31 Julio de 2015
Abordaje del paciente con
Lesión renal aguda
Juan Diego Montejo Hernández
Md Internista Nefrólogo
Coordinador postgrado Md Interna UPB
Caso clínico
Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín
Antecedentes personales:
patológicos:
DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid
HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.
Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa
qx: negativos.
Paciente ingresado a urgencias por 3 días de evolución de
disuria, orina turbia, malestar general y en las últimas 24
horas disminución en el volumen urinario y cambios en el
comportamiento
A su ingreso:
PA 90/60 acostado, fc 100 por minuto, fr 20`
Peso aproximado: 75 kgs
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no
soplos. Mv normal
Abdomen globuloso, depresible, puñopercusión positiva
Extremidades sin edemas.
Hb 13.0 mg/dl, gb 18.000, pmn 88%,plaq 550.000
Creatinina 2.5 mg/dl, bun 70 mgs/dl, k sérico 5.2 mgs/dl
Glicemia al ingreso: 250 mgs/dl
Parcial de orina: proteínas 100 mgs/dl, nitritos positivos,
estearasas positivas
Sedimento: 50 GB por CAP, 10 GR x cap, no cristales
2 hora postingreso:
PA 85/ 60 acostado, fc 110 por minuto
Diuresis: 20 cc / 2 hrs
Tratamiento:
. Hospitalizar en salas generales
. CSV cada 4 horas
. Dieta hipoglúcida, hiposódica
. Monitoreo glicèmico
. Losartán 50 mgs cada 12 horas
. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas
. Metformina 850 mgs cada 12 horas
. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs
. Amikacina 1 gr iv dìa
. Pendiente resultado de urocultivo.
. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir
puñopercusión positiva.
Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis - urosepsis
. Diabetes mellitus no controlada
. Elevación de azohados: disfunción renal
. Cual es mi opinión sobre el abordaje y
tto de esta paciente: es correcto ?
. Tiene una disfunción renal aguda o crónica
. Que es LESIÒN renal aguda ?
. Cual es su función renal de base ?
. Porque hizo LESIÒN renal (etiología ) ?
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA ?
. Hay tto específico en LRA
. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la LRA?
Definición
MULTIPLES DEFINICIONES
DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL EN UN PERIODO DE HORAS
A DÍAS QUE DESENCADENA UNA ALTERCIÓN EN LA
EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO , HOMEOSTASIS
HIDROELECTROLÍTICA, ACIDO BASE, ENTRE OTRAS.
UTILIDAD CLÍNICA ??
Ausencia de consenso
. Que es disfunción renal aguda ?
Consensos
« LESIÓN RENAL AGUDA»
Gran espectro de enfermedad
Mayor número de pacientes afectados
Asociación con desenlaces adversos
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
. Que es disfunción renal aguda ?
2004: Escala RIFLE
www.adqi.net
. Que es LESIÓN renal aguda ?
Mehta R et al. Critical Care 2007 11(2):R31
2007: Escala AKIN . Que es LESIÓN renal aguda ?
0.3: 48 horas 1.5 veces: 7 días
LRA
ERA
ERC
NKD
La incidencia de lesióm renal aguda varía de acuerdo al escenario
clínico
1 % de admisiones hospitalarias
2 – 7 % de hospitalizaciones en salas generales
4 – 15 % de cirugías vasculares
30 % de pacientes de unidad de cuidado intensivo
7-52% pacientes obstétricas
20 – 60 % requieren terapia de remplazo renal
Menos del 25 % requieren terapia a largo plazo
Epidemiología - Pronóstico
20 – 70 % mortalidad: no cambianteUP to date 2014
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
LRA: Factor de riesgo
independiente de
morbimortalidad
Sutton TA. Kidney Int 2002; 62: 1539-1549
Recuperación
*Completa
*Parcial
*No recuperaciòn
Desenlace
Clasificación
fisiopatológica
Injuria renal aguda
Prerrenal
Renal Intrínseca
Postrenal
Palevsky P. JASN 2003; 2(2): 1.
