Universidad nacional de LojaÁrea de la salud humana
Carrera de Medicina HumanaMódulo VII
TEMa: ABDOMEN AGUDO TRAUMÁTICO
Integrantes:Silvana JaramilloPaula Jaramillo
Ezequiel Jiménez.
DOCENTE: Dr. Washington Orellana
PARALELO: B3
ABDOMEN AGUDO
TRAUMÁTICO
Agresión sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de resistencia provocando lesión en ella y por ende
alteración de sus funciones.
Anatomía Externa del Abdomen
FLANCO:LAA-LAP6to EI- CI
Musculatura gruesaCapas finas
aponeuróticas
Barrera parcial heridas
penetrantes
Espalda
MúsculosParavertebrales
Anatomía Interna del AbdomenCavidad peritoneal
Cavidad superior:
- Tórax óseo inf.- Diafragma - Hígado- Bazo- Estómago- Colon transverso
Cavidad inferior:
- Intestino delgado- Partes del colon ascendente y
descendente- Sigmoide- Órganos reproductores=Mujeres
Anatomía Interna del AbdomenEspacio Retroperitoneal
Contiene:
- Aorta abdominal- VCI- mayor parte del duodeno- Páncreas- Riñones y uréteres - Partes post colon ascendente y
descendente- Componentes retroperitoneales
de la cavidad pélvica.
Anatomía Interna del Abdomen
Cavidad Pélvica
Contiene:
- Vejiga- Vasos iliacos- Órganos reproductivos=
mujeres
EPIDEMIOLOGÍA
Morbilidad
Mortalidad
El abdomen es la
tercera región más lesionada
90% requieren
internación, y el 50%
serán sometidas a
una laparotomía explorador
a.
CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
LESIÓN DE VASO PRINCIPAL SEPSISLAS LESIONES DESTRUCTIVAS DE ÓRGANOS MACIZOS
Vena cava
Aorta
Vena porta y ramas
Arteria mesentérica
Hígado
Bazo
Riñón o asociaciones
Originar una hemorragia interna
Perforación o rotura
Asas intestinales
Estómago
Diseminación en la cavidad peritoneal
CLASIFICACIÓN Abierto
Solución de continuidad del
peritoneo existiendo contacto entre la
cavidad peritoneal y el medio externo
Cerrados Contusión que origina
compresión y aplastamiento a las
vísceras abdominales
ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
ABIERTOS Heridas
Las vísceras más afectadas por arma blanca son: Hígado (40%) Intestino delgado (30 %) Diafragma (20%) Colon (15%)
40%
30%
20%
15%
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
CERRADOS
OTRAS CAUSAS
ETIOLOGÍA
Órganos mas frecuentemente lesionados:
40% – 55%)
35 % - 45%)
5% - 10%)
Heridas por arma blanca y de fuego de
baja velocidad
Heridas por proyectiles de alta velocidad
Transfieren gran energía cinética a las vísceras
abdominalescausan daño al tejido por
laceración o corte.
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMATISMO ABDOMNINAL ABIERTO
TRAUMATISMOS ABOMINALES NO PENETRANTES O CERRADOS
FISIOPATOLOGÍA
Fuerzas de compresión
Impacto directo
Compresión o aplastamiento
Fuerzas de desaceleración
Cuerpo detenido, aún por la energía cinética
continuar en movimientoProduciéndose una
sacudida
vasos y mesenterio que sufren
desgarros parciales o totales.
Evaluación Primaria
Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e
instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del
paciente
Paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como
traumatismo grave o potencialmente grave
Método ABCDE
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical
Buscando cuerpos extraños y fracturas faciales o mandibulares
Protegiendo siempre la columna cervical
Asegurar una correcta ventilación / oxigenación
Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax
masivo.
Control de la circulación
Breve valoración neurológica
Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia
Aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y
filiforme
Piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión
del pulso
Retardo en el relleno capilar, alteración de la
conciencia, taquipnea, e hipotensión
Bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato.
1.Colocar sonda gástrica.
2. Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.
3. Colocación de sonda vesical
MEDIDAS PRIMARIAS
historia
Tipo de colisión VelocidadDaño del vehículoUso de los sistemas de seguridad
Tiempo trascurridoTipo de armaNúmero de lesionesCantidad de sangre
Traumatismos cerrados
Heridas penetrante
s
Evaluación Secundaria
Antecedentes personales:
Alergias, patologías previas, medicación
habitual, cirugía previa, ingesta de drogas.
