Accesos Vasculares EEII
Dra. Karina Toledo Villegas 2014
Vasos Femorales
• La arteria femoral da el principal aporte sanguíneo a la extremidad inferior.
• Punto de reparo anatómico para su localización es el ligamento inguinal.
• El espacio femoral se delimita por: -‐Lateral: músculo iliopsoas. -‐Medial: Ligamento lacunar. -‐Posterior: rama superior del pubis. -‐Anterior: Ligamento inguinal.
Vasos Femorales
• La art. Femoral Proximal y su vena están envueltas en una cobertura fibrosa llamada vaina femoral.
• La vaina femoral es un repliegue de la fascia endoabdominal (fascia transversalis + fascia iliaca +fascia pecOnea).
• Al interior de la vaina se encuentra un septum que separa la arteria de la vena, la cual es estrecha excepto hacia medial (vasos linfáTcos).
Vasos Femorales
• El recorrido de los vasos femorales en el 1/3 proximal del muslo es en relación a un espacio muscular denominado triángulo de Scarpa.
• Triángulo de Scarpa: -‐ Lateral: m. Sartorio. -‐ Medial: m. Aductor largo. -‐ Superior: Ligamento Inguinal.
Triángulo de Scarpa
Trígono Femoral
• La Fascia Lata forma su hoja anterior la cual se inserta en el ligamento inguinal.
• Esta Tene una apertura que se denomina fosa oval a través del cual pasan la vena sa fena y va sos linfáTcos.
Arteria Femoral Profunda
Exposición de Art. Femoral y sus ramas
• A causa del gran número de ramas colaterales con la art. Iliaca y art. Femoral profunda las Femorales se manTenen permeables incluso en casos avanzados de EAO, embolia o trauma.
• Es por esto que la Art. Femoral se uTliza como siTo de anastomosis de Bypass.
Abordaje Art Femoral Común
• Paciente en posición supina. • Preparación de campo desde abdomen inferior hasta las piernas, campo desde ombligo a rodilla.
• Se realiza incisión verTcal en relación al pulso femoral.
• 1/3 sobre ligamento inguinal y 2/3 bajo éste. • Cuando no se palpa pulso la incisión debe trazarse en punto medio entre EIAS y tubérculo del pubis.
Abordaje Art Femoral Común
• A medida que se profundiza la disección se encuentran los vasos epigástricos superficiales y circunflejos iliacos externos.
• Ligadura meTculosa de vasos linfáTcos. • Apertura de Fascia Lata a lo largo del margen medial del Sartorio.
• Apertura de la vaina femoral. • Además se puede acceder a la Art. Femoral profunda y superficial.
Exposición Art. Femoral
Abordaje Lateral de Art. Femoral Profunda
• Puede ser úTl en casos en que se necesite entrada directa a este vaso.
• Infección Protésica, RDT inguinal, Fibrosis postoperatoria. • Incisión verTcal a lo largo del borde lateral del Sartorio. • Incisión Fascia Lata. • Retracción lateral del recto femoral expone ramos
circumflejos laterales. • División de la vena circumfleja femoral lateral permite la
exposición de la AFP. • Disección se puede prolongar hacia proximal o distal según
necesidad.
Vasos Poplíteos
• La arteria Poplítea se exTende desde el hiato del aductor hasta el borde inferior del musculo popliteo.
Fascia Lata
Abordajes Art. Poplítea
• DisTntos abordajes pueden considerarse según zonas: supragenicular, infragenicular y poplítea media.
• Las secciones supra e infragenicular se abordan en casos de obstrucciones de bypass proximales.
• Habitualmente para acceder a estas zonas se ingresa por vía medial.
• Para tener acceso a la región polplitea media se uTliza abordaje posterior, se uTliza en casos de atrapamientos, quistes de la advenTcia ,flaps inTmales o aneurismas.
Abordaje medial Art. Poplítea Supragenicular
• UTlizado para anastomosis distal de bypass femoropopliteo.
• Es la forma más cómoda de acceder a esta. • Paciente en posición supina con la pierna externamente rotada y la rodilla flectada en 30°.
• La pierna debe ser preparada completa por si se requiere ampliar la disección.
Abordaje medial Art. Poplítea Supragenicular
• Se incinde fascia del Sartorio y el músculo se retrae hacia posterior.
• El tendón del aductor magno puede dividirse para lograr mejor exposición.
• No lesionar arteria geniculada ni ramo safeno del nervio. • La arteria está medial a la vena a este nivel por lo que al
abrir la vaina esta se expone en forma inmediata. • En general hay 2 venas acompañantes con ramos que es
necesario ligar para obtener mejor exposición.
Abordaje medial Art. Poplítea Supragenicular
Abordaje medial Art. Poplítea Supragenicular
Abordaje Lateral Art. Poplítea Supragenicular
• Paciente en decúbito dorsal con la pierna rotada hacia medial y rodilla flectada sobre la otra pierna.
• Incisión longitudinal entre bíceps femoral y el tracto ilioTbial.
• Se incinde la fascia lata posterior a la unión del tracto ilioTbial y lateral al septum intermuscular.
• Los vasos se encuentran en relación al tendón del bíceps femoral y cara posterior del fémur.
Abordaje Medial Art. Poplítea Infragenicular
• Vía de abordaje más uTlizada. • Paciente en posición supina con la pierna en rotación
externa y la rodilla flectada en 30°. • Incisión longitudinal más menos a un cenOmetro del
borde posterior de la Tbia. • Evitar dañar vena safena. • Se incinde fascia crural 1 cm posterior a la Hbia . • Se retrae cabeza medial del gastrocnemio hacia posterior. • La primera estructura que se idenTfica al ingresar al
paquete vasculonervioso es la vena Poplítea, disección cuidadosa.