. Porque hizo LESIÓN renal aguda
Prerrenal: Sd hipoperfusión renal
DISMINUCIÓN VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO
HIPOVOLEMIA
BAJO GASTO CARDIACO
VASODILATACIÓN
SISTÉMICA
VASOCONSTRICCIÓN
INTRARRENAL
Clasificación fisiopatológica
Post renalPost renal
OBSTRUCCION URETERAL
Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,
Necrosis Papilar,Fibrosis
retroperitoneal,
Ligadura Quirúrgica.
OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:
Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia
Prostática,
Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.
OBSTRUCCION URETERAL
Cálculos,Cristales,Coágulos,Tumores,
Necrosis Papilar,Fibrosis
retroperitoneal,
Ligadura Quirúrgica.
OBSTRUCCION FLUJO VESICAL:
Uretra, Anillo Vesical:Hipertrofia
Prostática,
Adeno Ca. Vejiga Neurogénica.
Clasificación fisiopatológica
Clasificación
fisiopatológica
Injuria renal aguda
Prerrenal
Renal Intrínseca
Postrenal
Renal Intrínseca
Enfermedad
Glomerular
Microangiopatías
Nefritis
Túbulo
Intersticial
Aguda
VascularNecrosis
Tubular
aguda
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Medicamentos
ANTIBIÓTICOS : Betalactámicos, quinolonas, isoniazida, rifampicina
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS : iCOX2
DIURÉTICOS : Furosemida, tiazidas, triamtereno
MISCELÁNEOS: Aciclovir, alopurinol, amlodipino, azatioprina, captopril
carbamazepina, cocaína, indinavir, omeprazol, bifosfonatos, fenitoína,
ranitidina.
Infecciones
Corinebacterium, legionella, flias de stafilococo y estreptococo
CMV, Epstein Barr, HSV, VIH, Varicela
Leptospira, Mycoplasma, sífilis, tuberculosis
Otros: neoplasias - autoinmunidad
Enf linfoproliferativas, LES, paraproteinemias
Sd nefritis intersticial y uveítis
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
Necrosis tubular aguda
Isquémica
Tóxico
Glomerular Vascular Tubular
↓Kf Obstrucción↓FSR
PNF
↓TFG
Prerrenal
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Diagnóstico Lesión renal aguda
Sospecha clínica
Factores de riesgo
Causalidad Susceptibilidad
Prevención primaria: clave del éxito !!!!!!!!!
Factores de riesgo
Causalidad
Sepsis
Enfermedad crítica
Estado de choque
Quemaduras
Trauma (Crush)
Cx cardiaca y mayores
Nefrotóxicos
Medios de contraste
Envenenamiento
Susceptibilidad
Depleción de volumen
Enf renal crónica conocida
Enfermedades crónicas
Diabetes mellitus
Cáncer
Anemia
Edad avanzada
Raza negra
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Bellomo R. Lancet 2012; 380: 756-66
. Tiene alguna susceptibilidad para hacer la disf renal aguda
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
Historia clínica
Examen físico
Evaluar función renal
Evaluar estructura del sistema urinario
Busqueda de la causa y complicaciones de la IRA
Busqueda de marcadores tempranos de lesiòn renal
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES: Factores de riesgo
Edad
Comorbilidades
Sustancias nefrotóxicas
Situación obstétrica
Fármacodependencia
EXAMEN FÍSICO
Estado de volemia: PA, FC, Gasto urinario
Presencia o no de edemas
Situación gasto cardiaco
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Ecuación MDRD: 75 ml/minuto
75 ml/min =
. Cual es su función renal de base
Bellomo R. Crit care 2004; 8; R204-212
El valor más bajo en los
últimos 3 meses
ESTIMACIÓN RATA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Creatinina – Gasto urinario
