MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
Dr. Rafael Ángel Delgado MoralesR2 de Cirugía General
Equipo # 4
Abril 2009
Abdomen Agudo Obstructivo
Primera Descripción: Hipócrates Primera Intervención: Praxagoras ( 350
BC)
Abdomen Agudo Obstructivo
Epidemiologia: Enfermedad con grandes Costos Económicos y Humanos:
2 billones de dólares en gastos( EEUU 2000) 1 millón de días de cuidado intrahospitalarios
1% de todas las Hospitalizaciones 3% de las Hospitalizaciones de Emergencias 4% de todas las Celiotomias 12% de los pacientes con hemicolectomias Tasa de Mortalidad:
3% para Obstrucciones Simples 30% para Obstrucciones Complicadas
Síndrome Adherencial: Tasa de Recurrencia:
12% luego de Tratamiento Medico 8-32% luego de tratamiento quirúrgico
Abdomen Agudo Obstructivo
Segunda Causa de Abdomen Agudo Quirúrgico
Clasificación: Fisiopatología: *
Obstrucción Funcional( Íleo Funcional) 75% Obstrucción Mecánica (25%)
Obstrucción Mecánica Parcial o Completa* Obstrucción Mecánica Simple o en asa Ciega Obstrucción Aguda y Crónica Obstrucción Gangrenosa y no gangrenosa*
Etiología: Evolución Histórica
Obstructivo Intestinal Funcional
Causas IntraAbdominales Causas ExtraAbdominales
Causas Intraperitoneales Problemas Torácicos:
Peritonitis Cardiopatía Isquémica
Absceso Intraabdominal Neumonías
Autoinmune: Vasculitis Serositis
ICC Trauma Torácico TEP
Isquémicas: Arterial o Venosa Enf de células Falciforme
Metabólicos: Desequilibrio Hidroelectrolítico Na, K, Ca y Mg
Postoperatorias Hipotiroidismo
Causas Retroperitoneales: Cetoacidosis
Litiasis Renal Sepsis/Uremia
Pielonefritis Metástasis Hematoma o Trauma
Medicamentos: Opiáceos, Anticolinérgicos, Boqueadores H2, Catecolaminas
Pancreatitis Otras Causas: Radioterapia, Quimioterapia, TCE, Trasplante Renal, Trauma Raquimedular
Obstrucción Intestinal Mecánica
Causas Extrínsecas : Adherencias *Hernias*TumoracionesAbscesos HematomasPseudoquistesDrenes Vólvulos
Causas Intramurales:Tumoraciones*HematomasAtresias
InvaginaciónEnf.Inflamatoria IntestinalEnteritis por Radiación
Causas Intraluminales:
Cuerpos ExtrañosTumoresParásitosLitiasis BiliarBezoars
Obstrucción Mecánica de Intestino Delgado (85-90%):
Obstrucción Intestinal Mecánica
Obstrucción Mecánica de Intestino Grueso(10-15%) Causas Comunes:
Tumoraciones* Enfermedad Diverticular* Volvulus* Hernias Estenosis de la anastomosis
Poco Comunes: Impactacion Fecal Invaginación Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pseudoquistes Pancreático Tumoraciones Hematomas Radioterapia Cuerpos Extraños
Abdomen Agudo Obstructivo
Fisiopatología: (Teoría Vascular vs Teoría Inflamatoria) Distención, Absorción y Secreción:
Activación de la oxido nitro sintetasa Flujo Absortivo vs Flujo Secretor
Motilidad Intestinal Cambios Circulatorios Microbiología y Traslocación Bacteriana
↑ Carga Bacteriana y ↓ Integridad de la Mucosa
MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Paciente con Abdomen Agudo Obstructivo
Establecer Historia Clínica Completa + Exámenes complementarios + Medidas de Resucitación iniciales
Obstrucción Intestinal Mecánica o Funcional?
La obstrucción mecánica es Parcial o Completa?
Existen indicaciones para cirugía de Emergencia o para establecer tratamiento Medico?
En los pacientes con tratamiento medico inicial: Establecer quienes necesitaran tratamiento quirúrgico de urgencia? Cirugía Electiva? o tratamiento médico definitivo?
Algoritmo para el Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Colegio Americano de CirujanosManual de Principios y Practica Quirúrgica
2008W. Scott Helton M.D.
Professor and Chief, Division of General Surgery, Department of Surgery: University of Illinois at
Chicago College of Medicine
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,
vómitos mas obstipación
HISTORIA CLINICA
Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI
EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES
• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.•Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal•Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV•Hidratación parenteral con sln isotónicas•Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?
CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA
PSEUDO -OBSTRUCCIÓN
ILEO
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Historia Clínica: Obstrucción Mecánica vs Funcional
Localización, Severidad y Evolución Patología medico-quirúrgica Asociada Revisión de Sistema
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,
vómitos mas obstipación
HISTORIA CLINICA
Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI
EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES
• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.•Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal•Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV•Hidratación parenteral con sln isotónicas•Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?
CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA
PSEUDO -OBSTRUCCIÓN
ILEO
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Examen Físico: Importancia de los Signos de Irritación
Peritoneal
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,
vómitos mas obstipación
HISTORIA CLINICA
Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI
EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES
• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.•Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal•Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV•Hidratación parenteral con sln isotónicas•Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia según indicacion.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?
CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA
PSEUDO -OBSTRUCCIÓN
ILEO
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Radiografía de Abdomen: (Acostado y de pie): Existe dilatación de Asa, que tipo de asa esta dilatada
y si esta acompañada o no de Niveles? Existe niveles hidroaereos en la misma localización en
la proyección de pie y supina? Observar si existe gas en la zona pélvica? Existe imágenes de Obstrucción intestinal
Complicada?(Neumoperitoneo, Neumatosis Intestinal, Edema interasa + engrosamiento de la pared intestinal)
Existe distención Masiva del Colon?( Vólvulo vs Pseudoobstruccion)
Existe alguna imagen litiasica mas aire en el árbol biliar?
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
SIGNOS Y SINTOMAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Signos y síntomas incluyen dolor y distención abdominal, nauseas,
vómitos mas obstipación
HISTORIA CLINICA
Enfermedad Actual detallada: Características del dolor( obstrucción mecánica vs Funcional).Antecedentes de Importancia: 1) Obstrucción previa, 2) Cirugías Anteriores, 3) Cáncer 4) Enf Inflamatoria intestinal 5) Quimioterapia o Radioterapia.Patologías ComorbidasRevisión de Sistema: Perdida de peso, trastornos del habito evacuatorio, episodios de HDS o HDI
EXAMEN FISICO MEDIDA DE RESUCITACION INICIALES
• Realizar examen físico completo(Analizar estado general del paciente, ictericia, edo. nutricional, neumonía, infarto al miocardio, patrón respiratorio y Edo. neurológico.•Realizar un examen abdominal completo: Inspección →Auscultación →Palpación y Percusión. (cicatrices, distención, ruidos hidroaereos, tumoraciones, viceromegalia , hernias, tacto rectal y signos de irritación peritoneal•Colocar SNG, Sonda Vesical, Via EV•Hidratación parenteral con sln isotónicas•Monitoreo continuo de Signos Vitales(TA, FC, FR,Temp y SatO2) + evaluación del gasto urinario, gasto x SNG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio: H/C, Glicemia, creatinina, Na K, Mg Ca, LDH, amilasa Tp y Tpt , Ph y gases.Realizar estudios de Imágenes: Tele de Tórax, Rx Simple de Abdomen de pie y acostado.Cuando se sospecha obstrucción colonica: colon por enema y rectosigmoidoscopia.Realizar TAC, RM o ecografía con indicaciones especificas.Estudios Contrastados ¿?
CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
Obstrucción Mecánica vs. no Mecánica.Pacientes con enfermedades terminales: Considerar tratamiento paliativo no quirúrgico como principal conducta.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN NO MECÁNICA
PSEUDO -OBSTRUCCIÓN
ILEO
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN COMPLETA
Operar inmediatamente
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata
OPERACIÓN INMEDIATA.
•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal•Impactacion Fecal
OPERACIÓN URGENTE
Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas
SIN OPERACIÓN
•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal
OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA
•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Indicaciones Quirúrgicas de Emergencia: Sospecha de Obstrucción Mecánica Complicada:
Representan el 10% de las Obstrucciones Mortalidad del 30%(directamente proporcional a las horas de
evolución)
Dolor continuo, fiebre, taquicardia, leucocitosis, signos de irritación peritoneal y experiencia clínica(Poca sensibilidad)
Hernia Encarcerada Vólvulo Intestinal Signos de Irritación Abdominal Impactacion Fecal
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN COMPLETA
Operar inmediatamente
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata
OPERACIÓN INMEDIATA.
•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal
OPERACIÓN URGENTE
Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas
SIN OPERACIÓN
•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal
OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA
•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho( Sensibilidad 96%)
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Tratamiento Medico: Mejoría en las primeras 48 hrs de
tratamiento Síndrome Adherencial presenta 90% de
éxito. Uso de Somatostatina (2 estudio doble
ciego) Diatrizoato de Meglumine(Gastrografin)
Valor Predictivo Valor Terapéutico
Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value
in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical
TrialSalomone Di Saverio ; Fausto Catena ; Luca
Ansaloni ; Margherita Gavioli ;Massimo Valentino
Emergency Surgery Unit, Department of SurgeryMalpighi University Hospital, University of Bologna,
Bologna, Italy
8 August 2008 Socie´te´ Internationale de Chirurgie 2008
Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value
in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical
Trial
Objetivos
Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value
in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical
Trial Materiales y Métodos:
Estudio Multicentrico, prospectivo, y radomizado
La muestra: Pacientes con Diagnostico de ASIO en los 6
primeros meses del 2008 N=76 pacientes
Se realizaron dos grupo de estudio Grupo control(GC): 38 Pacientes Grupo estudio(GE): 38 pacientes
Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value
in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical
Trial Resultados:
No existieron diferencias significativas en ambos grupos en lo referido a datos demográficos, enfermedad actual ni antecedentes.
