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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE PSICOLOGIA
GUÍA DE TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNO OPOSICIONISTA
DESAFIANTE
Bazán Vargas, Joseph
Llerena Santos, SoniaOrihuela Alvarado, Juan Carlos
Lima – Perú
2014
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Resumen
El trastorno oposicionista desafiante se caracteriza por unos patrones
recurrentes de conductas no cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y
hostiles hacia los padres, compañeros, profesores y otras figuras de
autoridad.Este comportamiento se da en un periodo mayor a seis meses,
interfiriendo en sus relaciones interpersonales, su vida familiar y desempeño
escolar.
Esta guía de tratamiento es llevada a cabo mediante un modelo terapéutico de la
terapia cognitiva-conductual, siendo considerada una terapia con soporte empírico
que avala un tratamiento efectivo para el Trastorno oposicionista desafiante.
Palabras Claves:Trastorno de oposicionista desafiante, intervención
terapéutica,Terapia cognitivo conductual.
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Abstract
Oppositional defiant disorder is characterized by recurrent patterns of
behavior uncooperative, defiant, negative, irritable, hostile toward parents, peers,
teachers and other authority figures. This behavior occurs in a period exceeding
six months, interfering with your relationships, your family life and school
performance.
This guide treatment is carried out by a therapeutic model of cognitive-
behavioral therapy, therapy being considered empirical support that guarantees an
effective treatment for oppositional defiant disorder.
Keywords: oppositional defiant disorder, therapeutic intervention, Cognitive
Behavioral Therapy.
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Índice
Introducción…………………………………………………………………………..
I. Capitulo: Descripción General del Trastorno………………………………..
1.1 Características clínicas…………………………………………………….
1.2 Etiología………………………………………………………………………
1.3 Epidemiología……………………………………………………………….
1.4 Evaluación……………………………………………………………………
II. Capitulo: Intervención Terapéutica………………………………………...
2.1 Tratamientos………………………………………………………………...
2.2 Técnicas……………………………………………………………………...
2.3 Programas de intervención terapéutica………………………………….
III. Capitulo: Caso clínico………………………………………………………..
3.1 Datos gener ales…………………………………………………………….
3.2 Motivo de consulta…………………………………………………………
3.3 Historial personal…………………………………………………………..
3.4 Evaluación psicológica……………………………………………………
3.5 Programa de intervención………………………………………………...
IV. Conclusiones…………………………………………………………………..
V. Referencias………………………………………………………………………
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Introducción
En algunas ocasiones desobedecer a las peticiones de los adultos, mostrar
ira, estar resentido son patrones normales de conductas dentro de un contexto,
más cuando se hace reiterativo relacionándose con resentimiento, deseos de
venganza, ira, susceptibilidad, inadecuado comportamiento en la escuela y en el
hogar, cabe la probabilidad que se pueda tratar de el trastorno oposicionista
desafiante.
Este trastorno es más frecuente en los niños que en las niñas. Algunos
estudios han demostrado que afecta al 20% de los niños en edad escolar; sin
embargo, la mayoría de los expertos cree que esta cifra es alta debido a las
definiciones culturales cambiantes de lo que es un comportamiento infantil normal
y a posibles sesgos o prejuicios raciales, culturales y de género.
Este trastorno se inicia generalmente hacia los 8 años de edad, pero puede
empezar incluso en los años del preescolar. Se piensa que el trastorno es
causado por una combinación de factores biológicos y psicosociales.
Los niños con síntomas de este trastorno deben ser evaluados por parte de
un psiquiatra o de un psicólogo. En los niños y adolescentes, así afecciones como
el trastorno de ansiedad, THDA, bipolaridad, depresión, trastornos de aprendizaje
y la drogadicción pueden causar problemas de comportamiento similares y deben
ser consideradas como posibilidades.
El mejor tratamiento para el niño es hablar con un profesional en salud
mental experto en terapia individual y posiblemente de familia. Los padres
también deben aprender la forma de manejar el comportamiento del niño.
