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Av. Hipólito Yrigoyen 433,Nueva Córdoba | Córdoba.
Lugar de emisión: Fecha:
1 - Datos del Afiliado:
2 - Datos de la Prestacion:
3 - Datos del Prestador:
4 - Cronograma de Asistencia
Presupuesto de Prestaciones Institucionales.Completar todos los campos del formulario.
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Apellido y Nombre:
D.N.I.: CUIL
Nombre y Apellido / Razón Social:
Domicilio donde se brindará la prestación:
Provincia:
Localidad:
Email:
Lunes
DesdeHasta
Martes Miercoles Jueves Viernes
Condición frente al IVA:
CUIT:
Teléfono:
Modalidad Prestaciónal a brindar:
Tipo de jornada a realizar:
Monto mensual $
Incluye almuerzo:
Simple Doble
Si No
DesdePeríodo
Incluye dependencia:
Hasta Año
Si No
Reducida Permanente A B CCategoría
Firma, aclaración y sello de laInstitución/Prestador
CÓDIGO: R-1-7-13 VERSIÓN:1 PÁG: 1 DE 1
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