Abdomen agudo quirúrgico
en el niño mayor
Pablo Delgado Zambrano
UFRO, 2009
Tutor: Dr. Sebastián Ramírez
Definiciones
Dolor abdominal
Aparición repentina
Diferentes patologías,
algunas graves y de curso fatal
Obliga a realizar
diagnóstico diferencial
Tratamiento de urgencia
médico o quirúrgico
Consideraciones
fundamentales Es uno de los motivos de consulta
más frecuentes en el niño de cualquier edad.
Es causado en la mayoría de las ocasiones por condiciones menores autolimitadas, como gastroenteritis o virosis… sin embargo…
El reto para el clínico reside en identificar a los pacientes que tienen patologías graves, que amenacen la vida.
Consideraciones
fundamentalesLos niños pequeños no pueden
dar anamnesis
Componente ansioso, lo
que dificulta el examen abdominal
Diagnóstico difícil
Consideraciones
fundamentales Es de gran ayuda para orientar el
diagnóstico diferencial el clasificar las
causas más probables según grupos
etáreos:
◦ RN
◦ Lactante
◦ Niño mayor (Preescolar, escolar y
adolescente)
RN 2m – 2a 2a – 5a >5aCólico Gastroenteritis Gastroenteritis Gastroenteritis
Alergia a prot. Leche Virosis Virosis Virosis
Vólvulo Trauma (Incluyendo maltrato) Trauma (Incluyendo maltrato) Apendicitis
Enterocolitis necrotizante Enf. ORL Enf. ORL Trauma (Incluyendo maltrato )
Adherencias Hernia incarcerada Constipación Constipación
Invaginación ITU Hidatidosis hepática complicada
ITU Neumonía ITU
Ingestión cuerpo extraño Púrpura de Scholein – Henoch Neumonía
Enf. Hirschsprung Torsión ovárica Cetoacidosis diabetica
SHU Absceso intrabdominal Púrpura de Scholein – Henoch
Alergia a prot. Leche Adherencias Torsión ovárica
Divertículo de Meckel complicado SHU Torsión testicular
Adherencias Divertículo de Meckel complicado Adenitis mesentérica
Hepatitis Hepatitis Absceso intrabdominal
Peritonitis bacteriana primaria Quiste ovárico complicado
Colecistitis
Pancreatitis
Urolitiasis
Adherencias
SHU
Divertículo de Meckel complicado
Miocarditis, pericarditis
Hepatitis
Peritonitis bacteriana primaria
Generalidades de las bases
neurológicas Dolor visceral
Dolor parietal
Dolor referido
Enfrentamiento del paciente
Tranquilizar a los padres y al niño
Evaluación general de la gravedad y
estado hemodinámico
Anamnesis Datos generales:
◦ Edad
◦ Sexo
Características del dolor; Inicio, tipo, localización, intensidad, evolución.
Síntomas y signos asociados◦ Generales: Compromiso de conciencia, fiebre1, respiración, PA
◦ Gastrointestinales; nauseas, vómitos1, diarrea, constipación, sangre en deposiciones.
◦ Urinarios; disuria, frecuencia, hematuria.
◦ Respiratorios; tos, odinofagia, tipo de respiración, dolor torácico.
◦ Ginecológicos; menstruación, secreción vaginal.
1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute abdominal
pain. Pediatrics 1996;98:680.
Examen Físico
Completo, acucioso
Seriado
Tacto rectal*2,3
Ex. Abdominal:Excursión
de la pared con la
respiración
LocalizaciónDefensa muscular
Signos de irritación
peritoneal (Blumberg, Rovsing,
etc.)
Ruidos intestinales
Visceromegaliao masa palpable
2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007;
298:438.
3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a
pilot study. J Emerg Med 2007; 32:59.
Laboratorio Clínico
Hemograma4,5 y VHS.
PCR
Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
Electrolitos plasmáticos.
Glicemia.
Uremia.