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CAPITULO I:
Descripción General del Trastorno
I. Descripción General del Trastorno
La característica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrón
recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil,
dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6
meses y se caracteriza por la frecuente aparición de por lo menos 4 de los
siguientes comportamientos: accesos de cólera, discusiones con adultos,
desafiar activamente o negarse a cumplir las demandas o normas de los
adultos, llevar a cabo deliberadamente actos que molestarán a otras
personas, acusar a otros de sus propios errores o problemas de
comportamiento, ser quisquilloso o sentirse fácilmente molestado por otros,
mostrarse iracundo y resentido o ser rencoroso o vengativo. Para calificar el
trastorno negativista desafiante, los comportamientos deben aparecer con
más frecuencia de la típicamente observada en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparables, y deben producir deterioro significativo de la
actividad social, académica o laboral. (DSM-IV, 2000)
Características clínicas
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por
terquedad persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a
comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. Las
provocaciones también pueden incluir la comprobación deliberada o
persistente de los límites establecidos, usualmente ignorando órdenes,
discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos. La
hostilidad puede dirigirse a los adultos o a los compañeros y se
manifiesta molestando deliberadamente a los otros o agrediéndolos
verbalmente (normalmente, sin las agresiones físicas más serias que se
observan en el trastorno disocial). El trastorno se manifiesta casi
invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no ponerse demanifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los síntomas del trastorno
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suelen ser más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros
a quienes el sujeto conoce bien, y, por lo tanto, pueden no manifestarse
durante la exploración clínica. Normalmente los sujetos con este
trastorno no se consideran a sí mismos negativistas ni desafiantes, sino
que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o
circunstancias no razonables.
Los síntomas y trastornos asociados varían en función de la edad del
sujeto y de la gravedad del trastorno. Se ha observado que en los
varones el trastorno es más prevalente entre quienes, durante los años
escolares, tienen temperamentos problemáticos (p. ej., reactividad
elevada, dificultad para tranquilizarse) o una gran actividad motora.
Durante los años escolares puede haber baja autoestima, labilidad
emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces
y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. Son
frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. Puede
establecerse un círculo vicioso en que el padre y el niño pongan de
manifiesto lo peor de cada uno. El trastorno negativista desafiante es
más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan
perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que
las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes. El
trastorno por déficit de atención con hiperactividad es común en niños
con trastorno negativista desafiante. Los trastornos del aprendizaje y los
trastornos de la comunicación también tienden a asociarse a este
trastorno.
Puesto que en los niños preescolares y en los adolescentes son muy
frecuentes comportamientos negativistas transitorios, es preciso ser
cautos al establecer el diagnóstico de trastorno negativista desafiante,
especialmente durante dichos períodos del desarrollo. El número de
síntomas negativistas tiende a incrementarse con la edad. El trastorno
es más prevalente en varones que en mujeres antes de la pubertad,
pero probablemente las tasas se igualan más tarde. Los síntomas suelenser similares en cada sexo, con la excepción de que los varones pueden
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incurrir en más comportamientos de confrontación y sus síntomas ser
más persistentes.
El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de
los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la
adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el
ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en
otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse
a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos el
trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del
trastorno disocial.
Criterios para el diagnóstico del F91.3 trastorno negativista
desafiante (313.81) DSM IV
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura
por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los
siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir
sus obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros
7. a menudo es colérico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se
presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de
edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo
en la actividad social, académica o laboral.
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C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de
ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene
18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
Diagnóstico diferencial
Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno
negativista desafiante son de una naturaleza menos grave que las desujetos con trastorno disocial y típicamente no incluyen agresiones hacia
personas o animales, destrucción de propiedades ni un patrón de robos
o fraudes. Puesto que todas las características del trastorno negativista
desafiante suelen estar presentes en el trastorno disocial, el trastorno
negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de
trastorno disocial. El trastorno negativista es una característica
comúnmente asociada a trastornos del estado de ánimo y a trastornos
psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser diagnosticado
separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno
psicótico. Los comportamientos negativistas también pueden distinguirse
del comportamiento perturbador resultante de la desatención y la
impulsividad propias del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad. Cuando coexisten ambos trastornos, deben
diagnosticarse los dos. En sujetos con retraso mental sólo se establece
un diagnóstico de trastorno negativista desafiante cuando el
comportamiento negativista es notablemente mayor que la
habitualmente observada en sujetos de edad, sexo y gravedad del
retraso mental comparables. El trastorno negativista desafiante también
debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas resultante de
una alteración de la comprensión del lenguaje (p. ej., pérdida auditiva,
trastorno del lenguaje receptivo-expresivo). El comportamiento
negativista es una característica típica de ciertos estadios del desarrollo
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(p. ej., primera infancia y adolescencia). Sólo debe considerarse el
diagnóstico de trastorno negativista desafiante si los comportamientos
en cuestión aparecen más a menudo y tienen consecuencias más
graves que las observadas típicamente en otros sujetos de nivel de
desarrollo comparable, conduciendo a deterioro significativo de la
actividad social académica o laboral. La aparición de comportamientos
negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de
individualización normal.
Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-
10
El DSM-IV y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos, pero
difieren en sus condiciones diagnósticas. La definición de trastorno
negativista desafiante que recoge la CIE-10 puede incluir casos mucho
más graves, ya que hasta 2 de sus síntomas pueden extraerse de los
criterios diagnósticos del trastorno disocial. En la CIE-10, el trastorno
negativista desafiante se considera un subtipo más de trastorno disocial.
Etiología
La conducta oposicionista puede ser normal en ciertas etapas del
desarrollo; es necesaria para asumir una individualidad y poder
establecer normas y controles internos. Cuando no se puede expresar
abiertamente la agresión ésta es bloqueada, entonces puede expresarse
como una resistencia pasiva, es decir: no coopera, no sigue
instrucciones, así se convierte en una forma de manejar el estrés para el
niño o adolescente. De esta manera, estas conductas se convierten en
parte de las manifestaciones que persisten aún después de que su
función “adaptativa” hubiera terminado.
En algunos niños y adolescente, la sintomatología negativista puede
aparecer como reacción a un accidente, enfermedad, después de un
evento traumático, o puede ser una defensa contra sentimientos de
incapacidad, incompetencia, ansiedad, pérdida de autoestima otendencias de sumisión.
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1. Teoría biológica-fisiológica: Hoy día parece un hecho demostrado
que en los niños y adolescentes con problemas de conducta existen
factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y
bioquímico que los predisponen a manifestar conductas inmaduras,
infantiles y de baja tolerancia a la frustración entre otras conductas.
Se sabe que la conducta agresiva está relacionada con factores
bioquímicos, hormonales.
2. Teorías del aprendizaje: Plantea que las características negativas
del trastorno son actitudes que los jóvenes aprenden de las técnicas
negativas empleadas por los padres y figuras de autoridad. Esto
hace que los jóvenes tengan conductas agresivas, groseras y
rebeldes; ya que de esta forma logran la atención, el tiempo, la
preocupación y la interacción que desean obtener de sus padres o
de las figuras de autoridad.
El trastorno negativista desafiante parece ser más frecuente en
familias donde por lo menos uno de los padres cuenta con una
historia de trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista
desafiante, trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con
hiperactividad, trastorno anti-social de la personalidad o trastorno por
consumo de sustancias. Además, algunos estudios sugieren que las
madres con trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de
tener hijos con tras-torno negativista, si bien no está claro en qué
medida la depresión materna es el resultado del comportamiento
negativista de los niños o su causa. El trastorno negativista
desafiante es más frecuente en familias donde existen conflictos
conyugales graves.
Epidemiología
La prevalencia del Trastorno Negativista Desafiante varía en función de
la naturaleza de la población estudiada y de los métodos de evaluación.
Se han hallado tasas de trastorno negativista desafiante situadas entreel 2 y el 16 %.
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Este trastorno puede aparecer desde los 3 años de edad, aunque suele
iniciarse a los 8 y normalmente no después de la adolescencia. Antes de
la pubertad es más común en hombres que en mujeres, aunque la
distribución por sexos se iguala en la adolescencia.
Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar,
pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su
inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o
años. En una proporción significativa de casos, el trastorno negativista
desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.
Este trastorno afecta aproximadamente de 2 a 16 niños y adolescentes
de cada 100 y es más frecuente entre los jóvenes de familias de un
estado socioeconómico bajo (Vásquez, Feria, Palacios y Peña. 2010).
Evaluación
La evaluación a nivel psicológico del Trastorno Oposicionista Desafiante
comprende distintos instrumentos con el objetivo de establecer un
diagnóstico, determinación de la gravedad de las manifestaciones
conductuales y poder establecer una línea base sobre la que comparar
los resultados de una posible intervención.
Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño
en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son
necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también,
según la edad del niño, los autoinformes. Algunas de las escalas más
aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los
autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los
cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos
pertenecen a población hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y
maestros.
-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes.
Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en
edades comprendidas entre 3 y 18 años.