Dispositivos de seguridad LesiónCinturón de cadera Compresión hiperflexión
Desgarro o avulsión del mesenterio Ruptura del intestino Trombosis de la arteria iliaca Fractura chance de las vértebras
lumbares Lesión pancreática o duodenal
Cinturón de hombro Deslizándose por debajo del
cinturón compresión
Ruptura de la íntima, carótida,
subclavia y vertebras Fractura de columna cervical Fracturas costales Contusión pulmonar Ruptura vísceras
Bolsa de aire Contacto/desaceleración Flexión (sin sujeción) Hiperflexión (sin sujeción)
Abrasiones corneales Abrasiones de la cara, cuello y tórax. Ruptura cardiaca. Fracturas de la columna cervical.
EXAMEN FÍSICO
Inspección
Paciente sin ropa
Inspeccionar: Abdomen anterior ,
posterior, tórax bajo y periné
EXAMEN FÍSICOAuscultación
Identificar presencia o ausencia de ruidos intestinales.
La presencia de sangre libre intraperitoneal o contenido gastrointestinal produce íleo.
Ausencia de ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal.
EXAMEN FÍSICOPercusión
Desaparición de la matidez
hepática
Timpanismo
matidez
hemoperitoneo
Dilatación gástrica
Neumoperitoneo
EXAMEN FÍSICO
Palpación
Plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares.
Investigar la presencia de contractura
abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal,
Signo de Rebote:indica peritonitis establecida por
extravasación de sangre o contenido
gastrointestinal
EVALUACIÓN DE LA CAVIDAD PÉLVICA
Esta maniobra puede causar o agravar el sangrado, es necesario realizarla con mucha precaución
Valoración temprana de probabilidad de hemorragia desde esta fuente, mediante evaluación de la estabilidad pélvica.
Compresión manual de las espina iliaca anterosuperior o de las crestas iliacas.
Movimientos anormales o el dolor óseo sugieren una fractura.
EXAMEN VAGINAL
Laceración vaginal puede ocurrir a causa de fragmentos óseos de fractura pélvica o por heridas penetrantes.
EXAMEN DE LOS GLÚTEOS
Lesiones penetrantes
Incidencia alta de hasta 50% de lesiones intraabdominales significativas.
Lesiones rectales debajo de la reflexión perineal.
Heridas por armas de fuego y puñal: lesiones intraabdominales.
ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
TUBO GÁSTRICOAliviar una dilatación gástrica aguda
Descomprimir el estómago antes de un LPD
Retirar contenido gástrico: Reducir riesgo de aspiración.
Presencia de sangre: lesión TGIS
Cuando existen lesiones maxilofaciales hay que evitar el uso de la sonda nasogástrica. Es aconsejable usar la vía orogástrica.
CATÉTER URINARIO
Aliviar la retención urinaria
Descomprimir la vejiga antes de un LPD
Permitir el monitoreo del gasto urinario, como índice de perfusión tisular.
Hematuria: señal de lesión del tracto genitourinario y órganos intraabdominales no renales.
BH completa Glucosa Urea y
creatinina
Amilasa sérica EMO
Estudios de coagulación
grupo y factor sanguíneos
Gases en sangre arterial
Investigación de alcohol y drogas
ESTUDIOS DE LABORATORIO
EXAMENES RADIOLÓGICOS
El retardo en el diagnóstico y la movilización excesiva causada por los exámenes radiológicos de rutina, pueden ser extremadamente nocivos en pacientes con trauma abdominal.
Radiografía de tórax
Radiografía de abdomen
Radiografía de pelvis
limitada a detectar cuerpos extraños radioopacos
evaluar cavidades pleurales, campos pulmonares, integridad de diafragma y presencia de neumoperitoneo
Se debe obtener de rutina en el paciente politraumatizado no evaluable desde el punto de vista clínico
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
El procedimiento consiste en la introducción a la
cavidad peritoneal de una solución de lactato de
Ringer y su recuperación posterior con fines
diagnósticos.
debe ser practicado tempranamente en
el paciente hipotenso ya que sus resultados orientan
el enfoque diagnóstico y el tratamiento a
realizar.
