas desde el inicio)
Reperfusión temprana (<4,5 horas
desde el inicio) con rt-PA reduce
discapacidad
Características de los candidatos a recibir rt-PA (Criterios de inclusión y exclusión)
Diagnóstico de ACV isquémico causando un déficit medibleLos signos neurológicos no se están revirtiendo espontáneamente
NIHSS>4Precaución en tratar pacientes con NIHSS>22
Los síntomas y TAC no deben ser sugestivos de HSAEl paciente no debe ser diabético ni tener historia previa de ACV
NO TCE, ACV, Cx intracraneana 3 meses previosNo histria de aneurismas, MAV o neoplasias intracraneanas
No IAM 3 meses previosNo HVD o tracto urinario en los últimos 21 días
No cx mayor 14 días previosNo punción lumbar en los últimos 7 días
No punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 díasNo historia de hemorragia intracraneana previa
PA debe ser <185/110No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo al examen
No se encuentra tomando un anticoagulante oral o INR<1,7Si ha recibido heparina en las últimas 24h el PTT debe ser normal
Plaquetas>100.000Glicemia >50mg/dL
No hubo convulsión con ´deficit neurológico residualTAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio)
El paciente o miembros de su familia comprenden los riesgos potenciales y beneficios del tratamiento
ACV Isquémico
rt-PA (4,5 horas desde el inicio)
Ausencia de criterios de exclusión
Administrar rt-PA 0,9 mg / kg durante 1 hora (máxima dosis 90 mg). Administre 10% de la dosis total en un minuto y los
siguientes 59 min la dosis restante.
Evitar terapia antitrombótica (anticoagulante o
antiplaquetaria) terapia durante 24 horas
ASA reduce muerte y discapacidad
Administrar >24h después del rt-PA
Traslado a UCI Vigilar estrechamente (presión arterial, neurológica).
Alteplase
Plasminógeno:Glucoproteína 791 aaSu desdoblamiento a nivel de Arg560 lo transforman a la proteasa activa
Residuos de lisina en la terminación del carboxilo
Dominio digitiforme
Pobre activador del plg en ausencia de fibrina
• Metabolismo hepático• A los 30 minutos se metaboliza a metabolitos de bajo
peso molecular que aparecen en la orina en 1 día• Recanalización temprana en pacientes con ACV
cardioembólico, 3 horas de la aparición de los síntomas.
• Evolución neurológica favorable a las 48 horas
• La recanalización arterial se ha observado en pacientes con ACV pequeños, TAC con signo de la cuerda (marcador de coágulo en la arteria cerebral media)
• Aumento de la permeabilidad vascular inducida por isquemia, edema y transformación hemorrágica– Pacientes con ACV grave
• Efecto neurotóxico: muerte neuronal– Plasmina: degradación de los componentes de la matriz
extracelular– Activación de células gliales: excitotoxicidad
• Inducción de quimiocina quimioatrayente de macrófagos• tPA puede tener efectos pro-apoptóticos y anti-apoptóticos
> 1/10: hemorragias (hematoma en el lugar de
inyección). Disminución de la presión arterial
<1/10: náuseas, vómitos, hemorragias (HVD, equimosis,
hemorragia urogenital) y aumento de la temperatura
corporal.
• Mayor riesgo de sangrado: – Heparina– Warfarina– Antiplaquetarios
• Aumento de riesgo de reacción anafilactoide: IECAS
<6h de inicio de síntomas0.4 mg/kg tecneteplase asociado a HIC
Criterios de inclusión: >18 años, NIHSS>4, Primer evento, Rankin modificado ≤2
Criterios de exclusión: contraindicación para trombolisis, pacientes con oclusiòn de caròtida
interna o vertebrobasilar.
Desenlace: Proporción de la lesión que era reperfundida a las 24 horas en RNM y mejoría
clínica (NIHSS).
Seguridad
Muertes
7
3 en el grupo de alteplasa (12%)
2 muertes por infarto hemisférico
masivo, y uno hemorragia
intracraneal.
3 tenecteplasa dosis baja (12%)
1 hemorragia intracraneal,
1neumonía por aspiración, 1 segundo ACV.
