THAI JOURNAL OF PEDIATRICS
วารสารกมารเวชศาสตร
ISSN 0858 - 0944
ปท 59 ฉบบท1 มกราคม-มนาคม 2563 Vol. 59 No.1 January-March 2020
บทบรรณาธการ
ความรเกยวกบการระบาดของโควด-19
ยง ภวรวรรณ
นพนธตนฉบบ
ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษาภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก
ศภสรา หงสทองคำ, ภทรา ฤชวรารกษ, ภเษก ยมแยม
ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
วภาดา เดชอำนาจกล, อำนวยพร อภรกษากร, ภเษก ยมแยม, สชาอร แสงนพนธกล
อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
ศศพนท สทธบณยพนธ, ศรพร ผองจตสร, จฑารตน เมฆมลลกา
การศกษาความเทยงตรงและความถกตองของแบบประเมนความรเรองการคมกำเนด ฉบบภาษาไทย
ปญญชล จงไพบลยพฒนะ, จกจตกอร สจจเดว, ศศวรรณ ชนรตนพสทธ
การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
ปญชล ภวชยสมฤทธ, พกตเพญ สรคตต, วระศกด ธรรมคณานนท
การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด
ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตกำเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
นำทพย บญประสทธ, พรพมล โรจนครนทร
ผลของ LATCH Score หลงการผาตดแกไขภาวะลนตด ตอระยะเวลาการใหนมมารดา
เพยงอยางเดยว ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
ภาณวฒน วงษวฒนะ, พพฒน พนธคำภา, ประภสสร ศละวงษเสร, มนทกานต ปยะตนต,
ศศสรณย พรสขสวาง, สตาภทร โกวฤทธ, อภชญา เพยรศรภญโญ
ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทรกษาในโรงพยาบาลศรราช
ธรวรา ธนนท, สดารตน ศรศกยพาณชย, จรยา ทะรกษา
ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
ศภวรรณ ปาปะข, สชาอร แสงนพนธกล, ศศวมล วงศประทม, ปยธดา วงศมาศ, พชร คำวลยศกด
อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2 deletion syndrome ในโรงพยาบาลศรนครนทร
พรญา อำนรรฆสรเดช, กณฑล วชาจารย, พชร คำวลยศกด, จรพร คำพนธ, กนกวรรณ อมถวล
วารสารกมารเวชศาสตร
ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา
บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ
ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร
กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ
ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร
ศ.นพ.ปกต วชยานนท
ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป
รศ.นพ.สรเดช หงษอง
นพ.ไพศาล เลศฤดพร
รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ
ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง
รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด
สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก
ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ
โทรศพท0-2256-4909โทรสาร0-2256-4929
E-mail :[email protected]
พมพท บรษทภาพพมพจำากด
โทร.0-2879-9154-6
www.parbpim.com
วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2561
ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย
วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม
พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ
2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง
3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย
4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน
5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ
6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม
ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ
7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย
8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ
9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ
รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย
พทธศกราช ๒๕๕๖–๒๕๕๙
นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร
ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา
แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ
ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต
แพทยหญงสจตรา นมมานนตย
นายแพทยชมพล วงศประทป
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย
ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร
ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ
ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ
รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร
คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา
ประธาน/นายก
ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ
รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป
รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)
แพทยหญงวนด นงสานนท
เลขาธการและฝายทะเบยน
นายแพทยไพบลย เอกแสงศร
รองเลขาธการ/ฝายปฏคม
รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย
เหรญญก
รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท
พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต
และกรรมการกลางสกท.
ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ
บรรณาธการวารสารกมาร
รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย
ฝายประชาสมพนธ
รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ
ฝายวชาการ
รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล
อฝส.สาขากมารเวชศาสตร
ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช
อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง
และกรรมการกลางสกท.
ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท
ฝายวเทศสมพนธ
รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ
ฝายวจย
รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ
ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต
รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต
รองประธานฝายกมารเวชปฏบต
ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร
ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.
รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช
ฝายWebsite/ฝายจลสาร
ค�าชแจงการสงบทความลงพมพในวารสารกมารเวชศาสตร
วารสารกมารเวชศาสตรเปนวารสารทางการแพทยทพมพเผยแพรอยางสมำาเสมอทกสามเดอน
(ปละ 4 เลม เลมท 1 มกราคม-มนาคม เลมท 2 เมษายน-มถนายน เลมท 3 กรกฏาคม-กนยายน
เลมท 4 ตลาคม-ธนวาคม) มนโยบายเผยแพรวชาการแพทยและศาสตรทเกยวของสมพนธกบ
กมารแพทย สนบสนนบทความทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ เพอใหสมาชกกมารแพทย แพทย
ทวไปและผอานไดรบประโยชนอยางเตมทในการเพมพนความรวชาการและประสบการณใหทนสมย
และคงมาตรฐานในการดำารงความเปนกมารแพทยหรอวชาชพเฉพาะแหงตน
เรองทสงมาตองไมเคยพมพเผยแพรมากอน หรอถามการเคยพมพในตางประเทศเปน
ภาษาตางประเทศตองมหนงสอยนยอมจากบรรณาธการหรอผมอำานาจสทธในวารสารนนอนญาต
เปนลายลกษณอกษรใหลงพมพเปนภาษาไทยไดและตองเปดเผยใน footnoteอนงกองบรรณาธการ
ขอสงวนสทธในการตรวจทานแกไขตนฉบบและพจารณารบหรอไมรบลงพมพคณะผวจยหรอผเขยน
จะตองมสวนในการดำาเนนงานในองคความรและไดเหนและอานบทความนนทงหมดและยนยอม
ใหลงพมพในวารสาร ขอคดเหนในบทความเปนความเหนและเปนความรบผดชอบของเจาของ
บทความโดยตรง
หลกเกณฑทวไปและคำาแนะนำาการเขยนบทความดงน
1. ประเภทของบทความ
บทบรรณาธการ บทความทเขยนโดยบรรณาธการหรอ(Editorialcomment)กองบรรณาธการ
เปนบทความประเภทความรทวไปหรอบทความทเกยวของและความคดเหน
ทมตองานวจยทไดลงเผยแพรในฉบบนน
นพนธตนฉบบ ประกอบดวยบทนำาบอกเหตผลและวตถประสงค
(Originalarticles) วสดหรอผปวยวธการผลวจารณผลสรปกตตกรรมประกาศเอกสารอางอง
คำาสำาคญ(Keywords)ความยาวของเรองประมาณ12หนาพมพหรอประมาณ
3,000คำาแนะนำาใหมบทคดยอชอเรองชอผนพนธและทอยเปนภาษาไทย
และภาษาองกฤษ
บทความพเศษ เขยนจากประสบการณแสดงขอคดเหนแนะนำาใหมเรองยอทงภาษาไทยและ
(Specialarticles) ภาษาองกฤษ
รายงานผปวย เขยนรายงานประกอบดวยบทนำารายงานผปวยวจารณอาการทางคลนก
(Casereport) ผลตรวจทางหองปฏบตการเสนอขอคดเหนอยางมขอบเขตสรปบทคดยอ
แนะนำาใหมทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ(รวมทงชอเรองชอผนพนธและทอย)
บทฟนฟวชาการ ใหความรใหม สงตรวจพบใหม ๆ เปนเรองทนาสนใจทสามารถนำาไป
(Reviewarticles) ประยกตใชได เปนบทความวเคราะหโรคหรอวจารณสถานการณการเกดโรค
ประกอบดวยบทนำาวตถประสงคเนอหาวชาวจารณสรปเอกสารอางอง
2. สวนประกอบของบทความ
การเขยนควรเขยนดวยสำานวนโวหารและลลาของตนเองหามมใหไปคดลอกสวนใดสวนหนง
จากสงพมพบทควาทไดเผยแพรแลวโดยเดดขาด
ชอเรอง กระชบแตไดใจความครอบคลมเกยวของกบบทความจะตองมทงภาษาไทย
และภาษาองกฤษ
ชอผเขยน เขยนตวเตมทงชอตวและนามสกลและทอยทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
พรอมทงสถานททำางานทสามารถตดตอได
เนอหา เขยนใหตรงกบวตถประสงคเนอเรองสนกะทดรดแตชดเจนใชภาษางาย
ถาเปนภาษาไทยควรใชภาษาไทยมากทสดยกเวนศพทภาษาองกฤษทแปล
ไมไดใจความหากจำาเปนตองใชคำายอตองเขยนคำาเตมเมอกลาวถงครงแรก
บทความควรประกอบดวยบทนำาอยางสมบรณ ตามหวขอโดยละเอยดท
ปรากฏในคำาแนะนำาทายบท
บทคดยอ, เรองยอ ยอเฉพาะเนอหาสำาคญเทานนใหมบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ
อนญาตใหใชคำายอทเปนสากล สตร สญลกษณทางวทยาศาสตรสถต ใช
ภาษารดกมความยาวไมควรเกน250คำาหรอ20บรรทดระบสวนประกอบ
สำาคญทปรากฏในบทความอยางยอตามคำาแนะนำาทายบทบทคดยอสามารถ
เขยนไดทงแบบ“Summary”และแบบ“Structuredabstract”ประกอบดวย
ปญหาและเหตการณทำาวจย(Background) , วตถประสงค (Objective), ผปวย
วสดวธการทำาวจย(Patients/Materialand/Methods),ผลการศกษา(results)
สรป(Conclusion)
คำาสำาคญ ไดแกศพทหรอวลเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษประมาณ3-5คำาเพอนำา
ไปใชในการบรรจในดชนเรองสำาหรบการคนควา
ชอยอเรองหวกระดาษ ยอชอเรองใหสนเปนภาษาไทยความยาวไมควรเกน50ตวอกษร
3. เอกสารอางอง ใชแบบVancouver
เอกสารทอางองใสเครองหมายเลข 1-2-3 หรอ 1,2,3 .... เปนตวยกไว
ทายประโยคเอกสารทอางถงเปนอนดบแรกใหจดเปนเอกสารอางอง
หมายเลขหนงและเรยงตามลำาดบการอางองตอๆไป
การอางองประกอบดวย ชอผเขยนชอภาษาองกฤษประกอบดวยชอสกลอกษรตวแรกของชอตน
ชอกลาง ใสชอผเขยนทกคนขนดวยเครองหมายจลภาค, ถาเกน 6 คน
ใสชอ3คนแรกหลงชอสดทายใหเตมetal.
การอางองวารสาร ชอผเขยน.ชอเรอง.ชอยอวารสารป ค.ศ. เดอน;ปท (volume)ฉบบท
(number):หนาแรก-หนาสดทาย
ตวอยาง PoovorawanY,ChongsrisawatV,TheamboonlersA,BockHL,Leyssen
M,JacquetJM.Persistenceofantibodiesandimmunememorytohepatitis
B vaccine 20 years after infant vaccination in Thailand. Vaccine.
2010;28:730-6
ภาษาไทย ใชแบบเดยวกบภาษาองกฤษแตชอผเขยนใหเขยนชอเตมทง ชอตวและ
นามสกลชอวารสารใชชอเตมถาผเขยนเกน6คนใหใส3คนและใหเตม
คำาวาและคณะหลงชอสดทาย
ตวอยาง ยงภวรวรรณ.30ปไวรสตบอกเสบในประเทศไทยวารสารกมารเวชศาสตร
2554;3:151-156
การอางหนงสอตำารา ชอผเขยน. ชอหนงสอ. ครงทพมพ (ถาม). ชอเมอง (ใชชอเมองชอแรก
ชอเดยว):ชอโรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย
ตวอยาง SherlockS,DooleyJ.DisesesoftheLiverandBiliarySystem.9thed.
London:Blackwell,1993:1-16
การอางบทหนง ชอผเขยน.ชอเรอง.ใน:ชอบรรณาธการ.ชอหนงสอ.ครงทพมพ(ถาม).
ในหนงสอตำารา ชอเมอง:ชอโรงพมพ,ปค.ศ.:หนาแรก–หนาสดทาย
ตวอยาง HewlettEL.Microbialvirulencefactors.In:MandellGL,DouglasRG,
Bennett JE, eds.Principles andPracticeof InfectiousDisease.3rded.
NewYork:ChurchillLivingstone,1990:2-9
ทสสน นชประยร. การออกแบบการวจยทางการแพทย. ใน: ทสสน
นชประยร, เตมศรชำานจารกจ,บรรณาธการ.สถตในวจยทางการแพทย.
กรงเทพฯ:โอเอสพรนตงเฮาส,2537:18-54
การอางองวารสาร ชอผเขยน.ชอบทความ.ชอวารสาร[ออนไลน/online]ปพมพ[วนทเขาถง/
online cited]; ปท: [หนา/screen] . เขาถงไดจาก/Available from: URL:
ชอURL……….
ตวอยาง จากElectronicCitationsBenAmorY,NemserB,SingA,SankinA,
SchlugerN.Underreportedthreatofmultidrug-resistanttuberculosisin
Africa.EmergInfectDis[serialontheInternet].2008Sep[datecited].
Available fromhttp://www.cdc.gov/EID/content/14/9/1345.htmOther
ElectronicCitationsWorldHealthOrganization.Outbreakencephalitis
2005:casesofJapaneseencephalitisinGorakhpur,UttarPradesh,India.
2005Oct21[cited2006Jul11].Availablefromhttp://w3.whosea.org/en/
Section1226/Section2073.asp
4. ตนฉบบ พมพใสMicrosoftword โดยใชตวอกษรAngsananewขนาด16 ตนฉบบ
ภาพประกอบและตาราง รปแยกเปนไฟล JPEG ขนาดความละเอยด
300dpiสงทางe-malหรอพรอมทงสงแผนCDพรอมตนฉบบ
ภาพประกอบ รปแยกเปนไฟลJPEGขนาดความละเอยด300dpiสามารถใสตวหนงสอหรอ
ลกศรชตำาแหนงสำาคญได รปจะตองเปนตนฉบบทแทจรงหามตกแตงดวย
โปรแกรมตกแตงภาพและจะตองไมละเมดสทธของผใด
ตาราง คำาอธบายตาราง ใชภาษาองกฤษบนกระดาษแยกตางหากพรอมทงเลขท
ตารางและชอบทความกำากบ
5. การรบเรองตพมพ หากตนฉบบทเสนอมาไดรบการพจารณาใหนำามาลงตพมพ ทางกอง
บรรณาธการจะแจงใหเจาของบทความทราบพรอมทงจดสงฉบบพมพราง
ใหผเขยนตรวจทานและขอคนตามกำาหนดเวลา
ทางกองบรรณธการมความเชอมนวาเรองทกเรองทไดรบการตอบรบ
ใหลงพมพจะสามารถพมพเผยแพรในวารสารภายใน6เดอน
6. เรยบเรยงบรหารจดการ ตรวจสอบ แกไข และประสานงาน
นางโศรยาประสทธสมสกลE-mail:[email protected]
7. สถานทตดตอและสงวารสาร
นางโศรยาประสทธสมสกล
E-mail:[email protected]
ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก
ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาฯ
เขตพญาไทกทม.10330
โทร.02-2564909โทรสาร02-2564909
สารบญ
หนา
บทบรรณาธการ
ความรเกยวกบการระบาดของโควด-19 1
ยงภวรวรรณ
นพนธตนฉบบ
ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษาภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก 4
ศภสราหงสทองค�า,ภทราฤชวรารกษ,ภเษกยมแยม
ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก 10
ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
วภาดาเดชอ�านาจกล,อ�านวยพรอภรกษากร,ภเษกยมแยม,สชาอรแสงนพนธกล
อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม 19
ศศพนทสทธบณยพนธ,ศรพรผองจตสร,จฑารตนเมฆมลลกา
การศกษาความเทยงตรงและความถกตองของแบบประเมนความร 27
เรองการคมกำาเนดฉบบภาษาไทย
ปญญชลจงไพบลยพฒนะ,จกจตกอรสจจเดว,ศศวรรณชนรตนพสทธ
การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดกณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 31
ปญชลภวชยสมฤทธ,พกตเพญสรคตต,วระศกดธรรมคณานนท
การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด 40
ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
น�าทพยบญประสทธ,พรพมลโรจนครนทร
ผลของLATCHScoreหลงการผาตดแกไขภาวะลนตดตอระยะเวลาการใหนมมารดา 48
เพยงอยางเดยวในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทย
สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร
ภาณวฒนวงษวฒนะ,พพฒนพนธค�าภา,ประภสสรศละวงษเสร,มนทกานตปยะตนต,
ศศสรณยพรสขสวาง,สตาภทรโกวฤทธ,อภชญาเพยรศรภญโญ
ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทรกษาในโรงพยาบาลศรราช 56
ธรวราธนนท,สดารตนศรศกยพาณชย,จรยาทะรกษา
ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรง 65
ในโรงพยาบาลศรนครนทรจงหวดขอนแกน
ศภวรรณปาปะข,สชาอรแสงนพนธกล,ศศวมลวงศประทม,
ปยธดาวงศมาศ,พชรค�าวลยศกด
อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย22q11.2deletionsyndromeในโรงพยาบาลศรนครนทร 73
พรญาอ�านรรฆสรเดช,กณฑลวชาจารย,พชรค�าวลยศกด,
จรพรค�าพนธ,กนกวรรณอมถวล
Table of contents
Page
Editorial article * Information abount coronavirus (Covid-19) 1 Yong Poovorawan
Original article * CLINICAL MANIFESTATIONS AND DURATION OF TREATMENT 4 IN CHILDREN WITH FUNCTIONAL CONSTIPATION Suphissara Hongthongkham, Pathra Ruechuwarak, Phisek Yimyaem * Nutritional Status and Factors Associated with Malnutrition 10 in Hospitalized Pediatric Patients Wiphada Det-amnatkul, Amnuayporn Apiraksakorn, Phisek Yimyaem, Suchaorn Saengnipanthkul * Incidence of Pediatric Healthcare-associated blood stream Infections 19 in a tertiary care hospital Sutthiboonyapan S, Phongjitsiri S, Mekmullica J. * Validity and Reliability of Contraceptive Knowledge 27 Assessment Tool – Thai version Panchalee Jongpaiboonpatana, Jakjitkaur Sachdev, Sasawan Chinratanapisit * Spinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National 31 Institute of Child Health Panchalee Poovichayasumlit, Pugpen Sirikutt, Verasak Thamkunanon * Mortality and risk factor related to mortality of congenital diaphragmatic 40 hernia in Sunpasitthiprasong hospital Namtip Boonprasit, Pornpimon Rojanakarin * LATCH Score Outcome after Frenotomy and Exclusive Breastfeeding 48 Duration at HRH Princess MahaChakriSirindhorn Medical Center Panuwat Wongwattana, Pipat Phankhumpa, Prapatsorn Selawongsaree, Montakarn Piyatanti, Sodsarun Pornsuksawang, Sutaphat Kowarit, Apitchaya Piansiripinyo * Sleep Problems and Correlates of Children with Autism Spectrum 56 Disorder Treated at Siriraj Hospital Teewara Thinun, Sudarat Sirisakpanit, Jariya Tarugsa * Prevalence and Associated Factors of Malnutrition in Hospitalized 65 Pediatric Oncology Patients in Srinagarind Hospital Supawan Papakhee, Suchaorn Saengnipanthkul, Sasiwimol Wongpratoom, PiyathidaWongmast, Patcharee Komvilaisak * Hematologic presentations in patient with 22q11.2 deletion syndrome 73 in Srinagarind Hospital Peeraya Amnucksoradeja, Khunton Wichajarn, Patcharee Komvilaisak, Jureeporn Kampan, Kanokwan Imtawil
1ความรเกยวกบการระบาดของโควด-19
บทบรรณาธการ
ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ความรเกยวกบการระบาดของโควด-19ยง ภวรวรรณ
ทกคนทราบกนดวา ในขณะนเรากำาลงเผชญ
ปญหากบการระบาดของโรคโควด 19 ทเกดขน และ
แพรกระจายไปอยางรวดเรวมสาเหตมาจากโคโรนาไวรส
ชนดใหม SARSCoV2 ซงแตเดมเรามโคโรนาไวรสท
เกดโรคในมนษยมอยแลว6ตวคอโคโรนาไวรสททำาให
เกดโรคหวดและทางเดนหายใจในเดกอย4ตวคอOC43,
229E,NL63และHKU1และ2ตวเปนโรคอบตใหมคอ
ไวรสททำาใหเกดโรคSARSกบMERSไวรสตวนจงเปน
ไวรสตวท7เปนไวรสสายพนธใหมทไมเคยพบในมนษย
มากอนทกคนจงไมมภมตานทานตอโรคดงกลาวเมอตดเชอ
จงเกดไดทงผ ทมอาการนอยไมมอาการ มอาการมาก
ปอดบวมหายใจลมเหลวจนถงเสยชวตได
ไวรสนมจดกำาเนดมาจากประเทศจน ทเมองอฮน
มณฑลหเปย โดยเรมตงแตตนเดอนธนวาคมเปนตนมา
มผปวยปอดบวมเปนกลมกอนเกดขน จำานวนมากกวา
50 ราย และจากการศกษาจำานวน 41 รายพบผปวย
รายแรกเรมตงแตวนท1ธนวาคม2019เปนตนมาผปวย
ประมาณครงหนงมประวตสมผสหรอไปทตลาดสด
ขายอาหารสดรวมทงสตวทมชวต ทางการจนจงได
สงปดตลาดในวนท 1มกราคม2020และตอมาพบวา
โรคนเกดจากโคโรนาไวรสสายพนธใหม ทไมเคยพบ
มากอนและถอดรหสพนธกรรมทงตวเผยแพรตอ
ประชาคมโลกในวนท11มกราคม2020โรคนไดระบาด
อยางรวดเรว ลกลามไปทวทงมณฑล และประเทศจน
รวมทงเกดการระบาดนอกประเทศจนอยางรวดเรว
จนถงวนท 29 มนาคม 2020 มผ ปวยทงสนมากกวา
721,902 รายและมผเสยชวตมากกวา 33,965 ราย โดย
ประเทศทมผเสยชวตมากทสดคอประเทศอตาล และ
ผปวยทมการตดเชอมากทสดคอประเทศสหรฐอเมรกา
สำาหรบประเทศไทยการระบาดในระยะแรกเกดขนจาก
ชาวจนทมาเทยวประเทศไทย และจากชาวตางชาตท
นำาเชอเขามาจนมาถงปจจบนในวนท 29มนาคม2020
มผปวยทงสนมากกวา 1,388ราย เสยชวต7รายสราง
ความตนตระหนกใหกบประชาชนไทยเปนอยางยง
ในการระบาดของโรค จะมมาตรการตางๆ ใน
การควบคมการระบาดของโรค ความรพนฐานในดาน
ระบาดวทยาและวธการปองกนโรค ทกมารแพทยควร
จะไดรบรคอ
Basic reproductive number (R0) อ�ำนำจในกำร กระจายโรค
โรคตดตอทวไปแตละโรคจะมอำานาจการกระจาย
โรคแตกตางกน มากบางนอยบาง โรคทแพรกระจาย
ทางอากาศ จะมอำานาจในการแพรกระจายโรคสง เชน
โรคหดมR0=12-18หมายความวาโรคตดงายมากผปวย
1คนสามารถแพรโรคไปถง12-18คนทมการแพรกระจาย
ทางฝอยละออง เชน ไขหวดใหญ จะมอำานาจในการ
แพรกระจายโรคได ประมาณ 2R0 จงเทากบ 2 เชน
เดยวกน โรคโควด-19 จะมคา R0 ประมาณ 2-3 คน
หมายความวาผปวย 1คนจะแพรกระจายไปประมาณ
2-3คนคอตบมคาR0ประมาณ7
อำานาจการกระจายโรคR0ยงมตวแปรทสำาคญ
เชน ระยะเวลาในการสมผสโรค สงแวดลอม ความ
หนาแนนของประชากร
การระบาดของโรคจงขนอยกบอำานาจการกระจาย
ของโรคในแตละโรค
2 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
Super-spreaderผทสามารถกระจายโรคไดมากกวาปกต เปนการ
กระจายโรคมากกวาปกตหรอมากเปนพเศษ โดยปกต
การกระจายโรคจะกระจายตามคาการกระจายหรอR0
แตมในบางกรณทมการกระจายมากผดปกตมากกวาR0
ทงนการกระจายภาวะปกตทขนอยกบจำานวนผสมผสโรค
กบศกยภาพการกระจาย
การกระจายโรคมากกวาปกต เกดขนตงแตสมย
SARSระบาดในสงคโปรและยงพบวามการระบาดของ
โควด-19 เกดในเกาหลพบวาปาปวยเปนโรค มอาการ
และไปรองเพลงในโบสถ มคนจำานวนมากตอมาพบวา
มคนตดโรคโควด-19และแพรระบาดไปเปนจำานวนมาก
เชนเดยวกนกบกรณสนามมวยในประเทศไทย ทมการ
แพรกระจายอยางมาก และมการแพรกระจายในผบ
ของประเทศไทยกเปนตวอยางการแพรกระจายเชอ
อยางกวางขวางมากเปนพเศษ
Herd immunity หรอภมคมกนกลมในการเกดโรคระบาดโรคจะหยดระบาดเมอ
ประชากรนนมภมคมกนเกดขนจำานวนมากภมคมกน
กลมในแตละโรคจะไมเทากน อย กบอำานาจการแพร
กระจายโรคR0โดยHerdimmunity
จะมคาเทากบ 1-1/R0 เชน โรคหด ตองการ
ภมคมกนกลมสงมาก กลาวคอ ถา R0ของหดเทากบ
12ภมคมกนในประชากรตองเทากบ 1-1/12 จะเทากบ
92%ทำานองเดยวกนโควด-19ถาR0เทากบ3จะตองใช
ภมค มกนกล มเทากบ 1-1/3 = 67% ของประชากร
โรคโควด-19จงจะสงบ
ในการควบคมโรคระบาดโดยการเพมมาตรการ ลด R0 ใหลดลง จะตองประกอบดวย
การลดR0 ใหลดลงจนโรคไมเพม R0 จะตอง
เทากบหรอนอยกวา 1 โรคจงจะไมเพม จำาเปนตองม
มาตรการตางๆสำาหรบโรคโควด-19ดงน
Personal distancingการกำาหนดระยะหางสำาหรบบคคล โดยทวไป
โรคตดตอทางฝอยละอองเมอเวลามการพดคยฝอยละออง
จะสามารถแพรกระจายไดในรศม1เมตรในทางปฏบต
จงแนะนำาใหบคคลอยหางกนในรศมอยางนอย 6ฟต
หรอ2เมตรหลกเลยงการสมผสจบมอกอดจบเพอลด
การสมผสโรค ไมใหแพรกระจายระหวางบคคลสบคคล
เราจะเหนภาพการเขาควทยนหางกนอยางนอย 1 เมตร
ขนไปหรอการนงรบประทานอาหารคนเดยวเพอหลกเลยง
การสมผสระหวางบคคล
Social distancing หรอ Physical distancingกำาหนดใหหางจากสงคม กำาหนดระยะหางของ
สรระ(Physicaldistancing)ไมเขาชมชนคนหมมากงด
การประชมการกฬาสถานบนเทงการจดดนตรกจกรรม
ทางสงคม วฒนธรรม ศาสนาทมคนเปนจำานวนมาก
การรวมคนทมเปนจำานวนมากอาจจะเปนการกระจาย
ของโรคไดอยางรวดเรวอยางเชนการแพรระบาดในสนาม
มวยสถานบนเทงในประเทศไทยกจกรรมทางศาสนาท
ทำาใหเกดการระบาดใหญในประเทศเกาหลและมาเลเซย
การเคลอนทของประชากรการเคลอนทของประชากรเปนปจจยหนงททำาให
เกดการระบาดของโรคขยายวงกวางออกไปจะเหนได
วามาตรการการควบคมการระบาดของจนมการปดเมอง
ปดการจราจรแบบสนเชงใหทกคนอยภายในบานและ
อนญาตให 1คนออกจากไดทก3วน เพอไปซออาหาร
เปนมาตรการทเดดขาดในการควบคมโรค ซงทำาไดยาก
ในประเทศประชาธปไตย การหยดการเคลอนทของ
ประชากร เปนสงทควรปฏบตเพอหยดการระบาดใหอย
ทใดทหนงไมใหไปทอน
3ความรเกยวกบการระบาดของโควด-19
ระเบยบวนยทกคนตองมความเชอมน มระเบยบวนยปฏบต
ตามคำาแนะนำาถาทกคนในบานเรามระเบยบวนยเชอมน
ในกฎระเบยบทออกมา และปฏบตตามอยางเครงครด
ตงแต ดแลสขภาพตวเองปองกนตนเอง ลางมอ ใส
หนากากอนามย เวลาไปในทชมชนการออกกฎเกณฑ
ตางๆเพอใหทกคนปฏบตตามอยางเครงครด
การดแลสขภาพอนามยสงสำาคญอกอยางหนงในการควบคมปองกนโรค
คออนามยสวนบคคลใครมโรคประจำาตวเชนความดน
โลหตสง เบาหวาน โรคปอด โรคหวใจ โรคเรอรงตางๆ
ตองดแลใหอยในสภาพสมบรณ อยในสภาพทควบคม
ไดดเชนเบาหวานและความดนโลหตสง
การออกกำาลงกาย นอนพกผอนใหเพยงพอ
รบประทานอาหารทสะอาดและสกความรอนทสามารถ
ทำาลายเชอโควค-19 คอ 56ºC 30นาท 65ºC 15นาท
และความรอนทสงขน ระยะเวลาจะสนลงและถาเปน
100ºC กจะทนท การลางมอ ทกครงทคดวาสกปรก
กอนรบประทานอาหาร ไปททำางานหรอกลบถงบาน
ไปสมผสแตะตองสงของ หรอออกจากหองนำาตอง
ลางมอจะชวยปองกนไดอยางด
บทสรปการระบาดของโรคโควด19ครงนถอวาเปนการ
ระบาดของโรคทรนแรงทสดในรอบ 100ป นบตงแต
การระบาดของไขหวดใหญสเปนในป1918การระบาด
ของโรคในครงนเราไดเรยนรทางดานระบาดวทยา การ
เปลยนแปลงทางสงคม วฒนธรรม การใชเทคโนโลย
ดจตอลฯลฯและความมระเบยบวนยความพรอมใจของ
ทกคนจงจะทำาใหเราผานวกฤตครงนไปไดอยางแนนอน
กตตกรรมประกาศขอขอบคณ ทนวจยแกนนำา สำานกงานพฒนา
วทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาต ศนยเชยวชาญ
เฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร
จฬาลงกรณมหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ
ทไดใหการสนบสนนงาน
4 ศภสราหงสทองค�าและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
นพนธตนฉบบ
*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลขอนแกน
ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษา ภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก
ศภสรา หงสทองคำา * , ภทรา ฤชวรารกษ*, ภเษก ยมแยม*
บทคดยอความเปนมา : ภาวะทองผกเรอรงไรโรคทางกายเปนปญหาสำาคญทพบมากในคลนกผปวยนอกและ
มแนวโนมทจะมากขนเรอยๆแตภาวะนไมใชโรคทางกายและสามารถรกษาใหหายได
วตถประสงค : เพอศกษาลกษณะทางคลนกของผปวยเดกทมภาวะทองผกไรโรคทางกายและระยะเวลา
ทใชรกษาในเดกอาย1-15ปทมารกษาในโรงพยาบาล
วธการศกษา : เปนการศกษายอนหลงแบบพรรณนาในผปวยเดกทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะทองผก
ไรโรคทางกายและไดรบการรกษาในโรงพยาบาลขอนแกนระหวางพ.ศ2556-2560
ผลการศกษา :จากประชากรเดกทองผกไรโรคทางกาย152คนเปนชาย70คน(รอยละ46)และหญง82คน
(รอยละ54)อายทเรมมภาวะนอยในชวง 1-5ปมากทสด โดยอาการทางคลนกทนำาผปวยมาพบแพทย
ไดแกถายอจจาระนอยกวาหรอเทากบ2ครงตอสปดาหรอยละ68อาการปวดเวลาถายอจจาระรอยละ
65อจจาระรดกางเกงรอยละ36และมประวตของการตดเชอทางเดนปสสาวะรอยละ8.5สวนอาการ
แสดงทตรวจพบ ไดแก คลำากอนอจจาระไดจากทางบรเวณหนาทอง รอยละ 54.6และพบรอยปรแยก
บรเวณทวารหนก รอยละ 21.7สวนในดานของการรกษาภาวะนตงแตเรมวนจฉยจนหายขาด ไดแก
ภายใน1-3เดอน,4-6เดอน,7-9เดอน,10-12เดอน,และมากกวา12เดอนขนไปเทากบรอยละ50.6,
27.6,8.5,5.9และ7.2ตามลำาดบ
ผลการศกษา :อาการทางคลนกของภาวะทองผกเรอรงไรโรคทางกายทพบบอยทสดไดแกการถายอจจาระ
นอยกวาหรอเทากบสองครงตอสปดาหและอาการแสดงไดแกการคลำากอนอจจาระไดจากทางหนาทอง
และระยะเวลาสวนใหญทใชในการรกษาตงแตเรมวนจฉยจนหายขาดคอ1-3เดอน
คำาสำาคญ :ภาวะทองผกไรโรคทางกาย,ลกษณะทางคลนก,ระยะเวลาการรกษา
บทนำาภาวะทองผกไรโรคทางกาย(functionalconstipation)
ในเดกเปนปญหาสำาคญทผปกครองมความกงวลและ
มกพาผ ปวยมาพบแพทย1 โดยพบไดในเพศชายและ
เพศหญงเทาๆ กน ความชกทมปญหานมปรมาณท
เพมขนมากในปจจบน โดยพบมากในชวงอาย 3-4ป5, 9
การวนจฉยภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดกนยมใช
เกณฑการวนจฉยโรม (Rome IV criteria)8 โดยแบง
เปนสองกลมอาย ไดแก เดกทารกถงอาย 4ป และเดก
อาย 4 ปขนไป โดยอาการแสดงทางคลนกทสำาคญใน
ผปวยไดแกถายอจจาระแขงถายอจจาระยากมประวต
5ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษาภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก
อจจาระรดกางเกง (encopresis)หรอตรวจรางกายคลำา
ไดกอนอจจาระบรเวณหนาทองเปนตน6,9โดยการรกษา
ภาวะทองผกไรโรคทางกายนนแบงเปนการเอาอจจาระ
ทคงคางออก (disimpaction)การใหยาระบายปรบลำาไส
(maintenance) และการหยดยาระบายลง (weaning)
รวมกบการฝกการขบถาย (toilet training)4, 6 และการ
รกษาทองผกเรองรงจนหายดหมายถง ผปวยสามารถ
ถายอจจาระอยางนอย3ครงตอสปดาหและมอจจาระรด
ไมเกน2ครงตอเดอนรวมถงไมมอาการปวดทองหลงจาก
หยดยาระบายนาน1เดอน2,3,8มการศกษาในตางประเทศ
ระยะเวลาในการรกษา(durationoftreatment)ประมาณ
18-20เดอน5
อยางไรกตามการศกษาเรองลกษณะทางคลนก
ของผปวยทมภาวะทองผกไรโรคทางกายและระยะเวลา
การรกษาตงแตเรมวนจฉยจนอาการหายเปนปกต
ในประเทศไทย โดยเฉพาะในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ
ซงมผปวยภาวะทองผกเรอรงเปนจำานวนมาก
วตถประสงคเพอศกษาลกษณะทางคลนกของผปวยภาวะทองผก
ไรโรคทางกายในเดกอาย 1 - 15 ป ในโรงพยาบาล
ขอนแกน ในดานตางๆ ไดแก อาย เพศพฤตกรรมการ
กลนอจจาระและระยะเวลาของการรกษาภาวะทองผก
ไรโรคทางกายในเดกตงแตเรมมอาการจนสนสดการรกษา
วธการศกษาเปนการศกษายอนหลงเชงพรรณนา(retrospective
descriptivestudy)
ประชากรทศกษา (selection criteria):เดกอาย
1-15ปจากโรงพยาบาลขอนแกนทไดรบการวนจฉยวา
เปนภาวะทองผกไรโรคทางกายเขาเกณฑวนจฉยโรม(Rome
IVcriteria)ในชวงปพ.ศ.2556-2560จากเวชระเบยน
เกณฑการคดเขา (inclusioncriteria):ประชากรเดก
อาย1-15ปจากโรงพยาบาลขอนแกนทเขาเกณฑวนจฉย
โรม(RomeIVcriteria)
เกณฑการคดออก (exclusioncriteria):
- ภาวะทองผกทไมไดเกดจากโรคทางกาย เชน
จากยา จากภาวะขาดฮอรโมนไทรอยด ภาวะเกลอแร
ในรางกายผดปกตหรอโรคทางศลยกรรมเชนโรคลำาไส
โปงพองแตกำาเนด(hirschsprung’sdisease)เปนตน
- ผปวยทมภาวะสมองพการแตกำาเนด(cerebral
palsy)ภาวะความพการแตกำาเนด(congenitalanormaly)
ภาวะผดปกตทางพนธกรรมเชนกลมอาการดาวนซนโดรม
และโรคเรอรงอนๆเปนตน
วธการศกษาสบคนขอมลของผปวยเดกตงแตอาย 1 ป ถง
อาย 15ป ทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะทองผกไรโรค
ทางกายและรกษาในโรงพยาบาลขอนแกนทงหมดใน
ชวงปพ.ศ.2556-2560จากเวชระเบยน
โดยเกบขอมลผ ป วยทมารกษาทโรงพยาบาล
ขอนแกนทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะทองผกไรโรค
ทางกาย และสามารถเขาไดกบเกณฑการวนจฉย ดงท
กลาวไวขางตนจากเวชระเบยนผปวย เกยวกบ เพศอาย
จำานวนการถายอจจาระในหนงสปดาห พฤตกรรมการ
กลนอจจาระการพบรอยปรแยกทบรเวณทวารหนกการ
ตรวจพบกอนอจจาระบรเวณหนาทองเปนตนเกบขอมล
เกยวกบผลการรกษาทองผกเรอรงไรโรคทางกายไดแก
ยาระบายทใช ยาสวนถายวธการฝกขบถายเกบขอมล
และนำาขอมลเกยวกบระยะเวลาตงแตเรมรกษาและรกษา
หายจากอาการภาวะทองผกเรอรงเปนตน
ผลการศกษาจากการตดตามสบคนผปวยเดกทเขาเกณฑการ
วนจฉยภาวะทองผกเรอรงไรโรคทางกายและเขารบ
การรกษาทโรงพยาบาลขอนแกนพบวามจำานวน152ราย
เปนเพศชาย 70 ราย (รอยละ 46) เปนเพศหญงจำานวน
82ราย(รอยละ54)ในดานชวงอายทเรมมปญหาทองผก
พบวาในชวงอาย1-5ปพบ119ราย(รอยละ71)ชวงอาย
5-10ปพบ31ราย(รอยละ20.4)และชวงอาย10-15ป
พบ2ราย(รอยละ1.3)และยงพบผปวยทมโรคประจำาตว
ตางๆทมภาวะทองผกเรอรงรวมดวยนอกเหนอจาก
6 ศภสราหงสทองค�าและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ผปวยปกต ไดแก โรคลมชก โรคหอบหด โรคโลหตจาง
ธาลชซเมย โรคสมาธสน เปนตน (ตารางท 1) โดยแบง
เปนผปวยทไดรบการรกษาภาวะทองผกเรอรงไรโรค
ทางกายแบบทไดรบการรกษาแบบผปวยนอก 113 ราย
(รอยละ74.3)และไดรบการรกษาแบบผปวยใน39ราย
(รอยละ25.6)
ตารางท 1 ลกษณะทวไปของประชากร
ขอมลพนฐาน จำานวนผปวยทงหมด รอยละ
1. เพศ ชาย หญง
7082
46.0553.95
2. OPD IPD
11339
74.3425.66
3. อาย(ป) 1-5ป 5-10ป 10-15ป
119312
78.2920.391.32
4. โรคประจำาตว -โรคลมชก -ภมแพทางจมก -สมาธสน -หอบหด -ธาลสซเมย -ภาวะพรองเอนไซม G6PD
422433
2.631.311.312.631.971.97
อาการทางคลนกทพบมากทสด ทนำาผ ปวยมา
พบแพทย พบประวตมการถายอจจาระนอยกวาหรอ
เทากบ2ครงตอสปดาห104ราย(รอยละ68.4)รองลงมา
ไดแก มอาการปวดเวลาถายอจจาระ 100 ราย (รอยละ
65.8)อจจาระรดกางเกง55ราย(รอยละ36)และมประวต
ของการตดเชอทางเดนปสสาวะ 13ราย (รอยละ 8.5)
(แผนภมท1)
แผนภมท 1 ลกษณะอาการทพบในผปวยทองผกเรอรง
ไรโรคทางกาย
สวนอาการแสดงจากการตรวจรางกายในผปวย
ทมาพบแพทย พบการคลำากอนอจจาระไดทางบรเวณ
หนาทอง 83 ราย (รอยละ 54.6) ซงพบไดมากทสด
รองลงมาคอการพบแผลปรแยกบรเวณทวารหนก(anal
fissure)33ราย(รอยละ21.7)(แผนภมท2)
แผนภมท 2 ลกษณะแสดงอาการแสดงทพบในผปวย
ภาวะทองผกเรอรงไรโรคทางกาย
ในดานของการรกษาภาวะทองผกเรอรงตงแตเรม
วนจฉยจนหายขาดพบวาใชเวลาของการรกษาท1-3เดอน
77ราย(รอยละ50.6)ระยะเวลา4-6เดอน42ราย(รอยละ
27.6)7-9เดอนพบ13ราย(รอยละ8.5)10-12เดอนพบ
9ราย(รอยละ5.9)และระยะเวลา10เดอนขนไป11ราย
(รอยละ7.2)(แผนภมท3)
7ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษาภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก
แผนภมท 3 ระยะเวลาของการรกษาภาวะทองผกเรอรง
ไรโรคทางกายตงแตเรมมอาการจนสนสด
การรกษา
ยาทใชในการรกษาภาวะทองผกเรอรงไรโรคทางกาย
ในผปวยเดกพบวามการใชยาmilkofmagnesia(MOM)
มากเปนอนดบหนงรอยละ41สารละลายโซเดยมฟอสเฟต
(Swiff®)รอยละ23และยาสวนโซเดยมคลอไรด(Unison®
enema)รอยละ20และแลคทโลสรอยละ9ซงการรกษา
ผปวยแตละรายมการใชยาตางๆรวมกนมากกวา1ชนด
(แผนภมท4)
แผนภมท 4 ยาทใชในการรกษา
วจารณจากการศกษาพบวาภาวะทองผกไรโรคทางกายใน
ประชากรทศกษาในดานเพศพบวามประชากรเพศหญงท
มภาวะทองผกเรอรงมากกวาประชากรเพศชายรอยละ46
และ54ตามลำาดบสอดคลองกบการศกษาของAntonella
Diamanti และคณะ3 และชวงอายทพบภาวะทองผก
เรอรงจากการศกษาน พบมากทสดในชวงอาย 1-5ป
ถงรอยละ78ซงสอดคลองกบการศกษาของภเษกยมแยม
ทพบภาวะนมากทสดในชวงอาย 3-4ป เชนเดยวกน10
ซงสาเหตทพบภาวะทองผกเรอรงมากทสดในภาวะน
นาจะมสาเหตจากพฤตกรรมการกลนอจจาระ ของเดก
วยนและเรองสขลกษณะนสยของการถายอจจาระ(bowel
habit)ยงไมสมบรณในชวงอายนทำาใหเกดพฤตกรรมการ
กลนอจจาระดงกลาวและเกดปญหาทองผกเรอรงตามมา
อาการและอาการแสดงทพบบอยทสดในการ
ศกษาน ไดแก อาการถายอจจาระนอยกวาหรอเทากบ
2ครงตอสปดาห รอยละ 68.4 และอาการแสดงทพบ
มากทสด คอ การคลำาพบกอนอจจาระไดทางบรเวณ
หนาทองถงรอยละ54.6สอดคลองกบการศกษาตางๆ
ทพบเปนแบบเดยวกนกบการศกษาน1 โดยการศกษา
ครงนพบการถายอจจาระรดกางเกง(fecalsoilingorfecal
incontinence)ไดมากถงรอยละ36อาจเปนผลจากการท
มอจจาระคงคางมากแขงและเตมลำาไสใหญเมอมากเกน
ระดบความทน (threshold) ของลำาไสใหญหรอไสตรง
จะยบยงไวได จงเกดภาวะอจจาระเลดขนมา โดยผปวย
บางรายอาจถกวนจฉยผดวาเปนภาวะทองรวงถาไมได
รบการซกประวตเรองทองผกใหด กอาจจะไมไดรบ
การวนจฉยและไดรบการรกษาทถกตอง
ในดานของระยะเวลาทใชรกษาภาวะทองผก
เรอรงนนสวนใหญจะใชเวลารกษาในชวง 1-3 เดอน
จนหายขาดมากทสดแสดงวาภาวะทองผกเรอรง ทพบ
ในการศกษานนนเปนภาวะทไมรนแรงสามารถรกษาได
โดยการเอาอจจาระทคงคางออกใหยาระบายเพอควบคม
การขบถาย และลดยาระบายลงไดภายในระยะเวลา
1-3เดอนซงสอดคลองกบการศกษาตางๆในตางประเทศ
ทใชเวลารกษาประมาณ3-12 เดอนในเดกอาย 0-1ป
เชนเดยวกน7 ซงมประชากรเพยงสวนนอยทใชเวลา
รกษามากกวา 6 เดอนขนไป โดยประชากรทมภาวะ
ทองผกเรอรงทไมรนแรง เชน เปนมาไมนานสามารถ
รกษาแบบผปวยนอกได สวนผปวยทมภาวะอจจาระ
คงคางมาก อาจจำาเปนตองทำาการรกษาแบบผปวยใน
โดยการใหยาระบายทมประสทธภาพ เพอนำาอจจาระท
คงคางออก(fecaldisimpaction)ประมาณ3-5วนโดยยา
ทใชรกษาในเดกนนนยมเปนยากลมออสโมตก(osmotic
agent)ทำาใหเพมนำาเขามวลอจจาระและทำาใหขบถายออก
8 ศภสราหงสทองค�าและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
มาไดงายขนในการศกษานพบวายาmilkofmagnesia
(MOM)ถกใชมากทสดเนองจากเปนยาทใชปองกนการ
สะสมการไหลของอจจาระในเดกสวนในทารกนนการใช
แลกทโลสชวยการขบถายจะเหมาะสมกบเดกทารกทม
ภาวะนมากกวาเนองจากรบประทานงายสวนยาสวนและ
ยาระบายชนดโซเดยมฟอสเฟตถกใชรองลงมาจากยา
milk ofmagnesia (MOM) เนองจากเปนยาทใชตวแรก
ในการเอาอจจาระทคงคางออกซงผปวยหนงรายอาจจะ
มความจำาเปนทตองใชยาหลายชนดรวมกนรวมกบการ
ฝกขบถาย(toilettraining)รวมดวย
สรปผลการศกษาลกษณะทางคลนกของผปวยภาวะทองผกไรโรค
ทางกายในเดกอาย 1-15 ป ในโรงพยาบาลขอนแกน
ทพบไดมากทสดคอประวตการถายอจจาระนอยกวา
หรอเทากบสองครงตอสปดาหและอาการแสดงจากการ
ตรวจรางกายในผปวยทพบมากทสดคอการคลำาพบกอน
อจจาระไดทางบรเวณหนาทองและระยะเวลาทใชในการ
รกษาภาวะทองผกเรอรงจนหายดพบวาใชเวลาของการ
รกษา1–3เดอน
กตตกรรมประกาศผทำาการวจยขอขอบพระคณรองศาสตราจารย
(พเศษ)นายแพทยภเษกยมแยม
อาจารยแพทยหญงภทรา ฤชวรารกษ อาจารย
กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลศนยขอนแกนและ
อาจารยแพทยหญงกนกวรรณศรรกษาหวหนากลมงาน
กมารเวชกรรม ทใหคำาปรกษาและไดกรณาตรวจแกไข
ปรบปรงขอมลใหการศกษาครงนสำาเรจได
เอกสารอางอง1. vanDijk M, Benninga MA, Grootenhuis
MA, Last BF. Prevalence and associated clinical characteristics of behavior problems in cons t ipa ted chi ldren . Pediatrics2010;125:309-17.