Resolución del cuadro obstructivo(p=0.001) GE 31 pacientes(81.5%) GC 21 pacientes (55%)
Tiempo de resolución de los síntomas Obstructivos(p<0.01) GE: 6.4 horas GC 41 horas
Estancia Hospitalaria (p< 0.05) GE 4.7 días GC 7.8 días
No se registraron efecto adversos ni deterioro del cuadro obstructivo en el GE
Recurrencia del Cuadro Obstructivo: GE 34.2% en un periodo de 6.3 meses GC 42.1% en un periodo de 7.2 meses
Water-Soluble Contrast Medium (Gastrografin) Value
in Adhesive Small Intestine Obstruction (Asio):A Prospective, Randomized, Controlled, Clinical
Trial
Conclusiones
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Tratamiento Medico: Obstrucciones Intestinales Mecánicas no
Complicadas del postoperatorio Temprano Causa: Síndrome Adherencial 95% Tratamiento medico es el mas indicado( 2
semanas) Riesgo de complicaciones < 1%
Condiciones Inflamatorias: Se Valora casos específicos:
Enfermedad Diverticular complicada Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis por radiación
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN COMPLETA
Operar inmediatamente
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata
OPERACIÓN INMEDIATA.
•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal
OPERACIÓN URGENTE
Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas
SIN OPERACIÓN
•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal
OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA
•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Indicaciones Quirúrgicas de Urgencias: Ausencia de Respuesta al Tratamiento Medico Obstrucciones Intestinales Mecánicas
Complicadas del postoperatorio Temprano: Solicitar estudios de imágenes Transito intestinal para pacientes con
anastomosis• Indicaciones quirúrgicas: Absceso, flegmones,
obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginación y hernias internas.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
Determinar si la obstrucción es completa o parcial
OBSTRUCCIÓN COMPLETA
Operar inmediatamente
OBSTRUCCIÓN PARCIAL
Buscar factores asociados que puedan requerir operación inmediata
OPERACIÓN INMEDIATA.
•Signos de Irritación Peritoneal•Hernia Encarcerada•Dx o sospecha de vólvulo•Dx de Obstrucción Intestinal con comprometimiento vascular•Rx: Neumoperitoneo o Neumatosis Intestinal
OPERACIÓN URGENTE
Indicaciones incluyen:•Falta de respuesta luego de 48h del tratamiento medico( Aumento del dolor o distención abdominal, SNG con cambio del gasto de no fecal a fecal, Rx: aumento de la distención intestinal proximal y disminución del aire distal.•Obstrucciones mecánica en el postoperatorio temprano complicada: Absceso, flegmones, obstrucción de anastomosis, hematoma intestinales, invaginacion y hernias internas.
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
OPERACIÓN ELECTIVA•Cuadro de vólvulo manejado a través de rectosigmoidoscopia•Síndrome Adherencial recurrentes•Cuadros de Obstrucción Parciales colonica•Cuadros clínicos que evolucionan a estenosis intestinal residual•Cuadros obstructivo de asa delgada sin antecedentes de cirugías previas
SIN OPERACIÓN
•Cuadro clínico que mejora dentro de las primeras 48 hrs.•Obstrucciones en el postoperatorio temprano: mejoría en las primeras 2 semanas.•Condiciones Inflamatorias: Enf Diverticular, enteritis post radiación, Enf inflamatoria intestinal
OPERACIÓN INMEDIATA NO INDICADA
•Establecer Medidas generales para el tratamiento no quirúrgico(Ingreso del paciente)• Con Obstrucciones parciales de intestino delgado realizar transito con Diatrizoato de Meglumine( Gastrografin).•Revaloración cada 4 horas( Examen Físico, característica del gasto de la sonda + Radiografías cada 6-8horas)•Clasificar a los pacientes posterior a cada valoración según la necesidad de cirugía de urgencia, cirugía electiva o permanecer con una conducta no Qx.•Observar a las 24 horas luego del transito la llegada del contraste al colon derecho
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Indicaciones de Cirugía Electiva: Síndrome Adherencial Recurrente:
Transito intestinal posterior al episodio agudo Valorar cuadro clínico de cada paciente Abordaje por vía laparoscopica
Estenosis Intestinal residual Obstrucciones Parciales colonica Obstrucción intestinal de intestino delgado sin
antecedentes quirúrgicos
Manejo del Íleo Funcional
PACIENTE CON ÍLEODistinguir entre íleo postoperatorio y el íleo sin antecedente quirúrgico.