1 en tenecteplasa dosis alta (4%)
Coomorbilidades (neumonía, infarto de miocardio, IRC
Hematomas intraparenquimatosos
grandes
2 de los 50 pacientes en el tenecteplasa
4 de 25 en alteplasa
Pobre resultado a los 90 días
7 pacientes en el grupo de alteplasa
5 en tenecteplasa
Algoritmo de manejo de HIC post rtPA
TAC cerebral simple urgente
HIC
Administrar 6-8U de criprecipitado seguidas de
6-8U de plaquetas
IC NCx
Deterioro de conciencia, cefalea, náuseas, vómito, elevaciòn aguda
de PA
SUSPENDER INFUSIÓN DE rtPA
Tomar muestras para PT, PTT, INR, pLT,
fibrinógeno, hemoclasificación
Reservar 6-8U de crioprecipitado y 6-8U
de plaquetas
Manejo de la hipertensión arterial en las siguientes 24 horas post rt-PA
Medición Recomendación
Frecuencia de medición
Cada 15 minutos en las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas, luego cada hora hasta completar 24 h.
PAD>140mmHg Nitroprusiato de sodio 0.5 mcg/kg/min IV como dosis inicial y titular a PA deseada (PAS<180 y PAD<110mmHg)
PAS>230mmHg ó PAD 121-140mmHg
Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min.Opción3: Nicardipino 5 mg/h en infusión contínua IV como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando en 2.5mg/h c 5 min hasta un máximo de 15 mg/h. Si no se logra controlar PA se debe considerar inicio de nitroprusiato de sodio.
PAS 180-230 mmHg ó PAD 105-120 mmHg
Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min.
Nitroprusiato de sodio
Donantes de óxido nítrico
Reductores como el glutatión se convierte a NO
Activación guanilato ciclasa en cél músculo liso vascular
Vasodilatación
↓RVP, PD
Nitroprusiato de sodio
Emergencia o urgencia hipertensiva .Terapia adyuvante en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
Dosis intravenosa: 0.25-0.3 mcg / kg /
min, la dosis de mantenimiento
promedio es de 3 mcg / kg / min IV.
Dosis máxima es de 10 mcg / kg / min
durante 10 minutos IV. La infusión se
titula para la presión arterial deseada y /
o de punto final gasto cardíaco.
Los pacientes ancianos pueden ser más sensibles
a los efectos hipotensores del
nitroprusiato.
Inicio de acción: 30 segundos
Pico máximo hipotensivo : 2
minutos
Se reduce en el músculo liso, con una vida media
de 1 minuto, liberando oxido
nítrico.
En los eritrocitos, el nitroprusiato se
transforma en ion cianuro, el cual es
metabolizado por la rodanasa hepática
hacia tiocianato
Al suspender la infusión, el efecto desaparece antes de los 3 minutos.
• Dolor abdominal• Ataxia• Bradicardia• Coma• Confusión• Toxicidad por cianuro• Diaforesis• Mareos• Disnea• Rubicundez
Prevención secundaria
Antiplaquetarios
Aspirina, clopidogrel
Anticoagulantes
Pacientes con FA y
cardioembolismo
Warfarina
Antihipertensivos Estatinas
Tratamiento
Clopidogrel y ASA
Sólo en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio, con colocación de stent coronario y sólo con dosis bajas de aspirina para minimizar el riesgo de sangrado.
Tratamiento: Antiagregantes
• Reducen riesgo de un primer evento cerebrovascular 21% versus placebo en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria (OR 0.79)
• LDL < 70 mg / dl vs LDL> 100 mg / dl reducción del 28% en el RR de accidente cerebrovascular
Tratamiento: Estatinas
• Simvastatina 40 mg / día redujo el riesgo de ictus en individuos de alto riesgo en un 25%
• Atorvastatina 80 mg al día redujo el riesgo de ictus recurrente en un 16%
Tratamiento: Estatinas
• IECA con diurético reduce riesgo 28%• Losartán reducción del 24% en el riesgo de
accidente cerebrovascular.
Tratamiento: Antihipertensivos
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