Es un paso certero en la evaluación
del paciente severamente traumatizado
Interferencia con otras pruebas diagnósticas
- Durante el LPD pequeñas cantidades de aire penetran a la cavidad peritoneal y esto puede ser interpretado como un hallazgo falso positivo para perforación de víscera hueca en la radiología convencional.
- La recuperación incompleta del líquido infundido puede resultar en una falsa interpretación de hemoperitoneo en la tomografía o el ultrasonido.Complicaciones del LPD
Complicaciones de la herida: infecciones,
hematomas, dehiscencias, ocurren en 0.3% de los casos.
Lesión iatrogénica intraperitoneal: Es inusual
en manos de personal experimentado.
Contraindicaciones del LPD Se pueden clasificar en absolutas y relativas.
• Absolutas • Cuando la laparotomía exploradora está indicada• Inestabilidad hemodinámica• Evisceración• Abdomen agudo• Neumoperitoneo• Heridas de diafragma• Lesiones del tubo digestivo en la tomografía
• Relativas • Obesidad mórbida• Cirugía abdominal previa.• Segundo o tercer trimestre del embarazo.• Coagulopatía• Cirrosis avanzada
Indicaciones del LPD
Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.
Examen abdominal dudoso en heridas por arma cortopunzante penetrante.
Examen físico no confiable, por la asociación con trauma craneoencefálico, déficit
neurológico por trauma raquimedular.
Examen físico dudoso por posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores,
fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.
Asociación con trauma mayor ortopédico y/o torácico.
Criterios para interpretación del LPD
Sangrado activo. • Se considera sangrado activo cuando se recuperan más de
10cc de sangre que no coagula en el momento de iniciar el procedimiento. La presencia de hemoperitoneo obvio generalmente indica lesión de víscera sólida o grandes vasos.
Conteo de glóbulos rojos:• El nivel de glóbulos rojos se considera positivo es de
100.000 x mm3 para heridas de abdomen anterior, flanco o espalda y para trauma abdominal cerrado.
• En las heridas por arma cortopunzante se considera positivo cualquier valor por encima de 5.000 por mm3.
Conteo de glóbulos blancos:• Este parámetro mide la respuesta inflamatoria peritoneal
al material extraño, especialmente en heridas de intestino y vísceras huecas. Por lo tanto, se requiere un lapso de tres a cinco horas para que este valor sea de utilidad.
Enzimas:• Las amilasas y las fosfatasas alcalinas, por estar
contenidas en la luz intestinal y esta última además intramural, son los dos marcadores enzimáticos con valor predictivo. El valor límite para considerar el test positivo es mayor de 175 K.U /dilución para las amilasas y mayor de 10 U/ 100 ml para las fosfatasas.
Misceláneos:• La presencia de bilis, materia fecal, bacterias es
considerada positiva e indicativa de cirugía.
Procedimiento
Evacuar vejiga y estómago.
Preparar la piel con soluciones antisépticas.
Infiltrar con anestésico local con epinefrina la línea media a 1/3 de distancia entre el ombligo y la sínfisis púbica.
Incidir verticalmente la piel y tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis
Incidir aponeurosis
Incidir el peritoneo sobre dos pinzas
Introducir catéter o sonda de Nelatón a la cavidad peritoneal y avanzar hasta la pelvis
Aspirar el catéter con jeringa. Si no se obtiene sangre fresca macroscópica, infundir 10cc de solución salina por Kg. de peso a través de un equipo de venoclisis
Agitar el abdomen para distribuir el líquido por la cavidad.
Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad peritoneal cinco a 10 minutos, al cabo de los cuales se deja salir por efecto de sifón
Enviar muestras al laboratorio para el análisis respectivo.
ULTRASONIDO
Es un medio diagnóstico rápido, seguro y costo efectivo en el diagnóstico del trauma abdominal.
El valor del ultrasonido se limita a identificar líquido en la cavidad pericárdica, espacio de Morrison y saco de Douglas.
El equipo puede ser rápidamente movilizado al área de reanimación y el examen se puede realizar al lado de la cama del paciente.
ULTRASONIDO ENFOCADO AL TRAUMA (FAST)
Es uno de los dos estudios más rápidos para identificación de hemorragia o la posibilidad de lesión de víscera hueca.