2. deMorais MB, Maffei HV. Constipation. Jornal de Pediatria. 2000;76:147-56.
3. Diamanti A, Bracci F, Reale A, Crisogianni M, Pisani M, Castro M. Incidence, clinical presentation. The American journal of emergency medicine. 2010;28:189-94.
4. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, de Bie RA. Effectiveness of pelvic physiotherapy in children with functional constipation compared with standard medical care. Gastroenterology 2017;152:82-91.
5. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Age of onset of functional constipation. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016;62:600-2.
6. Loening-Baucke V. Chronic constipation inchildren. Gastroenterology.1993;105: 1557-64.
7. Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. Polyethylene glycol 4000 for treatment of functional constipation in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2015;60:65-8.
8. ศกระวรรณอนทรขาว.Constipation. ในนภอร
ภาวจตร, สพรตรพงษกรณา, เสกสต โอสถากล,
พรเทพ ตนเผาพงษ, เพญศรโควสววรรณและ
นพทธ สมาขจร.(บรรณาธการ) แนวเวชปฏบต
โรคทางเดนอาหารและตบในเดก3.พมพครงท1.
กรงเทพมหานคร:บยอนดเอนเทอไพรซ:2558.40-55.
9. ภเษก ยมแยม. ลกษณะนสยการขบถายอจจาระ
ของเดกไทยในคลนกเดกดโรงพยาบาลขอนแกน.
ขอนแกนเวชสาร.2551;32:71-80.
9ลกษณะทางคลนกและระยะเวลาการรกษาภาวะทองผกไรโรคทางกายในเดก
CLINICAL MANIFESTATIONS AND DURATION OF TREATMENT IN CHILDREN WITH
FUNCTIONAL CONSTIPATIONSuphissara Hongthongkham*, Pathra Ruechuwarak*, Phisek Yimyaem*
*Departmentofpediatrics,KhonkaenHospital
Introduction : Functional constipation is the important problem in out- patient department and has been dramatically increasing in children but almost of them is non-organic and can be curely treated.Objective : To determine clinical manifestations of functional constipation and duration of treatment of these functionalconstipated children age 1-15 years. Research design : A retrospective descriptive study in diagnosed functional constipated children attended in KhonKaen Hospital during 2013-2017. Results : From 152 functional constipated children, 70 are boys (46%) and 82 are girls (54%). Most of onset of functional constipation were during 1-5 years of age.The presenting symptoms were 68% in bowel movement lesser than 2 time per week, 65% in pain during defecation, 36% in encopresis and 8.5% in history of urinary tract infection. The clinical signs on examination were 54.6% in palpable fecal mass and 21.7% in present of anal fissure. About the duration of treatment from diagnosis to complete recovery were 50.6, 27.6, 8.5, 5.9, 3.2% in 1-3, 4-6, 7-9, 10-12 and more than 12 months, respectively.Conclusion : Most of the clinical manifestations of functional constipation in children populations are history of bowel habit less than 2times per week and palpable fecal mass on examination. The mean duration of treatment of functional constipation is during 1-3 months.
Keywords : functional constipation, clinical manifestations, duration of treatment
10 วภาดาเดชอ�านาจกลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
นพนธตนฉบบ
*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลขอนแกน**ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธ กบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
วภาดา เดชอำานาจกล*, อำานวยพร อภรกษากร*, ภเษก ยมแยม*, สชาอร แสงนพนธกล**
บทคดยอ ความเปนมา : ภาวะทพโภชนาการเปนภาวะสำาคญทถกละเลยจากบคลากรทางการแพทยรวมกบขอมล
ทางดานภาวะโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลในประเทศไทยยงมนอย
วตถประสงค : เพอหาความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกทเขา
รบการรกษาในโรงพยาบาล
วธการศกษา : การศกษาวจยเชงพรรณนาณหอผปวยเดกโรงพยาบาลขอนแกนระหวางเดอนมกราคม
ถงพฤษภาคมพ.ศ. 2562 โดยมการเกบขอมลและวดสดสวนรางกายและประเมนภาวะทางโภชนาการ
โดยแปลผลอางองตามเกณฑของWHOค.ศ.2006
ผลการศกษา : มผปวยทเขาเกณฑการศกษาทงหมด214คน เปนเพศชาย122คนคดเปนรอยละ57
อายมธยฐาน3ป (1, 8ป) มผปวยทมภาวะแกรนรอยละ13ภาวะนำาหนกนอยรอยละ11ภาวะผอม
รอยละ12และภาวะนำาหนกเกนรอยละ13 โดยผปวยทมภาวะทพโภชนาการสวนใหญมโรคประจำาตว
อยเดม แตไมพบปจจยอนทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาลนอกจากนยงพบวามผปวยทเกดภาวะทพโภชนาการระหวางเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
รอยละ30และพบวาผปวยรอยละ56มนำาหนกตวลดลงระหวางการรกษาอาการทองเสยมากกวา3ครง
ตอวนนานกวา1สปดาหเปนปจจยทเพมโอกาสการเกดภาวะทพโภชนาการทเกดขนระหวางเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลอยางมนยสำาคญทางสถต(OR10.1,95%confidenceinterval[CI],1.1-93.0;P=0.04)
สรป : ความชกของภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 11-13
การประเมนภาวะทางโภชนาการยงคงมความสำาคญเพอทจะไดมการวางแผนการรกษาและใหโภชนบำาบด
ทเหมาะสมควบคกนเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนตามมา
คำาสำาคญ : ภาวะโภชนาการทพโภชนาการผปวยเดกรกษาในโรงพยาบาลปจจยทเกยวของ
บทนำาภาวะทพโภชนาการ คอ ภาวะทเกดจากความ
ไมสมดลระหวางสารอาหารทไดรบกบความตองการ
ของรางกาย1-3ในบางรายภาวะนอาจมความรนแรงและ
สงผลตอการรกษา โดยภาวะทพโภชนาการจะสงผลให
ภมคมกนของรางกายตำาลงทำาใหเพมโอกาสการตดเชอ
เพมภาวะแทรกซอนหลงการผาตดทำาใหแผลหายชาลง
เพมระยะเวลาในการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล2,4-7
และเพมอตราการเสยชวตในผ ปวยบางราย2-5 ซงผล
ทเกดเหลานสงผลใหคาใชจายในการรกษาเพมขน3, 4, 6-8
11ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
การเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยทเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลอาจสมพนธกบปจจยหลายๆอยาง เชน
การอกเสบของรางกายความตองการใชพลงงานทมากขน
ขณะทกำาลงเจบปวยการไดรบสารอาหารทนอยลง ซง
อาจเกดจากตวผปวยเองทกนไดลดลงหรอจากการตอง
งดอาหารทางปาก หรอสญเสยสารอาหารจากการ
ถายหรออาเจยน2,7 ในผ ป วยบางรายอาจเกดภาวะ
ทพโภชนาการเนองจากมปจจยเสยงอยเดม เชน โรค
ไตเรอรง โรคหวใจ โรคทางระบบประสาท เปนตน3, 5
นอกจากนภาวะทพโภชนาการยงสงผลระยะยาวตอการ
เจรญเตบโตพฒนาการ5,7และปญหาทางดานพฤตกรรม
เชนสมาธสนหรอพฤตกรรมกาวราว5เปนตน
จากการศกษาในปค.ศ.2017พบวาความชกของ
ภาวะทพโภชนาการเฉยบพลนและเรอรงในผปวยเดก
แรกรบเขารบการรกษาในโรงพยาบาลในกลมประเทศ
ทพฒนาแลวอยในชวงรอยละ 6.1-19 และ 8.7-12.8
ตามลำาดบในประเทศบราซลและตรกความชกของภาวะ
ทพโภชนาการของผ ปวยแรกรบเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาลอย ทร อยละ 33.8-52.42 สวนศกษาใน
ประเทศไทยในปค.ศ.2017จากภาควชากมารเวชศาสตร
มหาวทยาลยเชยงใหม ไดศกษาความชกของภาวะ
ทพโภชนาการและผลลพธในผปวยเดกทเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลพบวาความชกของภาวะทพโภชนาการ
ในผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเทากบรอยละ
59.9 โดยเปนภาวะแกรนรอยละ 29ภาวะผอมรอยละ
9.2ภาวะแกรนและผอมรอยละ 17.1ภาวะนำาหนกเกน
รอยละ 3.7 โดยภาวะผอมสมพนธกบระยะเวลาในการ
นอนโรงพยาบาลทนานขน และสมพนธกบคาใชจาย
ในการรกษาสงขน โดยทอตราการเสยชวตไมแตกตาง
กน8 เมอนำามาเปรยบเทยบกบการศกษาในประเทศไทย
ในปค.ศ.1985และปค.ศ.1995ทศกษาในโรงพยาบาล
เดยวกนพบวา ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
มความชกของภาวะทพโภชนาการเทากบรอยละ57และ
รอยละ55ตามลำาดบ6
สำาหรบภาวะทพโภชนาการทเกดขนหลงเขา
รบการรกษาในโรงพยาบาลไดมการศกษาในประเทศ
สหรฐอเมรกาในปค.ศ. 2000พบวาผปวยรอยละ45ม
นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 29 ตอมามการศกษา
ในป ค.ศ. 2010 ในประเทศเนเธอรแลนดพบวาผปวย
ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 35 มนำาหนก
ลดลง10และการศกษาในปค.ศ.2013ในประเทศเบลเยยม
พบวามผปวยรอยละ 31.8 มนำาหนกลดลงหลงจากเขา
รบการรกษาในโรงพยาบาล โดยมผปวยรอยละ13ทม
นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ211นอกจากนการศกษา
ในประเทศอตาลในป ค.ศ. 2009 ไดใชเกณฑคาดชน
มวลกายทลดลงมากกวาหรอเทากบ0.25ของคาเบยงเบน
มาตรฐานในการบงบอกภาวะทพโภชนาการทเกดขน
ระหวางการรกษาในโรงพยาบาลและพบปจจยทสมพนธ
กบภาวะทพโภชนาการทเกดขนระหวางการรกษาใน
โรงพยาบาล ไดแก อายทนอยกวา 24 เดอนระยะเวลา
การนอนโรงพยาบาลมากกวา5วนอาการไขและอาการ
ปวดทองตอนกลางคน12
จะเหนไดวาแมวาเทคโนโลยในการรกษาจะพฒนาขน
แตความชกของภาวะทพโภชนาการในชวงหลายปทผานมา
ยงคงไมเปลยนแปลงดงนนภาวะนยงคงเปนภาวะสำาคญ
ทถกละเลยจากบคลากรทางการแพทย1, 3, 4, 7, 8 รวมกบ
ขอมลทางดานภาวะโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลในประเทศไทยยงมนอย6 ดงนน
การประเมนความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการ
จงมความสำาคญ เพอทจะไดมการวางแผนการรกษาเพอ
สงเสรมภาวะโภชนาการกอนเกดภาวะแทรกซอนตามมา
วตถประสงควตถประสงคหลก
เพอศกษาความชกของภาวะทพโภชนาการใน
ผปวยเดกทเขารกษาในโรงพยาบาล
วตถประสงครอง
1. เพอศกษาปจจยทเกยวของกบการเกดภาวะ
ทพโภชนาการในผปวยเดกเขารกษาในโรงพยาบาล
2. เพอศกษาความชกและปจจยทเกยวของกบ
ภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกทเกดขนระหวางการ
รกษาในโรงพยาบาล
12 วภาดาเดชอ�านาจกลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
วธการศกษาเปนการศกษาวจยเชงพรรณนา (cross-sectional
descriptivestudy)ณหอผปวยเดกโรงพยาบาลขอนแกน
ระหวางเดอนมกราคมถงพฤษภาคมพ.ศ.2562
เกณฑการคดเลอกกลมประชากรทศกษา (inclusion
criteria)
• ผปวยเดกอาย1เดอนถง15ปทเขารบการรกษา
ในแผนกผปวยในโรงพยาบาลขอนแกน
เกณฑการคดแยกกลมประชากรออกจากการศกษา
(exclusion criteria)
• ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนอยกวา24ชวโมง
• มขอบงชทตองรกษาในหอผปวยระยะวกฤต
• เคยเขารวมในการศกษานและไดรบการเกบ
ขอมลมากอนแลว
นยามศพท1. ภาวะทพโภชนาการ โดยการแปลผลอางอง
เกณฑของWHOค.ศ. 2006 โดยใชโปรแกรมWHO
Anthroversion3.2.2ปค.ศ.2011(อาย1-60เดอน)และ
WHOAnthroplus(อาย5-15ป)ประกอบดวย
1.1 ภาวะแกรน(stunting)คอภาวะทมคามาตรฐาน
ของสวนสงตามเกณฑอาย (height-for-age
Z-score)นอยกวา-2SD
1.2 ภาวะนำาหนกนอย(underweight)คอภาวะ
ทมคามาตรฐานของนำาหนกตามเกณฑอาย
(weight-for-ageZ-score)นอยกวา-2SD
1.3 ภาวะผอม(wasting)คอภาวะทมคามาตรฐาน
ของนำาหนกตามเกณฑสวนสงหรอความยาว
(weight-for-heightZ-score)นอยกวา-2SD
1.4 ภาวะนำาหนกเกน(overweight)คอภาวะทม
คามาตรฐานของนำาหนกตามเกณฑสวนสง
หรอความยาว (weight-for-heightZ-score)
มากกวา+2SD
2. ภาวะซด โดยการแปลผลอางองเกณฑของ
WHOประกอบดวย
2.1 เดกอาย6-59เดอนทมคาฮโมโกลบนตำากวา
11กรม/ดล.
2.2 เดกอาย5-นอยกวา12ปทมคาฮโมโกลบน
ตำากวา11.5กรม/ดล.
2.3 เดกอาย12-นอยกวา15ปทมคาฮโมโกลบน
ตำากวา12กรม/ดล.
วธเกบรวบรวมขอมล จดทำาแบบฟอรมเกบขอมลซงประกอบดวยขอมล
พนฐานขอมลการเจบปวยและขอบงชในการรกษาเปน
ผปวยในผลการตรวจทางหองปฏบตการเบองตนและ
ลงขอมลนำาหนกสวนสงหรอความยาวของผปวยผวจย
ตดตามประเมนการเจบปวย การไดรบอาหาร และ
วดสดสวนรางกายของผปวยเกบขอมลวามการงดอาหาร
การผาตดภาวะแทรกซอนทเกดขนในระหวางการรกษา
การไดรบการดแลทางโภชนาการโดยจะประเมนทงหมด
2ครงคอในวนแรกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและ
วนทผปวยออกจากโรงพยาบาล
ขอพจารณาทางจรยธรรมงานวจยนผานคณะกรรมการจรยธรรมการวจย
ในมนษยของโรงพยาบาลขอนแกน เลขท KE61125
เมอวนท21สงหาคมพ.ศ.2561
สถตวเคราะหวธการวเคราะหขอมลจะใชสถตเชงพรรณนา
โดยนำาเสนอในรปของจำานวนรอยละความถคาเฉลยและ
คาเบยงเบนมาตรฐานคามธยฐานและพสยควอไทลและ
ใช logistic regressionanalysisในการหาความสมพนธ
ระหวางภาวะทพโภชนาการกบปจจยตางๆเชนอายโรค
ทเปนอย การไดรบอาหารทลดลงวธทไดรบสารอาหาร
ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลกบภาวะทพโภชนาการ
โดยใชโปรแกรมSTATA14.0 ในการประมวลผลและ
วเคราะหขอมล
13ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ผลการศกษา ขอมลพนฐานของผปวย
มผปวยทเขาเกณฑการศกษาทงหมด214คนเปน
เพศชาย122คนคดเปนรอยละ57อายมธยฐาน3ป(1,
8ป) มผปวยทมโรคประจำาตวอยเดมรอยละ 43.5 โดย
สาเหตทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมากทสดคอ
โรคปอดตดเชอ(รอยละ34)รองลงมาคอโรคกระเพาะ
อาหารและลำาไสอกเสบ(รอยละ19)ไขชก(รอยละ17)
โรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจอนๆ (รอยละ 14)
ผปวยมคามธยฐานของระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
3 วน (2,5 วน) และมผปวยทมระยะเวลาในการนอน
โรงพยาบาลนานเกน5วนจำานวน47คนคดเปนรอยละ22
(ตารางท 1) และมมธยฐานของคาใชจายในการรกษา
ในโรงพยาบาล7,088บาท(4,323.5,11,758.5บาท)
ตารางท 1 ลกษณะประชากรทศกษา
DataTotal
(N = 214)< 2 years (N = 70)
2-5 years (N = 63)
> 5 years (N = 81)
Malesex-no.(%) 122(57.0) 39(55.7) 32(50.8) 51(63.0)
Underlyingdisease- no.(%) 93(43.5) 25(35.7) 25(39.7) 43(53.1)
Lowhousehold income*–no(%) 147(70.3) 45(65.2) 41(66.1) 61(78.2)
Principle Diagnosis – no (%)
Pneumonia 34(15.9) 20(28.6) 7(11.1) 7(8.6)
Acutegastroenteritis 19(8.9) 9(12.9) 7(11.1) 3(3.7)
Febrileconvulsion 17(7.9) 10(14.3) 6(9.5) 1(1.2)
Otherrespiratorytract infection 14(6.5) 6(8.6) 4(6.3) 4(4.9)
Acutelymphoblastic leukemia 13(6.1) 1(1.4) 3(4.8) 9(11.1)
Epilepsy 12(5.6) 1(1.4) 3(4.8) 8(9.9)
Asthma 9(4.2) 3(4.3) 4(6.3) 2(2.5)
Othercancers 9(4.2) 2(2.9) 2(3.2) 5(6.2)
Dengueinfection 6(2.8) 1(1.4) 0 5(6.2)
Others 81(37.9) 17(24.3) 27(42.9) 37(45.7)
Lengthofstays(days)median(IQR)
3(2,5) 3(2,5) 3(2,4.5) 4(2,7)
Lengthofstays>5 days–no.(%) 47(22.0) 14(20.0) 9(14.3) 24(29.6)
* Lowhouseholdincomeหมายถงรายไดทตำากวาคาเฉลยรายไดของครวเรอนทวประเทศปพ.ศ.2562(เทากบ26,371บาท)อางองจากสำานกงานสถตแหงชาต
จากการศกษาความชกของภาวะทพโภชนาการ
ในผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล โดยแปลผล
อางองตามเกณฑของWHOค.ศ. 2006พบวา มผปวย
ทเขาไดกบภาวะแกรนรอยละ13ภาวะนำาหนกนอยรอยละ
11ภาวะผอมรอยละ12และภาวะนำาหนกเกนรอยละ13
โดยภาวะแกรนและภาวะนำาหนกนอยพบมากในกลม
ผปวยอายนอยกวา 2ป สวนภาวะนำาหนกเกนพบมาก
ในกลมผปวยอาย2-5ป(แผนภมท1)
แผนภมท 1
จากการ ศกษาป จจ ย ท เ ก ย วข อง กบภาวะ
ทพโภชนาการของผ ป วยเดกท เข ารบการรกษาใน
โรงพยาบาลพบวาผปวยทมภาวะทพโภชนาการสวนใหญ
มโรคประจำาตวอยเดม ไดแก ผ ปวยทมภาวะแกรน
(รอยละ 89) ผปวยทมภาวะนำาหนกนอย (รอยละ 87)
และผปวยทมภาวะผอม(รอยละ64)สำาหรบปจจยเกยวกบ
สาเหตของการนอนโรงพยาบาลพบวาผปวยสวนใหญ
เขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยเรองปอดตดเชอมาก
ทสด(รอยละ13)รองลงมาไดแกกระเพาะอาหารและ
ลำาไสอกเสบ(รอยละ10)และไขชก(รอยละ8)นอกจาก
นยงพบวา ผปวยทมภาวะนำาหนกนอยเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลดวยเรองลมชกในสดสวนทเทากบปอด
ตดเชอ(รอยละ17)สวนผปวยทมภาวะนำาหนกเกนเขารบ
การรกษาดวยเรองไขชกมากทสด(รอยละ14)รองลงมา
คอการตดเชอในระบบทางเดนหายใจ(รอยละ11)สำาหรบ
ปจจยเกยวกบอาการเจบปวยตามระบบทเกยวของ
พบวา ผปวยทมภาวะทพโภชนาการมอาการเจบปวย
เกยวกบระบบทางเดนหายใจมากทสด (รอยละ 31)
14 วภาดาเดชอ�านาจกลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
(ตารางท 2)นอกจากนพบภาวะซดในผปวยทมภาวะ
ทพโภชนาการ ไดแกผปวยทมภาวะแกรน (รอยละ52)
ผ ปวยทมภาวะนำาหนกนอย (รอยละ 65) ผ ปวยทม
จากการศกษาความชกของผ ปวยทมภาวะ
ทพโภชนาการท เกดขนระหวางเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาลโดยใชเกณฑนำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ
2 ในชวงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลพบความชก
รอยละ32สวนความชกของผปวยทมภาวะทพโภชนาการ
ทเกดขนระหวางเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดย
ใชเกณฑคาดชนมวลกายลดลงมากกวาหรอเทากบ 0.25
ของคาเบยงเบนมาตรฐานคดเปนรอยละ 30 และม
ผปวยรอยละ 56 มนำาหนกลดลงขณะเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาล(แผนภมท2)นอกจากนยงพบวาปจจย
ทปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการทเกดขนขณะเขา
รบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชเกณฑนำาหนกตวลดลง
มากกวารอยละ2คอชวงอาย2-5ป(OR0.41,95%CI:
0.19-0.88,p-value0.02)แตเมอใชเกณฑคาดชนมวลกาย
ลดลงมากกวาหรอเทากบ0.25ของคาเบยงเบนมาตรฐาน
กลบพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทาง
ภาวะผอม (รอยละ48)และผปวยทมภาวะนำาหนกเกน
(รอยละ42)ซงมากกวาผปวยทมสภาวะทางโภชนาการ
ปกต(รอยละ35)
ตารางท 2 ภาวะทางโภชนาการและปจจยทเกยวของ
Factors
Nutritional status No. (%)
Normal
(N=135)
Stunting
(N=27)
Underweight
(N=23)
Wasting
(N=25)
Overweight
(N=28)
Underlyingdisease 44(32.6) 24(88.9) 20(87.0) 16(64.0) 12(42.9)
Principle Diagnosis
Pneumonia 17(12.6) 9(33.3) 4(17.4) 5(20.0) 3(10.7)
Acutegastroenteritis 14(10.4) 3(11.1) 1(4.4) 3(12.0) 1(3.6)
Febrileconvulsion 11(8.2) 0 1(4.4) 1(4.0) 4(14.3)
Otherrespiratorytractinfection 8(5.9) 1(3.7) 0 2(8.0) 3(10.7)
Epilepsy 7(5.2) 3(11.1) 4(17.4) 2(8.0) 1(3.6)
Acutelymphoblasticleukemia 7(5.2) 1(3.7) 2(8.7) 4(16.0) 1(3.6)
Othercancers 4(3.0) 2(7.4) 2(8.7) 1(4.0) 2(7.1)
Asthma 7(5.2) 1(3.7) 1(4.4) 0 1(3.6)
Dengueinfection 5(3.7) 0 0 0 1(3.6)
Others 55(40.7) 7(25.9) 8(34.8) 7(28.0) 11(39.3)
Systemic involvement
Respiratorysystem 42(31.1) 13(48.1) 9(39.1) 11(44.0) 13(46.4)
Gastrointestinalsystem 32(23.7) 8(29.6) 5(21.7) 5(20.0) 2(7.1)
Centralnervoussystem 26(19.3) 7(25.9) 8(34.8) 4(16.0) 8(28.6)
Hematologicsystem 20(14.8) 6(22.2) 6(26.1) 6(24.0) 5(17.9)
Infection 18(13.3) 2(7.4) 3(13.0) 1(4.0) 3(10.7)
Genitourinarysystem 10(7.4) 3(11.1) 2(8.7) 1(4.0) 1(3.6)
Cardiovascularsystem 8(5.9) 5(18.5) 6(26.1) 2(8.0) 2(7.1)
Surgery 6(4.4) 0 0 0 0
Systemicdisease 4(3.0) 0 0 1(4) 0
Others 5(3.7) 0 0 2(8.0) 1(3.6)
15ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
สถต (p-value 0.28) สวนปจจยทเพมโอกาสการเกด
ภาวะทพโภชนาการทเกดขนระหวางเขารบการรกษาใน
โรงพยาบาล โดยใชเกณฑคาดชนมวลกายลดลงมากกวา
หรอเทากบ 0.25ของคาเบยงเบนมาตรฐานคออาการ
ทองเสยมากกวา3ครงตอวนนานกวา1สปดาห(OR10.10,
95%CI: 1.10-92.97, p-value 0.04) แตเมอใชเกณฑ
นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 พบวาไมมความ
แตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต (p-value 0.05)
สำาหรบปจจยเรองการรบประทานอาหารไดลดลงและ
ระยะเวลาการเขารกษาในโรงพยาบาลทนานกวา5วนนน
มแนวโนมจะเกดภาวะทพโภชนาการในขณะทเขารบ
การรกษาในโรงพยาบาล แตไมมนยสำาคญทางสถต
(ตารางท3)
แผนภมท 2
อภปรายผลการวจย
จากการศกษาในครงนพบวาความชกของภาวะ
ทพโภชนาการในผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ตารางท 3 ปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการทเกดขนขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชเกณฑนำาหนก
ตวลดลงมากกวารอยละ2และเกณฑคาดชนมวลกายลดลงมากกวา0.25ของคาเบยงเบนมาตรฐาน
risk factorsweight loss > 2% BMI Z-score decrease ≥ 0.25 SD
odds ratio (95% CI) p-value odds ratio (95% CI) p-value
age<2years 1.70(0.86-3.39) 0.13 1.46(0.72-2.95) 0.30
age2-5years 0.41(0.19-0.88) 0.02* 0.66(0.31-1.40) 0.28
age>5years 1.36(0.65-2.84) 0.42 1.01(0.47-2.18) 0.98
decreasefoodintake>50% 1.91(0.61-6.01) 0.27 1.51(0.47-4.89) 0.49
dysphagia 2.17(0.42-11.16) 0.35 0.45(0.05-3.99) 0.48
vomiting 1.05(0.09-11.9) 0.97 1.17(0.10-13.20) 0.90
diarrhea 9.04(0.98-83.15) 0.05 10.10(1.10-92.97) 0.04*
abdominalpain 0.52(0.06-4.73) 0.56 0.57(0.06-5.26) 0.62
enteralfeeding 1.16(0.39-3.50) 0.79 1.45(0.45-4.72) 0.54
NPO 0.86(0.29-2.59) 0.79 0.69(0.21-2.24) 0.53
LOS≤5days 0.61(0.27-1.40) 0.25 0.73(0.31-1.73) 0.47
LOS>5days 1.63(0.71-3.75) 0.25 1.37(0.58-3.26) 0.47
*p-value<0.05แสดงถงการมนยสำาคญทางสถต
16 วภาดาเดชอ�านาจกลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
อยในชวงรอยละ 11-13 เมอนำามาเปรยบเทยบกบการ
ศกษาจากมหาวทยาลยเชยงใหมในป ค.ศ. 2017พบวา
ผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลขอนแกนมภาวะ
ทพโภชนาการนอยกวาโดยพบภาวะแกรนรอยละ13ภาวะ
นำาหนกนอยรอยละ11ภาวะผอมรอยละ12และภาวะ
นำาหนกเกนรอยละ13ซงความชกของภาวะแกรนพบวา
นอยกวาผลการศกษาจากมหาวทยาลยเชยงใหมแตพบ
ความชกของภาวะนำาหนกเกนมากกวาในขณะทความชก
ของภาวะผอมมคาใกลเคยงกน8และเมอนำามาเปรยบ
เทยบกบการศกษาในโรงพยาบาลขอนแกนในปค.ศ.2018
พบวาการศกษาในครงนมความชกของภาวะทพโภชนาการ
นอยกวาเชนกน13
ผลการศกษาปจจยทเกยวของกบภาวะทพโภชนาการ
ของผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลพบวา
ผปวยทมภาวะทพโภชนาการมกมโรคประจำาตวอยเดม2,7
สำาหรบปจจยเกยวกบอาการเจบปวยตามระบบทเกยวของ
พบวาผ ปวยทมภาวะทพโภชนาการมอาการเจบปวย
เกยวกบระบบทางเดนหายใจมากทสดซงใกลเคยงกบ
การศกษาในโรงพยาบาลขอนแกนในปค.ศ.201813โดย
นาจะเกดจากการทผปวยสวนใหญเขารบการรกษาดวย
เรองปอดตดเชอ ซงเปนโรคทพบบอยในผปวยเดกท
เขารบการรกษาในโรงพยาบาล จงคดวาการเจบปวย
ดวยอาการทางระบบหายใจไมนาเปนปจจยทสมพนธกบ
ภาวะทพโภชนาการเนองจากในการศกษานเกบขอมลใน
แงของสาเหตหลกของการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ซงโรคสวนใหญไมใชโรคเรอรง จงทำาใหไมพบความ
สมพนธของโรคกบภาวะทพโภชนาการซงแตกตางจาก
การศกษาในประเทศเนเธอรแลนดทพบวาผ ปวยทม
โรคไตเรอรง โรคหวใจหรอโรคทางระบบประสาทเปน
ปจจยเสยงของการเกดภาวะน5นอกจากนยงพบวาผปวย
ทมภาวะทพโภชนาการมภาวะซดรวมดวยรอยละ42-65
นาจะเกดจากการทผปวยมโรคประจำาตวอยเดมหรอการ
ทไดรบอาหารไมเพยงพอ
สำาหรบความชกของผปวยทมภาวะทพโภชนาการ
ทเกดขนระหวางเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ในการ
ศกษานไดใชทงเกณฑนำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ2
และคาดชนมวลกายลดลงมากกวาหรอเทากบ0.25ของ
คาเบยงเบนมาตรฐานพบวาไดคาทใกลเคยงกนคอรอยละ
32และ30ตามลำาดบซงใกลเคยงกบการศกษาในประเทศ
เนเธอรแลนดในปค.ศ.201010และในประเทศเบลเยยม
ในปค.ศ.201311และมผปวยมากกวารอยละ50ทพบวา
มนำาหนกทลดลงระหวางการรกษาในโรงพยาบาล ซง
มากกวาการศกษาในประเทศเนเธอรแลนด10นอกจากน
ยงพบวาปจจยทปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการท
เกดขนขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชเกณฑ
นำาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 คอชวงอาย 2-5ป
แตเมอใชเกณฑคาดชนมวลกายลดลงมากกวาหรอเทากบ
0.25 ของคาเบยงเบนมาตรฐานกลบพบวาไมมความ
แตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ดงนนปจจยน
อาจไมใชปจจยปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการทแทจรง
สวนปจจยทเพมโอกาสการเกดภาวะทพโภชนาการท
เกดขนขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาลโดยใชเกณฑ
คาดชนมวลกายลดลงมากกวาหรอเทากบ 0.25ของคา
เบยงเบนมาตรฐานคอ อาการทองเสยมากกวา 3 ครง
ตอวนนานกวา1สปดาห(OR10.10,95%CI:1.10-92.97,
p-value 0.04)แตเมอใชเกณฑนำาหนกตวลดลงมากกวา
รอยละ 2พบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญ
ทางสถต(OR9.04,95%CI:0.98-83.15,p-value0.05)
นาจะเกดจากการทจำานวนประชากรกลมตวอยางยง
ไมเพยงพอทจะพบความแตกตางน
การศกษานเปนการศกษาททำาในสถานพยาบาล
ระดบตตยภมโดยไดเกบขอมลจากกลมประชากรตวอยาง
ทกกลมอายทำาใหขอมลทไดสามารถสะทอนภาพรวม
ของภาวะทางโภชนาการของผปวยเดกทเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลและไดมการศกษาภาวะทพโภชนาการ
ทเกดขนระหวางการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลซง
พบวาเกดภาวะนถงรอยละ 30 ของประชากรตวอยาง
แสดงใหเหนวาการวางแผนการรกษาทางดานโภชนาการ
ของผ ปวยยงคงถกละเลย ดงนนการประเมนภาวะ
ทพโภชนาการและการใหโภชนบำาบดทเหมาะสมควบค
ไปกบการรกษาตวโรคของผปวยจงเปนสงสำาคญทจะ
ชวยปองกนภาวะแทรกซอนทจะเกดขนตามมาการศกษาน
17ภาวะโภชนาการและปจจยทสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ยงมข อจำากดในเรองของความสมบรณของขอมล
เนองจาก1ผปวยสวนใหญเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
ไมนานมากรวมกบขอมลของผปวยทมระยะเวลาการเขา
รบการรกษานานบางสวนไดรบการบนทกไมสมบรณ
จงอาจจะยงไมเหนความแตกตางของปจจยทอาจสงผล
ตอภาวะทพโภชนาการทเกดขนระหวางการเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาลนอกจากน การศกษานไมไดเกบ
ขอมลตลอดทงป จงอาจทำาใหขอมลทไดไมครอบคลม
โรคทงหมดซงมความแตกตางกนตามฤดกาลดงนนอาจ
ตองมการศกษาเพมเตมในเรองของปจจยทสมพนธกบ
ภาวะทพโภชนาการทเกดขนระหวางการเขารบการรกษา
ในโรงพยาบาลโดยอาจใชจำานวนประชากรตวอยางทเพมขน
หรอทำาการศกษาแบบพหสถาบน(multicenterstudy)และ
เกบขอมลตลอดทงปเพอใหเหนภาพรวมของตวโรคได
ครอบคลมมากขน
สรปผลการวจยจากการศกษาภาวะโภชนาการในผปวยทเขารบ
การรกษาในโรงพยาบาลพบวามผปวยทมภาวะแกรน
รอยละ13ภาวะนำาหนกนอยรอยละ11ภาวะผอมรอยละ12
และภาวะนำาหนกเกนรอยละ 13 โดยผปวยทมภาวะ
ทพโภชนาการสวนใหญมโรคประจำาตวอยเดมแตไมพบ
ปจจยอนทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการใน
ผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอยางมนยสำาคญ
นอกจากน ยงพบวามผปวยทเกดภาวะทพโภชนาการ
ระหวางเขารบการรกษาในโรงพยาบาลถงรอยละ 30
และพบวามผปวยรอยละ56ทมนำาหนกตวลดลงระหวาง
การรกษาอาการทองเสยมากกวา3ครงตอวนนานกวา
1สปดาหเปนปจจยทเพมโอกาสการเกดภาวะทพโภชนาการ
ทเกดขนขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาล
References1. Mehta NM, Corkins MR, Lyman B, et al.