Exposición Lateral Art. Poplítea Infragenicular
• Paciente en posición supina con la pierna rotada hacia medial y rodilla flectada.
• Incisión se exTende desde la cabeza fibular por su tercio proximal.
• Importante localizar el n. peroneo común. • Escindir músculo peroneo. • Resección de tercio proximal de la ebula . • La arteria poplítea se encuentra justo bajo el lecho de este hueso.
Exposición de Art. Poplítea media, Abordaje posterior.
• Se uTliza en síndrome de atrapamiento poplíteo , flaps inTmales y aneurismas.
• Paciente en posición prona con la rodilla ligeramente flectada.
• Incisión en S à disminución contractura cicatricial.
• Trazo superior es posteromedial, trazo horizontal en pliegue de la rodilla, trazo inferior lateral.
Abordaje Posterior Art. Poplítea
• La primera estructura que se idenTfica es la vena safena menor la cual debe ser ligada.
• Se incinde la fascia profunda en forma verHcal y se secciona el nervio sural medial para una m e j o r v i s i ó n d e l a s e s t r u c t u r a s neurovasculares.
• Los vasos poplíteos se localizan medial al nervio Tbial.
• La arteria se localiza medial en la vaina y algo más profunda que la vena.
Abordaje Posterior Art. Poplítea
Arterias de la Pierna
Músculos de la Pierna
Abordaje Medial Art. Tibial Posterior
• ÚTl para la realización de bypass con Safena in situ.
Exposición de Art. Tibial Posterior en región proximal
• Permite acceso a la zona distal al tronco Tbioperoneo. • Se uTliza en Bypass en caso de obstrucción de art. Poplítea
cuando la art. Tibial posterior está permeable. • Paciente en posición supina con la pierna ligeramente rotada
hacia lateral y flectada a nivel de la rodilla en 60°. • Incisión 2cm del borde posterior de la Tbia desde la arTculación
de la rodilla extendiéndose 10 a 15 cm. • Cuidado de no dañar vena safena • Incisión de fascia profunda con separación de Gastrocnemio. • Se dividen fibras del Soleo
Abordaje de la Art. Tibial Posterior en zona media de la pierna
• Incisión medial 2 cms posterior al margen Tbial y se exTende aprox. 10 cms.
• Apertura de fascia • División del Soleo • Los vasos Tbiales posteriores están bajo el m. Tbial posterior en relación al flexor largo de los dedos.
Exposición Art. Tibial posterior a nivel del tobillo
• Incisión aprox. 1 cm posterior a borde Tbial. • División del reTnáculo de los flexores expone el paquete neurovascular.
• La art. Tibial posterior está anterior al nervio Tbial a este nivel.
• El aislamiento de la arteria se ve favorecido por la tracción hacia anterior del flexor largo de los dedos.
Abordaje Art. Tibial Anterior
• La mayor parte de su recorrido pasa por el comparTmento anterior por lo que se accede a ella por incisiones anteromediales.
• Puede abordarse a nivel de la mediapierna, distal o en el pie.
Abordaje de la Art. Tibial Anterior en zona media de la pierna
• Paciente en posición supina con pierna rotada a medial y rodilla flectada en 30°.
• Incisión en cara anteromedial entre Tbia y ebula.
• Se incinde la fascia a lo largo del músculo Tbial anterior.
• Se separa el músculo Tbial anterior del extensor largo de los dedos y se Tene acceso al paquete neurovascular.
Abordaje de la Art. Tibial Anterior en el tercio distal de la pierna
• Paciente en posición supina con pierna rotada a medial y rodilla flectada en 30°.
• Incisión verTcal a lo largo del comparTmento anterior.
• Los vasos Tbiales se encuentran entre el m. Tbial anterior y m. extensor largo del hallux .
Exposición de la Art. Pedia Dorsal
• Paciente en posic ión supina.
• Incisión a nivel del espacio e n t r e e l 1 e r y 2 do metatarsiano.
• Se incinde fascia. • Separación del m. extensor
corto y largo del pulgar. • Arteria está lateral al
nervio peroneo profundo.
Exposición Art. Peronea
• Diecil de aislar. • Comunicación indirecta con arterias del pie. • Art. Peronea se encuentra en la profundidad de la cara lateral de la pierna en relación a la ebula.
• Puede accederse a ella por vía medial o lateral. • Abordaje Lateral se prefiere en individuos obesos y by pass secundarios pero requiere la resección de la ebula.
Abordaje Medial de Art. Peronea
• Paciente en posición supina con la pierna rotada hacia lateral y la rodilla flectada en 30°.
• Incisión verTcal 2cm posterior al borde Tbial, en tercio medio de la pierna.
• Incisión en fascia. • División fibras del m. Soleo y retracción. • Se expone el flexor largo de los dedos la art. Peronea está localizada en su cara anterior.
Abordaje Lateral Art. Peronea
• Paciente en posición supina con la pierna en rotación interna y rodilla flectada en 60°.
• Incisión de 10 a 15cm sobre la ebula. • Incisión en fascia. • Se idenTfica n. peroneo el cual debe ser cuidadosamente disecado.
• La ebula se separa de sus inserciones musculares. • Resección de la ebula. • Art. Peronea se encuentra en el lecho de resección fibular.
Referencias
• H o b a l l a h , J . 2 0 0 0 . V a s c u l a r ReconstrucHon: Anatomy, Exposure and Techniques. Capt.
• Lumley, J.S., Hoballah, J. 2009. Vascular Surgery. Capt 26.
• Wind, G, ValenTne R.J, Anatomic Exposures in vascular surgery. Capt. 15-‐16 y 17