Si desarrolla dolor o distención abdominal, náusea o vómitos, inserte SNG, catéter Foley y rehidrate al paciente.Realizar Exámenes de laboratorio y examen físico completo
Repetir diariamente examen físico y radiografías abdominales.
ÍLEO POSTOPERATORIOGeneralmente, esta condición se resuelve
espontáneamente en pocos días.
ÍLEO PERSISTE POR > 3-4 DÍASConsidere la posibilidad de obstrucción
mecánica parcial.Obtener CT, ecograma abdominal o estudios
contrastados.
ÍLEO ES CONFIRMADOContinuar tratamiento médico.
Considerar administración Gastrografin por SNG.
ÍLEO SIN ANTECEDENTE DE OPERACIÓN ABDOMINAL
Identificar presunto origen a través de historia, examen físico y pruebas de laboratorio.
CONDICIÓN RESUELTA
CUADRO CLÍNICO CAMBIA A
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA PARCIALConfirmar diagnóstico
mediante CT, ecografía abdominal o estudio de
contraste.
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
PARCIAL ES CONFIRMADA
Ver algoritmo principal
Algoritmo que describe el manejo de pseudo-obstrucción
PACIENTE CON PSEUDO-OBSTRUCCIÓNDistinguir entre pseudo-obstrucción del colon (mas comun) o pseudo-
obstrucción de intestino delgado
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DIFUSA,
SIN COMPONEN
TE MECÁNICOTratar con régimen
NPO, SNG y Ocreotide
ENFERMEDAD
SEGMENTAL ESTA
PRESENTEConsidere resección quirúrgica.
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN DEL COLON
Corregir las anomalías de electrolitos y alteraciones
metabólicas.Descompresión por SNG y Sonda
RectalIniciar Administración de Ocreotide
PSEUDO OBSTRUCCI
ÓN RESUELTA
PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVE
Dar neostigimina,
2.5mg I.V., en 2-3min.
PSEUDO OBSTRUCCIÓN RESUELTA
PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVERealizar Colonoscopia descompresiv
a
PSEUDO OBSTRUCCIÓN RESUELTA
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN NO SE REPITE
PSEUDO-OBSTRUCCIÓN
REPITE
PSEUDO OBSTRUCCIÓN NO SE RESUELVE
OPERAR
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Enteropatía por Radiación Obstrucciones intestinales en el
postoperatorio Temprano Obstrucciones intestinales de asa Gruesa Carcinomatosis Peritoneal
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Síndrome Adherencial: Clasificación:
Congénitas Adquiridas:95%
Postinflamatoria Postquirúrgicas
Causa 40-80% de los cuadros Obstructivos Fisiopatología: Discutida
Cicatrización peritoneal: reperitonizacion en parches Inicio: primeras 24 horas
Mas frecuente en cirugías inframesocolicas: Colon, Recto y órganos ginecológicos
Cuadro Clínico Obstructivo: desde 1 semana a 8 décadas de la cirugía. Menzies and Ellies: 20%→ < 30 días; 20% → 1mes-12 meses;
20%→ 1-5 años; 30% > 5 años; recurrencias < 5 años
Manejo del Abdomen Agudo Obstructivo
Prevención del Síndrome Adherencial: Historia: Peritoneo de Tiburón, ciego de ovejas, vejiga de
peces, múltiples fluidos y membranas naturales Actualmente:
Aislamiento del proceso Inflamatorio(Barrera) Mecanismo de Barrera ideal Laminas de Hialuronato:
Mas Estudiado Resultados Contradictorios Grupo para estudio del síndrome Adherencial no apoya
todavía su uso Gel de veneno de serpiente marina
En estudio: actividad proteolítica Otros: Laminas de acido hialuronico+carboximetilcelulosa,
hidrogel, polímeros proteicos
Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions
and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological
abdominal surgery
Senthil Kumar1, Peng F Wong2, David J Leaper31Directorate of Surgery, Queens Hospital, Romford, UK.
2Department of Surgery, University Hospital of North Tees, Hardwick, UK.
3Department of Wound Healing, Cardiff University, Cardiff, UK
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009
Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesionsand adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological
abdominal surgery
OBJETIVOS
Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesionsand adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological
abdominal surgery
Materiales y Métodos: Revisión de 7 estudios los cuales eran
radomizados y doble ciego. 6 Estudios analizaban membranas de acido
hialuronico+carboximetilcelulosa 1 estudio el hialuronato ferrico en gel
Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesionsand adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological
abdominal surgery
Resultados
Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesionsand adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological
abdominal surgery
Conclusiones
Gracias……
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