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Quizás uno de los puntos más delicados de la evaluación es el de
determinar si el niño presenta los criterios necesarios y/o suficientes
para el diagnóstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta
comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.
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CAPITULO II:
Intervención
2.1. Tratamientos
2.1.1. Terapia cognitiva-conductual
La mayor parte de las conductas disruptivas se pueden
conceptualizar como inflexibles o explosivas. El niño inflexible-
explosivo tiene las siguientes características: dificultad para controlar
las emociones, muy bajo umbral de frustración, baja capacidad de
flexibilidad y adaptabilidad, tendencia a pensar de forma radical, etc.
Este enfoque se centra más en la cognición que en la conducta, es
decir la aproximación al trastorno de conducta parte de la premisa que
el niño puede hacer las cosas correctamente si dispone de las
habilidades necesarias.
Se enfatiza en que la regulación de las emociones, la tolerancia a
la frustración y la habilidad del niño para resolver problemas no se
desarrollan independientemente, sino que dependen, en gran medida
de la manera y de los modelos usados por los adultos para enseñar a
los niños.
Además de comprender los déficit que subyacen en la conducta
disruptiva, clasificarlos y trabajar en ellas paralelamente con los padres.
2.1.2. Terapia Conductual
El primer paso previo al inicio de cualquier intervención
conductual, consiste en diferenciar si la conducta de un niño se
enmarca en una variante de la normalidad o bien se debe considerar
patológica, teniendo en cuenta los parámetros de persistencia,
frecuencia e intensidad.
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El enfoque popular parte de la hipótesis de que los niños con mala
conducta se ajustan a los siguientes supuestos: son obstinados,
manipuladores, coercitivos, maleducados, controladores, desafiantes y
buscan llamar la atención. Por tanto según este planteamiento, la
intervención debe ser encaminada a demostrarles quien manda y cuál
es la conducta correcta, para que de este modo obedezcan. Este
enfoque abarca tres contextos: familiar, escolar y del propio niño.
Uno de los programas más comúnmente usados es el llamado
defiantchildrende base conductista adaptado por Barkley. Consta de 8
pasos con los que se pretende conseguir que el niño adquiera
conductas positivas que le ayuden a conseguir el éxito en el colegio y
en sus relaciones sociales, las estrategias usadas están diseñadas
para reducir la terquedad y el comportamiento oposicionista y aumentar
las conductas de colaboración.
Este programa se basa en la suposición que las conductas
positivas tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio o un
reconocimiento por ellas, en tanto que en las negativas tenderán a
extinguirse si son ignoradas o generan consecuencias negativas.
Los métodos utilizados para modificar la conducta son los
siguientes:
Definir una lista de conductas en que la prioridad es el
cumplimiento.
Un menú de premios y castigos, procurando ignorar las
conductas inapropiadas (tiempo fuera).
Informar acerca de las conductas aceptadas y las que no,
mediante un sistema didáctico, como uno de fichas, que represente el
número de conductas deseadas.
2.1.3. Terapia farmacológica
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El manejo de primera línea del TOD es el no farmacológico,
sin embargo cuando hay comorbilidades, los fármacos pueden ser
de gran ayuda.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina:
sertralina, fluoxetina y paroxetina están indicados
cuando existe un componente importante de ansiedad
o conducta obsesiva.
Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptación
de dopamina: se indica el metilfenidato cuando existe
comorbilidad con TDAH y el problema conductual está
relacionado con la impulsividad, el autocontrol o la
dificultad para procesar la informacion del entorno.
Inhibidores selectivos de la recaptación de
noradrenalina.
Antipsicóticos atípicos: se puede emplear la risperidona
cuando existen problemas de conducta en niños con
espectro autista. Se pueden usar también en casos de
conducta agresiva de carácter grave.
El enfoque óptimo será el que aporten, aislada o conjuntamente,
de forma razonable y sensata, las técnicas conductuales y la
prescripción de fármacos o fármacos adecuados.
2.2. Técnicas
2.2.1. Cognitivo-conductuales
Psicoeducación
La psicoeducación hace referencia a la educación y/o información
que se ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico.
Los objetivos son Informar al paciente y a sus familiares sobre la
problemática presente y el proceso de tratamiento, además de eliminar
prejuicios, mejorar el cumplimiento del tratamiento, reducir el riesgo de
recaídas, aliviar la carga emocional. En el caso de este trastorno se
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recomienda psicoeducación a los padres y profesores tanto de manera
informativa como conductual, este último sobre todo para los padres.