Defining pediatric malnutrition: A paradigm shift toward etiology-related definitions. J Parenter Enter Nutr. 2013;37:460–81.
2. Gouveia M, Silva G. Hospital malnutrition in pediatric patients: a review. Ann NutrDisord&Ther. 2017;4:1-6.
3. Rinninella E, Ruggiero A, Maurizi P, Triarico S, Cintoni M, Mele MC. Clinical tools to assess nutritional risk and malnutrition in hospitalized children and adolescents.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21:2690-701.
4. Teixeira AF, Viana KD. Nutritional screening in hospitalized pediatric patients: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2016;92:343–52.
5. Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients: CurrOpinPediatr. 2008;20:590–6.
6. Tienboon P. Nutrition problems of hospitalised children in a developing country: Thailand. Asia Pac J ClinNutr. 2002;11:258–62.
7. De Longueville C, Robert M, Debande M, et al. Evaluation of nutritional care of hospitalized children in a tertiary pediatric hospital. ClinNutr ESPEN. 2018;25:157–62.
8. Sukhosa O, Kittisakmontri K. Prevalence of hospital malnutrition at admission and outcomes in pediatric patients. Int J Child Health Nutr. 2017;6:98–104.
9. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon A-S, Colomb V, et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify children at risk of malnutrition. Am J ClinNutr. 2000;72:64–70.
10. Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KF. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. ClinNutr. 2010;29:106–11.
11. Huysentruyt K, Alliet P, Muyshont L, et al. The STRONGkids nutritional screening tool in hospitalized children: a validation study. Nutrition. 2013;29:1356–61.
18 วภาดาเดชอ�านาจกลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
12. Campanozzi A, Russo M, Catucci A, et al. Hospital-acquired malnutrition in children with mild clinical conditions. Nutrition. 2009;25:540–7.
13. อำานวยพรอภรกษากร,ปยาภรณบรบรณ,ภเษกยม
แยม.สภาวะโภชนาการของผปวยเดกทรกษาตวใน
โรงพยาบาล.วารสารกมารเวชศาสตร.2561;3:155-62.
Nutritional Status and Factors Associated with Malnutrition in Hospitalized Pediatric Patients
Wiphada Det-amnatkul*, Amnuayporn Apiraksakorn*, Phisek Yimyaem*, Suchaorn Saengnipanthkul**
*DepartmentofPediatrics,KhonKaenHospital
**DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity
AbstractBackground : Malnutrition is often under-recognized by healthcare providers. There are a few studies focusing on nutritional status in hospitalized pediatric patients. Objective: To identify the prevalence of malnutrition and factors associated with hospitalized malnutrition among pediatric patients.Methods : A cross-sectional descriptive study was conducted at KhonKaen Hospital during January to May 2019. Anthropometric measurements were performed and nutritional status was evaluated using WHO Child Growth Standards (WHO, 2006)Result : A total of 214 patients were included, 57% were male with median age of 3 years (1, 8 years). The overall prevalence of malnutrition in the hospitalized children was high with 13% ofthe children being stunted, 11% were underweight, 12% for wasting and 13% for overweight. Most patients had underlying diseases.The prevalence of hospital-acquired malnutrition was 30%, while 56% of patients having weight loss during hospital stay. Factor associated with hospital-acquired malnutrition was diarrhea (OR 10.10, 95% CI: 1.10-92.97, p-value 0.04).Conclusion : The prevalence of hospitalized malnutrition in children patients ranged from 11 to 13%. Assessment of nutritional status and early intervention can improve patient outcomes.Keywords : Nutritional status, Malnutrition, Pediatric patients, Hospitalized, Associated factors
19อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
นพนธตนฉบบ
IncidenceofPediatricHealthcare-associatedblood stream Infections
in a tertiary care hospitalSutthiboonyapan S, Phongjitsiri S, Mekmullica J.DepartmentofPediatrics,BhumibolAdulyadejHospital
Background: Healthcare-associated blood stream infections (HC-BSIs) are major concerns in the management of patients in hospitals because of increased mortality and morbidity rates and corresponding hospital costs.Objective: To evaluate the incidence of pediatric HC-BSIs in order to assist in developing hospital policies for infection control. Methods:A retrospective descriptive study was performed in Pediatric department of Bhumibol Adulyadej Hospital from January 2014 to December 2018. All patients hospitalized for more than 2 days were daily monitored for fever or any other symptoms or sign suggestive of any infection. The patients who developed the same 2 days after admission, which was not present at the time of admission, were included. They were assessed for primary bloodstream infections (PBSI) and central line-associated bloodstream infection (CLABSI), according to Center for Disease Control criteria.Results: During the study period,1,871 episodes of blood culture were taken from peripheral veins and 143 episodes from central venous catheters. There were PBSI 104 episodes (5.6%) and CLABSI 23 episodes (16.1%).The infection rate was high in neonate (32%) and infant younger than 3 months of age (33%).The incidence of PBSI and CLABSI were 1.3 per 1,000 patient-days and 3.6 per 1,000 catheter-days, respectively.The most common causative pathogens for PBSI were Klebsiella pneumoniae (25.9%), Staphylococcus coagulase negative (19.2%), and Staphylococcus aureus (9%). The most common causes of CLABSI were Klebsiella pneumoniae (30.6%), followed by Staphylococcus coagulase negative (21.8%), and Enterobacterspp. (21.8%).Extended spectrum beta-lactamases (ESBL) production was found 13.4% of Klebsiella pneumonia.Conclusions: The incidence of PBSI and CLABSI were 1.3 per 1,000 patient-days and 3.6 per 1,000 catheter-days, respectively. The trend of antimicrobial resistances bacteria is increasing.Keywords: healthcare-associated blood stream infection, Central line-associated blood stream infection, blood stream infection, pediatric, incidence
20 ศศพนทสทธบณยพนธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
IntroductionHealthcare-associated infections (HCAIs)
or nosocomial infections (NIs) are major safety issue concern and burden worldwide.1,2 The previous studies report the incidence of HCAIs ranged from 1.7-23.6 per 100 patients.2 HCAIs are preventable, but prevention requires continuous multidisciplinary interventions.Children are at higher risk due to their immature immune systems.
Blood stream infection (BSI) is the most common HCAIs in pediatric patients, whereas ventilator associated pneumonia (VAP) is the most frequent HCAIs in adults.3These cause prolonging length of hospital stay, increase health care costs, and increase morbidity and mortality in children.
Studies about HCAIsin children which mostly conducted in intensive care units (ICU) found that healthcare-associated blood stream infection(HC-BSI) were the most common infection types in accompany with using invasive procedures especially central venous catheters.1,4,5 The incidence of HC-BSI, antimicrobial sensitivity and pathogens were different in each hospital setting and patient related factors.5,6 There are fewer reports of HC-BSI among pediatric patients, especially from developing countries.2,3
Therefore, in this study, we aimed to determine the incidence of HC-BSI in pediatric patients in Bhumibol Adulyadej Hospital, tertiary care hospital in Thailand and identified causative pathogens among patients with HC-BSI that will assist in forming hospital policies for infection control.
Material and methodsA retrospective descriptive study was
performedin Pediatric department of Bhumibol Adulyadej Hospital, Royal Thai Air Force which was a tertiary care center from January 2014 to December 2018.The children enrolled in this study were hospitalized in two general pediatric wards, one pediatric intensive care unit (PICU), and one neonatal intensive care unit (NICU). The protocol for this study was approved by the ethics review committee of Bhumibol Adulyadej Hospital.
All patients hospitalized for more than 2 days were daily monitored for fever or any other symptoms or sign suggestive of any infection. The patients who developed the same 2 days after admission, which was not present at the time of admission, were included. The patients who diagnosed BSI by attending physician with clinical symptoms and identified pathogens would be include in analysis and categorized into two categories: primary blood stream infection (PBSI) and central line-associated blood stream infection (CLABSI). Bhumibol Hospital Information Systems (BHIS) was used for gathering data and reviewing medical records.
The definition of HC-BSI was used from US National Healthcare Safety Network (NHSN) of the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2017. HCAI is defined as an infection which occurs on 48 hours or more hours of admission to an inpatient. HC-BSI is reported following site-specific infection which categorized into PBSI and CLABSI. PBSI is a patient of any age with recognized pathogens cultured from 1 or more blood cultures, and organism cultured from blood is not related to an infection at another sites.7 CLABSI is a PBSI where central line (CL) or umbilical catheter (UC) was in place for >2 calendar days on the date of event, with day of device placement being day 1 and the line was also in place on the date of event or the day before. If a CL or UC was in place for >2 calendar days and then removed, the date of event of the PBSI must be the day of discontinuation or the next day to be a CLABSI.7
Blood cultures were routinely obtained in patients with suspected BSI that filled in Bact/ALERT culture media and sent to laboratory to perform bacterial isolation under automate Virto Bact/Alert. For antimicrobial susceptibility test, the laboratory was performed under M100 performance standard for antimicrobial susceptibility testing. The diagnosis of HC-BSI was made by the attending physician and the infection control surveillance team. Only patients with identifiable pathogens were included in the analysis for PBSI and CLABSI, because a definite
21อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
diagnosis could not be established base on clinical symptoms alone.A single blood culture that grew coagulase negative staphylococci without compatible clinical symptoms was not considered to be a PBSI or a CLABSI.
The Data were recorded by using case record form including information about age, sex, ward type, length of stay, underlying conditions, duration from day of admission to diagnosis, duration of invasive devices, identified pathogens and their antimicrobial susceptibility.
Incidence of PBSI was determined as rates per 1,000 patient days and rates per 1,000 catheter days in CLABSI.8Blood culture that positive in the same patients in same admission would be count as episode for each event.
The results were showed as the mean + SD, median, and percentage. Using the Statistical Package of the Social Sciences Software version 18 (SPSS) and Microsoft excel 2010 to analyze data.
ResultsDuring the 5-year study period, 9,182
patients admitted in pediatric study wards. 2,014 episodes of blood culture were taken from patient who admitted for more than 2 days. Among these, 1,871 episodes of blood culture were taken from peripheral veins and 143 episodes from central venous catheters. There were PBSI 104 episodes (5.6%) and CLABSI 23 episodes (16.1%).
Out of 127 episodes of positive blood culture, 58 (45.7%) were female and male 69 (54.3%). The infection rate was high in neonate (32%) and infant younger than 3 months of age (33%). Among these patients, 92% of HC-BSI was received antimicrobial agents prior. The median of duration from admission to PBSI and CLABSI were 13 days (range 3-728 days) and 23 days (range 3-145 days), respectively. The median duration of hospital stay in PBSI was 46 days (range 6-946 days) and 60 days in CLABSI (range 5-166 days). Discharge status among these patients was alive 23.6% and death 76.4%. (Table 1)
Table 1 Demographic data of patients with HC-BSI.
Characteristic PBSI a
n = 104CLABSI b
n = 23Total
n = 127 (%)
Sex
Male 57 12 69 (54.3)
Female 47 11 58 (45.7)
Age
< 1 month 35 6 41 (32.3)
1 - < 3 month 35 8 43 (33.9)
3 month- < 3years 22 6 28 (22.0)
> 3 years 12 3 15 (11.8)
Underlying disease 18 4 22 (17.3)
Antibiotic prior to identified pathogens; days
101 17 118 (92.9)
Duration from admission to infection in days; median (range)
13 (3-728) 23 (3-145) 14 (3-728)
Length of stay in days ; median (range)
46 (6-952) 60 (5-166) 49 (5-952)
Outcome
Alive 88 9 97 (76.4)
Death 16 14 30 (23.6)
Table 2 Isolated pathogens from HC-BSI.
Pathogens PBSI a n, (%)
CLABSI b n, (%)
Overall n, (%)
Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae ESBL d
Staphylococcus aureus MRSAe
CONS c
MRSEf
Streptococcus spp. Enterobacter spp.Enterobacter MDR i
E.coliE.coli ESBL d
Acinetobacter baumaniiAcinetobacter baumaniiMDRi
Acinetobacter baumaniiXDRJ
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas MDR i
Enterococcus fecalisOthers*
15 (14.4 )12 (11.5)5 (4.8)5 (4.8)
18 (17.3)2 (1.9)9 (8.8)7 (6.8)1 (0.9)4 (3.8)3 (2.9)6 (5.8)3 (2.9)0 (0)
6 (5.8)2 (1.9)2 (1.9)4 (3.8)
2 (8.8)5 (21.8)1 (4.3)0 (0)
4 (17.5)1 (4.3)0 (0)
5 (21.8)0 (0)
1 (4.3)0 (0)0 (0)0 (0)
1 (4.3)1 (4.3)0 (0)
1 (4.3)1 (4.3)
17 (13.4)17 (13.4)6 (4.7)5 (3.9)
22 (17.4)3 (2.4)9 (7.1)12 (9.4)1 (0.8)5 (3.9)3 (2.4)6 (4.7)3 (2.4)1 (0.7)7 (5.5)2 (1.6)3 (2.4)5 (3.9)
a PBSI = primary bloodstream infection, b CLABSI= central line-associated bloodstream, c CONS = Staphylococcus coagulase negative, d ESBL = extended spectrum beta-lactamases, e Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, f Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, iMDR=multidrug-resistant, j XDR= extensively drug resistance.* Other organisms included Serratia spp.(1), Coronybacterium (1), Sphigomonaspaucimob (1), Aeromonas Sorbia (1), Stenotrophomonas spp.(1)
22 ศศพนทสทธบณยพนธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
There were 81,169 patient-days and 6,318 catheter-days. The incidence of PBSI and CLABSI were 1.3 per 1,000 patient-days and 3.6 per 1,000 catheter-days, respectively. PICU had the highest incidence of both PBSI and CLABSI which were 3.6 per 1,000 patient-days and 3.9 per 1,000 catheter-days. The incidence of PBSI and CLABSI in NICU were 0.9 per 1,000 patient-days and 3.5 per 1,000 patient-days, respectively. The general wards had the incidence of PBSI lower than intensive care units that were 1.8 per 1,000 patient-days. There was no CLABSI in general wards. The incidence rates for each HC-BSI classified by year and ward type are shown in figure 1 and 2. There was no significant change in the incidence of HC-BSI over the 5 years study period.
Figure 1 Incidence ofHC-BSIper year from 2014 to 2018.
Primary bloodstream infection (PBSI)
Central line-associated bloodstream infection (CLABSI)
*Incidence of PBSI = episodes/1,000 patient-days, Incidence of CLABSI = episode/1,000 catheter-days
Figure 2 Incidence of PBSI and CLABSI per year by ward type.
*Incidence of PBSI = episodes/1,000 patient-days, Incidence of CLABSI = episode/1,000 catheter-days
The most common causative pathogens for PBSI were Klebsiella pneumoniae (25.9%), Staphylococcus coagulase negative (19.2%), and Staphylococcus aureus (9%). The most common causes of CLABSI were Klebsiella pneumoniae (30.4%), followed by Staphylococcus coagulase negative (21.7%), and Enterobacter spp. (21.73%). (Fig.3)
23อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
Figure 3 Isolated pathogen from HC-BSI (n, %)
CONS = Staphylococcus coagulase negative species, ESBL = extended spectrum beta-lactamases, MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSE = Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis, MDR=multidrug-resistant*Other organisms in PBSI included Serratia spp.(1), Coronybacterium (1), Sphigomonaspaucimob (1), Aeromonas Sorbia (1), Enterococcus fecalis (2); Other MDR in PBSI included Enterobacter spp. (1), A. baumanii (1), Pseudomonas spp. (2), ; Other organisms in CLABSI included E. coli (1), P. aeruginosa (1), Stenotrophomonas spp.(1), Enterococcus fecalis (1).
For antimicrobial resistance, extended spectrum beta-lactamases (ESBL) production was found 13.4% of Klebsiella pneumoniae and 2.4% of E. coli isolated. Methicillin resistant was found 3.9% of Staphylococcusaureus (MRSA) and 2.4% of Staphylococcus epidermidis (MRSE). Multidrug resistance (MDR) was found 0.9% of Enterobacter spp. and 1.6% of Pseudomonas aeruginosa. Extensively drug-resistant (XDR) Acinetobacter baumannii was found 0.7%.(Fig.3, 4)
DiscussionBSI and CLABSI are the most common
pediatric HCAIs in our setting. The incidence of HC-BSI and CLABSI are varied each year. Previous studies were mostly conducted in intensive care unit setting which focused on device associated infection. In USA and Europe, the studies between 1992-2010 had found the incidence of CLABSI were 10.2-60.0 episodes per 1,000 catheter-days and 13.4-18.1 per 1,000 patient-days of PBSI.2,5,7but few data are available from the developing world. We aimed to assess the epidemiology of endemic health-care-associated infection in developing countries.”, “container-title”: “The Lancet”, “DOI”:”10.1016/S0140-6736(10Studies from Thailand (2009-2013), the incidence were 5.1- 5.6 episode per 1,000 catheter-days for CLABSI and 0.6-5.1 per 1,000 patient-days for PBSI.3,6 Our study found lower incidence of HC-BSI compared to the previous studies for both PBSI and CLABSI. This finding results from our implementation of infection prevention and control practices, such as strengthening surveillance of laboratory, regulate promoting hand hygiene campaign, the rational use of antimicrobial prescription and the correct application of basic precautions during invasive procedures of WHO and hospital policies of over past few years.1,2
The incidence of PBSI and CLABSI of PICU had the highest incidence of both PBSI and CLABSI.There was no CLABSI in pediatric general wards because the patients who require insertion of central venous catheter were usually critically ill and were transferred to PICU.In 2018, HC-BSI of PICU was nearly 2 times higher incidence than the past years because the admission rate was increased in PICU ward. In our study, 60% of HC-BSI was due to gram-negative bacteria and 40% was due to gram-positive bacteria, with coagulase–negative Staphylococcus species being identified as the most common gram-positive bacteria. Our results were similar to the finding of the study from Indonesia.14But on the other hand, these finding was different from other studies which were conducted in
24 ศศพนทสทธบณยพนธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ICU setting that had found the most common pathogens were gram positive bacteria.4, 5, 12, 13
risk factors, and outcomes of nosocomial primary bloodstream infection in pediatric intensive care unit (PICU) It may be resulted from strategies upon procedure to prevent CLABSI which decrease most of gram positive pathogens.14 This finding support that the appropriate empirical antimicrobial agents should covergram negative bacteria pathogens in patient who is suspected of having HC-BSI. Our practice in pediatric wards of Bhumibol Adulyadej hospital, we usually start piperacillin-tazobactam or ceftazidime combine with amikacin for empiric treatment thepatients who are suspected having HC-BSI.Therefore, these regimens are appropriated for the first line empiric treatment the patients with HC-BSI in our setting due to covering mostly pathogens In case of life threatening condition, we empiric antimicrobial agents with carbapenem group for treatment of HC-BSI.The most common gram positive pathogen was coagulase–negative Staphylococcus species that was similar to other studies.4,5,12,13
ESBL production Klebsiella pneumoniae was the most common antimicrobial resistance pathogen in our study that was similar to the study from Siriraj Hospital, Thailand.12 We found Methicillin resistance Staphylococcus aureus (MRSA) slightly higher than the previous study.12 We also found higher rate of carbapenem resistance of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa than previous studies.3,12
There was increasing of antimicrobial resistances compared to previous studies. Active surveillance and infectious control policies are important tools for management and prevention. The pathogens and antimicrobial susceptibility changed over times. Thus, multicenter active surveillance and monitoring may need to be use according to many factors related to infection.5 This information provided awareness in difference pathogens trendamong each hospital.
This study had limitation. Routine blood cultures were obtained in bacterial culture media. Therefore, some pathogens such as virus, fungus, or anaerobic bacteria would not be detected.
ConclusionsThe incidence of PBSI and CLABSI
were1.3 per 1,000 patient-days and 3.6 per 1,000 catheter-days, respectively. The trend of antimicrobial resistances bacteria is increasing.
Active surveillance and monitoring of HCA Is in accompany with modifying appropriate infection control measurements are essentially need.
References1. McGrath EJ, Asmar BI. Nosocomial
Infections and Multidrug-Resistant Bacterial Organisms in the Pediatric Intensive Care Unit. Indian J Pediatr. 2011; 78: 176–184.
2. Allegranzi B, Nejad B, Combescure C, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2011; 377: 228–241.
3. Asanathong NW, Rongrungreung Y, Assanasen S, et al. Epidemiology and Trends of Important Pediatric Healthcare-Associated Infections at Siriraj Hospital, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2017; 48: 641-654.
4. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP, the National Nosocomial Infections Surveillance System. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive Care Units in the United States. Pediatrics. 1999; 103: e39–e39.
5. Yogaraj JS, Elward AM, Fraser VJ. Rate, Risk Factors, and Outcomes of Nosocomial Primary Bloodstream Infection in Pediatric Intensive Care Unit Patients. Pediatrics. 2002; 110: 481–485.
6. Hongsuwan M, Srisamang P, Kanoksil M, et al. Increasing Incidence of Hospital-Acquired and Healthcare-Associated Bacteremia in Northeast Thailand: A Multicenter Surveillance Study. PLoS ONE. 2014; 9: 1-8.
7. Centers for Diseases Control and Prevention (CDC). NHSN patient safety component manual. Device-associated module 2016.
25อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
CDC 2016.[Cited 2017 Aug 10]. Available from: http://www.cdc.gov/nhsn/ toc_pscmanual.html
8. World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. Geneva. WHO press. 2011: 5.
9. Harron K, Wade A, Muller-Pebody B, et al. Risk-adjusted monitoring of blood-stream infection in paediatric intensive care: a data linkage study. Intensive Care Med. 2013; 39: 1080–1087.
10. Haddadin Y, Regunath H. Central Line Associated Blood Stream Infections (CLABSI). In: StatPearls[internet]. StatPearls Publishing: Treasure Island (FL), 2019. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430891.
11. World Health Organization. Health care-associated infection fact sheet. Patient safty [online].2018 [cited 2018 Dec 12]. Avialable
from https://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf.
12. Mongkolrattanothai K, Kolatat T, Chearskul S, Pumsawan V, Didraputra C, Chokephaibulkit K et al. Nosocomial Bloodstream Infection in Pediatric Patients: Siriraj Hospital, Bangkok; 1996-1999. J med Assoc Thai. 2001; 84:160-4.
13. WisplinghoffH, Seifert H, Tallent SM, Bischoff T, Wenzel RP, Edmond MB. Nosocomial bloodstream infections in pediatric patients in United States hospitals: epidemiology, clinical features and susceptibilities: Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 686–691.
14. Murni IK, Duke T, Daley AJ, Kinney S, Soenarto Y. Antibiotic Resistance and Mortality in Children with Nosocomial Bloodstream Infection in a Teaching Hospital in Indonesia. Southeast Asian J TropMed Public Health. 2016; 47: 11.
26 ศศพนทสทธบณยพนธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
อบตการณตดเชอในกระแสโลหตทเกดในโรงพยาบาลในผปวยเดกโรงพยาบาลระดบตตยภม
ศศพนท สทธบณยพนธ, ศรพร ผองจตสร, จฑารตน เมฆมลลกา
บทนำา : การตดเชอในกระแสโลหตในโรงพยาบาลเปนปญหาทสำาคญตอการดแลรกษาผปวยเดก
ในโรงพยาบาลสงผลกระทบทำาใหเพมภาวะแทรกซอนและอตราตายรวมถงคาใชจายในการรกษาพยาบาล
วตถประสงค : เพอศกษาอบตการณเกดการตดเชอในกระแสโลหตในโรงพยาบาลในผปวยเดกทเขารบ
การรกษาในโรงพยาบาลระดบตตยภมและศกษาเชอกอโรคทพบในผปวยกลมน
วธทำาการศกษา : ศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลงในผ ปวยเดกทเขารบการรกษาทโรงพยาบาล
ภมพลอดลยเดชกรมแพทยทหารอากาศระหวางวนท1มกราคมพ.ศ.2557ถง31ธนวาคมพ.ศ.2561
โดยเกบขอมลในผปวยเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลนานมากกวา 2 วนและไดรบการเพาะเชอ
จากเลอดขนเชอกอโรคโดยแพทยใหการวนจฉยวามอาการและผลเพาะเชอเขาไดกบการตดเชอใน
กระแสโลหต
ผลการศกษา : จากการศกษาพบการตดเชอในกระแสโลหตแบบปฐมภม104ครง(รอยละ5.6)การตดเชอ
ในกระแสโลหตทสมพนธกบการใสสายสวนหลอดเลอด23ครง (รอยละ16.1)การตดเชอในกระแส
โลหตพบสงในกลมทารกแรกเกดและเดกเลกอายนอยกวา3เดอนอบตการณตดเชอในกระแสโลหตแบบ
ปฐมภมโดยรวมเทากบ 1.3ตอ 1,000 วนนอนโรงพยาบาลและการตดเชอในกระแสโลหตทสมพนธ
กบการใสสายสวนหลอดเลอดเทากบ3.6ตอ1,000วนทใสสายสวนเชอKlebsiellapneumoniae เปน
เชอกอโรคทพบมากทสดทงในการตดเชอในกระแสโลหตแบบปฐมภมและทสมพนธกบการใสสายสวน
หลอดเลอด(รอยละ25.9และ30.6ตามลำาดบ)เชอกอโรคดอยาทพบมากทสดคอKlebsiellapneumoniae
ทผลตExtendedspectrumbeta-lactamases(ESBL)รอยละ13.4
สรปผลการศกษา : อบตการณตดเชอในกระแสโลหตแบบปฐมภมเทากบ1.3ตอ1,000วนนอนโรงพยาบาล
และการตดเชอในกระแสโลหตทสมพนธกบการใสสายสวนหลอดเลอดเทากบ3.6ตอ 1,000วนทใส
สายสวนพบการตดเชอเปนเชอกอโรคดอยาสงขน
กองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดชกรมแพทยทหารอากาศ
27Validity and Reliability of Contraceptive Knowledge Assessment Tool – Thai version
นพนธตนฉบบ
Validity and Reliability of Contraceptive Knowledge Assessment Tool – Thai version
Panchalee Jongpaiboonpatana, Jakjitkaur Sachdev, Sasawan ChinratanapisitDepartmentofPediatric,BhumibolAdulyadejhospital,Bangkok,Thailand
AbstractBackground : Teenage or adolescent pregnancy is one of the public health problems. Sex education can be taken as a factor which could help in reduction of teenage pregnancies. Unless, there is no other valid and reliable tool to assess the successful dissemination of sex education.Objective : To translate the contraceptive knowledge assessment tool into Thai and assess for validity and reliability.Methods : The translation and cross-cultural adaptation was performed. The validity was tested using internal validity index. The reliability was evaluated via test-retest reliability test and was calculated usingPearson product moment correlation.Results : The contraceptive knowledge assessment tool was translated without any major change. The item-level content validity index (I-CVI) was 0.992 (> 0.67) and scale-level content validity index (S-CVI) was 0.999 (> 0.9). A total of 145 participants were included in test-retest reliability testing and Pearson product moment correlation was 0.55 (acceptable level).Conclusions : The contraceptive knowledge assessment tool – Thai version is valid, reliable and convenient for using to evaluate the knowledge about sexual health in participants aged above 10 years.Keywords : Teenage pregnancy, contraceptive knowledge, assessement tool
IntroductionTeenage pregnancy is one of the major
public health concerns in many countries includingThailand. Thesepregnancies are at risk of adverse outcomes of maternal and fetal morbidity and mortality such as abortion and preterm birth.1The teenage pregnancy rate in Thailand is 12-16% which is eight times higher as compared with the United states.2 The teenage pregnancy rate in the United states is falling every year. Many studies show that an increasing use of proper contraception method and improvementin sex education are the major factors for the declining teenage pregnancy rate.3 Moreover, learning about sex education does not increase the rate of earlysexual behavior.4
In Thailand, the school-based program on sex education is instructed during grade 7th- 9th.
The content consists of sexual development, sexual intimacy, sexual abstinence and contraceptive methods. The review of comprehensive sex education in Thailand was performed by UNICEF in 2016 and showed that the main method to teach was a lecturing based learning without effective measurement of the knowledge. Furthermore, Thai culture, beliefs and concerns aboutappropriate ageare barriers to communicate about sex education.5
The contraceptive knowledge assessment tool, is a modern evidence-based assessment method with considerable validity and reliability, that was first used and published in 2017. Itconsists of 25 questions with multiple choices about reproductive physiology and mechanism of several contraceptive methods which could help to determine the effectiveness of contraceptive
28 ปญญชลจงไพบลยพฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
education.6It has not been translated into Thai. Therefore, this study is aimed at translating the contraceptive knowledge assessment tool and evaluating it for validity and reliability of the contraceptive knowledge assessment tools – Thai version.
Material and methods
TranslationThe permission to translate the contraceptive
knowledge assessment tools was given by the Authors of the original paper. The questionnaire was translated following the protocol for the cross-cultural adaptation process.7 The original questionnaire was translated into Thaiby two bilingual translators whose native language was Thai. Two translators had independently translated. The results were the T1 and T2. The discrepancies between T1 and T2 were discussed and resolved by the author. They were merged into single translation - called the T-12.The T-12 was translated backward into English by two bilingual translatorswithout any information on the original version. The results were BT1 and BT2.The expert committee, five obstetrician-gynecologist, reviewed and evaluated the T-12 for content validity. They were asked to score each item to measure the item-level content validity index and scale-level content validity index.The prefinal version was tested in 5 students, aged 10 to 13 years-old. They were asked to rate how they could understand each item and gave suggestion to the author.
SubjectsThe sample included students aged 10 to 13
years-old recruited from high school in Bangkok province. The minimum number of sample size suggested by many statisticians was 30.7The students were sample as convenient sampling. Thus, 145 students, aged 10-13 years-old, were recruited for the study. The study was approved by the ethics committee of the Bhumibol Adulyadej hospital.
Reliability testingReliability testing was evaluated by the
test-retest reliability. The questionnaires were distributed to the students by their teacher in the classroom. The subjects were asked to answer the questionnaire Thai version twice, 2 weeks apart to avoid recall bias.
Data analysisThe data were analyzed using SPSS for
windows version 26. The baseline characteristic, score and time usage were calculated. The content validity was assessed using the item-level content validity index (I-CVI) and scale-level content validity index (S-CVI). An I-CVI value 0.67 or more and S-CVI 0.9 or more was consider acceptable value.9 The test-retest reliability was calculated using Pearson product momentcorrelation. The level of correlation described by Best was used to indicate the level of reliability.10
ResultsTranslation and cross-cultural adaptation
process were complete. The forward translation both T1 and T2 had the same meaning. After discussion, the T-12 was finalized. The backward translation was carried out as BT1 and BT2. Both retained the same meaning as the original version. Some items were adapted to match Thai culture and knowledge.Test of prefinal version. Five students, aged 10 to 13 years-old, were included in the test of prefinal version. The average time to complete the questionnaire was 25 minutes. None of them recommended any changes in the questionnaire.
Content validityAn I-CVI of 0.992 and S-CVI 0.992
indicated good content validity. The questions and choices were suitable with Thai culture and knowledge.
Reliability testingTesting of Contraceptive knowledge
assessment tool – Thai version was performed.
29Validity and Reliability of Contraceptive Knowledge Assessment Tool – Thai version
Total 145 students had participated in the test. A total of 96 (66.2%) participants were female; the mean age was 13.6 years (11-13 years) and mean GPAX was 3.65. The 136 (93.8%) participants were studied about sex education and contraceptive methods. [Table 1]
The mean score of pretest and posttest were 8.38 and 8.61 respectively which did not show anysignificant statistical difference (p 0.25). The mean score compares between male and female for both pretest and posttest are not statistically significant difference too (p 0.27, P 0.98). [Table 2]
The meantime spent to complete the questionnaire for posttest was significantly shorter than pretest. The meantime were 27 minutes for pretest and 15 minutes for posttest (p 0.00). [Table 2]
Test-retest reliability was calculated using Pearson Product Moment Correlation. The result was 0.55 which reflected the acceptable reliability of the contraceptive knowledge assessment tools – Thai version.
DiscussionThe original contraceptive knowledge
assessment tool is a modern tool which may help to determine the effectiveness of education and improve education. It was proved for reliability, validity and comparison with the gold standard for criterion validity. Moreover, it consisted of the evidence-based, practical and modern questions.
The contraceptive knowledge assessment tool was translated into Thai without any major change. It has a good validity and its reliability is acceptable. It’s simple and convenientto use in children aged above 10 years-old. Further assessment to evaluate the children and teenage after sex education dissemination is recommended. This questionnaire could reflect the result and effectiveness of sex education. Hence, it could help for improving sex education in Thailand.
Even though most of the participants have studied about the sex education before, the mean score shows below average that reflects that the sex education in Thailand still needs to be improved. The result is similar to the previous
study by UNICEF. The mean score does not show significant difference between male and female. Thus, both sexes should be educated equally. Both sexes should involve in making decision for sexual relation and contraception.
The average time spent on test was about 20 minutes which was similar to the time spent on the original contraceptive knowledge assessment tool. The time spent on posttest was of shorter duration than pretest might be due to recall bias. Anyway, the mean score between pretest and posttest is not different.
ConclusionThe contraceptive knowledge assessment
tool – Thai version is valid and reliable. This tool could be used in order to evaluate knowledge and success of sex education in participants aged above 10 years-old.
Reference1. [Internet]. Cdc.gov. 2019 [cited 15 November
2019]. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/ppt/nchs2010/29_suellentrop.pdf
2. สถานการณอนามยการเจรญพนธ ในวยรนและ
เยาวชนป2560กรมอนามยสำานกอนามยการเจรญ
พนธ;2560.3. Santelli J, Lindberg L, Finer L, Singh S.
Explaining Recent Declines in Adolescent Pregnancy in the United States: The Contribution of Abstinence and Improved Contraceptive Use. American Journal of Public Health. 2007;97:150-156.
4. Kohler et al. “Abstinence-only and Comprehensive Sex Education and the Initiation of Sexual Activity and Teen Pregnancy.” Journal of Adolescent Health, 42: 344-351
5. Minis t ry of educat ion. Review of Comprehensive Sexuality Education in Thailand. Unicef; 2016.
6. Megan Campol Haynes NR, Mona Saleh, Abigali Ford Winkel and Veronica Ades. Contraceptive Knowledge Assesment: validity ans reliability of a novel contraceptive research tool. Contraception. 2017;95:190-7.
30 ปญญชลจงไพบลยพฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
7. Beaton D, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz M. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures. Spine. 2000;25:3186-3191.
8. Onwuegbuzie, A. J., & Collins, K. M. (2007). A Typology of Mixed Methods Sampling Designs in Social Science Research. The Qualitative Report, 12, 281-316.