Ecografía => sensibilidad, especificidad y una exactitud que se compara al LPD y a la TAC abdominal para determinar líquido en la cavidad abdominal.
Las indicaciones son las mismas que para el LPD.
Factores que comprometen su utilidad: obesidad, presencia de aire subcutáneo y cirugías abdominales previas.
Imágenes obtenidas: saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal, pelvis y saco de Douglas.
Después de realizar 1er estudio, es recomendable repetir un 2do estudio o ecografía de “control” 30 min después del primero.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)
Es un elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. En efecto, el sangrado intraperitoneal, retroperitoneal y los órganos sólidos se pueden evaluar adecuadamente mediante una TAC.
Este examen permite graduar las lesiones hepáticas y esplénicas y ayudar así al cirujano a tomar la determinación operatoria. También ayuda en la valoración del trauma pélvico y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnóstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, páncreas y diafragma.
LAPAROSCOPIA
Tiene un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente traumatizado. Sin embargo, su uso en el diagnóstico del trauma abdominal permanece limitado por varias
razones:
Necesidad de equipo
especial y dependencia de personal entrenado
Necesidad de sala de
operaciones y de anestesia
general
Costos
Riesgo de embolia
gaseosa y neumotórax a tensión por el neumoperiton
eo
No puede ser realizado en
pacientes inestables.
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN
INICIALA. Vía aérea permeable y control de columna cervical.B. VentilaciónC. Mantener una circulación adecuada: control de
hemorragias.D. Déficit neurológicoE. Exposición / control ambiental.
Traumatismo Abdominal
Cerrado
Traumatismo Abdominal Abierto.
Hemodinámicamente inestable
Hemodinámicamente estable
Arma Blanca.Arma de Fuego.Accidentes de construcciónAccidentes de tránsito.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
Hem
odin
ámic
amen
te in
esta
ble:
Hipotensión (TAS ↑ 90 mm Hg) Taquicardia. Disminución del nivel de conciencia,
sudoración, palidez, cianosis. Hipoxemia.
Laparotomía inmediata Hipotensión con evidencia de lesión abdominal Peritonismo Neumoperitoneo Herida de diafragma. Perforación de la vejiga demostrada en
cistografía.
Traumatismo craneoencefálico Alteraciones de la conciencia Traumatismos toraco-abdominales.
Ecografía abdominal. Lavado peritoneal diagnóstico. TAC, no son posibles en el paciente
inestable
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
Hemodinámicamente estable.
Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas.
El paciente estable inestable.
TAC. (prueba principal.) Ecografía abdominal.
No hallazgos significativos
En observación Control del hematocrito en 6 a 12
horas. Nueva ecografía en 6 a 12 horas.
- Si se realiza inmediatamente después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas.
- Adquiere importancia en el seguimiento de los pacientes.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
Eco-TAC tomar decisión
Si no hay lesiones
Observación
Si hay lesiones:
Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.
Lesión de víscera hueca: laparotomía.
Lesión de órgano sólido I-II: observación.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
ALGORITMO PARA EL TRAUMATISMO
Arma Blanca
Inestable
Laparotomía urgente.
Estable
Exploración del orificio de entrada del arma Comprobar profundidad de la herida.
No penetrante a vísceras: Paciente en observación
durante 24 horas Evoluciona bien, será dado
de alta. Deberá recibir vacuna
antitetánica y antibióticos.
Herida penetrante: Exploraciones
complementarias: TAC, LPD.
Seguida de una laparotomía.
Paciente estable: Sin signos de peritonismo TAC no se observa ninguna
anomalía. Se puede realizar un
manejo conservador.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
B/ Arma de Fuego. Trayectoria de una bala es difícil de
predecir. 80-90% se asocian a una o más lesión
visceral Una laparotomía urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia. El lavado peritoneal Seguido del análisis de líquido
obtenido. Pero los resultados no han sido
favorables.
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
BAZO
American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).
MONITORIZACIO
N
ESPLENORRAFIA
CIRUGÍA
NO OPERATORIO
El tratamiento no operatorio tiene éxito en más del 90% de los niños y en alrededor del 70% de los adultos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
En lesiones grados I y II. Hospitalización del paciente para monitorización y un riguroso control de la lesión con US o TAC.