Limitaciones:
NO detección temprana
Hasta 50%: no oligúricas
Creatinina mide aclaramiento y no sólo TFG
Biomarcadores séricos y urinarios: dx temprano
Cistatina C - NGAL – IL 18 – KIM 1
Evaluar función renal
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
Uroanálisis: CARACTERÍSTICAS DEL
SEDIMENTO URINARIO
Sodio urinario: FRACCIÓN EXCRETADA: FENA
Estudios específicos
Imágenes: ECO RENAL Y VU
Histopatologìa: BX RENAL
Ayudas dx adicionales
NO hacen diagnóstico de lesión renal aguda
. Cual es el abordaje correcto del paciente con LRA
INJURIA RENAL AGUDA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTABLECIDA Y ESTABLE
“Enfermedad renal aguda ”
. Tiene una disfunción renal aguda o crónica
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
Lancet 2005; 365: 417.30
Prevención primaria: factores de riesgo
Prevención secundaria: limitar el daño renal
PAPEL DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NO HAY TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Manejo de complicaciones asociadas a LRA
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
Detectar pacientes en riesgo: estados de hidratación
Limitar la lesión renal
*Manejo de depleción de volumen – perfil hemodinámico
* Evitar nefrotóxicos: medios de contraste – antibióticos
enemas basados en fosfato – aines – bloqueadores
RAAS
* Manejo de las enfermedades de base
* Ajustes de dosis
* Prevención de nuevas noxas
Lamiere N. Lancet 2013; 382: 170–79
Papel de los diurèticos de asa ??
Marik PE. Intensive care med; 2002; 28: 873- 77
Uchino S, Crit care med 2004; 32: 1669 - 77
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
Medidas farmacológicas!!!
Gammill H. Crit care med; 2005; 33S: 372 - 384
. Hay tto específico en LESIÓN renal aguda
Complicaciones de la LRA
SOBRECARGA HÍDRICA
TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS
HIPERKALEMIA – HIPONATREMIA - HIPERMG
ACIDEMIA METABÓLICA
MANIFESTACIONES URÉMICAS
Kidney International Supplements (2012) 2, 1; doi:10.1038/kisup.2012.1
Algoritmo de tratamiento en LRA
Ahora que opinan del
abordaje y
tto de nuestro paciente: es
correcto ?
Tratamiento:
. Hospitalizar en salas generales
. CSV cada 4 horas
. Dieta hipoglúcida, hiposódica
. Monitoreo glicèmico
. Losartán 50 mgs cada 12 horas
. Furosemida 20 mgs iv cada 12 horas
. Metformina 850 mgs cada 12 horas
. Ciprofloxacina 200 mgs iv cada 12 hrs
. Amikacina 1 gr iv dìa
. Pendiente resultado de urocultivo.
. En 48 horas tac contrastado de abdomen de persistir puñopercusión positiva.
Idx: . Infección tracto urinario : pielonefritis: urosepsis
. Diabetes mellitus no controlada
. SIRS
. Elevación de azohados: disfunción renal
Paciente sexo masculino, 70 años de edad, residente en Medellín
Antecedentes personales:
patológicos:
DM tipo 2 dx hace 10 años: metformina 850 mgs bid
HTA dx hace 5 años: losartán 50 mgs bid + amlodipino 10 mgs n.
Dislipidemia: atorvastatina 20 mgs/noche + asa 100 mgs dìa
qx: negativos.
Mensajes para llevar a casa
Evitemos la heterogeneidad: LESIÓN renal aguda
Utilicemos la clasificación AKIN o KDIGO
Identifiquemos tempranamente los factores de riesgo
Hagamos un dx temprano basados en crs-gasto urinario
Hagamos énfasis en prevención primaria, limitemos el
Daño (secundaria) y hagamos manejo oportuno
de las complicaciones asociadas a IRA
Top Related