9. Tiansawad S. Content validity index: Critique and recommendation for computation. Nursing journal. 2007;34:1-9.
10. Best J, Kahn J. Research in education. 8th ed. United States of America: A Viacom Company; 1998:366-372
การศกษาความเทยงตรงและความถกตองของแบบประเมนความรเรองการคมก�าเนดฉบบภาษาไทย
ปญญชล จงไพบลยพฒนะ, จกจตกอร สจจเดว, ศศวรรณ ชนรตนพสทธ
บทคดยอบทนำา การตงครรภในวยรนเปนปญหาทางสขภาพทสำาคญเรองหนงของสงคมไทยในปจจบนการใหความร
เรองเพศศกษาพบวาเปนปจจยหนงทชวยทำาใหอตราการตงครรภในวยรนลดลงได แตในประเทศไทย
ยงไมมเครองมอทเปนมาตรฐานเพอใชในการประเมนความรหลงการใหความรเรองการคมกำาเนด
วตถประสงค เพอแปลแบบทดสอบความรเรองการคมกำาเนดมาเปนภาษไทยและทำาการตรวจสอบความ
ถกตองและความนาเชอถอของแบบทดสอบ
วธการวจย ทำากระบวนการแปลและทำาการทดสอบความถกตองของขอคำาถามและความนาเชอถอของ
แบบสอบถาม
ผลการศกษา แบบทดสอบไดทำาการแปลมาเปนภาษาไทยโดยไมมการเปลยนแปลงจากแบบสอบถาม
ตนแบบผลการทดสอบพบวามความถกตองของขอคำาถามและมความนาเชอถอของแบบทดสอบอย
ในระดบทยอมรบได
สรป แบบทดสอบความรเรองการคมกำาเนดฉบบภาษาไทยมความถกตองและเชอถอไดสามารถนำาไปใช
ในผรวมทดสอบทอายตงแต10ปขนไป
คำาสำาคญ การตงครรภในวยรน,ความรเรองการคมกำาเนด,แบบทดสอบ
กองกมารเวชกรรมโรงพยาบาลภมพลอดลยเดช
31การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนSpinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
*กลมงานกมารเวชกรรมสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน**กลมงานออรโธปดกสสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
นพนธตนฉบบ
การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
ปญชล ภวชยสมฤทธ, พกตเพญ สรคตต, วระศกด ธรรมคณานนท
บทคดยอความเปนมา: วณโรคเปนปญหาสำาคญทางสาธารณสขของไทย วณโรคกระดกสนหลงพบไมมาก
ยงมความยากในการวนจฉยพบการตดเชอของกระดกสนหลงไดทกระดบสวนใหญตอบสนองตอการ
รกษาดวยยาตานวณโรคหากวนจฉยลาชาหรอไมไดรบการรกษาอาจเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง เชน
หลงคดคอมอาจกดทบไขสนหลงเกดความพการ
วตถประสงค: เพอศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดกทเขารบการรกษาในสถาบนสขภาพเดก
แหงชาตมหาราชน แงการดำาเนนโรคและการวนจฉย ตำาแหนงกระดกสนหลงทตดเชอ การรกษา
ภาวะแทรกซอน
วธการศกษา: ศกษายอนหลงเชงพรรณนา (Retrospective descriptive study) ในผปวยเดกอายตำากวา
18ป ทไดรบการวนจฉยโรควณโรคกระดกสนหลงทเขารบการรกษาทสถาบนสขภาพเดกแหงชาต
มหาราชนระหวางวนท1มกราคมพ.ศ.2555ถง31ธนวาคมพ.ศ.2560
ผลการศกษา: ผปวยทงหมด13รายม7รายทยนยนการวนจฉยจากการตรวจพบเชอหรอผลทางชนเนอ
สวนใหญอยในชวงอาย 1-5ป ผปวยมาดวยกระดกสนหลงผดรป ไมจำาเปนตองมไขMRI spinesพบ
ความผดปกตกระดกสนหลงระดบThoracicspinesมากทสด6ราย(รอยละ46.2)Lumbarspines3ราย
(รอยละ23.1)Multiple1ราย(7.7%)สวนมากพบผดปกตของกระดกสนหลง2-3ระดบม1รายผดปกต
หลายระดบทไมตอเนองกนผลการตรวจXpertMTB/RIFassayจากหนองหรอชนเนอ9รายใหผลบวก
6รายผลเพาะเชอวณโรค7ราย ใหผลลบทกรายการสงตรวจทางพยาธวทยา4ราย พบลกษณะเขาได
กบวณโรคกระดกสนหลง2ราย(รอยละ50)ผปวยทกรายไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคผปวย9ราย
ตองไดรบการผาตดเพอแกไขกระดกสนหลงทผดรปผปวย 3 ราย ไดรบยาคอตโคสเตยรอยดเนองจาก
มอาการของการกดทบไขสนหลงผปวยตอบสนองตอการรกษา
32 ปญชลภวชยสมฤทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
สรป: วณโรคกระดกสนหลงในเดกมกเปนหลายระดบThoracic levelพบไดบอยสดการวนจฉยจาก
หองปฏบตการยนยนไดเพยง 50% ตดสนใจใหยาตานวณโรคจากอาการแสดงและผลMRI และ
ผลตอบสนองตอยาดหลายรายไมจำาเปนตองผาตดระบายหนองและการผาตดระบายหนองและดามเหลก
สามารถแกไขอาการกระดกสนหลงผดรปและอาการกดทบไขสนหลงไดด
คำาสำาคญ:Spinaltuberculosis,Pott’sdisease,Children
บทนำาวณโรคเปนปญหาสำาคญทางสาธารณสขทสำาคญ
ของประเทศไทยและทวโลก เปนโรคทมความรนแรง
อตราความพการหรอเสยชวตสง ขอมลรายงานของ
องคการอนามยโลก ในป ค.ศ. 2017[1] มผเสยชวตจาก
วณโรคถง 1.3 ลานคนอบตการณของวณโรครายใหม
ในป 2017 จำานวน 10 ลานคน เปนผปวยเดกจำานวน
1ลานคนประเทศไทยถกจดใหอยในกลม20ประเทศ
ทมอบตการณของวณโรคสงสด โดยอบตการณคนไข
วณโรครายใหมในผใหญ100,000รายตอปวณโรคในเดก
0-14ป 8,100รายตอปปญหาวณโรคยงคงเพมขนและ
รนแรงอยางตอเนองการไดรบเชอวณโรคกอใหเกดโรคได
ทงวณโรคในปอดและวณโรคนอกปอด ทพบไดบอย
ตามลำาดบคอวณโรคตอมนำาเหลองวณโรคกระดกและขอ
วณโรคระบบประสาทสวนกลาง วณโรคชองทอง[2]
วณโรคกระดกและขอทพบไดบอยคอวณโรคของกระดก
สนหลง(Pott’sdisease)มกพบทกระดกสนหลงชวงอก
สวนลางและหลง หากไมไดรบการรกษาอาจเกดฝท
เนอเยอขางเคยง(coldabscess)กระดกสนหลงคดกดทบ
เสนประสาทพการไดแมวาวณโรคกระดกและขอจะพบ
ไดไมบอยแตกอใหเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจงนำามา
สการศกษาน
วตถประสงคเพอศกษาอาการอาการแสดงการวนจฉยวณโรค
กระดกสนหลงการดำาเนนโรคตำาแหนงกระดกสนหลง
ทพบวธการรกษาผลการรกษาและภาวะแทรกซอนใน
ผปวยวณโรคกระดกสนหลงเดกทเขารบการรกษาใน
สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
ระเบยบวธวจยการศกษานเปนการศกษายอนหลงเชงพรรณนา
(Retrospective descriptive study) ในผปวยเดกอาย
นอยกวา 18 ปทไดรบการวนจฉยโรควณโรคกระดก
สนหลงทเขารบการรกษาทสถาบนสขภาพเดกแหงชาต
มหาราชนระหวางวนท 1 มกราคมพ.ศ. 2555ถง 31
ธนวาคมพ.ศ. 2560 โดยสบคนขอมลจากเวชระเบยน
เกบขอมลโดยใชแบบบนทกขอมลทกำาหนดลำาดบ
หมายเลขแทนการระบตวตนโดยเกบขอมลเกยวกบเพศ
อาย โรคประจำาตวอายทไดรบการวนจฉย อาการแสดง
การพบรวมกบวณโรคปอดประวตสมผสผปวยวณโรค
Tuberculin skin test ผลตรวจทางหองปฏบตการและ
รงสผลพยาธวทยาการรกษาและการตอบสนอง
วณโรคกระดกสนหลง (Spinal tuberculosis)
หมายถงการตดเชอกลมMycobacterium tuberculosis
โดยเชอมกแพรกระจายทางกระแสเลอดมาสบรเวณ
กระดกสนหลง โดยแบงคำาจำากดความการวนจฉยโรค
เปน2แบบดงน
1. Definitespinaltuberculosisคอการยนยนการ
วนจฉยวณโรคกระดกสนหลงโดยอาศยผลพยาธวทยา
(พบgranulomatousinflammationหรอcaseation)หรอ
การตรวจทางอณชววทยาตรวจหาเชอวณโรค (Xpert
MTB/RIFassay)
2. Probable spinal tuberculosis คอการวนจฉย
น าจะ เป นวณโรคกระดกสนหล งจากการตรวจ
คลนแมเหลกไฟฟา(Magneticresonanceimaging,MRI)
การวเคราะหขอมลทางสถตใชสถตเชงพรรณนาแสดงขอมลพนฐานแสดง
33การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนSpinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
เปนคาเฉลย (Mean) คาสงสดตำาสด (Min andMax)
คารอยละ (Percentage) วเคราะหขอมลโดยโปรแกรม
SPSSversion25
ผลการศกษาการวนจฉยโรค
ผปวยทไดรบการวนจฉยและรกษาวณโรคกระดก
สนหลงมทงหมด13รายยนยนการวนจฉยวณโรคกระดก
สนหลง(Definitespinaltuberculosis)7ราย(รอยละ53.8)
จากผลพยาธวทยาหรอการตรวจทางอณชววทยาตรวจ
หาเชอวณโรค(XpertMTB/RIFassay)วนจฉยนาจะเปน
วณโรคกระดกสนหลง(Probablespinaltuberculosis)จาก
ลกษณะMRI6ราย(รอยละ46.2)ดงแสดงในตารางท1
ตารางท 1 แสดงขอมลผปวยวณโรคกระดกสนหลงณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน
No. Age (mo)
Sex Presenting time(day)
Location of lesion
Level Tissue PCR for TB
Tissue patho
Diagnosis TB spine
AntiTB drug (mo)
Surgery
1 33 Male 120 T12-L1 2 No Negative Probable 12 Yes
2 13 Female 240 T6-10 5 No No Probable 12 No
3 30 Female 365 T9-10 2 No No Probable 19 Yes
4 99 Female 90 C7-T6 7 Positive Positive Definite 12 Yes
5 30 Female 90 L5-S1 2 Positive No Definite 18 Yes
6 60 Male 365 T4-6 3 No No Probable Referout Refer
7 115 Male 180 L3-4 2 No No Probable 12 No
8 21 Male 120 L2-3 2 Positive No Definite 12 Yes
9 59 Female 365 L2-3 2 Positive No Definite 16INHresistance
Yes
10 17 Female 120 T5-7 3 Positive No Definite 12 Yes
11 25 Female 21 T1-3 3 Positive Negative Definite ongoing Yes
12 44 Male 90 skip,multiple
17 No Positive Definite ongoing Yes
13 5 Male 90 T8-10 3 No No Probable 1mo-dead No
ขอมลทวไป
ผเขารวมการศกษา 13 ราย เปนเพศชาย 6 ราย
(รอยละ46.2)อายเฉลยเมอไดรบการวนจฉยโรควณโรค
กระดกสนหลง 42 เดอนอายตำาสดทไดรบการวนจฉย
คออาย5 เดอนผปวยสวนใหญ10ราย(รอยละ76.9)
อยในชวงอาย1-5ปผปวยทกรายทไดรบการวนจฉยโรค
วณโรคกระดกสนหลงไมมโรคประจำาตว ดงแสดงใน
ตารางท2
34 ปญชลภวชยสมฤทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ตารางท 2 แสดงการศกษาวณโรคกระดกสนหลงใน
ผปวยเดกณสถาบนสขภาพเดกแหงชาต
มหาราชน
จำานวน (รอยละ)
Male
Agegroups
-0-1years
->1-5years
->5-10years
Onset(day)
HistoryofcontactTB
Clinical
-Fever
-Weakness
-Backpain
-Bonedeformity
PositiveC-reactiveprotein
MRIspine
-Thoracicspines
-Lumbarspines
-Multiple
-2-3Level
Definitespinaltuberculosis(tissuepathology/PCR)
Probablespinaltuberculosis(MRI)
Treatment
-Antituberculosisdrugs
-Surgicaltreatment
-Corticosteroid
Outcome
-Response
-Responsewithcomplication
-Referout
-Dead
6(46.2%)
1(7.7%)
10(76.9%)
2(15.4%)
21-365
4(30.8%)
1(7.7%)
4(30.8%)
6(46.2%)
13(100%)
6(46.2%)
6(46.2%)
3(23.1%)
1(7.7%)
10(76.9%)
7(53.8%)
6(46.2%)
13(100%)
9(69.2%)
3(21.3%)
6(46.2%)
5(38.5%)
1(7.7%)
1(7.7%)
ประวตสมผสโรคและการพบรวมกบวณโรคชนดอน
ในการศกษานมผปวยเพยง2ราย(รอยละ15)ท
พบโรควณโรคกระดกสนหลงรวมกบวณโรคปอดและ
ผปวยเพยง4ราย(รอยละ30.8)มประวตสมผสใกลชด
กบผปวยวณโรค
ลกษณะอาการทางคลนก
ระยะเวลาเฉลยทเรมแสดงอาการของโรควณโรค
กระดกสนหลง173วนเรวทสดทเรมแสดงอาการ21วน
ชาทสดทแสดงอาการนาน1ป
อาการแสดงของโรควณโรคกระดกสนหลงผปวย
ทกรายพบกระดกสนหลงผดรป (รอยละ100) โดยพบ
กระดกสนหลงยบตว(Kyphosis)11ราย(รอยละ84.6)
คอเอยง(Torticollis)1ราย(รอยละ7.7)คอหงายผดปกต
(Hyperextendofneck)1ราย(รอยละ7.7)ปวดหลง6ราย
(รอยละ46.2)กลามเนอออนแรง4ราย (รอยละ30.8)
ไข1ราย(รอยละ7.7)ไมพบอาการวณโรคปอดไอเรอรง
นำาหนกลด
การสงตรวจทางรงสวทยา
ลกษณะของการตรวจMRI spines ของผปวย
ทกรายพบความผดปกตทเขาไดกบวณโรคกระดกสนหลง
เชนvertebralbodiesandintervertebraldiskdestruction,
collapsevertebralbodies,angulationdeformitiesหรอ
coldabscess
ตำาแหนงของรอยโรคการศกษานพบความผดปกต
กระดกสนหลงระดบThoracic spinesมากทสด6ราย
(รอยละ 46.2) Lumbar spines 3 ราย (รอยละ 23.1)
Cervicothoracicspine1ราย(รอยละ7.7)Thoracolumbar
spines 1ราย (รอยละ7.7)Lumbosacral spines 1ราย
(รอยละ7.7%)Multiple1ราย(รอยละ7.7)
จำานวนของระดบกระดกสนหลงพบวาความผดปกต
2-3ระดบ10ราย(รอยละ76.9)พบผดปกต4-7ระดบ
2ราย(รอยละ15.4)ผดปกตหลายระดบทไมตอเนองกน
1ราย(รอยละ7.7)
ลกษณะฝหนองParavertebral,prevertebralabscess
พบ10ราย(รอยละ76.9)กระดกกดทบไขสนหลง10ราย
(รอยละ76.9)
การสงตรวจทางหองปฏบตการ
ผ ปวยทมขอมลการตรวจทางหองปฏบตการ
เบองตน 7 รายพบภาวะซด 7 ราย (รอยละ 53.8) คา
การอกเสบสงผดปกตC-reactiveprotein>5mg/L6ราย
(รอยละ46.2)ผลการทดสอบTuberculin skin test ใน
ผปวย12รายใหผลบวก9ราย(รอยละ69.2)
ขอมลทางหองปฏบตการเพอชวยยนยนการ
วนจฉยวณโรคกระดกสนหลงมดงตอไปน
1) การยอมacid fast bacilli (AFB)จากหนองหรอ
35การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนSpinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
ชนเนอผปวย5รายทไดรบการสงตรวจไดผลลบ
ทงหมด
2) การตรวจทางอณชววทยา (molecular biology)
โดยตรวจXpertMTB/RIFassayใหผลบวก6ราย
จาก9ราย(รอยละ66.7)
3) ผลเพาะเชอวณโรคจากผ ปวย 7 รายใหผลลบ
ทกราย(รอยละ100)
4) ก ารส งตรวจทางพยา ธว ทย าพบล กษณะ
granulomatous ซงเข าได กบวณโรคกระดก
สนหลง2ราย(รอยละ50)จากการสงชนเนอ4ราย
การรกษา
1) ยาตานวณโรคผปวยทกรายไดรบการรกษาดวย
ยาตานวณโรคสตรIsoniazid,Rifampicin,Pyrazinamide,
Ethambutol 2 เดอน ตอดวย Isoniazid, Rifampicin
อยางนอย 12 เดอนผปวย 6 ราย (รอยละ46.1) รกษา
ทงหมด12เดอนผปวย1ราย(รอยละ7.7)เกดวณโรค
ดอยาทราบจากการตรวจ PCRพบ INH resistance
(positivekatGgene)โดยระยะเวลารกษาทงหมด16เดอน
ผปวย9ราย(รอยละ69.2)ไดรบการรกษาเสรจสมบรณ
ผปวย 2 ราย (รอยละ15.4)กำาลงอยระหวางการรกษา
ผปวย 1 ราย (รอยละ7.7) เสยชวตจากภาวะตดเชอใน
กระแสเลอดหลงจากเรมรกษาดวยยาตานวณโรคได 1
เดอน
2) การผาตด9ราย(รอยละ69.2)ในกรณผปวยท
มprogressiveneurodeficit,progressivespinaldeformity
ระบายฝหนอง
3) ยาคอตโคสเตยรอยด3ราย(รอยละ23.1)ขอ
บงชมอาการทางระบบประสาทและไขสนหลง
ผลการรกษา
ตอบสนองตอการรกษาโดยไมมภาวะแทรกซอน
6 ราย (รอยละ 46.2) ตอบสนองตอการรกษาแตพบ
ภาวะแทรกซอนของวณโรคกระดกสนหลงคอหลงคดคอม
5 ราย (รอยละ 38.5) สงตวรกษาตอโรงพยาบาลอน
เนองจากวณโรคกระดกสนหลงอยตำาแหนงCervicothoracic
spine1ราย(รอยละ7.7)และเสยชวตระหวางการรกษา
1ราย(รอยละ7.7)จากภาวะตดเชอในกระแสเลอด
อภปรายผลการวจยจากขอมลการศกษาวณโรคในเดกในประเทศไทย
วณโรคกระดกเปนวณโรคนอกปอดทพบไดบอยรองลง
มาจากวณโรคตอมนำาเหลอง จากขอมลการศกษา
ยอนหลงวณโรคเดกในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหา
ราชนตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2535ถงธนวาคมพ.ศ.2540
โดยสรพรตงสกลวฒนา[3]ผปวยวณโรคจำานวน207ราย
เปนวณโรคกระดกและขอ 10 รายคดเปนรอยละ4.83
โดยเปนวณโรคกระดกสนหลง6รายการศกษาการตดเชอ
วณโรคในผปวยเดกในคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล
โดยอไรวรรณและคณะ[4]การศกษายอนหลงตงแตเดอน
มกราคมพ.ศ.2549ถงเดอนธนวาคมพ.ศ.2553ผปวย
ทรบการรกษาดวยยาตานวณโรค70รายวนจฉยวณโรค
กระดกสนหลง4ราย(รอยละ6.5)งานวจยนศกษาผปวย
วณโรคกระดกสนหลงทเขารบการรกษาทสถาบนสขภาพ
เดกแหงชาตมหาราชนระหวางวนท1มกราคมพ.ศ.2555
ถง31ธนวาคมพ.ศ.2560ทงหมดจำานวน13รายโดย
ยนยนการวนจฉยวณโรคกระดกสนหลง(Definitespinal
tuberculosis)7ราย(รอยละ53.8)วนจฉยนาจะเปนวณโรค
กระดกสนหลง (Probable spinal tuberculosis) 6 ราย
(รอยละ46.2)
ผปวยเพศชายหญงไมแตกตางกน อายเฉลยผปวย
สวนใหญอยในชวง 1-5 ป สอดคลองกบการศกษาของ
Begoña SG และคณะ[2] ทศกษาเกยวกบวณโรคนอกปอด
แตกตางจากการศกษาของ S. Khalilzadeh[5] Sarah Eisen
และคณะ[6] M. Benzagmoutและคณะ[7] อไรวรรณ
และคณะ[4] ทผปวยสวนใหญอายเฉลยอยในชวง 10-15 ป
ชวงอาย 1-5 ป เปนชวงอายทเสยงตอการเกดโรคเนองจาก
ยงมกลไกภมตานทานทยงไมสมบรณ จากลกษณะกลไก
การเกดโรคเมอผปวยไดรบเชอ M. tuberculosis โดยการ
สดหายใจเขาไปถงถงลมปอด macrophage จะมาจบลอมเชอ
เกดรอยโรคทปอด (Ghon’s complex) หากไมสมบรณเชอ
จะเขาไปอยใน macrophage ท�าใหเกด chronic infection
หรออยในชวง Latent Tuberculosis infection (LTBI)
โดยทกลไกของ T-cell mediated immune response จะ
จดการเชอโดยผาน TNF-α, IFN-γ โดย T-cell macrophage
36 ปญชลภวชยสมฤทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
มาลอมเชอเกดเปน Granuloma ดงนนผปวยอายนอย
หรอยงมภมตานทานทไมสมบรณไมสามารถก�าจดหรอ
ควบคมเชอได และสามารถปวยเปนโรคไดงาย[15]
ในการศกษานพบวาผปวยเดกทวนจฉยวณโรค
กระดกสนหลงทกคนไมสมพนธกบการมโรคประจำาตว
หรอการตดเชอHIVหากมการตดเชอHIVจะทำาใหความ
เสยงของการเปนวณโรคกระดกสนหลงอาจเพมขนถง
20-37เทา[10]ตางจากการศกษาในผใหญของBatirelและ
คณะทพบวาวณโรคกระดกสนหลงในผใหญอาจพบโรค
รวมได[8] เชนการตดเชอHIVโรคเบาหวานโรคไตวาย
เรอรงมะเรง ความดน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคปอด
อดกนเรอรงเปนตน
ในการศกษานพบผปวยทมวณโรคปอดรวมดวย
เพยง2ราย(รอยละ15)และพบผปวยทมประวตสมผส
ใกลชดผปวยวณโรค 4 ราย (รอยละ 30.8) ซงประวต
สมผสผปวยวณโรคทไดอาจไมชดเจนจากหลายปจจย
เชน ระยะเวลากอโรคนานทำาใหผ ใหขอมลอาจจะจำา
ประวตการสมผสวณโรคไมไดหรอผสมผสใกลชดอาจ
มอาการแตไมไดไปตรวจวนจฉยเปนตนซงจากการศกษา
นทพบระยะเวลากอโรคของวณโรคกระดกสนหลงทนาน
เฉลย 173วนอาจมผลทำาใหผปกครองจำาประวตสมผส
ไมได
นอกจากนขอมลของการศกษานทพบวณโรคปอด
รวมดวยตำายงสอดคลองกบงานวจยของGargR and
SomvanshiD[10] ผปวยทกรายไมพบอาการวณโรคปอด
ไอเรอรงนำาหนกลดอยางไรกตามยงคงแตกตางจากงาน
วจยของEisenS[6],GargRandSomvanshiD[9]ทผปวย
วณโรคกระดกสนหลงสวนใหญมอาการออนเพลย เบอ
อาหารนำาหนกลดรวมดวยดงนนการทผปวยทมอาการ
ทางกระดกสนหลงแตไมพบวณโรคปอดกยงไมสามารถ
ตดการวนจฉยวณโรคกระดกสนหลงออกได
สำาหรบปจจยและความเสยงในการเกดโรคหลงได
รบเชอวณโรคจากการศกษาของ Thomas T.[9] พบวา
หากอายทไดรบเชอนอยกวา 1 ป มโอกาสเกดโรคใน
1-2ปแรกรอยละ40-50หากรบเชอทอายมากกวา1ป
มโอกาสเกดโรคใน1-2ปแรกเหลอเพยงรอยละ 10-15
หลงจากนนมโอกาสเกดโรคในชวชวตทเหลอรอยละ10
ปจจยของการไดรบเชอแลวเกดโรคขนอยกบ1) ระยะ
เวลาทสมผสเชอโดยเฉพาะอยางยงใน2ปแรกหลงสมผส
2)ความรนแรงของเชอ3)ปจจยเสยงดานผปวยเองเชน
ภาวะภมคมกนบกพรอง(ตดเชอHIV/AIDS,malignancy)
สถานะทางเศรษฐกจสงคม เชน ทพโภชนาการ ชมชน
แออดหรอสภาพแวดลอม บหร มลภาวะ ดงนนแมวา
จะไมมประวตสมผสผปวยวณโรคมากอนกยงตองคดถง
ภาวะตดเชอวณโรคดวย
จากการศกษาระยะเวลาดำาเนนโรคหลงการตดเชอ
วณโรคของMarais B.[11] พบวา 2 เดอนแรกหลงการ
ตดเชอจะอยในชวงHypersensitivityresponse1-4เดอน
เกดGhon focusหรอDisseminated (Miliary) disease
3-8 เดอนหลงการตดเชอจะเกด Lymphnode disease
(ในเดกอายนอยกวา5ป)หรอPleural,pericardialeffusion
(ในเดกอายมากกวา 5 ป) หลงการตดเชออยางนอย
6-12 เดอน จะเกดโรคลกษณะเหมอนผใหญพบ เชน
เอกซเรยปอดพบ cavity หากมการแพรกระจายเชอ
วณโรคเขากระแสเลอดเขาระบบกระดก เกดการตดเชอ
วณโรคทกระดกสนหลงตามมา
การศกษาระยะเวลาและความรนแรงของวณโรค
กระดกสนหลงของKumarK.[12]ภายหลงการตดเชอท
บรเวณกระดกสนหลงพบวา
ระยะแรก (3 เดอนแรก) อาจแสดงแคอาการปวดหลง
ความโคงของกระดกสนหลงลดลง
ระยะท2 Earlydestruction(หลงการตดเชอ2-4เดอนแรก)
พบDiminishdiskspace,paradiskalerosion,kyphosis
ระยะท 3 Advance destruction and collapse (หลงการ
ตดเชอ 3-9 เดอน) พบลกษณะ vertebral collapse ตงแต
2 ระดบ gibbus (kyphosis ≥60 องศา)
ระยะท 4 Neurological involvement ทกระยะหลงการ
ตดเชอทพบรวมกบกลามเนอออนแรงparaplegia
ระยะท 5 Residualdeformitiesandaftermathพบหลง
ตดเชอเปนเวลานาน 3-5 ป หลงการตดเชอเกดเปน
Kyphosisdeformities
37การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนSpinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
จากการศกษานผปวยทกรายพบกระดกสนหลง
ผดรป (รอยละ100) ลกษณะกระดกสนหลงยบหลงโกง
(Kyphosis) 11 ราย (รอยละ 84.6) คอเอยง (Torticollis)
1 ราย (รอยละ 7.7) คอหงายผดปกต (Hyperextend of
neck) 1 ราย (รอยละ 7.7) ปวดหลง 6 ราย (รอยละ 46.2)
กลามเนอออนแรง 4 ราย (รอยละ 30.8) ลกษณะการ
ผดรปของกระดกสนหลงทพบในการศกษานอาจ
คาดคะเนไดวา ผปวยอาจตดเชอวณโรคมาแลวอยางนอย
2-9 เดอน ซงสอดคลองกบระยะเวลาการด�าเนนโรค
ของวณโรคกระดกสนหลงของการศกษาขางตน
ผลการตรวจMRI spines ในการศกษานพบ
ตำาแหนงของวณโรคกระดกสนหลงระดบThoracicspines
มากทสดรองลงมาคอLumbarspines,Cervicothoracic
spine, Thoracolumbar spines, Lumbosacral spines
ตามลำาดบและการศกษานยงพบรอยโรคหลายตำาแหนง
รวมกน (Multiple lesion) 1รายรอยละ7.7%สำาหรบ
ตำาแหนงของรอยโรคทพบในการศกษานพบวาสอดคลอง
กบงานวจยS.Andronikouและคณะ[13]ทศกษาลกษณะ
MRI spine เดกทเปนวณโรคกระดกสนหลงจำานวน
53คนโดยพบความผดปกตบรเวณกระดกสนหลงระดบ
Thoracicspinesมากทสดรอยละ83รองลงมาคอระดบ
Lumbar spines รอยละ 23 และพบความผดปกตของ
กระดกสนหลงหลายระดบทอยตดกนตางจากงานวจย
ของM.Benzagmoutและคณะ[14]ทพบรอยโรคทกระดก
สนหลงระดบLumbar spinesมากทสดรองลงมาเปน
ระดบThoracolumbarspinesและระดบThoracicspines
ตามลำาดบจะเหนไดชดวาจากการศกษานรวมกบการ
ศกษาในอดตจะพบวาตำาแหนงthoracicและlumbarยง
คงเปนตำาแหนงทสำาคญของวณโรคกระดกสนหลงในเดก
สวนลกษณะรอยโรคทพบหลายตำาแหนงพรอม
เปนสวนใหญในการศกษานสามารถอธบายไดจากทาง
พยาธสภาพของวณโรคกระดกสนหลงคอหลงจากไดรบ
เชอM.tuberculosisเชอกระจายจากprimarylesionเขา
สกระดกสนหลงผานทาง[12]
1) Anterior, posterior spinal arteries ซงมลกษณะ
เปนกลมเสนเลอด (plexus) ทบรเวณparadiskal
และแบงตวเขาไปเลยงกระดกสนหลงสองระดบ
บนลางจงทำาใหรอยโรคของวณโรคกระดกสนหลง
มกเกดมากกวา1ระดบ
2) ระบบเสนเลอดดำาBatson’sparavertebralplexus
ซงเปนเสนเลอดทไมมลน แพรกระจายตอทาง
intraosseousvenoussystemจงทำาใหเกดการตดเชอ
ทกระดกสนหลงหลายระดบทไมตดตอกนได
ดงนนในการสงตรวจวนจฉยทางรงสเพอการ
วนจฉยในรายทสงสยวณโรคกระดกสนหลงม
ความจำาเปนตองสงตรวจใหครบทกระดบ
การตดเชอมกเรมทanteriorinferiorportionของ
vertebralbodyจากนนลกลามไปบรเวณcentralpartของ
body, disk ในเดกอายนอยจะพบdiskผดปกตมากกวา
เดกโตเนองจากเสนเลอดไปเลยงบรเวณdiskมากกวา
เมอintervertebraldisk,vertebralbodiesทอยระดบตดกน
ถกทำาลายจะทำาใหbodiesดานหนายบตว(anteriorwedge
shape) ทำาใหเกด angulation, gibbous deformities
การศกษานผปวยมกระดกผดรปมากจนกดทบไขสนหลง
รอยละ 76.9 ทสำาคญสวนใหญรอยละ70 เกดทระดบ
Thoracicspinesอาจสามารถอธบายไดจากกระดกสนหลง
ระดบนชองไขสนหลงแคบกวาบรเวณระดบLumbar
spines เมอมกระดกผดรปทำาใหมโอกาสกดไขสนหลง
ไดมากกวาตำาแหนงอนนอกจากนการทกระดกสนหลง
ถกทำาลายเกดการตายของเซลลบรเวณตรงกลางเกดเปน
caseous necrosis มการสะสมเชอและกระดกทตาย
จำานวนมากทำาใหเกดลกษณะเปนหนอง (cold abscess)
จากการศกษาน ผ ปวยสวนใหญพบลกษณะฝหนอง
paravertebral,prevertebralabscessซงสงถงรอยละ76.9
การยอมAcidfastbacilli(AFB)จากหนองหรอ
ชนเนอในการศกษานการสงตรวจ AFB ทงหมดได
ผลลบสามารถอธบายไดจากการทจะสงตรวจAFB ได
ผลเปนบวกนนตองมเชออยางนอย5,000-10,000 เซลล
ตอมลลเมตรเปนวธทสะดวกแพรหลายแตไมแมนยำา
38 ปญชลภวชยสมฤทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
การสงตรวจหาเชอวณโรคโดยXpertMTB/RIF
assay การเพาะเชอวณโรคหรอการสงตรวจทางพยาธ
วทยาไมไดทำาในคนไขทกราย บางรายสงตรวจแตไม
สามารถจบเชอไดยงเปนปญหาในการวนจฉย
ในการศกษานผปวยสวนใหญรกษาดวยยาตาน
วณโรค (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide,
Ethambutol 2 เดอน ตอดวย Isoniazid, Rifampicin
อยางนอย12 เดอนและผาตดในรายทมกระดกสนหลง
ยบผดรปหรอเพอระบายฝหนองขนาดใหญทกดเบยด
ไขสนหลงหรออวยวะขางเคยง ใสอปกรณเหลกเพอ
แกไขกระดกผปวยบางสวนจำาเปนตองไดรบยาคอตโค
สเตยรอยดเนองจากอาการของการกดทบไขสนหลงการ
ตอบสนองตอการรกษาในการศกษานอยในเกณฑด
มาตดตามการรกษาสมำาเสมอแตยงคงเหลอภาวะกระดก
ผดรป(gibbousdeformity)ภายหลงการรกษาผปวย1ราย
สงตวรกษาตอทางศลยกรรมกระดกโรงพยาบาลอนเนองจาก
วณโรคกระดกสนหลงอยตำาแหนงCervicothoracicspine
มผปวยเสยชวตเพยง 1 รายระหวางการรกษาเนองจาก
ตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอด
สรปผลงานวจย วณโรคกระดกสนหลงในเดกเปนวณโรคนอกปอด
ทพบไดไมบอย ยงเปนปญหาในการวนจฉยหากไมได
รกษาอยางเหมาะสมอาจเกดภาวะแทรกซอน พการ
พบบอยชวงอาย1-5ปเนองจากภมคมกนยงไมสมบรณ
อาการทมาคอกระดกผดรป ไมจำาเปนตองมไข ไอ เบอ
อาหารหรอนำาหนกลดประวตการสมผสบคคลทเปนวณโรค
มกไมชดเจน เนองจากระยะเวลากอโรคคอนขางนาน
การตดเชอทกระดกสนหลงสวนมากพบบรเวณกระดก
สนหลงระดบอกและเอวสามารถพบลกษณะกระดก
สนหลงทตดกนหรอไมตดตอกนไดจงจำาเปนตองพจารณา
ตรวจทงหมดของกระดกสนหลงการตรวจวนจฉยเพอ
ยนยนการตดเชอในปจจบนสามารถทำาไดรวดเรวและ
แมนยำา การตอบสนองตอการรกษาดวยยาไดผล ผปวย
เดกกลบไปมคณภาพชวตทด
เอกสารอางอง 1. World Health Organization. Global
tuberculosis report 2018.[internet].[cited 2019 september 9]. Available from https://www.who.int/tb/publications/global_report/tb18_ExecSum_web_4Oct18.pdf.
2. Begoña SG, Daniel BG, Fernando BA, et al. Pediatric extrapulmonary tuberculosis clinical spectrum, risk factors and diagnostic challenges in a low prevalence region. Pediatr Infect Dis J 2016;35:1175–1181.
3. สรพร ตงสกลวฒนา. 2543. วณโรคเดกในสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน การศกษายอนหลง 6 ป (พ.ศ. 2535-2540). วทยานพนธผฝกอบรมสาขากมารเวชศาสตร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน.
4. เพญศร ศรคณากร,รจนอภวฒนศ, อไรวรรณ ตะรโณทย. การตดเชอวณโรคในผปวยเดกใน คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล. Vajira Medical Journal 2013;57:27-35.
5. SoheilaKhalilzadeh, SoheilaZahirifard, Ali Akbar Velayati, Tuberculosis of the spine in children, Tanaffos. 2002; 1: 45-49.
6. Eisen S, Honywood L, Shingadia D, Novelli V. Spinal tuberculosis in children. Arch Dis Child. 2012:724-9.
7. Benzagmout M, Boujraf S, Chakour K, Chaoui Mel F. Pott’s disease in children. SurgNeurolInt2011 Jan 11;2:1.
8. Batirel A et al. The course of spinal tuberculosis (Pott disease): results of the multinational, multicenter backbone-2 study. ClinMicrobiol Infect 2015: 21: 1008. e9-1008.e18.
9. Thomas T. Tuberculosis in children. Pediatr Clin North Am. 2017; 64: 893–909.
10 GargR and Somvanshi D. Spinal tuberculosis: A review. J Spinal Cord Med 2011 Sep; 34:440–454.
11. Marais B. Childhood Tuberculosis: Epidemiology and Natural History of Disease. Indian J Pediatr 2011;78:321–327.
39การศกษาวณโรคกระดกสนหลงในผปวยเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนSpinal tuberculosis amoung children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
12. Kumar K.Spinal tuberculosis, natural history of disease, classifications and principles of management with historical perspective. Eur J Orthop Surgery Traumatol(2016) 26:551-558.
13. Andronikou S, Jadwat S and Douis H. Patterns of disease on MRI in 53 children with tuberculous spondylitis and the role of gadolinium.PedRadiol 2002;32:798.
14. Benzagmout M, Boujraf S, Chakour K, Chaoui Mel F. Pott’s disease in children. SurgNeurolInt 2011 11;2:1.
15. I m m u n o p a e d i a . o rg . I m m u n i t y t o TB[Internet].[cited 2019 september 9]. Available fromhttps://www.immunopaedia.org.za/immunology/special-focus-area/3-immunity-to-tb/?print=pdf
Spinal tuberculosis among children in Queen Sirikit National Institute of Child Health
Panchalee Poovichayasumlit*, Pugpen Sirikutt*, Verasak Thamkunanon***DepartmentofPediatrics,QueenSirikitNationalInstituteofChildHealth
**DepartmentofOrthopaedics,QueenSirikitNationalInstituteofChildHealth
Abstract Background: In Thailand, Tuberculosis is one of the major public health problem.Spinal tuberculosis is still difficult to diagnose. There can involve at any level of spines. In generally, spinal tuberculosis respond to antituberculosis drug. If delayed diagnosis or untreat, there are severe complications such as gibbus deformities and neurological deficit.Objective: To study spinal tuberculosis in pediatric patients admitted to the Queen Sirikit National Institute of Child Health in aspect of method to diagnosis, pattern of disease, treatment and complication. Research design and Methodology: Retrospective descriptive study. The data is collected from Queen Sirikit National Institute of Child Health medical record starting from January 1, 2012 to December 31, 2014. including patients under 18 years of age who were diagnosed as spinal tuberculosis Research results: In this study, 13 patients was diagnosed spinal tuberculosis. But only 7 patients was definite diagnosis from evidence of Mycobacterial tuberculosis infection from PCR or tissue pathology. Most are in the age range 1-5 years. All of patients present with spinal deformities. Fever is uncommon. Abnormal MRI spines involves thoracic level in 6 patients (46.2%), lumbar spines 3 (23.1%) and common invade 2-3 vertebral bodies level. In this study, 1 patient (7.7%) has Tuberculosis infection in multiple level. Xpert MTB / RIF assay from pus or tissue biopsy are positive in 6 from 9 patients. TB culture was done from 7 patients and result was negative all. Tissue pathology associate with TB infection in 2 from 4 patients. All patients treat with anti-tuberculosis drugs. 9 patients had to undergo surgery for correct spinal deformity, 3 patients received corticosteroids due to neurological deficit from spinal cord compression. Conclusion: Spine tuberculosis in children is often at multiple levels. Thoracic level is most common. Laboratory help to confirm diagnosis only 50%. Using signs and symptoms and MRI to start treatment with anti TB drug and clinical response is assure the diagnosis. Many patient no need to surgery. Spinal deformity and neurological deficit can correct by surgical treatment as instrument fixation and drainage.