Amilasemia.
Sedimento urinario.
La espera de resultados NO debe demorar la toma de conductas
4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol,
AC,
5.- Harper, MB, Bachur, RG. Clinical predictors of occult pneumonia in the febrile child.
Acad Emerg Med 2007; 14:243.
Imagenología
Radiografía abdomen
simple
Radiografía tórax
Ecografía TAC RNM
2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007;
298:438.
6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in
Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83.
7.- Poletti, PA, Platon, A, Rutschmann, OT, et al. Low-dose versus standard-dose CT protocol in
patients with clinically suspected renal colic. AJR Am J Roentgenol 2007; 188:927.
Analgesia
Controvertida:
◦ La analgesia con morfina en niños con abdomen
agudo provee disminución significativa del dolor,
sin afectar al examen físico o la capacidad de
identificar a aquellos con patologías quirúrgicas
de base (1B)8,9
◦ Estudios observacionales indican que la mayoría
de los niños evaluados en los SUI por abdomen
agudo no reciben analgesia adecuada10,118.- Kim, MK, Strait, RT, Sato, TT, Hennes, HM. A randomized clinical trial of analgesia in children with acute
abdominal pain. Acad Emerg Med 2002; 9:281.
9.- Green, R, Bulloch, B, Kabani, A, et al. Early analgesia for children with acute abdominal pain. Pediatrics
2005; 116:978.
10. - Kim, MK, Galustyan, S, Sato, TT, et al. Analgesia for children with acute abdominal pain: a survey of
pediatric emergency physicians and pediatric surgeons. Pediatrics 2003; 112:1122.
11.- Goldman, RD, Crum, D, Bromberg, R, et al. Analgesia administration for acute abdominal pain in the
pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2006; 22:18.
Niños y niñas
premenárquicas
12.- Newman, MI. Emergent
evaluation of the child with acute
abdominal pain. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, JA, 2009
Niñas
postmenárquicas
12.- Newman, MI. Emergent
evaluation of the child with acute
abdominal pain. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, JA, 2009
APENDICITIS AGUDA
Consideraciones
fundamentales Causa más frecuente en pediatría de
cirugía abdominal de urgencia
A cualquier edad, es una enfermedad dinámica y progresiva
Diagnóstico fundamentalmente clínico
En niños preescolares y escolares, la incidencia de la perforación (diagnóstico tardío) varía entre un 30% a un 60%13
13. Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in
children. Ann Emerg Med 1991;20:45.
Anatomía
Los folículos linfoides alcanzan su
máximo tamaño durante la
adolescencia
El omento está poco desarrollado en
niños pequeños
Dependiendo de su ubicación puede
dar distintas presentaciones clínicas
Fisiopatología
Obstrucción del lumen apendicular
Proliferación bacteriana
intraluminal + Compresión venosa
Dilatación apendicular (Fase
edematosa)
Invasión bacteriana de la pared 14(Fase
flegmonosa)
Compromiso vascular arterial (Fase necrótica)
Gangrena y perforación de la
pared (Fase perforada)
Peritonitis apendicular
14.- Bennion, RS, Baron, EJ, Thompson, JE Jr, et
al. The bacteriology of gangrenous and perforated
appendicitis--revisited. Ann Surg 1990; 211:165.
Epidemiología
Es diagnosticada en el 1-8% de los casos de abdomen agudo recibidos en un SUI1
Es padecida en el 10% de la población durante el curso de su vida
1% de todas las cirugías Incidencia15:
◦ RN – 4a: 1-2/10.000 al año
◦ >14 años: 19-28/10.000 al año
◦ Mayor entre 20-25 años1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, Dittus, RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal
pain. Pediatrics 1996; 98:680.
15.- Ohmann, C, Franke, C, Kraemer, M, Yang, Q. [Status report on epidemiology of acute
appendicitis]. Chirurg 2002; 73:769.