Economía de Fichas
Es una técnica psicológica de modificación conductual que se
basa en los principios del condicionamiento operante, utilizada
frecuentemente con niños para promover y reforzar las emisiones de
determinadas conductas socialmente deseables, seleccionadas y
operacionalmente definidas al iniciar el programa. Generalmente se
trata de conductas que el niño (o el sujeto) no realizaría
espontáneamente, al menos no tan frecuentemente como esperan
quienes lo educan o desean modificar su conducta.
2.3. Programas de Intervención terapéutica
Programa de Intervención: DefiantChildren, adaptado por Barkley.
Objetivos del programa:
Mejorar la conducta del niño, las relaciones sociales y la adaptación
general en casa.
Conseguir que el niño adquiera un abanico de conductas positivas que le
ayuden a alcanzar el éxito en el colegio y en sus relaciones sociales.
Reducir el comportamiento oposicionista.
Aumentar las conductas de colaboración.
Este programa se sustenta en la suposición de que las conductas positivas
tenderán a incrementarse si el niño recibe un premio por ellas, en tanto que
la conductas negativas tenderán a extinguirse si son ignoradas o reciben
consecuencias negativas. Se introduce como pieza clave la colaboración y
esfuerzo de los padres. Los métodos utilizados para modificar la
conducta son los siguientes:
Definir una lista de conductas (la prioridad es el cumplimiento)
Un menú de premios y castigos (ignorar conductas inadecuadas, tiempofuera).
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Un sistema de fichas.
Conceptos generales del programa DefiantChildren (Barkley)
Las consecuencias deben ser inmediatas:
No esperar que repita una mala conducta para dar una respuesta.
Atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato.
Cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia
tendrá como intervención que favorece el control.
Las consecuencias deben ser específicas:
Tanto el premio como el castigo deben estar dirigidos a una conducta
específica, nunca a aspectos generales.
El castigo debe ser proporcionado a la transgresión, no al grado de
impaciencia o frustración que haya generado en los padres.
Las consecuencias deben ser constantes:
Independientemente del entorno, la consecuencia debe ser la misma.
Si una conducta se ha considerado intolerable un día, también debe recibir la
misma consideración otro día.
Tanto el padre como la madre deben dar la misma respuesta.
Establecer un programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
Planificar previamente la actuación ante posibles malas conductas.
Anticipar, analizar y, si es posible, prevenir.
Reconocer y aceptar que las interacciones dentro de la familia son
recíprocas. La conducta de los padres está muy influenciada por la conducta
del niño y viceversa. Es poco productivo atribuir culpas.
Programa de Intervención Cognitivo Conductual:
CollaborativeProblemSolving (CPS)
El modelo CPS ha sido desarrollado por Greene y parte de la idea de
que la conducta del niño se debe a un retraso en el desarrollo de habilidades
cognitivas concretas. Este enfoque se centra más en la cognición que en la
conducta y modifica la visión clásica, según la cual el niño puede hacer lascosas de forma correcta si él quiere. Este modelo permite que el adulto
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pueda comprender que la conducta explosiva no es intencional y pretende
identificar las habilidades cognitivas que necesitan entrenarse.
También se basa en las relaciones recíprocas existentes entre el niño y
el adulto. Se enfatiza que la regulación de las emociones, la tolerancia a la
frustración y la habilidad para resolver problemas por parte del niño no se
desarrollan independientemente, sino que dependen, de la manera y de los
modelos usados por los adultos para enseñar a los niños. Este modelo cree
que el resultado de la conducta depende del grado de compatibilidad entre
las características del niño y las del adulto.
Desde esta perspectiva, el comportamiento oposicionista debe
considerarse influenciado por una incompatibilidad entre padres e hijos, lo
que contribuye a comportamientos desadaptativos. Por tanto, el primer
objetivo consiste en resolver aquellos puntos en los que se observan
incompatibilidades entre las dos partes.
La conducta explosiva se da cuando las demandas cognitivas superan
la capacidad del niño para responder de forma adaptativa. Si se conocen
cuáles son los desencadenantes de aquella reacción, se ayuda a los adultos
a entender que el niño, cuando actúa de forma explosiva, no es intencional
ni manipulador y se reconocen las habilidades cognitivas que han de
entrenarse.