40 น�าทพยบญประสทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
นพนธตนฉบบ
*กลมงานกมารเวชกรรมรพ.สรรพสทธประสงคอบลราชธาน
การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธ กบการเสยชวตของทารกแรกเกดทไดรบการวนจฉย
โรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนด ในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
นำาทพย บญประสทธ*, พรพมล โรจนครนทร*
บทคดยอบทนำา: โรคไสเลอนกระบงลมแตกำาเนด เปนภาวะความผดปกตแตกำาเนดทพบไดไมบอยแตมอตราการ
เสยชวตสงและพบมความผดปกตของหลายระบบรวมดวย
วตถประสงค: เพอศกษาอตราการเสยชวตของโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดและปจจยเสยงทสมพนธ
กบการเสยชวตของทารกทไดรบการวนจฉยภาวะไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธ
ประสงคตงแต1มกราคมพ.ศ.2557ถง31ธนวาคมพ.ศ.2561
วธการวจย:การศกษาขอมลแบบยอนหลงและการศกษาขอมลแบบไปขางหนาโดยเกบขอมลจากแฟม
เวชระเบยนของทารกทไดรบการวนจฉยเปนภาวะไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดยอนหลงในโรงพยาบาล
สรรพสทธประสงคตงแตวนท1มกราคมพ.ศ.2557ถงวนท30พฤศจกายนพ.ศ.2560และเกบขอมลทารก
ซงเปนการวจยแบบไปขางหนาตงแตวนท1ธนวาคมพ.ศ.2560ถง31ธนวาคมพ.ศ.2561โดยรวบรวม
ขอมลทวไปความพการแตกำาเนดทพบรวมผลการรกษาและปจจยเสยงทอาจสมพนธกบการเสยชวต
ผลการศกษา: ทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดทงหมด 23 ราย เปนเพศชาย 13 ราย เพศหญง 10 ราย
คดเปนอตราสวนเพศชาย : หญง เทากบ 1.3 : 1 เกดครบก�าหนด 18 ราย (รอยละ 78.26) น�าหนกแรกเกด
สวนใหญอ ≥2,500 กรม (รอยละ 69.57) พบทารกผาตดคลอดมากกวาการคลอดทางชองคลอด (รอยละ
60.87 และ 39.13 ตามล�าดบ) ทารกสวนใหญถกสงตวมาจากโรงพยาบาลอน 16 ราย (รอยละ 69.57) ไดรบ
การวนจฉยภายหลงจากการเกด 19 ราย (รอยละ 82.61) ความพการแตก�าเนดทพบรวมม 5 ราย พบ 3 ราย
มความพการทางหวใจและหลอดเลอด ทารกเสยชวตทงหมด 15 ราย (รอยละ 65.22) ทารกทเสยชวต
ทกรายไมไดรบการผาตด ปจจยเสยงทสมพนธกบอตราการเสยชวตของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแต
ก�าเนด ไดแก ทารกทใชเครองชวยหายใจชนดความถสง (p=0.002) ภาวะความเปนกรดดางของกาซในเลอด
ครงแรกท pH<7.25 (p=0.015) ภาวะความดนเลอดในปอดสง (p<0.01) และทารกทไมไดรบการผาตดรกษา
สรปผลการวจย: อตราการเสยชวตของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธ
ประสงครอยละ65.22ปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตทสงขนไดแกภาวะเลอดเปนกรดสงจากผล
กาซในเลอดครงแรก(pH<7.25)ทารกทตองใชเครองชวยหายใจชนดความถสงภาวะความดนหลอดเลอด
ในปอดสงและทารกทไมไดรบการผาตดรกษา(p<0.01)
คำาสำาคญ:Congenitaldiaphragmatichernia,Persistentpulmonaryhypertensionofnewborn
41การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
บทนำาโรคไสเลอนกระบงลมแตกำาเนด (congenital
diaphragmatichernia)เปนภาวะความผดปกตแตกำาเนด
ทพบไดไมบอย แตมอตราการเสยชวตสงและพบม
ความผดปกตของหลายระบบรวมดวยโดยภาวะไสเลอน
กระบงลมแตกำาเนดนมกพบในผหญงมากกวาผชาย1และ
อบตการณพบไดประมาณ1ตอ2,000ถง1-5,000ของ
การคลอด2,3อาจเกดขนเองหรอถายทอดทางพนธกรรม
แบบมปจจยหลายอยางรวมกนสวนใหญไมทราบสาเหต4
สวนนอยเกยวของกบความผดปกตของโครโมโซม
ซงมกเปนtrisomy21,trisomy13หรอtrisomy185รวม
กบความผดปกตแตกำาเนดอนๆ โดยสวนใหญเปนความ
ผดปกตของระบบโครงสรางกระดก (skeletal defects)
ประมาณรอยละ 326และความผดปกตหวใจ (cardiac
anomalies)ประมาณรอยละ247
วตถประสงคของการวจย (Objectives)1. เพอศกษาอตราการเสยชวตของโรคไสเลอน
กะบงลมแตกำาเนด ทพบในโรงพยาบาลสรรพสทธ
ประสงค
2. เพอศกษาถงปจจยเสยงทสมพนธกบการ
เสยชวตของทารกทไดรบการวนจฉยภาวะไสเลอน
กะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
ระเบยบวธการวจยการศกษาขอมลแบบยอนหลง (Retrospective
cohort study) และการศกษาขอมลแบบไปขางหนา
(prospective study) โดยเกบขอมลจากแฟมเวชระเบยน
ของทารกทไดรบการวนจฉยเปนโรคไสเลอนกะบงลมแต
กำาเนด(CongenitalDiaphragmaticHernia)ยอนหลงใน
โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค ตงแตวนท 1มกราคม
พ.ศ.2557ถงวนท30พฤศจกายนพ.ศ.2560และเกบ
ขอมลทารกทไดรบการวนจฉยเปนโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนดซงเปนการวจยแบบไปขางหนา(prospective)
ตงแตวนท 1 ธนวาคมพ.ศ. 2560 - วนท 31 ธนวาคม
พ.ศ.2561
กลมตวอยางทารกทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนดทงหมดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงคและ
เขารบการรกษาในโรงพยาบาล ตงแตวนท 1มกราคม
พ.ศ.2557ถงวนท30พฤศจกายนพ.ศ.2560ทกรายและ
ทารกทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด
ทงหมดทโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค ตงแตวนท
1ธนวาคมพ.ศ.2560ถงวนท 31ธนวาคมพ.ศ.2561
ทกรายทยนยอมเขารวมการวจย
ขนาดตวอยาง ผวจยมวตถประสงคทจะศกษาmortality และ
risk factor ทสมพนธกบการเสยชวตของทารกโรค
ไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดโดยคำานวณขนาดตวอยางจาก
โปรแกรมN4studies โดยอางองจากงานวจยกอนหนา
ไดแกการศกษาวจยของPei-HsinChaoและคณะ3และ
การศกษาวจยของColvinJoanneและคณะ4ดงน
• Mortality rate of congenital diaphragmatic
hernia
จากการศกษาวจยโดยPei-HsinChaoและคณะ3
ไดทำาการศกษาแบบ retrospective เกยวกบผลการรกษา
และปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกโรคไสเลอน
กะบงลมแตกำาเนดพบมอตราเสยชวตรอยละ21
• EstimatesamplesizeคำานวณจากสตรFinite
populationproportion
• Population(N)=28
• Proportion(p)=0.21
• Error(d)=0.042
• Estimaterequiredsamplesize
- n = 23
42 น�าทพยบญประสทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
• Factors associated with mortality of
congenital diaphragmatic hernia
จากการศกษาวจยโดยColvin Joanneและคณะ4
ไดทำาการศกษาแบบ retrospective เกยวกบผลการรกษา
ของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด พบวาการ
ใชเครองชวยหายใจชนดความถสง (high-frequency
oscillatoryventilationHFOV)สมพนธกบการเสยชวต
อยางมนยสำาคญทางสถตคาp=0.011
• EstimatesamplesizeคำานวณจากสตรCohort
studyforbinarydata
• P1=0.76
• P2=0.39
• Ratio=3.18
• Estimaterequiredsamplesize
- n = 75
การคำานวณขนาดตวอยางตองการศกษาทงการ
เสยชวตและปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกโรค
ไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด ดงนนจงตองเลอกใชขนาด
ตวอยางทมากกวาคอ75รายแตเนองจากการศกษาทารก
โรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธ
ประสงคพบเพยง23รายในชวงระยะเวลาททำาการศกษา
จงจำาเปนตองใชทารกทงหมดเปนขนาดตวอยางในการ
ศกษาวจยครงน
การวเคราะหขอมลและสถต1. ใชสถตเชงพรรณนาเบองตนในการวเคราะห
ขอมลเชนจำานวน(รอยละ)
2.การเปรยบเทยบขอมลเชงคณภาพ(qualitative
data) เปรยบเทยบขอมลระหวางกลมโดยใช chi-square
testโดยกำาหนดคาความเชอมนทางสถตทp<0.05ถอวา
มความแตกตางกนอยางมนยสำาคญและวเคราะหขอมล
โดยใชสถตการวเคราะหถดถอยโลจสตกส
3.ใชโปรแกรมวเคราะหสำาเรจรปSPSSversion17.0
ผลการศกษา จากการศกษาทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนด
ในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค ระยะเวลา 5 ป ตงแต
วนท 1 มกราคม พ.ศ. 2557 จนถงวนท 31 ธนวาคม
พ.ศ. 2561 พบมทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนด
ทงหมด 23 ราย (ตารางท 1) เพศชายตอหญง เทากบ 1.3
ตอ 1 ทารกสวนใหญเกดครบก�าหนดรอยละ 78.26 และ
น�าหนกแรกเกดสวนใหญอยในชวง ≥ 2,500 กรม รอยละ
69.57 มเพยง 1 ราย (รอยละ 4.35) เทานน ทน�าหนกแรกเกด
นอยกวา 1,500 กรม วธการคลอดพบเปนการผาตด
คลอด มากกวาการคลอดปกต คดเปนรอยละ 60.87
และ 39.13 ตามล�าดบ โดยพบทารกทเกดในโรงพยาบาล
สรรพสทธประสงคเพยง 7 ราย (รอยละ 30.43) พบทารก
ทเกดในโรงพยาบาลอนถง 16 ราย (รอยละ 69.57 )
ทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดสวนใหญ
ไดรบการวนจฉยภายหลงจากการคลอดรอยละ82.61ม
เพยงผปวยรอยละ17.39ทพบวามการวนจฉยไดตงแต
ในครรภ อตราสวนของการเกดโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนดขางซายตอขางขวาเทากบ10.5ตอ1โดยพบ
ขางซาย 21 ราย (รอยละ 91.30) และพบขางขวาเพยง
2 ราย (รอยละ 8.70)พบเปนชนดBochdalek hernia
8ราย(รอยละ34.78)และผปวย15ราย(รอยละ65.22)
ไมทราบชนดเนองจากไมไดรบการผาตด(ตารางท1)
43การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
ตารางท 1 ขอมลพนฐานของทารกโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนด
Characteristics Cases
( N = 23 )
Sex -male
-female
Gestationalage -Term(≥37week)
-Preterm(<37week)
Maternalage -13-19years
-20-34years
-≥35years
Birthweight -<1,500gm
-1,500-2,499gm
-≥2,500gm
Routeofdelivery -normaldelivery
-cesareansection
Severebirthasphyxiaat1min -yes
-no
Severebirthasphyxiaat5min -yes
-no
Hospitalofbirth -Inborn
-Outborn
Diagnosis -Prenatal
-Postnatal
TypeofCDH -Bochdalekhernia
(posterolateraldefect)
-Morgagnihernia
(parasternaldefect)
-unknown
Sideofhernia-Left -Left
-Right
-Bilateral
13(56.52%)
10(43.48%)
18(78.26%)
5(21.74%)
4(17.39%)
15(65.22%)
4(17.39%)
1(4.35%)
6(26.08%)
16(69.57%)
9(39.13%)
14(60.87%)
4(17.39%)
19(82.61)
1(4.35%)
22(95.65%)
7(30.43%)
16(69.57%)
4(17.39%)
19(82.61%)
8(34.78%)
0(0%)
15(65.22%)
21(91.30%)
2(8.70%)
0(0%)
ความพการแตกำาเนดทพบรวมกบทารกโรค
ไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดพบเพยง5รายรอยละ21.73
ความพการทางหวใจและหลอดเลอดพบมากทสด
รอยละ13.05(ตารางท2)
ตารางท 2 ความพการแตกำาเนดทพบรวมกบทารก
โรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด
Characteristics Cases( N = 23 )
Cardiac* -patentductusarteriosus(PDA) -Ventricularseptaldefect(VSD)Facial -cleftlipwithcleftpalate -lowsetearsCentralnervoussystem -microcephalyMusculoskeletal -polydactylyChromosomeabnormalities** -trisomy18
3(13.05%)2(8.70%)1(4.35%)2(8.70%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)1(4.35%)
* หมายเหต มทารกทงหมด3ราย ทไดตรวจหวใจดวยคลนความถสง (Echocardiogram)เนองจากตรวจรางกายพบเสยงหวใจผดปกต** หมายเหตมทารกทงหมด1รายทไดตรวจโครโมโซม(Chromosome study)เนองจากตรวจรางกายภายนอกพบความผดปกต(Dysmorphic features)
จากทารกโรคไส เลอนกะบงลมแตก�า เนด
ทงหมด 23 ราย พบวามทารกเสยชวตทงหมด 15 ราย
อตราการเสยชวต รอยละ 65.22 (ตารางท 3) โดยมทารก
เสยชวตภายในระยะเวลา 7 วน โดยนบจากวนทเขารบ
การรกษาในโรงพยาบาล สงถง 14 ราย (รอยละ 93.33)
มเพยง 1 ราย (รอยละ 6.67) ทเสยชวตในระยะเวลา
มากกวา 7 วน
ตารางท 3 ผลการรกษาทารกโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนด
Outcome Cases( N = 23 )
Percent (%)
SurvivalDeath*-Diedwithin7day-Diedat>7day
815141
34.7865.2293.336.67
* หมายเหตDeathหมายถงการเสยชวตของทารกทไดรบการวนจฉย โรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด โดยนบจากวนทเขารบการรกษาใน โรงพยาบาล
44 น�าทพยบญประสทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ในกลมทรอดชวตทงหมด 8 ราย ตดตามทอาย
6เดอนหลงการรกษาพบวาทารกมชวตอยและมาตรวจ
ตดตามทงหมด5 ราย โดย 4 ราย ยงมาตรวจตดตามท
โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค อก 1 รายสงตวไปรบ
การตรวจตดตามตอทโรงพยาบาลใกลบานสวนทารกอก
3รายทรอดชวตไมไดมาตรวจตดตามตามนดโดย1ราย
เปนทารกทบดาเปนชนชาตลาว
พบวาปจจยเสยงทสมพนธกบอตราการเสยชวต
ของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดอยางมนยสำาคญ
ทางสถตไดแกชนดของเครองชวยหายใจพบวามผปวย
ทใชเครองชวยหายใจชนดความถสง 16 ราย (รอยละ
69.6)และเสยชวต14ราย(รอยละ93.3),ภาวะความเปน
กรดดางของกาซในเลอดครงแรก พบวามผ ปวยทคา
pH<7.2512ราย(รอยละ52.2)เสยชวต11ราย(รอยละ
73.3)ภาวะความดนเลอดในปอดสง15ราย(รอยละ65.2)
เสยชวต14ราย(รอยละ93.3)ผปวยทไมไดรบการรกษา
ดวยการผาตดทงหมด 15 ราย (รอยละ 65.2) เสยชวต
ทกราย
ตารางท 4 ปจจยเสยงทสมพนธกบอตราการเสยชวต
ของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด
Risk factorw Total( N = 23 )
Survival( N = 8 )
Death( N = 15 )
p-value
Gestationalage Term PretermMaternalage Teenage 20–34years ≥35yearsBirthweight <1,500gm 1,500–2,499gm ≥2,500gmRouteofdelivery normaldelivery cesareansectionSeverebirthasphyxiaat1min Yes NoSeverebirthasphyxiaat5min Yes NoHospitalofbirth Inborn OutbornDiagnosis Prenatal PostnatalSideofhernia Left RightTypeofventilatorused Conventional HFOVOnsetofrespiratorydistress0-6hours >6-12hours >12-24hourspHoffirstBloodgas <7.25 ≥7.25PPHN Yes NoSurgicalmanagement Yes NoSepsis Yes NoPneumothorax Yes No
18(78.3%)5(21.7%)
4(17.4%)15(65.2%)4(17.4%)
1(4.3%)6(26.1%)16(69.6%)
9(39.1%)14(60.9%)
4(17.39%)19(82.61%)
1(95.65%)22(4.35%)
7(30.4%)16(69.6%)
4(17.4%)19(82.6%)
21(91.3%)2(8.7%)
7(30.4%)16(69.6%)
22(95.6%)0(0.0%)1(4.3%)
12(52.2%)11(47.8%)
15(65.2%)8(34.8%)
8(34.8%)15(65.2%)
11(47.8%)12(52.2%)
8(34.8%)15(65.2%)
6(75.0%)2(25.0%)
1(12.5%)6(75.0%)1(12.5%)
0(0.0%)2(25.0%)6(75.0%)
4(50.0%)4(50.0%)
1(12.5%)7(87.5%)
0(0%)8(100%)
3(37.5%)5(62.5%)
1(12.5%)7(87.5%)
7(87.5%)1(12.5%)
6(75.0%)2(25.0%)
7(87.5%)0(0.0%)1(12.5%)
1(12.5%)7(87.5%)
1(12.5%)7(87.5%)
8(100.0%)0(0.0%)
2(25.0%)6(75.0%)
1(12.5%)7(87.5%)
12(80.0%)3(20.0%)
3(20.0%)9(60.0%)3(20.0%)
1(6.7%)4(26.6%)10(66.7%)
5(33.3%)10(66.7%)
3(20.0%)12(80.0%)
1(6.67%)14(93.33%)
4(26.7%)11(73.3%)
3(20.0%)12(80.0%)
14(93.3%)1(6.7%)
1(6.7%)14(93.3%)
15(100.0%)0(0.0%)0(0.0%)
11(73.3%)4(6.7%)
14(93.3%)1(6.7%)
0(0.0%)15(100.0%)
9(60.0%)6(40.0%)
7(46.7%)8(53.3%)
0.782
0.874
0.744
0.435
0.565
0.652
0.591
0.651
0.636
0.002
0.161
0.005
<0.001
<0.001
0.122
0.118
45การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
จากการศกษาปจจยเสยงทสมพนธกบอตราการ
เสยชวตของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดอยางม
นยส�าคญทางสถตโดยใชสถต binary logistic regression
(ตารางท 5) พบวา ทารกทมการใชเครองชวยหายใจ
ชนดความถสงเสยชวตมากกวา 16 เทา เมอเทยบกบ
ทารกทใชเครองชวยหายใจชนดธรรมดา ภาวะความเปน
กรดดางของกาซในเลอดครงแรกพบวาผ ปวยทมคา
pH <7.25 เสยชวตมากกวา 19.25 เทา เมอเทยบกบทารก
ทมคา pH ≥7.25 และภาวะความดนเลอดในปอดสง
เสยชวตมากกวาถง 98 เทา เมอเทยบกบทารกทไมพบ
ภาวะดงกลาว
ตารางท 5 ปจจยเสยงทสมพนธกบอตราการเสยชวต
ของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด
โดยใชสถตbinarylogisticregression
Risk factor
Univariate analysis
Survival
( N = 8 )
Death
( N = 15 )
OR (95%CI) p-value
Typeofventilatorused
Conventional
HFOV
pHoffirstABG
<7.25
≥7.25
PPHN
Yes
No
6(75.0%)
2(25.0%)
1(12.5%)
7(87.5%)
1(12.5%)
7(87.5%)
1(6.7%)
14(93.3%)
14(93.3%)
1(6.7%)
14(93.3%)
1(6.7%)
Ref.
16.00(1.32–194.62)
19.25(1.768-209.546)
Ref
98(5.304-1810.733)
Ref
0.030
0.015
0.002
สรปผลการวจย โรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด (congenital
diaphragmatic hernia) เปนโรคทมอตราการเสยชวต
สง จากการศกษาของ Pei-Hsin Chao และคณะ8 ใน
ประเทศไตหวนพบอตราการเสยชวตรอยละ 21 การ
ศกษาในประเทศฝรงเศสของ Francois Barriere และ
คณะ9พบอตราการเสยชวตรอยละ39สวนการศกษาของ
JoanneColvinและคณะ13ในแถบตะวนตกของประเทศ
ออสเตรเลยพบอตราการเสยชวตสงถงรอยละ68
ปจจยทมผลตอการพยากรณโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนด10ไดแกความพการแตกำาเนดทพบรวมโดยเฉพาะ
โรคหวใจพการแตกำาเนดภาวะปอดไมเจรญและตำาแหนง
ของตบ11ถาพบการเคลอนของตบขนไปจะมพยากรณ
โรคทแยลง การศกษานมทารกทงหมด 23 ราย เปน
เพศชายมากกวาเพศหญงเลกนอยคดเปนอตราสวน1.3
ตอ1ซงสอดคลองกบการศกษาของสถาบนสขภาพเดก
แหงชาตมหาราชน12และในตางประเทศ8,13,14 โดยพบ
ทารกเพศชายมากกวาเพศหญงอตราสวนประมาณ1.2
ถง 1.4 ตอ 1 และความพการแตกำาเนดทพบรวมสวน
ใหญเปนความพการทางหวใจและหลอดเลอดมากทสด
(รอยละ13.05)ซงกสอดคลองกบการศกษาของสถาบน
สขภาพเดกแหงชาตมหาราชน12โดยพบความผดปกตทาง
หวใจรอยละ29
ปจจยทสมพนธกบการเสยชวตของทารกโรค
ไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดอยางมนยส�าคญทางสถต
ไดแก ผปวยทใชเครองชวยหายใจชนดความถ ภาวะความ
เปนกรดดางของกาซในเลอดครงแรก ท pH <7.25, ภาวะ
ความดนเลอดในปอดสง และทารกทไมไดรบการผาตด
รกษา ซงเมอน�าปจจยเสยงดงกลาวมาวเคราะหผลตอโดย
ใชสถต binary logistic regression พบวาทารกทพบภาวะ
ความดนเลอดในปอดสงเสยชวตมากกวาผปวยทไมม
ภาวะนถง 98 เทา (OR 98.00, p = 0.002) สวนทารกทม
เลอดเปนกรดสง คา pH <7.25 เสยชวตมากกวา 19.25 เทา
เมอเทยบกบทารกทมคา pH ≥7.25 (OR 19.25, p=0.015)
และในทารกทมการใชเครองชวยหายใจชนดความถสง
พบเสยชวตมากกวา 16 เทา เมอเทยบกบทารกทใชเครอง
ชวยหายใจชนดธรรมดา (OR 16.00, p=0.030) สอดคลอง
กบการศกษาของรพชญ ขยนกจ และคณะ12 พบทารกเสย
ชวตกอนจะไดรบการผาตด โดยมสาเหตหลกจากการม
ภาวะความดนในปอดสง รอยละ 25.8 และปอดขางนน
เจรญไมเตมท และจากการศกษาของ Pei-Hsin Chao และ
คณะ8 พบวาทารกทเสยชวตทกรายไมไดรบการผาตด และ
สมพนธกบภาวะความดนในปอดสงอยางรนแรง , ภาวะ
ขาดออกซเจนตงแตแรกเกดทนาทท 1 และนาทท 5
46 น�าทพยบญประสทธและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
พบวาผลการวจยมความแตกตางกบการศกษา
กอนหนาของ JoanneColvin และคณะ13พบปจจยท
สมพนธกบการทำาใหเสยชวต ไดแก การวนจฉยโรคได
ตงแตในครรภ ภาวะไสเลอนกะบงลมดานขวาภาวะม
ลมรวในปอดและทารกเกดกอนกำาหนดทงนอาจเปน
เพราะจำานวนทารกโรคไสเลอนกะบงลมทพบมสวนนอย
ทวนจฉยไดกอนคลอดและทารกสวนใหญเปนทารกเกด
ครบสำาหรบภาวะไสเลอนกะบงลมดานขวามผปวยเพยง
จำานวน2รายในการศกษาครงนซงอาจนอยเกนกวาการ
ประมาณคาทางสถตเพอหาความสมพนธกบอตราการ
เสยชวตได
จากผลการวจยนทำาใหทราบวาอตราการเสยชวต
ของทารกโรคไสเลอนกะบงลมแตกำาเนดในโรงพยาบาล
สรรพสทธประสงคนนคอนขางสงเมอเทยบกบงานวจย
กอนหนา8,12,14,15,16 อาจเปนจากการวนจฉยโรคตงแต
ในครรภทำาไดนอยทำาใหไมไดสงตวทารกมาในสถานท
ทพรอมในการดแลทารกตงแตแรกเกด
สรปผลการวจยอตราการเสยชวตของผปวยโรคไสเลอนกะบงลม
แตกำาเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงครอยละ
65.22 โดยปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตมากสด
ไดแกภาวะความดนหลอดเลอดในปอดสงทารกทไมได
รบการผาตดรกษาทารกทตองใชเครองชวยหายใจชนด
ความถสงและภาวะเลอดเปนกรดสงจากผลกาซในเลอด
ครงแรก(pH<7.25)
เอกสารอางอง1. Puri P, Gorman WA. Natural history
of congenital diaphragmatic hernia: implications for management. Pediatric surgery international 1987;2:327-30.
2. Maheshwari A, Carlo WA. Diaphragmatic hernia. In: Behrman RE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 20thed. Canada: Elsevier; 2016;1. p. 862-64.
3. S tolar CJ , Di l lon PW. Congeni ta l diaphragmatic hernia and eventration. In:
Coran AG, editors. Pediatric surgery. 7th ed. United States of America: Elsevier; 2012. p. 809-24.
4. Tovar JA. Congenital diaphragmatic hernia. Orphanet journal of rare diseases 2012;7: 1-15.
5. Pober BR, Lin A, Russell M, et al. Infants with bochdalek diaphragmatic hernia: sibling precurrence and monozygotic twin discordance in a hospital-based malformation surveillance program. Am J Med Genet A 2005;138:81–8.
6. Migliazza L, Xia H, Diez-Pardo JA, Tovar JA. Skeletal malformations associated with congenital diaphragmatic hernia: experimental and human studies. J Pediatr Surg 1999;34: 1624-9.
7. Cohen MS, Rychik J, Bush DM, et al. Influence of congenital heart disease on survival in children with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr. 2002; 141:25-30
8. Chao PH, Huang CB, et al. Congenital diaphragmatic hernia in the neonatal period: review of 21 years’experience. Pediatric&neonatal 2010;51:97-102.
9. Barrière F, Michel F, Loundou AD, et al. One-Year Outcome for Congenital Diaphragmatic Hernia: Results From the French National Register. J Pediatr 2018;193:204-10.
10. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, Rothstein DH, Lakshminrusimha s. Congenital diaphragmatic hernia - a review. Maternal Health, Neonatology, and Perinatology 2017;3:1-16.
11. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS. Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996;31:148–51.
12. อรพชญขยนกจ,รงสรรคนรามษ,ไมตรอนนตโกศล.
ไสเลอนกะบงลมแตกำาเนด:ผลของการรกษาระหวาง
ปพ.ศ. 2545-2552. กมารเวชสารพ.ศ. 2553;3:
179-85.
47การศกษาการเสยชวตและปจจยเสยงทสมพนธกบการเสยชวตของทารกแรกเกด ทไดรบการวนจฉยโรคไสเลอนกะบงลมแตก�าเนดในโรงพยาบาลสรรพสทธประสงค
13. Colvin J, Bower C, Cickinson JE, Sokol J. Outcomes of congenital diaphragmatic hernia: A population-based study in western Australia. American academy of pediatrics 2005;116:356-63.
14. Khemakhem R, Haggui B, Rahay H, et al. Congenital diaphragmatic hernia in neonate: a retrospective study about 28 observations. Afr J Paediatr Surg 2012;9:217-22.
Mortality and risk factor related to mortality ofcongenitaldiaphragmatichernia in
Sunpasitthiprasong hospitalNamtip Boonprasit, Pornpimon Rojanakarin
Department of Pediatrics, Sanprasitthiprasong Hospital, Ubon Ratchathani
Introduction: Congenital diaphragmatic hernia (CDH) is an uncommon congenital anomaly but appeared in the medical literature with high mortality rate and multiple co-morbidityObjectives: To evaluate mortality rate and risk factor related to mortality of congenital diaphragmatic hernia in Sunpasitthiprasong hospital during 5 years period between 1 January 2014 and 31 December 2018.Methods: A retrospective cohort study of patient who were treated with congenital diaphragmatic hernia at Sunpasitthiprasong hospital from 1 January 2014 to 31 December 2017 and prospective study from 1 January 2017 to 31 December 2018 Data collected from medical records including patient demography, associated anomalies, outcome of treatment and risk factors related to mortalityResults: 23 patients with CDH were treated at our hospital. 13 were male and 10 were female. The male to female ratio was 1.3:1 and 18 patients were term (78.26%) birth weight ≥2,500 grams (69.57%), cesarean delivery more than vaginal delivery (60.87 and 39.13% respectively). There were 16 patients (69.57%) referred from other hospital. Post natal diagnosis of 19 patients (82.61%). There were 5 patients with congenital anomalies; 3 cardiovascular anomalies. 15 from 23 patients died (65.22%) and all of them did not performed surgical management. The risk factors related with mortality in congenital diaphragmatic hernia patients were used of high frequency oscillatory ventilator; HFOV (p=0.002), pH of first blood gas <7.25 (p=0.015), persistent pulmonary hypertension of the newborn (p<0.01) and patients who did not performed surgical management (p<0.01) and patients who did not performed surgical management (p<0.01). Conclusion: case fatality rate in CDH patients in sunpasitthiprasong hospital is 65.22%. The risk factors related with mortality were pH of first blood gas<7.25, used of HFOV and PPHN.
Keywords: Congenital diaphragmatic hernia, Persistent pulmonary hypertension of newborn
15. Partidge EA, Peranteau WH, Herkert L, et al. Right-versus left-sided congenital diaphragmatic hernia: a comparative outcomes analysis. Journal of pediatric surgery 2016;51:900-2.