Posteriormente debe continuarse con seguimiento de imágenes (hasta 3 meses).
Localizado el origen de la hemorragia, efectuar movilización del bazo, desplazándolo hacia medial.
ESPLENECTOMÍA Paciente en shock Lesiones graves Bazo tiene lesión mayor (grados IV o V) No se preserva un 30% del tejido
esplénico irrigado.
OPERATORIO
ESPLENORRAFIAEn el paciente estable con lesión esplénica grado I a IV y sin peritonitis.
Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de MedicinaPrograma de Medicina de Urgencia
Riesgo de mortalidad menor al 5% y complicaciones postoperatorias en 3% y 20%(absceso subfrénico).
CRITERIOS PARA UN MANEJO CONSERVADOR:
1. Estabilidad hemodinámica (Absoluto)
2. Integridad neurológica3. Ausencia de irritación peritoneal4. Ausencia de hemorragia activa5. Ausencia de tratamiento
anticoagulante6. Objetivar lesión hepática en la TC7. Edad
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Paciente inestable que no responde a
la reanimación inicial Fracaso del manejo conservador Lesiones asociadas que sean de
resolución quirúrgica
COMPLICACIONES El sangrado post-operatorio La fístula arterio-portal
intrahepática Sepsis Bilioma Bilemia.
José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)Jefe Honorario, Departamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá
Alonso Vera, MD Jefe del Servicio de Trasplante de ÓrganosDepartamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá
La primera prioridad: Control de la hemorragia Limitación de la contaminación
bacteriana
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES Fístula pancreática, Pancreatitis, pseudoquiste, fuga de la
anastomosis. Pancreático-biliar
MORTALIDAD50% a 75% son por exsanguinación y ocurren a las 48 horas de la injuria.
Dr. Rigoberto Espiml F.*, Dr. Murcio Galo. Páncreas Injuries
Observación: para lesiones grado I Drenaje: II , III
LESIONES IV, V Pancreatectomia distal Pancreatectomia subtotal con
pancreatoyeyunostomia distal en Y de Roux. Pancreatoduodenectomia total.
COMPLICACIONES Urinoma HTA hasta 55% Fistula arteriovenosa.0-7% Pseudoaneurisma 6% Sangrado tardío 20%
Descomprensión gástrica Gastrectomía proximal y
esofagogastrectomía Gastrectomía distal con
gastroduodenostomía Gastrectomía distal con
gastroyeyunostomía.
TRATAMIENTO
MORTALIDAD
La mortalidad promedio es de 17%.
Muchas de estas muertes ocurren en el quirófano o dentro de las primeras 24 a 48 horas como un resultado de hemorragia, exsanguinación y shock.
Las muertes tardías son debidas a sepsis y fallo orgánico múltiple.
Las heridas duodenales no penetrantes tienen una mortalidad mayor que las penetrantes probablemente a consecuencia de retraso en el diagnóstico.
COLON
PRONÓSTICO
DEPENDE DE LOS FACTORES DE RIESGO. Edad avanzada Enfermedades de base Desvascularización Perdida de tejido Contaminación fecal intensa.SUMA= MORBIMORTALIDAD 100%
TRATAMIENTO
Sutura primaria. Resección de colon. Colostomia en: lesiones de recto o
destrucción perianal +ATB
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA1. T. cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía.2. T. cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento.3. Datos tempranos de peritonitis.4. T. penetrante con hipotensión.5. T. penetrante con sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario.6. Herida por arma de fuego.7. Evisceración.8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado.9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral.
American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).
BIBLIOGRAFÍA1.-ATLS. Curso avanzado de apoyo vital en trauma. Curso para médicos. México: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Capítulo. Trauma abdominal y pélvico. Chicago. 8va Edición; 2008. pag. 121- 134.
2.http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/trauabd.pdfHospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga. Dr. Pablo Sánchez Vicioso, Dra. Elena Villa Bastías, Dr. Diego Osorio
3.American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).
4. Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina. Programa de Medicina de Urgencia
5. José Félix Patiño, MD, FACS (Hon) Jefe Honorario, Departamento de CirugíaFundación Santa Fe de Bogotá
6. Alonso Vera, MD Jefe del Servicio de Trasplante de Órganos. Departamento de Cirugía.Fundación Santa Fe de Bogotá