Epidemiología
<5% diagnósticos en menores de 5
años
Razón hombre-mujer: 3:2
Perforación16:
◦ < 4 años: >70%
◦ Adolescentes: 10-20%
16.- Alloo, J, Gerstle, T, Shilyansky, J, Ein, SH. Appendicitis in children less than 3 years of
age: a 28-year review. Pediatr Surg Int 2004; 19:777.
Anamnesis
Anorexia, dolor abdominal, vómitos y posteriormente fiebre.17,18
◦ Características típicas del dolor: Comienza en epigastrio o zona umbilical, para después de algunas horas migrar hacia la fosa iliaca derecha.
Niñas postmenárquicas: historia ginecobstétrica
24-48 hrs evolución: Súbito alivio del dolor, para posterior agravamiento de éste, con aumento de la fiebre y mayor CEG
17.- Paulson, EK, Kalady, MF, Pappas, TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N Engl J
Med 2003; 348:236.
18.- Kwok, MY, Kim, MK, Gorelick, MH. Evidence-based approach to the diagnosis of
appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2004; 20:690.
Examen físico19
Fiebre, sensibilidad a la palpación del punto de McBurney
Posteriormente signos de irritación peritoneal localizados en FID
Finalmente abdomen en tabla
Ubicaciones “anómalas”:◦ A. pélvica
◦ A. retrocecal
19.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department
diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.
Laboratorio básico
Variable e inespecífico:
◦ Leucocitosis o desviación a izq: 96%19
◦ PCR elevada
◦ Sedimento urinario:
Leucocituria: 7-25% (+)13
Sin bacteriuria, nitritos (-)
|9.- Rothrock, SG, Pagane, J. Acute appendicitis in children: emergency department
diagnosis and management. Ann Emerg Med 2000; 36:39.
13.- Rothrock, SG, Skeoch, G, Rush, JJ, et al. Clinical features of misdiagnosed appendicitis
in children. Ann Emerg Med 1991;20:45.
Imagenología
Ecografía6:
◦ En sospecha de A.A.:
S: 88%
E: 95%
◦ El diagnóstico de A.A. sólo podría ser
razonablemente descartado si se observa
un apéndice normal:
Rangos de visualización: 22-80%
6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in
Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83
Imagenología
Ecografía:
◦ Limitaciones:
Mala en niños obesos
Mala para identificar a. normales o inflamados
localmente, por lo tanto, si el estudio
ecográfico es (-) pero la sospecha clínica es
fuerte, no se puede descartar A.A.
Difícil de ejecutar en niños pequeños
Operador-dependiente
Imagenología
TAC6
◦ En sospecha de A.A.: S: 94%
E: 95%
◦ Menos operador-dependiente que ecografía.
◦ El uso de contraste (oral, rectal o IV) podría mejorar su precisión.
◦ Limitaciones: Exposición a radiación ionizante
6.- Doria, AS, Moineddin, R, Kellenberger, CJ, et al. US or CT for Diagnosis of Appendicitis in
Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83
Diagnóstico diferencial
Anamnesis y examen físico son claves◦ Secuencia de los síntomas
◦ Evolución del dolor
En casos dudosos:◦ Observación
◦ Exámenes físicos seriados
◦ Imagenología toma mayor valor
Atención con:◦ Peritonitis primaria
◦ Constipación aguda
◦ Adenitis mesentérica
Pediatric appendicitis score
(PAS)20,21
Anorexia: 1 point
Nausea or vomiting 1 point
Migration of pain: 1 point
Fever > 38º C 1 point
Tenderness with cough,
percussion, or hopping
2 points
Right-lower-quadrant
tenderness:
2 points
White blood cell count
> 10,000 cells/mm3
1 point
Polymorphonucleocyte
s plus band forms >
7500 cells/mm3
1 point
En estudio prospectivo de 849
ptes. de 1-17 años,
consultando en SUI por
abdomen agudo:
•Ptes. con A.A. confirmada
tenían PAS promedio de 7
•Ptes. con A.A. descartada
tenían PAS promedio de
1.9
•De 123 ptes. con A.A.
confirmada, 2.4% tenia PAS ≤ 2 y 61% tenía PAS ≥7
Por lo tanto:
•PAS ≤2: 2% de A.A.•PAS 3-6: Indeterminante para A.A.•PAS ≥7: Sin imágenes, 4% de apendicectomías en blanco
20.- Samuel, M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.