16. Leeuwen L, Fitzgerald DA. Congenital diaphragmatic hernia. Journal of pediatrics and child health 2014;50:667-73.
48 ภาณวฒนวงษวฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
นพนธตนฉบบ
*ภาควชาโสตศอนาสกวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ**นสตแพทยชนปท5คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ
ผลของLATCHScoreหลงการผาตดแกไข ภาวะลนตดตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทย สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร
ภาณวฒน วงษวฒนะ*, พพฒน พนธคำาภา**, ประภสสร ศละวงษเสร**,
มนทกานต ปยะตนต**, ศศสรณย พรสขสวาง**, สตาภทร โกวฤทธ**, อภชญา เพยรศรภญโญ**
บทคดยอความเปนมา : องคการอนามยโลกแนะนำาใหทารกไดรบนมมารดาเพยงอยางเดยวอยางนอย6 เดอน
ภาวะลนตดสงผลใหการไดรบนมมารดาลดลงการผาตดพงผดใตลนทำาใหคะแนนการเขาเตา (LATCH
score)หลงผาตดเพมขนทำาใหการใหนมมารดาดขน
วตถประสงค : เพอเปรยบเทยบระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยวในกลมมารดาทLATCHscore
> 8 และLATCH score≤ 8หลงทารกไดรบการผาตดแกไขภาวะลนตดและเพอศกษาปจจยทมผล
ตอระยะเวลาการใหนมมารดา
วธการศกษา : การศกษาชนดretrospectivecohortในกลมมารดาทมบตรไดรบการผาตดแกไขภาวะลนตด
ณศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมารระหวางวนท 1มกราคม2561ถง
วนท31มนาคม2562จำานวน70รายโดยแบงเปนกลมมารดาทLATCHscore>8และLATCHscore
≤ 8จำานวนกลมละ35ราย เกบขอมลทวไปของมารดาและบตรระดบภาวะลนตดและการใหนมของ
มารดาวเคราะหขอมลดวยsurvivalanalysis
ผลการศกษา : พบวาไมมความแตกตางระหวางsurvivalcurveของกลมมารดาทLATCHscore>8และ
กลมมารดาท LATCH score≤ 8 (95%CI 0.497-1.526, p 0.630) และอายมารดาเปนปจจยทม
ความเกยวของกบระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยวโดยกลมมารดาทอายนอยกวา30ปมโอกาส
หยดใหนมมารดาเพยงอยางเดยวกอน6 เดอนมากกวากลมทอาย 30ปขนไป โดยม hazard ratio1.82
(95%CI1.007-3.289,p=0.047)
สรป :ระยะเวลาการใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวในกลมมารดาทงสองกลมหลงทารกไดรบ
การผาตดแกไขภาวะลนตดไมแตกตางกนและปจจยทมผลตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
อยางมนยสำาคญคออายของมารดา
คำาสำาคญ : การผาตดพงผดใตลน,การเลยงบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว,คะแนนการเขาเตา,ภาวะ
ลนตด
49ผลของ LATCH Score หลงการผาตดแกไขภาวะลนตด ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
บทนำานำานมมารดาเปนอาหารทดทสดสำาหรบทารก
เนองจากมสวนประกอบทมประโยชนทงสารอาหารและ
ภมคมกนชวยใหทารกมสขภาพดพฒนาการทางดานสมอง
และอารมณของทารก องคการอนามยโลกมแนวทาง
การใหอาหารทารกและเดกเลกดวยนมมารดาอยางเดยว
อยางนอย 6 เดอนแรก1ปจจยทสงผลตอการเลยงบตร
ดวยนำานมมารดาอยางเดยวในระยะเวลา 6 เดอนแรก
แบงออกเปนปจจยดานกายภาพปจจยดานจตใจปจจย
ดานครอบครวและปจจยดานสงคม2
ปจจยดานกายภาพของทารกททำาใหมารดาให
นมไดนอยลง คอภาวะลนตด เปนภาวะทเนอเยอใตลน
ยดเกาะกบพนลางของชองปากอยางผดปกตตงแตกำาเนด
ลนจะถกจำากดการเคลอนไหวการศกษาทผานมาพบวา
ภาวะลนตดสงผลใหการดดนมและความสามารถใน
การอมลานหวนมไมมประสทธภาพ เมอการเขาเตา
ไมเหมาะสมจะสงผลตอการสรางนำานม การไหลของ
นำานมและสรางความเจบปวดใหแกมารดาขณะใหนมได3
อบตการณภาวะลนตดในทารกของศนยการแพทยสมเดจ
พระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมารพบรอยละ
13.4-14.94ปจจยอนทสงผลตอระยะเวลาการใหนมบตร
ของมารดาไดแกอายของมารดาลกษณะงานของมารดา
จำานวนบตรและระดบภาวะลนตดเมอพจารณาจากปจจย
ทกลาวมาภาวะลนตดเปนปจจยทสามารถแกไขได
หลงจากรกษาดวยการผาตดพงผดใตลนพบวาคะแนน
การเขาเตาหลงผาตดเพมขนทารกดดนมมารดาไดดขน
ลดความเจบปวดของมารดาขณะใหนมและชวยใหระยะ
เวลาในการใหนมมารดายาวนานขนถง3เดอน5
จากงานวจยของ Pawinและคณะพบวาคะแนน
การเขาเตามผลตอการเลยงบตรดวยนมมารดาอยางเดยว
คะแนนการเขาเตาทมากกวา8ใชทำานายโอกาสทจะเลยง
บตรดวยนมมารดาอยางเดยวสงกวาประมาณ 22 เทา
และคะแนนการเขาเตาในกลมทเลยงบตรดวยนมมารดา
อยางเดยวสงกวากลมทไมไดเลยงบตรดวยนมมารดาอยาง
เดยวอยางมนยสำาคญ6
การศกษานตองการศกษามารดาทมบตรภาวะ
ลนตดโดยตองการเปรยบเทยบระยะเวลาการใหนมบตร
หลงจากบตรไดรบการผาตดแกไขภาวะลนตด ในกลม
มารดาทLATCHscore>8และกลมมารดาทLATCH
score≤ 8ทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ
สยามบรมราชกมาร
วธการดำาเนนการวจยกลมประชากรทศกษา คอ มารดาทมบตรไดรบ
การผาตดแกไขภาวะลนตด ณ ศนยการแพทยสมเดจ
พระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ระหวางวนท
1 มกราคม 2561ถงวนท 31 มนาคม 2562 โดยเลอก
กลมตวอยางตามความสะดวก (convenience sampling)
เกณฑการคดเขา คอ มารดาทมบตรไดรบการผาตดแกไข
ภาวะลนตดโดยบตรอาย แรกเกด - 1 เดอน เกณฑการ
คดออก ไดแก ทารกทตรวจรางกายพบกอนทลนทารก
ทมโรคประจ�าตวเปน Down syndrome หรอ craniofacial
malformation มารดามขอหามในการใหนมบตร แบงเปน
2 กลม ไดแก กลมมารดาท LATCH score > 8 และกลม
มารดาท LATCH score ≤ 8 หลงบตรไดรบการผาตด
แกไขภาวะลนตด
การวจยน เป นการศกษาเชงว เคราะห แบบ
retrospective cohort เกบขอมลทศนยการแพทย
สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
อำาเภอองครกษ จงหวดนครนายก เครองมอทใชในการ
วจยเปนแบบบนทกขอมลผปวยประกอบไปดวย3สวน
คอขอมลประวตมารดา ไดแก ขอมลทวไปของมารดา
การประเมนLATCHscoreกอนและหลงทารกไดรบการ
ผาตดแกไขภาวะลนตดขอมลประวตบตร ไดแกขอมล
ทวไปของบตรระดบภาวะลนตดภาวะแทรกซอนหลง
การรกษาและขอมลการใหนมมารดา ไดแก ระยะเวลา
การใหนมบตรดวยนมมารดาอยางเดยวรปแบบของการ
ใหนมของมารดาทระยะเวลา2,4และ6เดอนเกบขอมล
โดยการคนหาขอมลจากเวชระเบยนผปวยทเขารบบรการ
ผาตดพงผดใตลนทแผนกโสต ศอนาสกวทยา คนหา
ขอมลการประเมนLATCHscoreกอนและหลงการผาตด
จากคลนกนมแม
50 ภาณวฒนวงษวฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
การผาตดแกไขภาวะลนตดคอการผาตดพงผด
ใตลน โดยระยะของความยาวทยดตดลนถงปลายลน
ทยอมรบวาปกตทางคลนก คอมากกวา 16 มลลเมตร
หากระยะสนกวาปกตจะวนจฉยภาวะลนตดตามเกณฑ
ของKotlowเปนtongue-tiegradeแบงออกเปนภาวะ
ลนตดเลกนอย(mildtongue-tie)วดได12-16มลลเมตร
ภาวะลนตดปานกลาง (moderate tongue-tie) วดได
8-11 มลลเมตรภาวะลนตดรนแรง (severe tongue-tie)
วดได3-7มลลเมตรและภาวะลนตดสมบรณ(complete
tongue-tie) วดไดนอยกวา 3 มลลเมตร7 การประเมน
ปญหาการดดนมมารดาของทารกแรกเกดทมภาวะ
ลนตดกอนและหลงผาตดพงผดใตลนในวนททารกได
รบการผาตดใชแบบประเมนประสทธภาพในการดดนม
มารดา(LATCHscore)ประกอบดวยการประเมน5อยาง
ไดแกการเขาเตาหรอการอมหวนมและลานนมการไดยน
เสยงกลนนำานมลกษณะของหวนมมารดา ความรสก
สบายเตานมและหวนมทาอมลกหรอการจดทาลกขณะ
ใหนม โดยในงานวจย เลอกใชจดตด (cut off point)ท
คะแนนการเขาเตามากกวา 8 มคาความไว (sensitivity)
รอยละ31.8คาความจำาเพาะ(specificity)รอยละ97.96
และระยะเวลาการใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยาง
เดยวตามคำาแนะนำาขององคการอนามยโลกทารกควรได
รบนมมารดาเพยงอยางเดยวอยางนอย6เดอน1
การวเคราะหขอมล ค�านวณขนาดตวอยางจากสตร
time to event (survival data) โดย hazard rate ในกลม
มารดาท LATCH score > 8 เปน 0.115 ก�าหนดให median
survival time เทากบ 6 ตองการความเชอมนท 95% และ
power 80% สวน hazard rate ในกลมมารดาท LATCH
score ≤ 8 เปน 0.23 ก�าหนดให median survival time
เทากบ 3 และก�าหนดใหกลมศกษาทงสองกลมมจ�านวน
เทากน โดยใชเวลาเกบขอมล 6 เดอน ดงนนงานวจยน
จงตองใช person-month กลมละ 205 person-month ซงจะ
แบงมารดาออกเปนกลมละ 35 ราย ตดตามเปนระยะเวลา
6 เดอน รวมกลมตวอยางจ�านวน 70 ราย วเคราะหลกษณะ
กลมตวอยางดวยสถตเชงพรรณนา โดยขอมลเชงคณภาพ
น�าเสนอเปนรอยละ ขอมลเชงปรมาณน�าเสนอเปน
mean ± SD เมอมการกระจายเปน normal distribution
การวเคราะหการประเมนความสมพนธระหวาง LATCH
score กอนและหลงการผาตด กบระยะเวลาการใหนมบตร
ดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวใช survival analysis น�าเสนอ
ในรปแบบของกราฟ Kaplan Meier และ simple cox
regression model
ผลการศกษาการศกษาวจยครงนใชกลมตวอยางจำานวน70ราย
โดยเปนมารดาทมทารกไดรบการผาตดแกไขภาวะ
ลนตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ
สยามบรมราชกมารโดยแบงเปน2กลมไดแกกลมมารดา
ทLATCHscore>8และกลมมารดาทLATCHscore
≤ 8แสดงผลทางสถตเชงพรรณนาดงแสดงในตารางท1
ตารางท 1 ลกษณะของกลมตวอยางจำาแนกตามอาย
มารดา ลกษณะงานททำา เพศทารก อาย
ทารกตอนผาตด ระดบภาวะลนตด อาย
ครรภทคลอดวธการคลอดนำาหนกแรก
คลอดและระดบการศกษาของมารดา
ปจจยLATCH score
LATCH ≤ 8
(n=35)
LATCH > 8
(n=35)
อายมารดา <30ป(รอยละ)
≥30ป(รอยละ)
21(51.2)
14(48.3)
20(48.8)
15(51.7)
ลกษณะงาน
ของมารดา
ทำางานทบาน(รอยละ)
ทำางานนอกบาน(รอยละ)
5(41.7)
30(51.7)
7(58.3)
28(48.3)
เพศของ
ทารก
ชาย(รอยละ)
หญง(รอยละ)
23(46.9)
12(57.1)
26(53.1)
9(42.9)
อายทารก
ณวนผาตด
≤8วน(รอยละ)
>8วน(รอยละ)
31(49.2)
4(57.1)
32(50.8)
3(42.9)
ระดบ
ภาวะลนตด
ภาวะลนตดรนแรง(รอยละ)
ภาวะลนตดสมบรณ(รอยละ)
27(51.9)
8(44.4)
25(48.1)
10(55.6)
อายครรภ <37สปดาห(รอยละ)
≥37สปดาห(รอยละ)
35(51.5)
0(0.0)
33(48.5)
2(100.0)
วธการ
คลอด
คลอดธรรมชาต(รอยละ) 15(46.9) 17(53.1)
ผาตดคลอด(รอยละ) 20(52.6) 18(47.4)
นำาหนก
แรกเกด
≤2500กรม(รอยละ)
>2500กรม(รอยละ)
3(50.0)
32(50.0)
3(50.0)
32(50.0)
ระดบการ
ศกษามารดา
ประถมและมธยมศกษา(รอยละ)
ปรญญาตรขนไป(รอยละ)
10(41.7)
25(54.3)
14(58.3)
21(45.7)
จำานวนบตร 1คน(รอยละ)
>1คน(รอยละ)
17(47.2)
18(52.9)
19(52.8)
16(47.1)
51ผลของ LATCH Score หลงการผาตดแกไขภาวะลนตด ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
จากการศกษากลมมารดาท LATCH score > 8
และกลมมารดาท LATCH score ≤ 8 หลงทารกไดรบการ
ผาตดแกไขภาวะลนตดพบวาระยะเวลาการใหนมมารดา
เพยงอยางเดยวไมแตกตางกนดงแสดงในรปท 1
รปท 1 กราฟเปรยบเทยบกลมมารดาท LATCH score > 8 และ
LATCH score ≤ 8 ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยง
อยางเดยว
จากการศกษาปจจยทมผลตอระยะเวลาการให
นมมารดาเพยงอยางเดยวไดแกปจจยดานอายของมารดา
ลกษณะการทำางานของมารดา เพศของทารกอายทารก
ขณะผาตด ระดบความรนแรงของภาวะลนตด และ
จำานวนบตรของมารดาพบวามารดาทมอายนอยกวา
30ปมระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยวทนอยกวา
มารดาทอายมากกวาหรอเทากบ30ปอยางมนยสำาคญสวน
ปจจยอนๆขางตนไมมความแตกตางกนของระยะเวลา
การใหนมมารดาเพยงอยางเดยวดงแสดงในรปท2–7
รปท 2 กราฟเปรยบเทยบกลมอายมารดา ตอระยะเวลาการให
นมมารดาเพยงอยางเดยว
รปท 3 กราฟเปรยบเทยบลกษณะการทำางานของมารดาตอระยะ
เวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
รปท 4 กราฟเปรยบเทยบเพศของทารกตอระยะเวลาการใหนม
มารดาเพยงอยางเดยว
52 ภาณวฒนวงษวฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
รปท 5 กราฟเปรยบเทยบอายของทารกวนทไดรบการผาตด
ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
รปท 6 กราฟเปรยบเทยบระดบของภาวะลนตดตอระยะเวลาการ
ใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
รปท 7 กราฟเปรยบเทยบจำานวนบตรของมารดตอระยะเวลา
การใหนมมารดาเพยงอยางเดยว
จากการหาสมการความสมพนธด วยวธการ
Backward (Wald) stepwise regression ในการศกษาน
พบวาตวแปรทมความสมพนธกบการหยดใหนมมารดา
เพยงอยางเดยวอยางมนยสำาคญ(p=0.047)คออายมารดา
โดยมhazardratio1.820(95%CI=1.007-3.289)ตาม
ตารางท2แสดงใหเหนวามารดากลมทอายนอยกวา30ป
มโอกาสทจะหยดใหนมมารดาเพยงอยางเดยวกอน6เดอน
มากกวากลมของมารดาทอาย30ปขนไปอยางมนยสำาคญ
ตารางท 2 แสดงปจจยทสมพนธกบการหยดใหนม
มารดาเพยงอยางเดยวกอน6เดอน
ปจจยHazard
Ratio95% CI p-value
LATCH
score
≤8
>8
1.148
10.655-2.010 0.630
อายมารดา <30ป
≥30ป
1.820
11.007-3.289 0.047
ลกษณะงาน
ของมารดา
ทำางานนอกบาน
ทำางานทบาน
1.617
10.687-3.804 0.271
เพศของ
ทารก
ชาย
หญง
1.795
10.915-3.524 0.089
อายทารก
ณวนผาตด
≤8วน
>8วน
1.350
10.574-3.174 0.492
ระดบภาวะ
ลนตด
ภาวะลนตดรนแรงหรอนอยกวา
ภาวะลนตดสมบรณ
1.580
10.847-2.947 0.150
จำานวนบตร 1คน
>1คน
1.263
10.720-2.214 0.416
อภปรายผลการใหนมมารดาเปนสงสำาคญองคการอนามยโลก
แนะนำาวาทารกควรไดรบนมมารดาเพยงอยางเดยว
อยางนอย 6 เดอนตดตอกน1ภาวะลนตดในทารกแรก
เกดหรอการมพงผดใตลนมผลทำาใหทารกมความผดปกต
ดานการกลนไดจงสงผลใหไดรบนมมารดาจากเตาลดลง
การศกษาของPawinและคณะ7กลาววาLATCHscore
ในเดกทมภาวะลนตดจะมคะแนนนอยกวาเดกปกต โดย
คะแนนการเขาเตามผลตอการเลยงลกดวยนมมารดา
อยางเดยวในวนทสองหลงคลอดคะแนนการเขาเตาท>8
ใชทำานายการเลยงลกดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวได
รอยละ 98.5 และมโอกาสทจะเลยงลกดวยนมมารดา
อยางเดยวสงกวาประมาณ 22 เทา สอดคลองกบการ
53ผลของ LATCH Score หลงการผาตดแกไขภาวะลนตด ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
ศกษาของSrinivasanและคณะ8กลาววาหลงการผาตด
ภาวะลนตดLATCHscoremeanเพมขน2.5คะแนนแต
งานวจยนพบวา LATCH score ไมมผลตอระยะเวลา
การใหนมมารดาเพยงอยางเดยว เนองจาก LATCH
score ท > 8หรอ≤8หลงไดรบการผาตดภาวะลนตด
ไมสามารถเปลยนแปลงระยะเวลาการใหนมบตรดวย
นมมารดาเพยงอยางเดยว สาเหตจากการประเมน
LATCH scoreหลงการผาตดภาวะลนตดจะชวยเพม
ไดเพยงL(Latch),A(Audible),C(Comfortbreastand
nipple) ในขณะทT (Type of nipple) และH (Hold)
ไมสามารถเปลยนแปลงไดดงนนผปวยบางรายไมสามารถ
เพมหรอเปลยนแปลงLATCH scoreหลงการผาตดได
มากนก เชน ในรายทม LATCH score สงอยเดมกอน
การผาตด ซงสอดคลองกบการศกษาของ Campbell
และคณะ9พบวาการผาตดพงผดใตลนไมไดมผลตอการให
นมของมารดาทดขนแตมผลเพยงชวยลดความเจบปวด
ของมารดาขณะใหนมในชวงแรกได และการศกษาของ
Joyceและคณะ10พบวาการผาตดพงผดใตลนไมไดชวย
ใหการใหนมมารดาดขนและนานขน แตชวยลดความ
เจบปวดของหวนมมารดาไดชดเจน
อายของมารดาทมากกวา30ปสงผลตอระยะเวลา
การใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวซงสอดคลอง
กบการศกษาของBrandและคณะ11 รวมกบการศกษา
ของMeedya และคณะ12 โดยทงสองการศกษาพบ
หลกฐานยนยนวามารดาทมอายมากมความสมพนธกบ
ระยะเวลาการใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว
โดยใหเหตผลวามารดาทมอายมากกวามแนวโนมทจะม
ความมนใจในการใหนมลกเนองจากมประสบการณชวต
ทมากรวาควรจะเลยงลกอยางไรเขาใจถงประโยชนและ
ความสำาคญของการเลยงลกดวยนมมารดา
จากการศกษาของJunsujeeและคณะ5สอดคลองกบ
การศกษาของMurageและคณะ13พบวาทารกเพศหญงม
แนวโนมทจะไดรบนมมารดาเพยงอยางเดยวนานกวา
ทารกเพศชายแตกตางจากการศกษาของJainและคณะ14
และการศกษาของKandeel และคณะ15พบวา ทารก
เพศหญงมแนวโนมทจะไดรบนมมารดาเพยงอยางเดยว
นอยกวาทารกเพศชายโดยพบวาทารกเพศหญงมกจะได
อาหารอนทดแทนนมมารดามากกวา การศกษานพบวา
ปจจยเรองเพศของทารกไมมความแตกตางของระยะเวลา
การใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว
ระยะเวลาทเหมาะสมในการผาตดภาวะลนตดคอ
ชวง2-6วนหลงคลอดหรอภายใน8วนหลงคลอดนำาไป
สความสำาเรจในการเลยงบตรดวยนำานมมารดาเพยง
อยางเดยว16,17ในการศกษานผปวยสวนมาก(รอยละ90)
ไดรบการผาตดภายใน8วน
ความรนแรงของภาวะลนตดจากการศกษาน
ไมมผลตอระยะเวลาการใหนมบตรดวยนมมารดา
เพยงอยางเดยวซงจากการศกษาของJunsujeeและคณะ5
และการศกษาของNgernchamและคณะ18พบวาระดบ
ความรนแรงของภาวะลนตด สงผลตอความสำาเรจ
ในการเลยงลกดวยนำานมมารดาเพยงอยางเดยวทำาให
การเคลอนไหวของลนจำากดทารกจงไมสามารถอมถง
ลานนมได
ลกษณะงานของมารดา ไมมผลตอระยะเวลาการ
ใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว ซงสอดคลอง
กบการศกษาของRuzaihan,Ghanimและคณะ19พบวา
อาชพของมารดาไมไดเปนอปสรรคตอระยะเวลาการ
ใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวแตอาจมผลตอ
ระยะเวลาและจำานวนครงทใหนมจากเตาตอวนได
จำานวนบตรไมมผลตอระยะเวลาการใหนมบตร
ดวยนมมารดาเพยงอยางเดยวจากการศกษาของHuang
และคณะ20 พบวาจำานวนบตรไมสมพนธกบการให
นมมารดาเพยงอยางเดยว โดยพบวามารดาทใหนมไม
ตอเนองหรอไมไดใหนมในบตรคนกอน มแนวโนมท
จะใหนมมารดาอยางเดยวตดตอกน 6 เดอนไมสำาเรจใน
ครรภถดมา ซงไดผลแตกตางจากการศกษาอนๆซงพบ
วาจำานวนบตรสมพนธกบการเลยงลกดวยนมมารดาเพยง
อยางเดยว5,21
สรปผลการวจยในกลมมารดาทมบตรไดรบการผาตดแกไขภาวะ
ลนตดณ ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ
54 ภาณวฒนวงษวฒนะและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
สยามบรมราชกมารพบวา LATCH score ไมมผลตอ
ระยะเวลาการใหนมบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว
สวนปจจยทมผลตอระยะเวลาในการใหนมบตรดวย
นมมารดาเพยงอยางเดยวคออายของมารดา
กตตกรรมประกาศการศกษานสำาเรจลงไดดวยดโดยการใหความชวย
เหลอและแนะนำาจากผศ.ดร.นพ.กตตพงษคงสมบรณ
และอาจารยอลเฟรโด วยาโรเอลอาจารยทปรกษางาน
วจยและอาจารยประจำาภาควชาเวชศาสตรปองกนและ
สงคม ทกรณาใหคำาปรกษาและใหคำาแนะนำา และ
ขอขอบคณเจาหนาทคลนกนมแม ศนยการแพทย
สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร ท
ใหขอมลการเลยงลกดวยนมมารดาทำาใหงานวจยครงน
สำาเรจลงไดดวยด
เอกสารอางอง1. World Health Organisation (WHO). Global
strategy for infant and young child feeding: the optimal duration of exclusive breastfeeding. Geneva: World Health Organization; 2001.
2. Puapornpong P. Breastfeeding assessment. J Med Health Sci. 2014;21:4-15.
3. Ballard J, Auer C, Khoury J. Ankyloglossia: Assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002;110:e63.
4. Puapornpong P, Raungrongmorakot K, Mahasitthiwat V et al. Comparisons of the latching on between newborns with tonguetie and normal newborns. J Med AssocThai. 2014;97:255-9.
5. Wakhanrittee J, Khorana J, Kiatipunsodsai S. The outcomes of a frenulotomy on breastfeeding infants followed up for 3 months at Thammasat university hospital.PedSurg Int. 2016;32:945-52.
6. Puapornpong P, Raungrongmorakot K. Latch score and exclusive breastfeeding during the first six months postpartum. J Med Health Sci. 2016;23:8-14.
7. Kotlow L. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int. 1999;30:259-62.
8. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H et al. Ankyloglossia in breastfeeding infants: the effect of frenotomy on maternal nipple pain and latch. Breastfeed Med. 2006;1:216–24.
9. Campbell J. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Int J Nurs Stud. 2019;91: 146-7.
10. O’Shea J, Foster J, O’Donnell C et al. Frenotomy for tongue-tie in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:1-35.
11. Brand E, Kothari C, Stark M. Factors related to breastfeeding discontinuation between hospital discharge and 2 Weeks postpartum. J PerinatEduca. 2011;20:36-44.
12. Meedya S, Fahy K, Kable A. Factors that positively influence breastfeeding duration to 6 months: A literature review. Women Birth. 2010;23:135-45.
13. Kimani-Murage E, Madise N, Fotso J et al. Patterns and determinants of breastfeeding and complementary feeding practices in urban informal settlements, Nairobi Kenya. BMC Publ Health. 2011;11:2-432.
14. Jain A, Tyagi P, Kaur P et al. Association of birth of girls with postnatal depression and exclusive breastfeeding: an observational study. BMJ Open. 2014;4:e003545- e003545.
15. Kandeel W, Rabah T et al. Determinants of exclusive rbeastfeeding in a sample of Egyptian infants.Maced J MedSci 2018;6:1818-23.
16. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of n eonatal release of ankyloglossia: A randomized trial. Pediatrics. 2011;128 :280-8.
17. Praborini A, Purnamasari H, Munandar A et al. Early frenotomy improves breastfeeding outcomes for tongue-tied Infants.ClinLact. 2015;6:9-15.
55ผลของ LATCH Score หลงการผาตดแกไขภาวะลนตด ตอระยะเวลาการใหนมมารดาเพยงอยางเดยว ในกลมทารกผทไดรบการผาตดทศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร
18. N g e r n c h a m S , L a o h a p e n s a n g M , Wongvisutdhi T et al. Lingual frenulum and effect on breastfeeding in Thai newborn infants.PaediatrIntChild Health. 2013;33: 86-90.
19. Al-Ruzaihan S, Al-Ghanim A, Bu-Haimed B et al. Effect of maternal occupation on breast feeding among females in Al-Hassa, southeastern region of KSA. J TaibahUniv Med Sci. 2017;12:235-40.
LATCH Score Outcome after Frenotomy and Exclusive Breastfeeding Duration at HRH
Princess MahaChakriSirindhorn Medical CenterPanuwat Wongwattana*, Pipat Phankhumpa**, Prapatsorn Selawongsaree**,
Montakarn Piyatanti**, Sodsarun Pornsuksawang**, Sutaphat Kowarit**, Apitchaya Piansiripinyo**
*DepartmentofOtolaryngology,FacultyofMedicine,SrinakharinwirotUniversity
**5thyearmedicalstudent,FacultyofMedicine,SrinakharinwirotUniversity
ABSTRACTBackground : The World Health Organization has promoted an exclusive breastfeeding campaign for the duration of six months. A factor preventing the policy from success is tongue-tie which can be treated by frenotomy. LATCH score which assesses breastfeeding effectiveness should be improved postoperatively. Objective : To compare exclusive breastfeeding duration between two groups of mothers separated by LATCH scores (> 8 and ≤ 8), and also to study factors relatedto duration. Material and Method : This retrospective cohort study collected data from group of patients who received frenotomy at MahaChakriSirindhorn Medical Center. LATCH score at 8 was employed as a cut-off point for grouping the patients. Data collection period was during 1 January 2018 to 31 March 2019. The included data were general information of patients, tongue-tie grade and breastfeeding status. The data was analyzed by survival analysis.Result : The results showedno difference in survival curves between the two groups, mothers with LATCH scores > 8 and mothers with LATCH scores ≤ 8(95% CI 0.497-1.526, p 0.630). As for mothers ages < 30, results showed a higher probability to stop exclusive breastfeeding earlier than 6 months compared to the mothers ages ≥ 30 group with a hazard ratio of 1.82 (95% CI 1.007-3.289, p = 0.047). Conclusion : There was no statistical significance in the duration of exclusive breast feeding in terms of LATCH score. Factor of maternal age has a statistically significant association with exclusive breastfeeding duration.Keywords: Exclusive breastfeeding, Frenotomy, LATCH score, Tongue-tie
20. Huang, Y., Ouyang, Y. and Redding, S. Previous breastfeeding experience and its influence on breastfeeding outcomes in subsequent births: A systematic review. Women Birth. 2019;32, pp.303-9.
21. Tan K. Factors associated with exclusive breastfeeding among infants under six months of age in peninsular malaysia. Int Breastfeed J. 2011;6:1-7.
56 ธรวราธนนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
นพนธตนฉบบ
*ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล
ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของ ในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทรกษา
ในโรงพยาบาลศรราชธรวรา ธนนท*, สดารตน ศรศกยพาณชย*, จรยา ทะรกษา*
ความเปนมา:ปญหาการนอนเปนปญหาทพบไดบอยในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม การศกษาวจย
เรองปญหาการนอนในเดกกลมนยงมคอนขางจำากด
วตถประสงค:เพอศกษาลกษณะปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม
วธการศกษา: เปนการศกษาทจดเวลาใดเวลาหนงแบบตดขวาง (cross-sectional study) ระหวางเดอน
มนาคม-ธนวาคม2561 โดยใหผปกครองของเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมซงมอาย 4-18ป จำานวน
200คนตอบแบบสอบถาม3 ชดไดแกแบบสอบถามขอมลทวไปแบบสอบถามปญหาการนอนในเดก
(Children SleepHabitQuestionnaire; CSHQ) และแบบสอบถามปญหาพฤตกรรมเดกฉบบชมชน
(AberrantBehaviorChecklist-Community;ABC-C)ขอมลถกวเคราะหโดยใชสถตแบบunivariateและ
multivariatelinearregression
ผลการศกษา: เดกทภาวะออทซมเปกตรมมปญหาการนอนรอยละ 88.5 คาเฉลยของคะแนนรวมของปญหา
การนอนของเดก (CSHQ-total score) เทากบ 48.70 ± 6.81 ลกษณะปญหาการนอนทพบมากทสด
3 อนดบแรก คอ ไมยอมเขานอน (รอยละ 92) การงวงนอนระหวางวน (รอยละ 83.5) และระยะเวลาใน
การนอน (รอยละ 67.5) คาเฉลยของคะแนนรวมของปญหาพฤตกรรมเดกฉบบชมชน (ABC-C) เทากบ
53.10 ± 34.49 โดยปญหาพฤตกรมมซน อยไมนงมคะแนนเฉลยสงสดคอ 17.54 ± 10.62 คะแนนรวมของ
ปญหาพฤตกรรมมความสมพนธกบคะแนนรวมของปญหาการนอนอยางมนยส�าคญทางสถต (r = 0.19,
p<0.01) ปจจยทมความสมพนธกบปญหาการนอน ไดแก อายของเดก (β= -0.173, p=0.009) อาการ
หงดหงด ฉนเฉยว (β = 0.238, p<0.001), การมเสยงดงรบกวนในหองนอน (β = 0.014, p=0.009),
อากาศในหองนอนรอนหรอเยนเกนไป (β = 0.181, p=0.006) และการกนอาหารปรมาณมากกอนนอน
(β = 0.154, p=0.021)
สรป :ปญหาการนอนเปนปญหาทพบไดบอยในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมปจจยทมความสมพนธกบ
ปญหาการนอนในเดกกลมนไดแกปญหาพฤตกรรมในเดกและปจจยทางสงแวดลอมการตรวจประเมน
และคนหาปจจยเสยงททำาใหเกดปญหาการนอนตงแตระยะแรกสามารถชวยใหการดแลรกษาเดกทม
ภาวะออทซมสเปกตรมมประสทธภาพยงขน
คำาสำาคญ :ABC-C,ภาวะออทซมสเปกตรม, ปญหาพฤตกรรม,CSHQ,ปญหาการนอน
57ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม ทรกษาในโรงพยาบาลศรราช
บทนำาภาวะออทซมสเปกตรม (Autism spectrum disorder)
เปนภาวะบกพรองทางพฒนาการซงเกดจากความผดปกต
ของสมองสงผลใหเกดความบกพรองในพฒนาการดาน
การใชภาษาสอสารและปฏสมพนธทางสงคมรวมกบม
ความผดปกตของพฤตกรรมและความสนใจทเปนแบบ
แคบจ�ากดหรอเปนแบบแผนซ�าๆ(1) อาการความบกพรอง
ของภาวะออทซมสเปกตรมจะปรากฏตงแตวยเดก
และตอเนองไปจนโต โดยไมสามารถรกษาใหหายขาดได
ปจจบนยงไมทราบสาเหตการเกดโรคออทซมทแนชด
แตเชอวาเกดไดจากหลายปจจยทงทางพนธกรรมและ
สงแวดลอม(2) ปจจบนความชกของภาวะออทซมเพมขน
กวาเดมเปนอยางมากจากการศกษาของ Diallo FB.
และคณะ (2560) พบความชกของผปวยเดกออทซมใน
ประเทศตางๆ ทวโลกเฉลยเทากบ 1 ตอ 83 ราย(3) การศกษา
ในประเทศไทยโดยวนดดา ปยะศลปและคณะ (2548) พบ
อบตการณเทากบ 1.43 ตอ 10,000 รายในป พ.ศ. 2540
และในป พ.ศ. 2545 พบอบตการณเพมขนเปน 6.93 ตอ
10,000 ราย(4)
ในเดกทมมภาวะออทซมสเปกตรมมกพบโรครวม
ไดบอย โดยพบวาปญหาการนอนเปนปญหาทพบรวม
ไดบอยจากการศกษาในตางประเทศพบวาความชกของ
ปญหาการนอนในเดกออทซมสงถงรอยละ 40-80 และ
พบวาลกษณะของปญหาการนอนทพบไดบอยคอ ระยะเวลา
ในการนอนปญหาไมยอมเขานอนหรอนอนหลบยาก และ
ความวตกกงวลในการเขานอน นอกจากนยงพบวาปญหา
การนอนมความสมพนธกบความรนแรงของภาวะออทซม
และโรคจตเวชทพบรวม เชน โรคสมาธสน ภาวะซมเศรา
และวตกกงวลของผปวย ความไวของประสาทสมผสตอ
การรบร (sensory integration disorder) และปญหาของ
ระบบทางเดนอาหาร(5,6)
ปญหาการนอนท�าใหเกดผลกระทบตอเดกตามมา
มากมาย เชน ท�าใหอาการของออทซมแยลง ควบคม
พฤตกรรมไดยากขน สงผลกระทบตอความจ�า สมาธ
การรบร ทกษะการใชภาษา นอกจากนพบวาเดกทม
ปญหาการนอนเรอรงมความเสยงตอการเกดโรคในระบบ
ตางๆ ไดในระยะยาว เชน ระบบภมคมกน หวใจและ
หลอดเลอดตอมไรทอ รวมถงระบบประสาทและสมอง(7) และยงสงผลท�าใหผปกครองมความเครยดและวตกกงวล
เพมขนสงผลกระทบตอคณภาพชวตของเดกทมภาวะ
ออทซมและครอบครว
การศกษาเรองปญหาการนอนในเดกทมภาวะ
ออทซมยงมนอยมากทงในประเทศไทยและตางประเทศ
และเนองจากประเทศไทยมบรบทหลายอยางทแตกตาง
จากตางประเทศโดยเฉพาะรปแบบการเลยงด ผวจยจง
ตองการศกษาถงลกษณะของปญหาการนอนและปจจย
ทมความสมพนธกบปญหาการนอนในผปวยเดกไทยท
มภาวะออทซมสเปกตรมซงผลจากการศกษาวจยนจะ
ทำาใหไดองคความรทมประโยชนตอการดแลรกษาผปวย
เดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทมปญหาการนอนตอไป
วตถประสงคเพอศกษาลกษณะของปญหาการนอนและปจจย
ทเกยวของในผปวยเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทมา
รกษาในโรงพยาบาลศรราช
วธการศกษางานวจยนเปนการศกษาทจดเวลาใดเวลาหนงแบบ
ตดขวาง (cross-sectional study)ระหวางเดอนมนาคม-
ธนวาคมพ.ศ.2561โดยทำาการศกษาในผปกครองของเดก
ทมภาวะออทซมสเปกตรมอาย4-18ปจำานวน200คน
ทมารกษาทสาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาค
วชากมารเวชศาสตรโรงพยาบาลศรราชโดยใหผปกครอง
ตอบแบบสอบถาม3 ชดไดแก
1)แบบประเมนสอบถามขอมลพนฐานทวไป
2)แบบประเมนปญหาการนอนในเดกฉบบภาษา
ไทย (CSHQ-Thai version)(8) ซงเปนแบบคดกรองทขอ
อนญาตแปลมาจากตนฉบบของJudithOwen(2000)ม
คำาถามทงหมด48ขอมความไวรอยละ 80และมความ
จำาเพาะรอยละ72(9) แบบประเมนฉบบภาษาไทยพฒนา
โดยพทธธราดษยวรรณวฒนและคณะ(2559)มคาความ
เชอมนภาพรวม(Cronbach’sAlphaCoefficient)เทากบ
58 ธรวราธนนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
0.83(8) ประกอบดวยขอคำาถามเกยวกบปญหาการนอน
8ดาน ไดแก 1)พฤตกรรมกอนการเขานอน2) เวลาท
เรมนอน3)ระยะเวลาในการนอน4)ความวตกกงวลใน
การเขานอน5)พฤตกรรมระหวางทนอนหลบและการ
ตนระหวางหลบ 6)ปญหาการนอนทเกยวของกบการ
หายใจ7)ปญหาพฤตกรรมการนอนในชวงระหวางการ
นอน8)การตนในตอนเชาและความงวงระหวางวน(9)
3)แบบประเมนปญหาพฤตกรรมเดกฉบบชมชน
(AberrantBehaviorChecklist-Community)(10)ซงพฒนา
โดยMichaelAmanและคณะ(1985)มคำาถาม58ขอแบง
ออกเปน5 subscalesไดแกหงดหงดฉนเฉยว(irritability)
เฉยชา (lethargy)พฤตกรรมซำาๆ (stereotypy)อยไมนง
(hyperactivity)และพดไมเหมาะสม(inappropriatespeech)
โดยแบบประเมนมคาความเชอมนภาพรวม(Cronbach’s
AlphaCoefficient)เทากบ0.86ความไวรอยละ80และม
ความจำาเพาะรอยละ86(10)
งานวจยนไดผานการรบรองจากคณะกรรมการ
จรยธรรมการวจยในคนคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
มหาวทยาลยมหดลรหสโครงการวจย422/2561(EC4)
การวเคราะหขอมลทางสถตขอมลทวไปของกลมตวอยางใชสถตเชงพรรณนา
(descriptivestatistics)โดยขอมลตอเนอง(continuousdata)
นำาเสนอเปนคาเฉลย(mean)และสวนเบยงเบนมาตรฐาน
(standarddeviation;SD)หรอคามธยฐาน(median)และคา
ตำาสด-คาสงสด(range)สวนขอมลเชงกลม(categorical
data)นำาเสนอเปนจำานวนและรอยละ(ตารางท1,2)
การวเคราะหหาความสมพนธระหวางคะแนนรวม
ของปญหาการนอน (CSHQ)กบปญหาพฤตกรรมเดก
(ABC-C)โดยใชสถตSpearman’scorrelation(ตารางท3)
และวเคราะหปจจยทสมพนธกบปญหาการนอนในเดกท
มภาวะออทซมสเปกตรมแบบตวแปรเดยว (univariable
analysis)โดยใชสถตIndependentt-testและOne-way
ANOVA(ตารางท4)
การวเคราะหหาปจจยทมความสมพนธกบปญหา
การนอนในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมแบบหลาย
ตวแปร(multivariableanalysis)ใชสถตMultiplelinear
regressionโดยวธStepwise(ตารางท5)
ขอมลทงหมดถกวเคราะหโดยใชโปรแกรมSPSS
version23(SPSSInc.,Chicago,IL,USA)โดยมนยสำาคญ
ทางสถตเมอp-value<0.05
ผลการศกษาผ ปกครองทตอบแบบสอบถามสวนใหญเปน
เพศหญงจำานวน165คน(รอยละ82.5)อายเฉลย44.29±
9.60ป เปนมารดารอยละ69และเปนบดารอยละ15.5
สวนใหญมการศกษาตำากวาปรญญาตร(รอยละ59.5)และ
มการศกษาระดบปรญญาตรประมาณรอยละ32.5รายได
ของครอบครวสวนใหญนอยกวา 30,000บาทตอเดอน
(รอยละ68.5)
ผปวยเดกทมภาวะออทซมสวนใหญเปนเพศชาย
จำานวน170คน(รอยละ85)อายเฉลย10.50±4.11ป
ผปวยเดก 173คน (รอยละ 86.5) กำาลงศกษาอยมโรค
ทางกายรวมดวย 68 คน (รอยละ 34) เชน โรคภมแพ
