Endocarditis Infecciosa
SISTEMA CIRCULATORIO
Sesión nº 28Sesión nº 28Tema 9Tema 9
Valvulopatías-EtiologíaValvulopatías-Etiología
• DegenerativaDegenerativa
• IsquémicaIsquémica
• EndocardítisEndocardítis
• ReumáticaReumática
• CongénitaCongénita
• TraumatismosTraumatismos
• Tóxica(fenfluramina...)Tóxica(fenfluramina...)
Endocarditis Infecciosa
• Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulas
• Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año• más frecuente en varones• más frecuente en válvulas• Aumenta con la edad
Endocarditis Infecciosa
Válvula General(%)
Frec Frec ADVP(%)
Mitral 28-45 1 4 11
Aórtica 5-36 2 2 18
Ao+M 0-35 3 3 13
Tricusp <6 4 1 52
Frecuencia de afectación valvular
Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa
• Válvula nativaVálvula nativa• Válvula protésicaVálvula protésica
– Temprana < 12 mesesTemprana < 12 meses– Tardía > 12 mesesTardía > 12 meses
• Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP)
• Aguda <2 semanasAguda <2 semanas• Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas• Crónica 3 mesesCrónica 3 meses
Clasificación
Endocarditis infecciosa
Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos
-traumáticos-traumáticos
Presencia deinmunocomplejos
Depósito de fibrina
Endocarditis trombóticano bacteriana
Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico
Bacteriemiatransitoria
Adherencia ycolonización
VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonaro sistémica
MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Aneurismasmicóticos
Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis
Metastásissépticas
Esplenomegalia
FisiopatologíaFisiopatología
LesiónLesiónendotelialendotelial
Agregación Agregación plaquetarplaquetar
ETA/ETNB
colonizacióncolonización
EndocarditisEndocarditisinfecciosainfecciosa(vegetación)(vegetación)
Endocarditis infecciosa
BacteriemiaBacteriemia
VeloVelovalvularvalvular
cicatrizacióncicatrización
fibrinafibrina
Endocarditis infecciosa
• Carácter multisistémicoCarácter multisistémico– infección valvularinfección valvular– embolizaciónembolización– bacteriemia-infección metastásicabacteriemia-infección metastásica– manifestaciones inmunológicasmanifestaciones inmunológicas
Manifestaciones clínicas generales
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
AI
VI
Ao
Localización de vegetaciones
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• FiebreFiebre
• Soplo cardíacoSoplo cardíaco
• EsplenomegaliaEsplenomegalia
• Lesiones cutaneomucosasLesiones cutaneomucosas
• Hemocultivos (+) y aislamiento del Hemocultivos (+) y aislamiento del germengermen
Manifestaciones clínicas generalesManifestaciones clínicas generalesSIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Soplo (85%)Soplo (85%)
• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
• Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
CardíacasCardíacas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Hemorragias en astillaHemorragias en astilla
• Nodulos de OslerNodulos de Osler
• Lesiones de JanewayLesiones de Janeway
• Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)
Manifestaciones clínicasPerifericas
Lesiones vascularesLesiones vasculares
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Oftalmológicas:Oftalmológicas:– manchas de Rothmanchas de Roth
• Pulmonares:Pulmonares:– Edema pulmonarEdema pulmonar– Distres respiratorioDistres respiratorio– Infiltrados pulmonares(embolismo)Infiltrados pulmonares(embolismo)
Manifestaciones clínicas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• NeurológicasNeurológicas– Embolismo cerebralEmbolismo cerebral– Abceso cerebralAbceso cerebral– Aneurismas micóticosAneurismas micóticos– Encefalopatía tóxicaEncefalopatía tóxica– MeningitisMeningitis
• RenalesRenales– Insuficiencia renal(glomerulonefritis)Insuficiencia renal(glomerulonefritis)– Embolismo renal(HTA + hematuriaEmbolismo renal(HTA + hematuria))
Manifestaciones clínicas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• HemocultivoHemocultivo• HemogramaHemograma
– anemia normocitica y normocrómicaanemia normocitica y normocrómica– trombopeniatrombopenia– >VSG>VSG– leucocitosis(20%)leucocitosis(20%)– Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%)– inmunocomplejos circulantesinmunocomplejos circulantes
Datos de laboratorio
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones• Aumenta con ETEAumenta con ETE• No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm• Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye• Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico• Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones
– Abceso perivalvularAbceso perivalvular– Rotura de cuerdaRotura de cuerda– FístulasFístulas– Abceso miocárdicoAbceso miocárdico
Ecocardiograma
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Hemocultivo + para EIHemocultivo + para EI• microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados
Viridans,bovis,HACEKViridans,bovis,HACEK Stafilococo aureus,enterovirusStafilococo aureus,enterovirus
• Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horashemocultivos + con más de 12 horas 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación
Signos de afectación endocárdicaSignos de afectación endocárdica• ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)• Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva
CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES
Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKECriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE))
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)
T Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa)T Fiebre>38ºCFiebre>38ºCT Fenómenos vascularesFenómenos vasculares
T embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoembolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoT hemorragias,lesiones de Janewayhemorragias,lesiones de Janeway
T Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitariosT glomerulonefritis,nódulo de Oslerglomerulonefritis,nódulo de OslerT manchas de Roth,factor reumatoidemanchas de Roth,factor reumatoide
T Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)
CRITERIOS MENORES
Endocardítis infecciosaEndocardítis infecciosa
� 2 mayores2 mayores
� 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores
� 5 menores5 menores
Diagnóstico por criterios clínicos
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• EstreptococoEstreptococo• SubagudaSubaguda• Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica
• EstafilococoEstafilococo• AgudaAguda• Temprana valvular Temprana valvular • ADVPADVP
• Gram (-)Gram (-)• AgudaAguda• ADVPADVP
Germenes más frecuentes
Endocarditis infeccciosaEndocarditis infeccciosa� Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma� EmpiricoEmpirico
� Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina
� Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina� Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina� CeftriaxonaCeftriaxona� Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina
� Estafilococo AureusEstafilococo Aureus� meticilin sensibles-meticilin sensibles-Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina� meticilin resistentes-meticilin resistentes-VancomicinaVancomicina
� Valvula protésicaValvula protésica� Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina� Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina
� Meticilin resistentesMeticilin resistentes
TRATAMIENTO
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• EmboliasEmbolias
• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
• Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares
• Embolización no septicaEmbolización no septica
• Infección metastásicaInfección metastásica
ComplicacionesComplicaciones
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
IC III-IVIC III-IV
TratamientoTratamientomédicomédico
RespuestaRespuesta No respuestaNo respuesta
Curso completoCurso completo
Sustitución valvularSustitución valvularsegún situación hemodinámicasegún situación hemodinámica
SUSTITUCIONSUSTITUCIONVALVULARVALVULARURGENTEURGENTE
InsuficienciaInsuficienciaaórtica agudaaórtica agudaseverasevera
IC<IIIC<II
TratamientoTratamientomédicomédico
EstableEstable
EmpeoramientoEmpeoramiento
Hongos
Tratamiento quirurgico
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
� Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente� Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica� Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta� Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo
aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)inmediata al tratamiento antibiotico)
� Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas� Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones
grandes y móviles en ecocardiogramagrandes y móviles en ecocardiograma
INDICACIONES DE CIRUGIA
OtrasOtras
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• PrótesisPrótesis• C.CongénitasC.Congénitas• ValvulopatíasValvulopatías• MCHOMCHO• Antecedentes de EIAntecedentes de EI
Profilaxis antibiótica
• Manipulación dentalManipulación dental• TonsilectomiaTonsilectomia• Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa• C.genitourinariaC.genitourinaria• C.gastrointestinalC.gastrointestinal
Cardíacas No CardíacasCardíacas No Cardíacas
INDICACIONES
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes
• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)intolerancia oral)
Alergia a penicilinaAlergia a penicilina
• Claritromicina 500 mg 1 hora antesClaritromicina 500 mg 1 hora antes
• Clindamicina 600 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes
• Cefalexina 2gr 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes
Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales,Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófagocavidad oral,respiratorio y esófago
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1grAmpicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr
Alérgicos a penicilinaAlérgicos a penicilina• Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina
1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimientominutos despues del procedimiento
Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinariosProfilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinalesy gastrointestinales