21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score. J
Pediatr 2008; 153:278.
Conclusiones
En la mayoría de los casos, las
causas de abdomen agudo en
pediatría son condiciones menores y
autolimitadas.
En pacientes con antecedentes
previos de trauma, o con signos de
obstrucción intestinal o irritación
peritoneal pueden tener patologías
serias que requieren diagnóstico y
tratamiento precoz
Conclusiones
Una aproximación sistemática y
ordenada, que considere la edad del
paciente y la presencia de síntomas y
signos específicos, así como en
determinados casos el apoyo
imagenológico, generalmente
identifica a los pacientes que
requieren diagnóstico y tratamiento
precoz
Conclusiones
Los pacientes con abdomen agudo
deberían recibir analgesia
efectiva, indicada según su grado de
disconfort, mientras se investiga su
etiología (grado de evidencia 1B)
Conclusiones
Inevitablemente, algunos pacientes
con abdomen agudo no recibirán un
diagnóstico definitivo, ya sea por una
presentación temprana de su
patología, o por signos sutiles y/o
atípicos. En estos casos, la
observación y los exámenes físicos
seriados son componentes esenciales
en la evaluación y manejo de niños
con abdomen agudo.
Caso clínico
S.C.R.
Escolar varón de 10 años
Previamente sano, sin consumo de
medicamentos previos
Despierta con dispepsia, que al medio
día cambia a franco dolor en FID
constante, de intensidad leve,
asociado a anorexia.
Caso clínico
La madre le da a tomar antiespasmódico, con lo que disminuyen los síntomas.
Sin embargo, cerca de las 23 hrs del mismo día, vuelve el dolor con mayor intensidad y un episodio de vómitos alimentarios de poca cuantía.
El dolor se mantiene en aumento por toda la noche, lo que obliga a consultar a la madre la mañana siguiente al SUI
Dirigidamente sin percepción febril, ni diarrea, ni síntomas urinarios o respiratorios asociados
Caso clínico
En el SUI destaca subfebril con
37.8°C, lengua saburral, con abdomen
con sensibilidad y resistencia
muscular localizadas en FID,
Blumberg dudoso, sin palparse masas
y RHA levemente aumentados.
Escroto N.
Hemograma del ingreso revela GB
19.000 con 87% de neutrófilos, PCR
37,3.
Se diagnostica apendicitis aguda
Caso clínico
Se realiza apendicectomía de
urgencia que revela apéndice
flegmonoso envuelto en epiplón. La
cirugía cursa sin complicaciones.
El paciente recibe antibioterapia
intravenosa por 2
días, realimentándose con
éxito, siendo dado de alta.
Bibliografía 1.- Scholer, SJ, Pituch, K, Orr, DP, et al. Clinical outcomes of children with acute
abdominal pain. Pediatrics 1996;98:680.
2.- Bundy, DG, Byerley, JS, Liles, EA, et al. Does this child have appendicitis?. JAMA 2007; 298:438.
3.- Kristinsson, G, Wall, SP, Crain, EF. The digital rectal examination in pediatric trauma: a pilot study. J Emerg Med 2007; 32:59.
4.- Bachur, R, Perry, H, Harper, MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med 1999; 33:166. Murphy, CG, van de Pol, AC,
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20.- Samuel, M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37:877.
21.- Goldman, RD, Carter, S, Stephens, D, et al. Prospective validation of thepediatric appendicitis score. J Pediatr 2008; 153:278.