(รอยละ25.5)โรคหอบหด(รอยละ5)โรคลมชก(รอยละ5)
และโรคอวน (รอยละ1) เปนตนและมโรคจตเวชอนๆ
รวมดวย140คน(รอยละ70)โดยพบเปนโรคสมาธสน
รวมดวยมากทสดคอ138คน(รอยละ69)
เดกทภาวะออทซมเปกตรมมปญหาการนอนรอยละ
88.5คาเฉลยของคะแนนรวมของปญหาการนอนของเดก
(CSHQ-totalscore)เทากบ48.70±6.81ลกษณะปญหา
การนอนทพบมากทสด3 อนดบแรกคอไมยอมเขานอน
(รอยละ92)การงวงนอนระหวางวน(รอยละ83.5)และ
ระยะเวลาในการนอน(รอยละ67.5)ดงแสดงในตารางท1
59ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม ทรกษาในโรงพยาบาลศรราช
ตารางท 1 แสดงความชกของปญหาการนอนและ
คะแนนเฉลยของแตละปญหาการนอนซง
ประเมนโดยแบบสอบถามTheChildren’s
Sleep Habits Questionnaire (CSHQ)
(n=200)
mean ± SD จำานวนของปญหา
(%)
คะแนนรวมของปญหาการนอน
(totalCSHQscore)
48.70±6.81 88.5
ไมยอมเขานอน(bedtimeresistance) 10.85±2.50 92.0
การเขานอนดก(sleep-onsetdelay) 1.67±0.72 51.5
ระยะเวลาในการนอน(sleepduration) 4.64±1.48 67.5
ความวตกกงวลในการเขานอน
(sleepanxiety)
2.58±0.93 35.0
การตนระหวางหลบ(nightwaking) 3.77±1.17 41.0
ปญหาการการหายใจขณะนอนหลบ
(sleep-disorderedbreathing)
8.49±1.81 58.5
ปญหาพฤตกรรมขณะนอนหลบ
(parasomnias)
4.13±1.35 53.5
การงวงนอนระหวางวน
(daytimesleepiness)
12.59±3.08 83.5
คาเฉลยของคะแนนรวมของปญหาพฤตกรรมเดก
ฉบบชมชน(ABC-C) เทากบ53.10±34.49 โดยปญหา
พฤตกรรมซนอยไมนง (hyperactivity) มคะแนนเฉลย
สงสดคอ17.54±10.62รองลงมาคอเฉยชา(lethargy)
และหงดหงดฉนเฉยว(irritability)ดงแสดงในตารางท2
ตารางท 2 คะแนนความรนแรงของปญหาพฤตกรรม
ทพบในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม
โดยการใชแบบประเมน The Aberrant
BehaviorChecklist-Community(ABC-C)
(n=200)
mean ± SD median percentiles Percent (%)
25 75
คะแนนรวมพฤตกรรม
(totalABCscore)
53.10±34.49 49.00 23.25 75.75 30.52
หงดหงดฉนเฉยว
(irritability)
12.08±9.98 9.00 4.00 18.75 26.84
เฉยชา(lethargy) 13.45±9.96 12.00 5.00 21.00 28.02
พฤตกรรมซำาๆ
(stereotypy)
5.66±5.24 4.00 1.00 9.00 26.95
ซนอยไมนง
(hyperactivity)
17.54±10.62 16.00 9.00 25.75 36.54
พดไมเหมาะสม
(inappropriatespeech)
4.38±3.14 4.00 2.00 7.00 36.50
คะแนนรวมของปญหาพฤตกรรม (ABC-C total
score) มความสมพนธกบคะแนนรวมของปญหาการ
นอน (CSHQ-total score) อยางมนยสำาคญทางสถต
(r = 0.19,p<0.01) และพบวาคะแนนรวมของปญหา
พฤตกรรมมความสมพนธกบปญหาทเดกไมยอมเขานอน
(r=0.22,p<0.01)และมความวตกกงวลในการเขานอน
(r=0.14,p<0.05)นอกจากนยงพบวาปญหาพฤตกรรม
หงดหงดฉนเฉยว(irritability)และปญหาซนอยไมนง
(hyperactivity) มความสมพนธกบปญหาทเดกไมยอม
เขานอน ความวตกกงวลในการเขานอน และปญหา
พฤตกรรมทเกดขณะนอนหลบ(parasomnias)อยางมนย
สำาคญทางสถตดงแสดงในตารางท3
60 ธรวราธนนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ตารางท 3 ความสมพนธระหวางปญหาการนอน (CSHQ)กบปญหาพฤตกรรม (ABC-C) ทพบในเดกทมภาวะ
ออทซมสเปกตรม(n=200)
คะแนนรวมปญหาการนอน
ไมยอมเขานอน
การเขานอนดก
ระยะเวลาการนอน
ความวตกกงวลในการ
เขานอน
การตนนอนกลาง
คน
ปญหาการหายใจขณะนอนหลบ
ปญหาพฤตกรรมขณะ
นอนหลบ
การงวงระหวางวน
คะแนนรวมพฤตกรรม 0.19** 0.22** 0.13 -0.01 0.14* 0.01 0.03 0.13 0.10
หงดหงดฉนเฉยว 0.25*** 0.27*** 0.10 0.01 0.17* 0.08 0.05 0.18* 0.131
เฉยชา 0.09 0.08 0.13 -0.01 0.07 -0.06 0.04 0.02 0.07
พฤตกรรมซำาๆ 0.12 0.18** 0.18* -0.03 0.15* 0.02 -0.01 0.08 0.01
ซนอยไมนง 0.09 0.26*** 0.08 -0.02 0.16* 0.03 0.01 0.15* 0.11
พดไมเหมาะสม 0.09 0.09 0.05 -0.03 0.06 -0.10 0.05 0.20** 0.06
*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001
จากการวเคราะหปจจยทสมพนธกบปญหาการ
นอนในผปวยโรคออทซมสเปกตรมแบบตวแปรเดยว
(univariable analysis) พบวาปจจยทมความสมพนธ
กบปญหาการนอนของเดกอยางมนยสำาคญทางสถต
(p<0.05) ไดแก การมโรครวมทางจตเวช โรคสมาธสน
และปจจยทางสงแวดลอม เชน ลกษณะหองนอนทม
เสยงดงรบกวนหรอมอากาศรอนหรอเยนเกนไปดงแสดง
ในตารางท4
ตารางท 4 ปจจยทมความสมพนธกบปญหาการนอน
ในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม(n=200)
คะแนนของปญหา
การนอน
ขอมลทวไป N(%) mean SD p-value
เพศ 0.599
ชาย 170(85) 48.59 6.91
หญง 30(15) 49.30 6.27
อาย(ป) 0.058
4.0-6.0 38(19) 50.26 7.88
6.1-12.0 89(44.5) 49.19 6.83
12.1-18.0 73(36.5) 47.27 5.95
โรคประจำาตวของเดก 161(80.5) 48.70 7.04 0.998
โรคจตเวชทพบรวม 140(70) 49.34 7.06 0.039*
โรคสมาธสน 138(69) 49.44 7.07 0.020*
โรควตกกงวล 5(25) 47.60 5.32 0.717
คะแนนของปญหา
การนอน
ขอมลทวไป N(%) mean SD p-value
มยาทตองกนประจำา 108(54) 48.44 6.74 0.560
เวลาทเขานอน 0.398
เวลาเดยวกนทกวน 90(45) 48.24 7.02
ไมแนนอนในแตละวน 110(55) 49.06 6.63
กจกรรมททำากอนเขานอน
ออกกำาลงกายหรอกจกรรมตนเตน 40(20) 50.35 7.41 0.086
ดโทรทศนหรอแทบเลต 154(77) 48.37 6.76 0.218
ลกษณะหองนอน
มเสยงดงรบกวน 9(4.5) 54.44 7.70 0.009*
มแสงไฟสวางไสว 77(38.5) 48.01 7.10 0.263
อากาศรอนหรอเยนเกนไป 25(12.5) 51.92 7.70 0.011*
มสตวเลยงในหองนอน 3(1.5) 53.33 6.43 0.235
การนอนรวมกบผอน 0.117
นอนหองแยกคนเดยว 17(8.5) 45.47 5.98
นอนหองเดยวกบพอแม/ญาต/
พนอง176(88) 49.03 6.89
นอนรวมเตยงเดยวกนกบคนอน 7(3.5) 48.14 4.74
ประวตโรคจตเวชของผดแล 5(2.5) 45.80 7.79 0.337
ประวตการนอนของผดแล 0.228
เขานอนพรอมเดก 117(58.5) 49.39 6.79
เขานอนหลงจากเดกหลบแลว 80(40) 47.71 6.77
เขานอนกอนเดก 3(1.5) 47.67 7.64
ปญหาการนอนของผดแล 23(11.5) 50.30 5.72 0.229
*P<0.05
61ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม ทรกษาในโรงพยาบาลศรราช
เมอวเคราะหอทธพลของตวแปรอสระ 10 ตวแปรตอปญหาการนอนดวยสถต Stepwise multiple linear
regression พบวาปจจยทมความสมพนธตอปญหาการนอน ไดแก อายของเดก (β= -0.173, p=0.009) อาการหงดหงด
ฉนเฉยว (β = 0.238, p<0.001) การมเสยงดงรบกวนในหองนอน (β = 0.014, p=0.009) อากาศในหองนอนรอนหรอ
เยนเกนไป (β = 0.181, p=0.006) และการกนอาหารปรมาณมากกอนนอน (β = 0.154, p=0.021) ดงแสดงในตารางท 5
ตารางท 5 ปจจยทมความสมพนธกบปญหาการนอนของเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม(n=200)
UnivariableLinearRegression MultipleLinearRegression 95%CIforB
B β p-value B β p-value Lower
Bound
Upper
Bound
อาย(ป) -0.342 -0.207 0.003 -0.287 -0.173 0.009 -0.503 -0.071
โรคจตเวชทพบรวมอนๆ 2.160 0.146 0.039
หองทมเสยงดงรบกวน 6.020 0.184 0.009 5.690 0.174 0.009 1.432 9.948
หองทอากาศรอนหรอเยนเกนไป 3.686 0.180 0.011 3.719 0.181 0.006 1.067 6.372
อาการหงดหงดฉนเฉยว 0.165 0.241 <0.001 0.162 0.238 <0.001 0.073 0.251
พฤตกรรมซนอยไมนง 0.134 0.209 <0.001
ทานอาหารมอใหญกอนเขานอน 1.795 0.128 0.071 2.164 0.154 0.021 0.334 3.994
ออกกำาลงกายกอนเขานอน 2.069 0.122 0.086
การนอนรวมกบผอน
นอนหองแยกคนเดยว reference
นอนหองเดยวกบพอแม 2.778 0.133 0.060
นอนรวมเตยงเดยวกบคนอน -0.572 -0.15 0.828
B = unstandardized coefficients; β = standardized coefficients; CI = confidence interval
บทวจารณการศกษานพบวาเดกทมภาวะออทซมเสปกตรม
มปญหาการนอนรวมดวยมากถงรอยละ 88.5 ซงสอดคลอง
กบการศกษาในตางประเทศซงพบความชกของปญหา
การนอนในเดกออทซมคอนขางสงถงรอยละ 40-86(5, 11)
และพบวาคาเฉลยของคะแนนรวมของปญหาการนอนสง
ถง 48.70 ± 6.81 คะแนนโดยคาคะแนนทสงจะสมพนธกบ
ปญหาการนอนทมากขน เมอแบงลกษณะของปญหา
การนอนออกเปน 8 ดาน พบวาลกษณะปญหาการนอนท
พบมากทสด 3 อนดบแรก คอ ไมยอมเขานอน (รอยละ 92)
การงวงนอนระหวางวน (รอยละ 83.5) และระยะเวลา
ในการนอน (รอยละ 67.5) ซงสอดคลองกบการศกษา
ในสหรฐอเมรกา(11) และประเทศจน(12) เนองจากมการ
ศกษาทพบวาสมองของเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม
อาจมความผดปกตของการหลงฮอรโมนเมลาโทนน
(melatonin) ซงมหนาทส�าคญในการควบคมการท�างาน
ของวงจรการหลบและตน (sleep-wake cycle) และ
ยงพบวามความผดปกตในการท�างานของระบบสารสอ
ประสาทเซโรโตนน (serotonin system) และวงจรการหลง
ฮอรโมนคอรตซอล (cortisol) ซงมหนาทควบคมการ
ท�างานของระบบนาฬกาชวต (circadian rhythm) และ
วงจรการหลบตน ท�าใหเดกมปญหาการนอนได(7) เมอ
เดกมปญหาการนอนในชวงกลางคนจะสงผลท�าให
เดกงวงนอนในตอนกลางวนมากกวาปกตและท�าให
ศกยภาพในการเรยนรและการท�างานลดลงได(13)
62 ธรวราธนนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
การศกษาในตางประเทศพบวาปจจยดานชววทยา
และจตสงคม (biopsychosocial factor) และปจจยทาง
สงแวดลอมมความสมพนธกบปญหาการนอนในเดก
กลมน(11,14) การศกษานพบวาปจจยทมความสมพนธกบ
ปญหาการนอนอยางมนยส�าคญทางสถต ไดแก อาย
ของเดก อาการหงดหงดฉนเฉยว (irritability) ลกษณะ
หองนอนทอากาศรอนหรอเยนเกนไปและหองนอนทม
เสยงดงรบกวน แมวาจะมการศกษาวาอายมความสมพนธ
กบปญหาการนอนในออทซม(15) เชนเดยวกบการศกษาน
ทพบวาอายมความสมพนธในลกษณะตรงกนขามกบ
ปญหาการนอน คอเดกทอายมากขนจะมปญหาการนอน
ลดลง (β= -0.173, p=0.009) แตมการศกษาทพบวาอายและ
ปญหาการนอนในเดกออทซมไมมความสมพนธกน(5)
ดงนนอายจงอาจไมใชตวท�านายปญหาการนอน เปนเพยง
ปจจยทไมคงทปจจยหนง (vulnerability factor) ซงอาจ
ตองมการศกษาเพมเตมตอไปการศกษานพบวาเดกสวน
ใหญถงรอยละ 91.5 นอนหองเดยวกบพอแมหรอญาต
ซงการใหเดกนอนรวมหองกบผปกครองเปนรปแบบ
การดแลทพบบอยของครอบครวไทย ซงแตกตางจาก
ชาวอเมรกนทพบวาเดกวยเรยนสวนใหญมกจะนอน
แยกหองคนเดยวมากถงรอยละ 78(16) ซงอาจเปนผลจาก
วฒนธรรมและการเลยงดทแตกตางกน และเดกออทซม
มกมปญหาหรอโรคอนๆ รวมดวย เชน พฤตกรรมซ�าๆ
การยดตดและไมยดหยน (inflexibility) ปญหาการหายใจ
ขณะนอนหลบ (sleep-disordered breathing) และเดก
ชวยเหลอตวเองไดนอยท�าใหเดกกลมนมความชกของ
การนอนรวมหองกบผอนเพมมากกวาเดกทวไปได(17)
อยางไรกตามการศกษานไมพบความสมพนธของปญหา
การนอนกบการนอนรวมหองกบผอนอยางมนยส�าคญ
ทางสถตแตพบวาลกษณะของหองนอนทรอนหรอเยน
เกนไปหรอมเสยงดงรบกวนนนมความสมพนธกบปญหา
การนอนของเดกออทซมอยางมนยส�าคญทางสถต ซงอาจ
เกดจากการทเดกออทซมมกจะมความไวของประสาท
สมผสมากกวาปกต (hypersensitivity)(7,18) และจาก
การศกษาของ McCue LM และคณะ (2560) พบวาเดก
ออทซมมปญหาระบบทางเดนอาหารมากกวาเดกปกต
(odd ratio=1.74, 95%CI: 1.22-2.48)(19) จงท�าใหเดกท
ทานอาหารปรมาณมากกอนนอนอาจสงผลรบกวนตอ
ระบบทางเดนอาหาร ท�าใหเดกรสกอดอดและสงผลให
เกดปญหาการนอนไดมากกวาเดกทไมทานอาหารมาก
(β = 0.154, p=0.021)
การศกษากอนหนานในประเทศจนพบวาพฤตกรรม
ซนอยไมนง(hyperactivity)มความสมพนธกบปญหาการ
นอนของเดกออทซมแตไมพบวาอาการหงดหงดฉนเฉยว
(irritability) มความสมพนธกบปญหาการนอน(12) ซง
แตกตางจากการศกษานทพบวาอาการหงดหงดฉนเฉยว
มความสมพนธกบปญหาการนอนของเดกออทซม
อยางมนยสำาคยทางสถตซงความแตกตางนอาจเกดจาก
การใชเครองมอแบบสำารวจพฤตกรรมทแตกตางกน
นอกจากนยงพบวาปญหาการนอนมความสมพนธ
กบปญหาพฤตกรรมของเดกออทซม คอ การทเดกม
ปญหาการนอนจะทำาใหเดกมปญหาพฤตกรรมมากขน
และปญหาพฤตกรรมเองกสงผลทำาใหเดกมปญหาการ
นอนมากขนดวยเชนกน(ตารางท3)ดงนนจงควรใหการ
รกษาแกไขทงปญหาการนอนและปญหาพฤตกรรมของ
เดกไปพรอมๆกนจงจะทำาใหผลการรกษามประสทธผล
ดยงขน
การศกษานมขอจำากดบางประการ เนองจากการ
เกบขอมลไดจากการใหผปกครองเปนผตอบแบบสอบถาม
ไมไดเกบขอมลจากผปวยเดกออทซมโดยตรงและเปนการ
ใหผปกครองตอบแบบสอบถามโดยการคดยอนหลงแลว
ตอบจงอาจทำาใหเกดอคต (bias)ไดดงนนจงควรมการ
ศกษาเพมเตมโดยใชการทดสอบทสามารถบอกรายละเอยด
ของปญหาการนอนทเปนมาตรฐาน(goldstandard)เชน
polysomnographyและควรมการศกษาเปรยบเทยบกบ
กลมประชากรทเปนเดกปกตดวย
สรปผปวยเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมในประเทศไทย
นนมความชกของปญหาการนอนสงเชนเดยวกบการศกษา
อนๆ ในตางประเทศ ปจจยทงทางดานชวภาพ จตสงคม
พฤตกรรม และสงแวดลอม ลวนมความสมพนธกบ
63ปญหาการนอนและปจจยทเกยวของในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรม ทรกษาในโรงพยาบาลศรราช
ปญหาการนอนของเดก ซงปญหาการนอนนนอกจากจะ
สงผลตอตวเดกเองแลว ยงอาจท�าใหผปกครองมความ
วตกกงวลมากขนจนสงผลกระทบตอคณภาพชวต
ของเดกและครอบครว ดงนน ควรท�าการคดกรองปญหา
การนอนในเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทกคนตงแต
แรกเรมรกษา เพอหาสาเหตและใหการชวยเหลอแกไข
ปญหานตงแตแรก กอนทจะสงผลกระทบตอการเรยนร
และคณภาพชวตของเดกและครอบครว
กตตกรรมประกาศผวจยขอขอบพระคณนกวชาการสถตและเจาหนาท
สาขาวชาจตเวชศาสตรเดกและวยรนภาควชากมารเวชศาสตร
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทใหคำาแนะนำาและ
ชวยเหลอในเรองการวเคราะหและเกบขอมลขอขอบคณ
ผปกครองของเดกทมภาวะออทซมสเปกตรมทกทานท
เขารวมในงานวจยน
เอกสารอางอง1. American Psychiatric Association. Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
2. Peter E, Tanguay, W. David Lohr. Autism spectrum disorders. In: Mina K. Dulcan, ed. Dulcan’s Textbook of Child and Adolescence Psychiatry. 2nded. Arlington: American Psychiatric Association Publishing, 2016: 135-56.
3. Diallo FB, Fombonne E, Kisely S, et al. Prevalence and correlates of autism spectrum disorders in Quebec. Can J Psychiat. 2018; 63:231-9.
4. Plubrukarn R, Piyasil V, Moungnoi P, Tanprasert S, Chutchawalitsakul V. Trend study of autistic spectrum disorders at Queen Sirikit National Institute of Child Health. J Med Assoc Thai.2005;88:891-7.
5. Hollway JA, Aman MG, Butter E. Correlates and risk markers for sleep disturbance in participants of the autism treatment network. J Autism Dev Disord. 2013;43:2830-43.
6. Mayes SD, Calhoun SL. Variables related to sleep problems in children with autism. Res Autism Spectr Disord. 2009;3:931-41.
7. Moore M, Evans V, Hanvey G, Johnson C. Assessment of sleep in children with autism spectrum disorder. Children (Basel). 2017;4:72. Published 2017 Aug 8. doi:10.3390/children4080072
8. พทธธราดษยวรรณวฒน, ณทธรพทยรตนเสถยร.
การพฒนาแบบสอบถามปญหาการนอนของเดก
ฉบบภาษาไทย. จฬาลงกรณเวชสาร 2559;60:
297-312.9. Owens JA, Spirito A, McGuinn M. The
Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ): psychometric properties of a survey instrument for school-aged children. Sleep. 2000;23:1043-51.
10. Eaves RC, Williams TO. The reliability and construct validity for the autism behavior checklist. Psychology in the Schools. 2006; 43: 129-42.
11. Liu X, Hubbard JA, Fabes RA, Adam JB. Sleep disturbances and correlates of children with autism spectrum disorders. Child Psychiatry Hum Dev. 2006;37:179-91.
12. Wang G, Liu Z, Xu G, et al. Sleep Disturbances and associated factors in Chinese children with autism spectrum disorder: a retrospective and cross-sectional study. Child Psychiatry Hum Dev. 2016;47:248-58.
13. Walz JC, Magalhaes PV, Reckziegel R, Costanzi M, Giglio L, Kapczinski F. Daytime sleepiness, sleep disturbance and functioning impairment in bipolar disorder. Acta Neuropsychiatr. 2013;25:101-4.
14. Souders MC, Mason TB, Valladares O, et al. Sleep behaviors and sleep quality in children with autism spectrum disorders. Sleep. 2009;32:1566-78.
15. Giannotti F, Cortesi F, Cerquiglini A, et al. An investigation of sleep characteristics, EEG abnormalities and epilepsy in developmentally regressed and non-regressed children with autism. J Autism Dev Disord. 2008;38:1888-97.
64 ธรวราธนนทและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
16. National Sleep Foundation. A summary of findings of the 2004 sleep in America poll. 2004 March 30 [cited 2020 Feb 4]. Available fromhttps://www.sleepfoundation.org/sites/default/files/inline-files/FINAL%20SOF%202004.pdf
17. Sidhoum L, Amaddeo A, Arroyo JO, De Sanctis L, Khirani S, Fauroux B. Parent-child co-sleeping in children with co-morbid conditions and sleep-disordered breathing. Sleep Breath. 2019;23:327-32.
18. Souders MC, Zavodny S, Eriksen W, et al. Sleep in children with autism spectrum disorder. Curr Psychiatry Rep. 2017;19: 34.
19. McCue LM, Flick LH, Twyman KA, Xian H. Gastrointestinal dysfunctions as a risk factor for sleep disorders in children with idiopathic autism spectrum disorder: A retrospective cohort study. Autism. 2017;21:1010-20.
Sleep Problems and Correlates of Children with Autism Spectrum Disorder Treated
at Siriraj HospitalTeewara Thinun*, Sudarat Sirisakpanit*, Jariya Tarugsa*
*DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicineSirirajHospital,MahidolUniversity
Background: Sleep problems are found as the common comorbidity in children with autism spectrum disorder (ASD). Evidence-based studies concerning sleep problems in this population are still limited.Objectives: To determine the characteristics and factors associated with sleep problems in children with ASD.Material and Method: A cross-sectional study of 200 parents of children with ASD aged 4-18 years was performed during March-December 2018. The sleep problems were measured using the Thai version of the Children Sleep Habit Questionnaire (CSHQ). Aberrant Behavior Checklist-Community (ABC-C) was used to evaluate behavioral problems. Data was analyzed by using univariate and multivariate linear regression.Results: 88.5% of children with ASD had sleep problems. The mean total score of CSHQ was 48.70±6.81. The three most frequent types of sleep problems were bedtime resistance (92%), daytime sleepiness (83.5%) and sleep duration (67.5%). The mean of total ABC-C score was 53.10 ±34.49 with the highest score in hyperactivity-subtype (17.54 ± 10.62). Total ABC-C score was significantly correlated with total CSHQ-score (r = 0.19, p<0.01). Factors significantly associated with sleep problems were age (β= -0.173, p=0.009), irritability (β = 0.238, p<0.001), noise in bedroom (β = 0.014, p=0.009), too hot or cold bedroom (β = 0.181, p=0.006), and large meal before bedtime (β = 0.154, p=0.021).Conclusion: Sleep problems in children with ASD are common and related to behavioral and environmental factors. Early assessment and identification of risk factors can imply effective care.Keywords: ABC-C, autism spectrum disorder,behavior problem, CSHQ, sleep problem
65ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
นพนธตนฉบบ
ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
ความชกและปจจยทสมพนธกบ การเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรง ในโรงพยาบาลศรนครนทรจงหวดขอนแกน
ศภวรรณ ปาปะข, สชาอร แสงนพนธกล*, ศศวมล วงศประทม, ปยธดา วงศมาศ, พชร คำาวลยศกด
ความเปนมา : ภาวะทพโภชนาการเปนภาวะทพบบอยในผปวยเดกโรคมะเรงและสงผลเสยหลายประการ
เชนเกดความลาชาในการเรมยาเคมบำาบดมความเสยงตอการตดเชอทเพมขนและทำาใหระยะเวลารกษา
ในโรงพยาบาลนานขน
วตถประสงค : เพอหาความชกและปจจยทมความสมพนธกบภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรง
วธการศกษา : การศกษาไปขางหนาเชงพรรณนาในผปวยเดกมะเรงอาย 1 เดอนถง 18ป ทเขารบ
การรกษาทแผนกผปวยใน โรงพยาบาลศรนครนทร ระหวางเดอนธนวาคมพ.ศ. 2561ถงพฤษภาคม
พ.ศ.2562โดยเกบขอมลพนฐานชนดของโรคมะเรงสาเหตทเขารบการรกษาประวตการไดรบสารอาหาร
ในชวงทผานมาทำาการวดสดสวนรางกายและประเมนภาวะโภชนาการในวนทเขารบการรกษา และ
ประเมนซำาในวนทผปวยออกจากโรงพยาบาล
ผลการศกษา: ผปวยโรคมะเรงเขารวมโครงการทงสน100 รายจากการนอนโรงพยาบาล190ครง เปน
เพศชายรอยละ 65 มธยฐานอายคอ 7.1ป โรคมะเรงทพบมากทสด ไดแก มะเรงเมดเลอดขาวชนด
ลมโฟไซต (รอยละ 16) มะเรงจอประสาทตา (รอยละ 14) และมะเรงสมองชนดmedulloblastoma
(รอยละ 12)ผปวยรอยละ 72.1มานอนโรงพยาบาลเพอรบยาเคมบำาบดการประเมนภาวะโภชนาการ
พบมภาวะนำาหนกนอยรอยละ18.0 เตยแคระรอยละ 21.2 ผอมรอยละ 10.6 และนำาหนกเกนรอยละ
9.6 รวมมผทมภาวะโภชนาการพรองรอยละ 49.8 ภาวะทพโภชนาการเฉยบพลนมความสมพนธใน
ผปวยทมอายมากกวา (10.4 เทยบกบ 6.5ป, p=0.012) และผปวยมแนวโนมทจะนอนโรงพยาบาล
นานกวาสวนภาวะเตยแคระซงบงชถงภาวะทพโภชนาการเรอรงสมพนธกบเพศหญงและผปวยทมอาย
นอยกวาอยางมนยสำาคญทางสถตผปวยเกดภาวะทพโภชนาการจากการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ20
ซงสมพนธกบการนอนรกษาในโรงพยาบาลนานกวา 7 วน อยางมนยสำาคญทางสถต (p=0.034)
สรป : ภาวะทพโภชนาการมความชกสงในผปวยเดกโรคมะเรง และสมพนธกบระยะเวลาการนอน
โรงพยาบาลสมพนธทนานขนและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนในโรงพยาบาลได
คำาสำาคญ :ทพโภชนาการ,ผปวยเดกโรคมะเรง,ภาวะทพโภชนาการจากการรกษาในโรงพยาบาล
*correspondingauthor
66 ศภวรรณปาปะขและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
บทนำาโรคมะเรง เปนสาเหตการเสยชวตทสำาคญรอง
มาจากการเสยชวตดวยอบตเหตในเดกอาย 1 ถง 14ป
จากขอมลของAmericanCancerSociety1พบวาอตรา
การเกดโรคมะเรงในเดกเพมมากขนเรอยๆรวมกบความ
กาวหนาในการรกษาทำาใหอตราอยรอดท 5ป (5-year
survivalrate)ในผปวยเดกเหลานสงขนมากกวารอยละ80
โดยพบมปจจยทสงผลตอการพยากรณโรคคออายชนด
ของมะเรงและภาวะโภชนาการของผปวย
สรพลเวยงนนทและคณะ2ไดรวบรวมขอมลในป
พ.ศ.2557ผปวยโรคมะเรงชวงปอาย0ถง15ปทอาศย
ในจงหวดขอนแกนทรบการรกษาและลงทะเบยนในระบบ
KhonKaenCancer Registry ตงแตป พ.ศ. 2528 ถง
พ.ศ.2552พบวามผปวยโรคมะเรงทไดรบการวนจฉยใหม
จำานวน912 ราย โดยชวงอายทไดรบการวนจฉยสงสด
คอ0ถง4ปและพบเปนมะเรงเมดเลอดขาว(leukemia)
มากทสด
นอกจากการคดคนยาใหมเพอใชในการรกษา
มะเรงแลวหลายสถาบนเรมใหความสนใจและความ
สำาคญกบการใหโภชนบำาบดทเหมาะสมกบผปวยมะเรง
เพอลดการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ทงระหวางการ
รกษาและภายหลงสนสดการรกษา โดยปจจยทสงผล
กระทบตอภาวะโภชนาการในผปวยมะเรง3ไดแก
1. ปจจยจากการตอบสนองทางภมค มกนของ
ผปวย ไดแกการหลงสารทรางกายสรางขน เชน tumor
necrosisfactorα(TNF-α),interleukin-1,interleukin-6,
interferongamma(IF-γ)และleukemicinhibitoryfactorเปนตน
2. ปจจยจากกอนมะเรงหรอเนองอก ไดแก
การหลงสารเคมทมผลโดยตรงตอเมตาบอลสมของ
รางกายจากเนองอกเชนlipidmobilizingfactor(LMF),
proteolysis-inducingfactor(PIF)หรอการมกอนไปอดตน
ทางเดนอาหารเชนปากคอชองทองทำาใหการรบประทาน
และการยอยอาหารผดปกตไปเปนตน
3.ปจจยจากการรกษาการรกษาโรคมะเรงเปนอก
สาเหตททำาใหเกดภาวะนำาหนกลดในผปวยมะเรงเชนยา
เคมบำาบดทำาใหมการอกเสบของเยอบผวทางเดนอาหาร
ทำาใหเกดอาการคลนไสเบออาหารหรอมการรบรรสชาต
เปลยนไปทำาใหผปวยรบประทานอาหารไดนอยและ
การฉายแสงทำาใหเกดอาการถายเหลวหรอลำาไสอกเสบ
ตามมาได
ภาวะทพโภชนาการทเกดขนจากสาเหตดงกลาว
เปนปญหาทสำาคญในผปวยมะเรง ซงอาจสงผลกระทบ
ตอการรกษา เพมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน
และการนอนโรงพยาบาลทนานขน งานวจยนจงตอง
การศกษาขนาดของปญหาน
วตถประสงค 1) เพอหาความชกของภาวะทพโภชนาการใน
ผปวยเดกโรคมะเรง
2) หาปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการ
ในผปวยเดกโรคมะเรง
ระเบยบวธวจยและการดำาเนนการวจยการศกษานเปนการเกบขอมลไปขางหนาเชง
พรรณนา (prospectivedescriptive study) ในผปวยเดก
มะเรงอาย1 เดอนถง18ปทเขารบการรกษาทแผนก
ผปวยในโรงพยาบาลศรนครนทรระหวางเดอนธนวาคม
พ.ศ.2561ถงพฤษภาคมพ.ศ.2562
เกณฑการคดเลอกผปวยเขา (Inclusion criteria)1. ผปวยเดกโรคมะเรงอาย 1 เดอนถง18ปท
เขารบการรกษาทแผนกผปวยในโรงพยาบาลศรนครนทร
2. ผปกครองผเลยงด และ/หรอผปวย มความ
เขาใจภาษาไทยสามารถใหคำายนยอมได
เกณฑการคดเลอกผปวยออก (Exclusion criteria)1. เขารบการรกษาในโรงพยาบาลนอยกวา 24
ชวโมง
2. เขารกษาในหอผปวยเดกวกฤต (PICU)หรอ
ยายไปหอผปวยวกฤตภายใน48ชวโมงหลงรบการรกษา
ในโรงพยาบาล
67ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
3. ไมสามารถวดสดสวนรางกายได(anthropometric
measurements)
4. ถก ตดอว ยวะบางสวนออกไปจนมการ
เปลยนแปลงของนำาหนกมากกวา10%ของนำาหนกเดม
วธการเกบขอมลผปวยเดกโรคมะเรงทเขารบการรกษาทแผนก
ผปวยในโรงพยาบาลศรนครนทรจะไดรบการซกประวต
และตรวจรางกายประกอบดวยขอมลพนฐานการเจบปวย
และขอบงชในการเขารกษาเปนผปวยในผลการตรวจทาง
หองปฏบตการเบองตนนำาหนกสวนสงหรอความยาว
ของผปวย เสนรอบวงของตนแขน รวมถงเกบขอมล
ดานการงดอาหารการไดรบอาหารและตดตามวาผปวย
เกดภาวะแทรกซอนใดๆ ในระหวางการรกษาหรอไม
โดยผปวยจะไดรบการประเมนภายใน 48 ชวโมงหลง
นอนโรงพยาบาลและประเมนครงท 2 เมอผปวยออก
จากโรงพยาบาลการประเมนภาวะโภชนาการใชโปรแกรม
WHOAnthroversion3.2.2ป2011สำาหรบเดกอาย1-60
เดอน5และWHOAnthroplusสำาหรบเดกอาย 5-17ป6
ซงการวนจฉยภาวะทพโภชนาการอางองเกณฑของWHO
ChildGrowthStandards(WHO,2006)ประกอบดวย
1. เตยแคระ(stunting)หมายถงภาวะทมสวนสง
ตามเกณฑอาย(height-for-age)ตำากวา-2SD
2.นำาหนกนอย(underweight)หมายถงภาวะทม
นำาหนกตามเกณฑอาย(weight-for-age)ตำากวา-2SD
3. ผอม(wasting)หมายถงภาวะทมนำาหนกตาม
เกณฑสวนสง/ความยาว(weight-for-height)ตำากวา-2SD
4. นำาหนกเกน (overweight)หมายถงภาวะทม
นำาหนกตามเกณฑสวนสง/ความยาว(weight-for-height)
มากกวา+2SD
ภาวะทพโภชนาการจากการรกษาในโรงพยาบาล
(hospital-acquiredmalnutrition)ใชคาBMIZ-scoreท
ลดลงมากกวา0.25SD7
การวเคราะหขอมลทางสถตใชสถตเชงพรรณนา(descriptivestatistics)ในการ
นำาเสนอขอมลพนฐานของผปวยสำาหรบขอมลเชงกลม
นำาเสนอจำานวนและรอยละขอมลคามธยฐาน(median)
และคาตำาสดและคาสงสด (min-max)สำาหรบความชก
ของภาวะโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงแสดงรอยละ
และแสดง95%confidenceinterval(CI)การเปรยบเทยบ
ขอมลระหวางกลมผปวยใชสถต Chi-squared testหรอ
Fisher’s exact test สำาหรบขอมลเชงกลม และขอมล
ตอเนอง ใชสถตMann-WhitneyU test การวเคราะห
ขอมลใชโปรแกรมสำาเรจรปทางสถตSPSSversion19.02
และกำาหนดระดบนยสำาคญทางสถตท0.05
ขอพจารณาทางจรยธรรมงานวจยนไดรบการรบรองโดยคณะกรรมการ
จรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยขอนแกน
เลขทHE611559
ผลการศกษามผเขารวมการศกษา 100 รายจากการเขารบการ
รกษาในโรงพยาบาล 190ครง เปนเพศชายรอยละ 65
และเพศหญงรอยละ 35 คามธยฐานอายคอ 7.1ป คา
มธยฐานของระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลคอ 5 วน
โรคมะเรงทพบในกลมผเขารวมการศกษา 5อนดบแรก
ไดแก มะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดลมโฟไซต
(acute lymphoblastic leukemia;ALL) (รอยละ 16)
มะเรงจอประสาทตา (รอยละ15) มะเรงสมองชนด
medulloblastoma (รอยละ 12) มะเรงกระดกชนด
osteosarcoma(รอยละ11)และมะเรงชนดnon-Hodgkin
lymphoma(รอยละ7)ขอบงชในการนอนคอรบยาเคม
บำาบด(รอยละ70.5)รบการตรวจเพมเตมหรอหตถการ
ไมลกลำา (ตรวจคลนแมเหลกไฟฟา ฉายรงสรกษา ตด
ชนเนอ) (รอยละ 12.6) อาการเจบปวยเฉยบพลน เชน
ปวดทองซดเยอบชองปากอกเสบ(รอยละ6.3)ภาวะไข
(รอยละ5.8)เปนตน(ตารางท1)
68 ศภวรรณปาปะขและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ตารางท 1 ขอมลพนฐานของผ ปวยเดกโรคมะเรง
ทเขารวมวจย
ขอมลพนฐาน จำานวน (100 ราย)
เพศ ชาย หญงอาย(ป)(Median,min-max)โรคมะเรงทพบในกลมผเขารวมการศกษา(รอยละ)มะเรงเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซต(ALL)มะเรงจอประสาทตาretinoblastomaมะเรงสมองชนดmedulloblastomaมะเรงกระดกชนดosteosarcomaมะเรงชนดnon-HodkinlymphomaมะเรงชนดrhabdomyosarcomaมะเรงชนดHodkinlymphomaมะเรงสมองชนดgerminomaมะเรงชนดเมดเลอดขาวชนดไมใชลมโฟไซต(ANLL)มะเรงชนดกอนgermcelltumorมะเรงชนดhepatoblastomaมะเรงชนดneuroblastomaมะเรงชนดLangerhanscellhistiocytosisมะเรงไตในเดก(Wilm’stumor)มะเรงชนดอนๆมะเรงสมองชนดอนๆ
6535
7.1(0.25-18)
16141211775532221175
ระยะเวลาทนอนโรงพยาบาลจำานวนวน(Median,min-max)นอยกวา7วนมากกวา7วนปญหาการมานอนโรงพยาบาลรบยาเคมบำาบดตรวจเพมเตมหรอหตถการไมลกลำาภาวะไขอาการเจบปวยเฉยบพลนทองรวงผาตดตดเชอในระบบทางเดนหายใจสวนลางHemoglobin<11g/dL(รอยละ)WBC(cell/mm3)(Median,min-max)ANC(cell/mm3)(Median,min-max)
จำานวน(190ครง)
5(24-168)144(75.8%)46(24.2%)
134(70.5%)24(12.6%)11(5.8%)12(6.3%)5(2.6%)3(1.6%)1(0.6%)136(74%)
5165(220-417270)2700(19-52312)
มผทมภาวะโภชนาการปกตรอยละ40.6นำาหนก
เกนรอยละ9.6เตยแคระรอยละ21.2นำาหนกนอยรอยละ
18.0และผอมรอยละ10.6 (แผนภมท 1และตารางท 2)
รวมมภาวะโภชนาการพรอง(undernutrition)รอยละ49.8
แผนภมท 1 ภาวะโภชนาการของผปวยเดกโรคมะเรงท
เขารวมวจย
ตารางท 2 ผลการประเมนภาวะโภชนาการในผปวย
เดกโรคมะเรง
เกณฑการประเมน 190 admissions 95% CI
Weight-for-ageZscore(WAZ)
Median(min-max)
WAZ<-2SD(underweight)
-0.79(-4.71to5.26)
34(18.0%) 12.86–24.34
Height-for-ageZscore(HAZ)
Median(min-max)
HAZ<-2SD(stunting)
-0.76(-6.2to4.13)
40(21.2%) 15.66–27.83
Weight-for-heightZscore(WHZ)
Median(min-max)
WHZ<-2SD(wasting)
WHZ>2(overweightorobesity)
-0.34(-4.53to4.77)
20(10.6%)
18(9.6%)
6.62–15.95
5.77–14.71
BMIZscore(BMIZ)
BMIZ<-2(thinness)
BMIZ-2to1(normal)
BMIZ>1(overweightorobesity)
32(17%)
121(64%)
36(19%)
12.14–23.53
55.86–70.20
11.8–29.82
HAZorWAZ<-2SD 57(30.3%) 23.84–37.43
HAZandWAZ<-2SD 17(9.1%) 5.36–14.08
ภาวะผอม (wasting) ซงประเมนโดยใชนำาหนก
ตามเกณฑสวนสง <-2SDบงชถงภาวะทพโภชนาการ
เฉยบพลน เมอวเคราะหเทยบกบกลมผ ปวยทภาวะ
โภชนาการปกตพบวาผ ปวยทมภาวะทพโภชนาการ
เฉยบพลนมอายมธยฐานมากกวา และเสยคาใชจายใน
การนอนโรงพยาบาลสงกวาอยางมนยสำาคญทางสถต
69ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
นอกจากนยงมแนวโนมทจะนอนโรงพยาบาลนานกวา
จากการศกษานพบวาผ ปวยทมภาวะทพโภชนาการ
เฉยบพลนมจำานวนเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟวสงกวา
กลมทไมมภาวะดงกลาว (ตารางท 3) ซงอธบายไดจาก
ผปวยสวนใหญมภาวะทพโภชนาการเรอรงจงมทงภาวะ
เตยแคระ (stunting) และภาวะผอม (wasting) ทำาให
เมอคำานวณนำาหนกตามเกณฑสวนสง/ความยาว(weight-
for-height)ผลจงปกต
ตารางท 3 เปรยบเทยบผปวยกลมทมภาวะทพโภชนาการ
เฉยบพลนกบกลมทปกต
ปจจย ทพโภชนาการเฉยบพลน ปกต p-value
เพศชาย
เพศหญง
17.5%
11.8%
82.5%
88.2%
0.56
อาย(ป)Median 10.4 6.5 0.012
ระยะเวลาทนอนโรง
พยาบาล(วน)(Median)
11 7 0.120
จำานวนนวโตรฟว
(เซลล/ลบ.มม.)
8,434 4,726 0.027
คาใชจายในการนอน
โรงพยาบาล(บาท)
54682.50 33690.06 0.018
ภาวะทพโภชนาการเฉยบพลน ใชเกณฑนำาหนกตามเกณฑสวน
สง/ความยาว(weight-for-height)ตำากวา-2SD
ภาวะเตยแคระ (stunting)ประเมนโดยใชสวนสง
ตามเกณฑอาย<-2SDบงชถงภาวะทพโภชนาการเรอรง
เ มอว เคราะหเปรยบเทยบกล มเตยแคระกบกล มท
สวนสงปกต(ตารางท4)พบวามความสมพนธกบเพศหญง
และผปวยทมอายนอยกวาอยางมนยสำาคญทางสถตและ
มแนวโนมทจะนอนโรงพยาบาลนานกวา มจำานวน
เมดเลอดขาวชนดนวโตรฟวตำากวาและเกดภาวะตดเชอ
ขณะนอนโรงพยาบาลสงกวา ในมะเรงทกกล มพบ
แนวโนมของภาวะเตยแคระสงกวากลมทไมมเตยแคระ
แตไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญทางสถต
ตารางท 4 เปรยบเทยบกล มเตยแคระกบกล มทไม
เตยแคระ
ปจจย Stunting
(%)
Non-stunting
(%)
p-value
เพศชาย
เพศหญง
16.4%
30%
83.6%
70%
0.03
อาย(ป)Median 4.5 8.5 0.013
ระยะเวลาทนอนโรงพยาบาล(วน)
Median
9 7 0.120
จำานวนนวโตรฟว
(เซลล/ลบ.มม.)
4,122 5,257 0.34
โรคมะเรงทพบ
มะเรงเมดเลอดขาวชนดลมโฟไซต
มะเรงจอประสาทตา
มะเรงสมองชนดmedulloblastoma
มะเรงกระดกชนดosteosarcoma
30.4%
26.0%
13.0%
4.3%
13.8%
11.0%
8.0%
11.0%
0.114
0.095
0.683
0.479
นอนโรงพยาบาลดวยfebrile
neutropenia
10.0% 6.0% 0.479
มภาวะตดเชอหลงนอนโรงพยาบาล 17.5% 11.4% 0.295
เมอทำาการเปรยบเทยบดชนมวลกายของผปวย
ณ วนแรกทนอนโรงพยาบาลและวนกลบบานโดยตด
กลมทนอนโรงพยาบาลนอยกวา 2 วนหรอเปนผทได
รบการดแลจดการทางโภชนบำาบดออกไปพบวาจาก
จำานวนผปวย 135 ราย มผ ทมคาดชนมวลกายลดลง
มากกวา0.25SDณวนทกลบบาน27รายคดเปนรอยละ
20 ซงบงบอกถงภาวะทพโภชนาการจากการรกษาใน
โรงพยาบาล (hospital-acquiredmalnutrition (แผนภม
ท2)และพบวากลมทเขารบการรกษาโรงพยาบาลนานกวา
7วน เกด hospital-acquiredmalnutrition สงกวากลม
ทนอนโรงพยาบาลนอยกวา 7 วน อยางมนยสำาคญ
ทางสถต(p=0.034)
70 ศภวรรณปาปะขและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
แผนภมท 2 เปรยบเทยบคาดชนมวลกายวนแรกทนอน
โรงพยาบาลและวนกลบบานจากทงหมด
189ครงการนอนโรงพยาบาล
189ครง
การนอนโรงพยาบาลNutritionalintervention
oradmit<48hrs=54
Hospitalacquiredmalnutrition→
BMIZscore>0.25SD
LOS<7days
=100
18
(18.0%)
LOS≥7days
=35
9
(25.7%)
LOS=Lengthofstay
อภปรายผลการวจยจากการศกษาผ ป วยเดกโรคมะเรง 100 คน
(190 ครงการนอนโรงพยาบาล)พบวามความชกของ
ภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงสงถงรอยละ
59.4 โดยแบงเปนภาวะนำาหนกเกนรอยละ 9.6 ภาวะ
โภชนาการพรอง(undernutrition)ซงหมายรวมถงภาวะ
เตยแคระนำาหนกนอยและผอมสงถงรอยละ 49.8 ซง
สอดคลองกบการศกษาของ PribnowAKและคณะ8
เมอป พ.ศ. 2560 ในประเทศนการากวทพบวาภาวะ
ทพโภชนาการในผปวยโรคมะเรงสงถงรอยละ 67 แต
ความชกของการศกษานพบวามสงกวาการศกษาในป
พ.ศ. 2558ของSrivastavaRและคณะ9ทรายงานภาวะ
ทพโภชนาการรอยละ30-41
อายเฉลยของผปวยในการศกษานคอ7.1ปและ
โรคมะเรงทพบมากสดในการศกษาคอALLรอยละ17
ซงสอดคลองกบการศกษาของสรพลเวยงนนทและคณะ2
จากการศกษานพบปจจยทมความสมพนธกบ
ภาวะเตยแคระในผปวยเดกโรคมะเรงไดแกอายเพศชาย
และมแนวโนมเกดในผปวยALLและretinoblastomaโดย
อายคามธยฐานของกลมเตยแคระคอ4.5ป(p=0.013)ซง
สอดคลองกบการศกษาในปพ.ศ.2558ของSrivastavaR
และคณะ9 มภาวะทพโภชนาการความชกมากในผปวย
เดกอายนอยกวา 5ปพบภาวะเตยแคระในผปวยมะเรง
จอประสาทตา รอยละ 26.0 เนองจากอายของผปวย
ในการศกษานอยในชวง 1-3ป เปนผลใหคาเฉลยอาย
ตำาลง สนบสนนการพบภาวะเตยแคระในผ ปวยเดก
อายนอยกวา 5ป สวนระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
จำานวนเมดเลอดขาวชนดนวโตรฟวการเกดภาวะตดเชอ
หลงนอนโรงพยาบาลไมมความแตกตางอยางมนยสำาคญ
ทางสถต
เมอตดตามผ ป วยจนกลบบาน พบวามภาวะ
ทพโภชนาการจากการรกษาในโรงพยาบาล (hospital-
acquiredmalnutrition)สงถงรอยละ20โดยเฉพาะอยางยง
ในผปวยทนอนโรงพยาบาลนานกวา7วนซงสอดคลอง
กบการศกษาในปพ.ศ. 2557ของQuadrosและคณะ10
ทศกษาในแอฟรกาตะวนออกทแสดงใหเหนวาระยะเวลา
การนอนโรงพยาบาลทนานขนเพมปจจยเสยงของการเกด
ภาวะทพโภชนาการหลงนอนโรงพยาบาลโดยพบวาผปวย
ทนอนโรงพยาบาล5-7วนมความเสยงทนำาหนกลดสง
ถง4.5 เทา(OR4.67,95%C.I.1.34-16.24)จากการได
รบยาสงผลใหมอาการคลนไส อาเจยนถายเหลวกนได
ลดลงทำาใหสญเสยนำาหนกชวงทเขารกษาในโรงพยาบาล
ภาวะทพโภชนาการ(malnutrition)ถอเปนปจจย
ลบในการพยากรณโรค ซงมกสมพนธกบการเจบปวย
(morbidity)ทสงขนและลดอตราการรอดในผปวยเดก
โรคมะเรง ซงสอดคลองกบการศกษาของ Sala และ
คณะ11ในปค.ศ.2012ผปวยเดกทมภาวะทพโภชนาการ
จะไดรบการรกษามะเรงทไมตอเนองและมระยะเวลา
ทรอดชวตโดยปราศจากโรค(diseasefreesurvival)ดอยกวา
กล มทมภาวะโภชนาการปกต แตการศกษานไมได
เกบขอมลระยะยาวดอตราการรอดชวตโดยปราศจากโรค
สรปผลการวจยพบความชกของภาวะทพโภชนาการในผปวยเดก
โรคมะเรงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลคอรอยละ
49.8โดยปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการ
ในผปวยเดกโรคมะเรงอยางมนยสำาคญทางสถต ไดแก
อายนอยกวา 5ป เพศชายมะเรงชนดALLและมะเรง
71ความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดภาวะทพโภชนาการในผปวยเดกโรคมะเรงในโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน
จอประสาทตาและระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
สมพนธทนานขนกบภาวะทพโภชนาการหลงนอน
โรงพยาบาล ดงนนแพทยควรใหความสำาคญในการ
ประเมนภาวะโภชนาการ ใหคำาแนะนำาและโภชนบำาบด
ทเหมาะสมในผปวยกลมเสยง
กตตกรรมประกาศ งานวจยนไดรบทนสนบสนนจากคณะแพทยศาสตร
มหาวทยาลยขอนแกนเลขททนIN62201
คณะผ วจยขอขอบคณพยาบาลหอผ ปวยใน
โรงพยาบาลศรนครนทรทสนบสนนการทำาวจย และ
คณจตรจราไชยฤทธทใหคำาปรกษาทางสถต
เอกสารอางอง1. American Cancer Society. Cancer Facts &
Figures 2017. Atlanta: American Cancer Society; 2017
2. Wiangnon S, Jetsrisuparb A, Komvilaisak P, Suwanrungruang K. Childhood cancer incidence and survival 1985-2009, KhonKaen, Thailand. Asian Pac J Cancer Prev2014;15:7989-93.
3. Ruengdit S, Sunpaweravong P. Cancer anorexia-cachexia syndrome. Thailand Songkla Med J 2009;27:503.
4. United Nations Children’s Fund, World Health Organization, The World Bank. UNICEFWHO-World Bank Joint Child Malnutr i t ion Est imates . (UNICEF, New York; WHO, Geneva; The World Bank,Washington, DC; 2012.
5. WHO Anthro for personal computers, version 3.2.2, 2011: Software for assessing growth and development of the world’s children. Geneva: WHO, 2010. (http://www.who.int/childgrowth/software/en/)
6. WHO AnthroPlus for personal computers Manual: Software for assessing growth of the world’s children and adolescents. Geneva: WHO, 2009. (http://www.who.int/growthref/tools/en/)
7. Campanozzi A, Russo M, Catucci A, et al. Hospital-acquired malnutrition in children with mild clinical conditions. Nutrition2009;25:540.
8. Pribnow AK, Ortiz R, Baez LF, Mendieta L, Luna-Fineman S. Effects of malnutrition on treatment - related morbidity and survival of children with cancer in Nicaragua. Pediatr Blood Cancer 2017;64:e26590.
9. Srivastava R, Pushpam D, Dhawan D, Bakhshi S. Indicators of malnutrition in children with cancer: A study of 690 patients from a tertiary care cancer center. Indian J Cancer 2015;52:199-201.
10. Quadros , D. S . Hospi ta l -acqui red malnutrition in children in a tertiary care hospital (Unpublished master’s dissertation). Aga Khan University, East Africa. 2014.
12. Sala A, Rossi E, Antillon F, et al. Nutritional status at diagnosis is related to clinical outcomes in children and adolescents with cancer: A perspective from Central America. Eur J Cancer 2012;48:243.
72 ศภวรรณปาปะขและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
Prevalence and Associated Factors of Malnutrition in Hospitalized Pediatric Oncology
Patients in Srinagarind HospitalSupawan Papakhee, Suchaorn Saengnipanthkul*,
Sasiwimol Wongpratoom, PiyathidaWongmast, Patcharee KomvilaisakDepartmentsofPediatrics,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity,KhonKaen
Background: Malnutrition is a common condition in pediatric oncology patients and often overlooked. It can lead to many adverse clinical outcomes, such as delay in treatment, increased length of hospitalstay. Objective: To identify the prevalence of malnutrition in pediatriconcology patients in Srinagarind hospital and evaluate the association between malnutrition and clinical outcomes.Methods: This is aprospective descriptive study includedoncology patients aged 1month to 18 years receiving cancer treatment between December 1st, 2018 and May 31st, 2019 atSrinagarind hospital. Demographic data, nutritional history, and anthropometric measurements at 1st and the last day of admission were recorded. The classification of wasting, stunting, underweight and overweight were defined according to the World Health Organization (WHO) classification. Results: A total of190 hospitalizations of 100 patients, predominantly male (65%) were included in the study. The median age was 7.1 years. The most common cancer type was acutelymphoblastic leukemia (16%), followed by retinoblastoma (14%), and medulloblastoma (12%). Prevalence of underweight, stunting, wasting, and overweight were 18.0%, 21.2%, 10.6%, and 9.6%, respectively. Prevalence of hospital-acquired malnutrition was 20%. Acute malnutrition occurred in a group of older patients (>5 years)and is associated with an increased length of stay in the hospital. stunting wasfound in female genderand younger age (p<0.05).Conclusion: Malnutrition is a common problem in cancer patients with and associated with prolongation of hospital stay.Hospital-acquired malnutrition was associated with an increased duration of hospitalization.Keywords: malnutrition, pediatric oncology, hospital-acquired malnutrition* Corresponding author
73อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2 deletion syndrome ในโรงพยาบาลศรนครนทร
นพนธตนฉบบ
1ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลศรนครนทรมหาวทยาลยขอนแกน2หนวยเวชพนธศาสตรภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลศรนครนทรมหาวทยาลยขอนแกน3 หนวยโรคโลหตวทยาและมะเรงในเดกภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลศรนครนทรมหาวทยาลยขอนแกน4 ภาควชาพยาธวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน5ภาควชาชวเคมคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน
อาการแสดงทางระบบโลหตวทยา ในผปวย22q11.2deletionsyndrome
ในโรงพยาบาลศรนครนทรพรญา อำานรรฆสรเดช1, กณฑล วชาจารย2, พชร คำาวลยศกด3, จรพร คำาพนธ4, กนกวรรณ อมถวล5
บทคดยอบทนำา : 22q11.2 deletion syndrome (DS) เปนกลมอาการmicrodeletionทพบไดบอยทสด และม
ความผดปกตไดหลายระบบรวมไปถงระบบโลหตวทยา
วตถประสงค : เพอศกษาความชกและอาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2DS ใน
โรงพยาบาลศรนครนทร
ระเบยบวธการวจย : เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบวจยไปขางหนา โดยผปวยเดกทไดรบการวนจฉย
22q11.2DSในโรงพยาบาลศรนครนทรระหวางป2561-2562จะไดรบการตรวจวเคราะหความสมบรณ
ของเมดเลอดและปรมาตรเกลดเลอดหาความชกของความผดปกตทางระบบโลหตวทยา
ผลการศกษา : ผปวยเดก22q11.2DSจำานวน20รายเปนชาย6รายและหญง14รายโดยมอายเฉลยทเขา
รวมการศกษา9ป4เดอนคาเฉลยความเขมขนเลอดจำานวนเมดเลอดขาวจำานวนเกลดเลอดและปรมาตร
เกลดเลอดเปน12.9g/dl(10-16.7),8,225.5cells/uL(3,790-14,900),179,500cells/uL(70,000-248,000)
และ11.9fL (10-15.8)ตามลำาดบผปวยทงหมดไมมภาวะซดแตมภาวะneutropeniaและ lymphopenia
อยางละ2ราย(รอยละ10)ความผดปกตของเกลดเลอดพบผปวย16ราย(รอยละ80)มภาวะเกลดเลอด
ขนาดใหญและผปวย4 ราย (รอยละ20) มเกลดเลอดตำา ในจำานวนน 2 รายพบทงเกลดเลอดตำาและม
ขนาดใหญ(macrothrombocytopenia)ผปวย14รายจากทงหมดมหวใจพการแตกำาเนดรวมดวยโดย11ราย
(รอยละ78.6)พบภาวะเกลดเลอดขนาดใหญและ3ราย(รอยละ21.4)พบภาวะเกลดเลอดตำาการศกษาน
ไมพบความสมพนธระหวางความผดปกตของเกลดเลอดผดกบความผดปกตในระบบอนๆ
สรป : ความผดปกตของเกลดเลอดโดยเฉพาะเกลดเลอดขนาดใหญและเกลดเลอดตำาเปนความผดปกต
ทพบไดบอยในผปวยเดก22q11.2DSผปวยโรคนสวนใหญจะมหวใจพการแตกำาเนดรวมดวยซงจำาเปน
ตองไดรบการผาตดแกไขดงนนภาวะแทรกซอนทางระบบโลหตวทยาโดยเฉพาะเลอดออกงายระหวางการ
ผาตดจำาเปนตองไดรบการเฝาระวง
คำาสำาคญ : 22q11.2deletionsyndrome,macrothrombocytopenia,velocardiofacial,DiGeorgesyndrome
74 พรญาอ�านรรฆสรเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
บทนำา กลมอาการโครโมโซมคท 22 ตำาแหนง q11.2
ขาดหายไปบางสวนหรอ 22q11.2 deletion syndrome
(DS) เปนกล มอาการทพบไดบอยทสดของกลมโรค
microdeletion syndrome โดยพบความชกอยท 1 ตอ
4,000ถง 6,000 เดกเกดมชพ ในบางการศกษาอาจพบ
ความชกไดสงถง1ตอ2,000เดกเกดมชพ1 กลมอาการน
มชอเรยกอนๆเชนDiGeorgesyndrome,velo-cardio-facial
syndrome,cono-truncal-anomaly-facesyndrome,CATCH22
syndrome และ Caylercardiofacial syndrome การ
ขาดหายไปของสารพนธกรรมบนโครโมโซมคท 22ท
ตำาแหนงนทำาใหเกดความผดปกตของการพฒนาBranchial
archesโดยเฉพาะarchesท3และ4สงผลใหเกดความ
ผดปกตในการเจรญพฒนาของตอมไทมส (thymus
gland) ตอมพาราไทรอยด (parathyroid gland) ความ
ผดปกตของโครงสรางใบหนา เพดานออน รวมไปถง
การเจรญพฒนาของระบบหวใจและหลอดเลอด2 การ
ขาดหายไปทตำาแหนงนบนโครโมโซมคท 22 ซงทำาให
ยนประมาณ 40 ยนทมความสำาคญในการเจรญพฒนา
ของระบบตางๆ หายไปดวยเชน ยนTBX1, COMT,
GP1BB เปนตน3 ยนGlycoproteinIb beta (GP1BB)
เกยวของกบโครงสรางของเกลดเลอดและกระบวนการ
หามเลอด (Hemostasis)การกลายพนธของยนGP1BB
นนทำาใหเกดโรคBernard-Soulier syndrome ซงมการ
ถายทอดแบบautosomalrecessiveดงนนผปวย22q11.2
DS หากมการกลายพนธของGP1BBทเหลอเพยง
allele เดยวหรอ hemizygousmutationสามารถทำาให
เกดBernard-Soulier syndrome ไดเชนกน4และสงผล
ตอความผดปกตของเกลดเลอด และกระบวนการ
หามเลอดตามมา5 นอกจากนการกลายพนธแบบอน
ของยนGP1BBอาจทำาใหเกด autosomal dominant
macrothrombocytopeniaอกดวย6กณฑลวชาจารยและ
คณะได รายงานลกษณะทางคลนกของผปวย 22q11.2
DSเมอพ.ศ.2557พบวาผปวยกลมอาการนมหวใจพการ
แตกำาเนดรวมดวยสงถงรอยละ807 ซงสวนใหญจำาเปน
ตองไดรบการรกษาดวยการผาตดจงมความเสยงตอการ
เกดภาวะเลอดออกมากทงระหวางและหลงการผาตด
จำาเปนตองไดรบเลอดและสวนประกอบของเลอดบางราย
เปนตองไดรบการทำาcardiopulmonarybypassระหวาง
การผาตดซงมความสมพนธอยางมนยสำาคญกบอตราการ
เสยชวตของผปวย22q11.2DS5
ปจจบนยงไมมการศกษาความชกของความ
ผดปกตทางระบบโลหตวทยาในผ ปวย 22q11.2DS
ในประเทศไทย ดงนนการศกษาความชกและลกษณะ
ความผดปกตทางระบบโลหตวทยาในผปวยกลมนจะ
เปนประโยชนในดานการวางแผนการรกษาผปวยและใช
เปนขอมลในการใหคำาปรกษาทางพนธศาสตรแกผปวย
และครอบครว
วตถประสงคเพอศกษาความชกและลกษณะของความผดปกต
ทางระบบโลหตวทยาในผปวย22q11.2DSในโรงพยาบาล
ศรนครนทร
วธการศกษาการศกษานเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบไป
ขางหนา(descriptiveprospectivestudy)กลมประชากร
ททำาการศกษาคอผปวยเดกอายระหวาง 0-18ป ทได
รบการวนจฉยวาม 22q11.2DS ซงตดตามการรกษา
อยทแผนกผปวยนอกและหอผปวยในกมารเวชกรรม
โรงพยาบาลศรนครนทรมหาวทยาลยขอนแกนระหวาง
วนท1พฤษภาคม2561ถง30เมษายน2562ผปวยตอง
ไดรบการยนยนการวนจฉยวาม 22q11.2DS ดวยวธ
Fluorescenceinsituhybridization(FISH)โดยใชprobe
ทจำาเพาะกบตำาแหนงนซงprobeทใชในหองปฏบตการ
เซลลพนธศาสตรโรงพยาบาลศรนครนทรคอTUPLE1
ผวจยทำาการเกบขอมลพนฐานผปวย ไดแก เพศ อาย
นำาหนกนำาหนกแรกเกดอายทไดรบการวนจฉย22q11.2
DSความผดปกตของระบบตางๆทตรวจพบรวมขอมล
เกยวกบระบบโลหตวทยาของผปวยไดแกผลการตรวจ
ความสมบรณของเมดเลอด(completebloodcounts,CBC),
จำานวนเกลดเลอดและปรมาตรเกลดเลอด(plateletvolume)
75อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2 deletion syndrome ในโรงพยาบาลศรนครนทร
สถตทใชในการศกษานเปนสถตเชงพรรณนา
ตวแปรเชงคณภาพนำาเสนอดวยความถและรอยละ
ตวแปรเชงปรมาณหากขอมลมการแจกแจงปกตนำา
เสนอดวยคาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานหากขอมล
ไมมการแจกแจงปกตนำาเสนอดวยคามธยฐานและคา
ตำาสด-สงสดและวเคราะหหาความสมพนธของขอมล
โดยใชFisher’sexacttestและmultiplelogisticregression
การศกษานไดรบการรบรองโดยศนยจรยธรรมการ
วจยในมนษยมหาวทยาลยขอนแกนเลขทHE611207
ผลการศกษาจากการสบคนเวชระเบยนผปวย 22q11.2DSท
ตดตามการรกษาทคลนกผ ปวยนอกกมารเวชกรรม
โรงพยาบาลศรนครนทร มผ ปวยทไดรบการวนจฉย
22q11.2DS ซงมผลการตรวจยนยนดวยเทคนคFISH
จำานวน34 ราย โดยสามารถตดตามไดและสมครใจเขา
รวมการศกษาจำานวน15 รายและมผปวยรายใหมทได
รบการวนจฉย22q11.2DSในระหวางวนท1พฤษภาคม
2561 ถง 30 เมษายน 2562 จำานวน 5 ราย โดยผปวย
รายใหมได เข าร วมการศกษาทงหมด รวมจำานวน
อาสาสมครผปวย 22q11.2DS ในการศกษานทงหมด
20รายเปนเพศชาย6ราย(รอยละ30)และเพศหญง14ราย
(รอยละ70)ชวงอายทไดรบการวนจฉย22q11.2DSม
ตงแตอาย1เดอนถง17ป11เดอนโดยมอายเฉลย(mean)
9ป4เดอนและอายมธยฐาน(median)10ป29วน
อาสาสมครทกรายพบวาม dysmorphic facies
ทงหมดและทกรายมความผดปกตรวมทพบในระบบ
อนๆดวยโดยทมอาสาสมครจำานวน18ราย(รอยละ90.0)
พบวามความผดปกตรวมมากกวา1ระบบความผดปกต
ทพบมากทสด 3 อนดบแรก ไดแก ความผดปกตของ
เพดานปาก(palatalandrelatedanomalies),ความผดปกต
ของระบบหวใจและหลอดเลอด(cardiovascularsystem
anomalies) และความผดปกตของการเจรญเตบโตและ
พฒนาการ(growthanddevelopmentalanomalies)ความ
ผดปกตของระบบตางๆ ทพบรวมแสดงในตารางท 1
เมอพจารณาผปวยทมความผดปกตของระบบหวใจและ
หลอดเลอดจำานวน14ราย(รอยละ70)สามารถจำาแนก
ความผดปกตแตละชนดไดแก Tetralogy of Fallot,
interrupted aortic arch type B, truncus arteriosus,
pulmonary atresia, atrial septal defectและventricular
septaldefect
ตารางท 1 แสดงความผดปกตของระบบตางๆ ใน
ผปวย22q11.2deletionsyndrome
ความผดปกตระบบตางๆ n = 20 (%)
Palatalandrelatedanomalies 15(75%)
Cardiovascularsystem 14(70%)
Growth&development 14(70%)
Endocrinesystem 8(40%)
Gastrointestinalsystem 2(10%)
Genitourinarysystem 2(10%)
Skeletalsystem 2(10%)
Neuropsychiatricdisorders 2(10%)
ขอมลลกษณะทางระบบโลหตวทยาดงแสดงใน
ตารางท2โดยทความผดปกตของเกลดเลอดพบวาผปวย
จำานวน16ราย(รอยละ80.0)มภาวะเกลดเลอดขนาดใหญ
(MPV>11fl)และมผปวยจำานวน4ราย(รอยละ20.0)ทม
ภาวะเกลดเลอดตำา (thrombocytopenia) โดยผปวยใน
จำานวนนมผปวย 2 ราย ทพบทงเกลดเลอดขนาดใหญ
และจำานวนเกลดเลอดตำา(macrothrombocytopenia)เมอ
พจารณาความผดปกตของระบบตางๆพบวาผปวยมความ
ผดปกตของเพดานปาก(palatalandrelatedanomalies)15ราย
(รอยละ75),ระบบหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular
system)14ราย(รอยละ70),การเจรญเตบโตและพฒนาการ
(Growthanddevelopment)14ราย(รอยละ70),ระบบ
ตอมไรทอ(endocrinesystem)8ราย(รอยละ40),ระบบ
ทางเดนอาหาร(gastrointestinalsystem)2ราย(รอยละ10),
ระบบทางเดนปสสาวะและระบบสบพนธ(genitourinary
system) 2 ราย (รอยละ10), ระบบกระดกโครงราง
(skeletalsystem)2ราย(รอยละ10),และระบบจตประสาท
76 พรญาอ�านรรฆสรเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
(neuropsychitricsystem)2ราย(รอยละ10),โดยไมพบ
ความผดปกตของระบบจกษเลยรอยละของความผดปกต
ของเกลดเลอดในผปวย 22q11.2DS โดยจำาแนกตาม
ความผดปกตระบบตางๆ ทพบรวมแสดงในตารางท 3
เมอวเคราะหความสมพนธระหวางความผดปกตของ
ระบบตางๆ กบการตรวจพบภาวะเกลดเลอดตำาและ
เกลดเลอดขนาดใหญไมพบความสมพนธอยางมนยสำาคญ
ทางสถต
ตารางท 2 แสดงขอมลความสมบรณของเมดเลอดแดงในผปวย22q11.2DS
Variable (unit) Mean SD Median Mean ± 2SD Range
Hemoglobin(g/dL) 12.9 2.03 12.6 12.9±4.0 10-16.7
Hematocrit(%) 39.8 6.43 39.4 39.8±12.8 30-51.5
WBC(cells/uL) 8,225.5 2,842.5 7,600 8,225.5±5,685.0 3,790-14,900
Absoluteneutrophilcount(cells/uL) 4,309.9 2,206.5 3,857.6 4,309.9±4,413.0 676-8,163.9
Absolutelymphocytecount(cells/uL) 2,997.9 1,538.3 2,725.4 2,997.9±3,076.7 379-4432.3
Plateletcount(cells/uL) 179,500 45,099.3 180,000 179,500±90,198.6 70,000-248,000
MPV(fL) 11.9 1.4 11.5 11.9±2.8 10-15.8
MCV(fL) 78.7 10.3 78.7 78.7±20.6 58-96.9
MCH(pg) 25.7 3.9 25.4 25.7±7.9 19.3-33.9
MCHC(g/dL) 32.6 1.4 32.5 32.6±2.8 30.2-36.3
RDW(%) 15.5 2.3 14.8 15.5±4.7 12.1-22.4
WBC:WhiteBloodCellcount;MPV:MeanPlateletVolume;MCV:MeanCorpuscularVolume;MCH:MeanCorpuscularHemoglobin;MCHC:MeanCorpuscularHemoglobinConcentration;RDW:RedcellDistributionWidth;SD:StandardDeviation;
ตารางท 3 แสดงความผดปกตของระบบตางๆทพบรวมกบภาวะเกลดเลอดตำาหรอเกลดเลอดขนาดใหญ
Characteristic จำานวน(คน) Thrombocytopenia (n=4) Large platelet (n=16) p-value
Palatalandrelatedanomalies 15 3(20.0%) 13(86.6%) 1
Cardiovascularsystem 14 3(21.4%) 11(78.5%) 1
Endocrinesystem 8 2(25.0%) 7(87.5%) 1
Gastrointestinalsystem 2 0 1(50.0%) 1
Genitourinarysystem 2 1(50.0%) 1(50.0%) 0.3684
Skeletalsystem 2 0 1(50.0%) 1
Growthanddevelopment 14 4(28.5%) 10(71.4%) 0.2675
Neuropsychiatricdisorders 2 0 2(100.0%) 1
77อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2 deletion syndrome ในโรงพยาบาลศรนครนทร
บทวจารณการศกษานเปนการศกษาแรกในประเทศไทย
ทศกษาเกยวกบความชก และลกษณะความผดปกต
ทางระบบโลหตวทยาในผปวย22q11.2DSซงการศกษาน
เปนการศกษาในผปวยทมารบการรกษาทโรงพยาบาล
(hospital-basedstudy)ซงทำาการศกษาเฉพาะในโรงพยาบาล
ศรนครนทรไมใชการศกษาในประชากร(population-based
study) จงอาจจะยงไมสามารถบอกความชกของโรคท
แทจรงในระดบประเทศไดอยางไรกดจากผลการศกษา
ไมพบภาวะซดแตพบความผดปกตของเมดเลอดไดแก
neutropenia และ lymphopenia และพบความผดปกต
ของเกลดเลอดในผปวยกลมน โดยความชกของภาวะ
เกลดเลอดตำาและเกลดเลอดขนาดใหญในการศกษา
นใกลเคยงกบทมรายงานในการศกษาในอดต ซงได
แสดงเปรยบเทยบแตละการศกษาในตารางท 4และเมอ
วเคราะหเปรยบเทยบกบประชากรทวไปพบวาความชก
ของภาวะเกลดเลอดตำาและเกลดเลอดขนาดใหญในผปวย
22q11.2DSนนสงกวาในประชากรทวไปมากถง 100
ถง 1,000 เทา10 กลไกททำาใหเกดภาวะเกลดเลอดม
ขนาดใหญนน เชอวาเกดจากการทมการขาดหายไปของ
ยนGP1BB ทอยในตำาแหนง q11.2 ของโครโมโซมค
ท 22 โดยทยนนทำาหนาทในการสรางGlycoproteinIb
platelet beta subunit ซงเปนโปรตนทมความสำาคญกบ
การรกษาโครงสรางของเกลดเลอด การกลายพนธ
ของยนGP1BBนนเปนททราบกนดวาเปนสาเหตของ
Bernard-Soulier syndrome typeBหรอ isolatedgiant
platelet disorder ซงมการถายทอดแบบ autosomal
recessive ผปวย 22q11.2DSทมยนGP1BB เหลออย
เพยงalleleเดยว(hemizygosity)จะไมทำาใหเกดโรคแต
ถาหากมการกลายพนธของยนGP1BBอกalleleทเหลอ
อยนดวยกจะมผลตอความผดปกตของเกลดเลอดเชน
มเกลดเลอดขนาดใหญและมจำานวนเกลดเลอดตำาหรอ
เกดโรคBernard-Soulier syndromeได4,5,9ซงสอดคลอง
กบการศกษาโดยSivapalaratnam S. และคณะใน
สหราชอาณาจกร6ทพบวาการกลายพนธของยนGP1BA,
GP1BB และGP9 จะทำาใหเกดภาวะเกลดเลอดตำา
และเกลดเลอดขนาดใหญซงมลกษณะการถายทอดทาง
พนธกรรมแบบautosomal recessiveอยางไรกดในการ
ศกษาดงกลาวไดรายงานการกลายพนธของยนGP1BB
ทพบไดไมบอยในผทไมไดม22q11.2DSแตพบวามภาวะ
macrothrombocytopenia ทถายทอดแบบ autosomal
dominanceไดอกดวย6จากตารางท4พบวาความชกของ
ภาวะเกลดเลอดตำาในผปวยกลมนแตกตางกนไดตงแต
รอยละ 3 ถงรอยละ 41.6 โดยทมเพยง 3การศกษาใน
อดตเทานนทกลาวถงขนาดของเกลดเลอดและมรายงาน
ขนาดของเกลดเลอดอยในชวง 10 ถง 10.6 fL1,5,7,8,9ซง
เปนไดวาการกลายพนธของยนGP1BB ทเหลออยอก
allele อาจมความชก และชนดของการกลายพนธท
แตกตางกนไปในแตละเชอชาตและมผลตอการทำางาน
ของGlycoproteinIb platelet beta subunit ทรนแรง
แตกตางกนออกไปสงผลใหความชกและความรนแรง
ของภาวะเกลดเลอดผดปกตแตกตางกนไปในแตละ
การศกษา โดยเฉพาะในการศกษานพบวาmeanplatelet
volume (MPV) สงกวาทมรายงานในการศกษาอน
ในอดต ดงนนการศกษาการกลายพนธของยนGP1BB
ใน allele ทเหลอในผปวย 22q11.2DSอาจชวยใหได
ขอมลเพมเตมเพอยนยนบทบาทของยนGP1BBตอการ
เกดความผดปกตของเกลดเลอดในผปวย 22q11.2DS
ไดดยงขน
78 พรญาอ�านรรฆสรเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
ตารางท 4 ความผดปกตทางโลหตวทยาและหวใจทพบใน22q11.2DS
Lawrence S, et al. 20038
Latger-Cannard V, et al. 20049
Cancrini C, et al. 20141
Wichajarn K, et al. 20147
Brenner MK, et al. 20155
Amnucksoradeja P, et al. 2019
Numberofpatients 128 34 228 20 36 20
Thrombocytopenia 10(7.8%) 13(38.2%) 7(3.0%) 8(40.0%) 15(41.6%) 4(20.0%)
Largeplatelets - 28(82%) - - - 16(80.0%)
Meanplateletvolume 10fL 10.6fL - - 10.4fL 11.9fL
Hemolyticanemia - - 4(1.7%) - -
Congenitalheartdefects - 30(88%) 172(75%) 16(80%) 36(100%)* 14(70%)
*Brenneretal.ศกษาจากผปวยโรคหวใจพการแตกำาเนดจงพบความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอดทงหมด
ความผดปกตของระบบตางๆ ทพบรวมกบภาวะ
เกลดเลอดตำาและเกลดเลอดขนาดใหญดงทแสดงใน
ตารางท 3 จะเหนไดวาผปวยมความผดปกตในหลายๆ
ระบบแตไมพบความสมพนธอยางมนยสำาคญทางสถต
จงไมอาจใชการแสดงออกของความผดปกตในระบบอน
มาใชคาดคะเนหรอทำานายความผดปกตของเกลดเลอดได
สรปผลการศกษาความผดปกตของเกลดเลอดโดยเฉพาะเกลดเลอดตำา
และมขนาดใหญเปนภาวะความผดปกตทางระบบโลหต
วทยาทพบไดบอยทสดในผปวย 22q11.2DS โดยใน
ประเทศไทยผปวยกลมนสวนใหญพบความผดปกตโรค
หวใจพการแตกำาเนดหรอเพดานโหวรวมดวยจำานวนมาก
ซงจำาเปนตองไดรบการรกษาดวยวธการผาตด ดงนน
ขอมลความผดปกตของเกลดเลอดจงมประโยชนในดาน
การวางแผนการรกษา เพอทจะลดภาวะแทรกซอนจาก
การผาตด เชนภาวะเลอดออกงายหยดยาก ซงจะสงผล
ใหการรกษาในภาพรวมของผปวยดยงขน
ขอจำากดของการวจยและขอเสนอแนะทางคณะผวจยเลงเหนถงจำานวนอาสาสมครท
เขารวมการศกษานมจำานวนนอย การขยายระยะเวลา
ในการศกษาหรอการทำาการศกษาแบบพหสถาบนจะ
ชวยใหขอมลทไดมความนาเชอถอยงขน และสามารถ
ใชเปนขอมลอางองในประเทศไทยนอกจากนการศกษา
การกลายพนธของยนGP1BBเพมเตมในผปวย22q11.2
DS จะชวยใหทราบถงกลไกการเกดความผดปกตของ
เกลดเลอดในผปวย22q11.2DSไดมากยงขน
กตตกรรมประกาศคณะผ วจยขอขอบคณเจาหนาทเวชระเบยน
โรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลย
ขอนแกน ทชวยสบคนขอมลและขอขอบคณฝายวจย
คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกนทจดสรรทน
อดหนนการวจย
เอกสารอางอง1. Cancrini C, Puliafito P, Cristina Digilio M,
et al. Clinical Features and Follow-up in Patients with 22q11.2 Deletion Syndrome. J Pediatr. 2014;164:1475-80.
2. Driscoll DA, Budarf ML, Emanuel BS. A genetic Etiology for DiGeorge Syndrome: Consistent Deletions and Microdeletions of 22q11. Am J Hum Genet. 1992;50: 924-33.
3. Morrow BE, McDonald-McGinn DM, Emanuel BS, et al. Molecular genetics of 22q11.2 deletion syndrome. Am J Med Genet A. 2018;176:2070-81.
79อาการแสดงทางระบบโลหตวทยาในผปวย 22q11.2 deletion syndrome ในโรงพยาบาลศรนครนทร
4. Kunishima S, Imai T, Kobayashi R, et al.Bernard-Soulier syndrome caused by a hemizygous GP1BB mutation and 22q11.2 deletion.Pediatr Int. 2013;55:434-7
5. Brenner MK, Clarke S, Mahnke DK, et al.Effect of 22q11.2 deletion on bleeding and transfusion utilization in children with congenital heart disease undergoing cardiac surgery.Pediatr Res. 2016;79:318-24.
6. Sivapalaratnam S, Westbury SK, Stephens JC, et al. Rare variants in GP1BB are responsible for autosomal dominant macrothrombocytopenia. Blood. 2017; 129:520-524.
7. Wichajarn K, Kampan J. Difference of Clinical Phenotypes and Immunological Features of 22q11.2 Deletion syndrome in North-Eastern Thai Children Compare to Western Countries. J Med Assoc Thai. 2014;97:S59-66.
8. Lawrence S, M.Mcdonald-Mcginn D, Zackai E, et al. Thrombocytopenia in patients with chromosome 22q11.2 deletion syndrome. J Pediatr. 2002;143:277-8.
9. Latger-Cannard V, Bensoussan D, Gregoire M, et al. Frequency of thrombocytopenia and large platelets correlates neither with conotruncal cardiac anomalies nor immunological features in the chromosome 22q11.2 deletion syndrome. Eur J Pediatr. 2004;163:327-8.
10. Mhawech P, Saleem A et al. Inherited giant platelet disorders. Am j Clin Pathol. 2000;133:176-90.
11. Dale DC. Neutropenia and Neutrophilia. In: Lichtman MA,Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT, editors. Williams Hematology. 7thed: New York: McGraw-Hill; 2006: p.907-19.
12, Suksawat, Y, Sathienkijkanchai, A, Veskitkul, J et al. Resolution of Primary Immune Defect in 22q112 Deletion Syndrome. J Clin Immunol.2017;37:375-82.
80 พรญาอ�านรรฆสรเดชและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร มกราคม-มนาคม 2563
Hematologic presentations in patient with 22q11.2deletionsyndromein
Srinagarind HospitalPeeraya Amnucksoradeja1, Khunton Wichajarn2, Patcharee Komvilaisak3,
Jureeporn Kampan4, Kanokwan Imtawil5
1DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,SrinagarindHospital,KhonKaenUniversity2DivisionofMedicalGenetics,DepartmentofPediatrics,FacultyofMedicine,
SrinagarindHospital,KhonKaenUniversity3DivisionofPediatricHematologyandOncology,DepartmentofPediatrics,
FacultyofMedicine,SrinagarindHospital,KhonKaenUniversity4DepartmentofPathology,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity
5DepartmentofBiochemistry,FacultyofMedicine,KhonKaenUniversity AbstractBACKGROUND : The 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2DS) is the most frequent microdeletion syndrome that have broad spectrum of phenotypic features including hematological system. OBJECTIVE : To determinethe prevalence and describe hematologic abnormalities in patients with 22q11.2 DS in Srinagarind Hospital METHODS : A prospective descriptive study in patients with 22q11.2 DS in Srinagarind Hospital between 2018 and 2019. The complete blood counts (CBC) and platelet volume were measured to identify the prevalence and describe hematologic abnormalities.RESULTS : Twenty patients (6 male and 14 female) were included in this study. The mean age was 9 years and 4 months old. Mean hemoglobin concentration, white blood cell counts, platelet counts, and platelet volume were 12.9 g/dl (10-16.7), 8,225.5 cells/uL (3,790-14,900), 179,500 cells/ uL(70,000-248,000 cells/ uL), and 11.9 fL(10-15.8), respectively. Anemia was not found in this study. Neutropenia was found in 2 patients (10%) and lymphopenia too. Regarding platelet abnormalities, sixteen patients (80%) had large platelets volume and 4 patients (20%) had thrombocytopenia. Two patients had macrothrombocytopenia. Among 14 patients with cardiac defects, 11 patients (78.6%) had large platelet volumeand 3 patients (21.4%) had thrombocytopenia.There was no statistically significant in correlation between platelet abnormalities and other systems involvements.CONCLUSION : Platelet abnormalities especially macrothrombocytopenia are common phenotypic feature in 22q11.2DS. Most patients are affected with congenital heart diseasethatneed surgical correction, therefore hematological complication especially perioperative bleeding should be concern.KEYWORDS : 22q11.2 deletion syndrome, macrothrombocytopenia, velocardiofacial, DiGeorge syndrome
Top Related