Objetivos del programa:
Entender los déficits ejecutivos que están debajo de los
comportamientos oposicionistas.
Ayudar al adulto a identificar y usar las tres estrategias básicas para
mejorar las habilidades que requiere el niño para “aprender” las conductas
correctas.
Ayudar a los adultos a colaborar de forma efectiva y a ofrecer un
espacio en el que, a través de la empatía, la negociación y el lenguaje, se
favorezca la resolución conjunta de la situación problemática.
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La puesta en práctica del CPS requiere ubicar cada una de las
conductas en una de las siguientes tres categorías:
1) CESTO A. Riesgo de hacerse daño, agresión física a otro, riesgo de
romper o estropear, atentar contra la propiedad ajena (Ejemplos: pegar,
robar).
Respuesta: Reprimir la conducta. No se discute, no se argumenta, no se
grita; simplemente se reprime la conducta y el adulto impone su autoridad.
2) CESTO B. Conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan
problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: negarse a ir con la
familia a un evento, demandas desmesuradas).
Respuesta: Intentar resolver el problema de forma conjunta, utilizando la
empatía y las estrategias de resolución de problemas. A partir de tales
situaciones se intenta que el niño sea capaz de modular su conducta
basándose en la reflexión, flexibilidad y autocontrol.
3) CESTO C. Conductas inadecuadas que no generan riesgos por sí mismas
y no generan problemas importantes en la dinámica familiar (Ejemplos: decir
tacos, no querer comer lentejas, no seguir las normas de “urbanidad”, comer
con los dedos, levantarse de la mesa). Son las más frecuentes y, por tanto,
la causa más común de discusiones domésticas. La creencia es que si los
padres no intervienen, pierden su autoridad, pero, los padres también van a
perder su autoridad si intentan reprimir la conducta y no lo consiguen.
Respuesta: Ignorar determinadas conductas.
Finalmente, hay que tener en cuenta, como afirma Greene, que “la
mayor premisa de esta aproximación es considerar que el niño no escoge
ser explosivo o ir en contra de las normas –de la misma manera que un niño
no escoge tener dificultades en la lectoescritura –, sino que presenta un
retraso en estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar la
frustración”.
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CAPITULO III:
Caso clínico
3.1 Datos Generales
Nombre : R.
Sexo : Femenino
Edad : 12 años
Lugar de Nacimiento : Lima
Lugar de residencia : San Juan de Lurigancho
Madre : María Ruiz
Ocupación : Comerciante
Padre : Jorge Robles
Ocupación : recluso
Número de hermanos : 0
Escolaridad : 1ero de Educación Secundaria
Informantes : Programa de prevención de violencia
3.2 Motivo de Consulta
A raíz de un programa de prevención de violencia realizado a 16 escolares
durante 4 meses. Con los que se intervino, se continuó con algunos casos
haciendo una intervención más personalizada e individual, como es el de
Rocío, contando con el permiso de su familia y del colegio puesto que su
actitud empeoraba y con ella su rendimiento académico. Siempre se ha
negado a acudir a un profesional. Desde el colegio le han ofrecido múltiples
recursos pero siempre los ha rechazado.
Rocío se siente incomprendida y atacada constantemente, es agresiva
verbalmente con profesores y familiares, con compañeros está empezando
a presentar conductas agresivas físicas, en clase tiene un comportamiento
disruptivo y sus compañías son cada vez más perjudiciales. No tiene buena
relación con su madre y su padre se encuentra en la cárcel. Presenta una
interacción desequilibrada con el otro sexo, cambiando a menudo depareja, en relaciones destructivas y celos, que a menudo, utiliza para
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enfrentarse a su madre. El odio, el rencor, la rabia e ira, están
constantemente en su expresión.
3.3 Historia Personal
Rocío siempre ha sido una niña con carácter y las complicaciones han
estado presentes en su vida desde que nació. Nunca tuvo un hogar estable, a
temporadas vivía con su abuela, a la cual considera su verdadera madre y
que la protegía desmesuradamente. Con su madre tiene una relación
totalmente enfrentada. En la actualidad viven juntas, el rencor por su
sentimiento de abandono marca su relación, no le tiene respeto pero sí unos
profundos celos hacia las nuevas parejas de la madre, la cual se divorció
hace 6 años del padre de Rocío. A pesar de la situación penitenciaria de éste,
la niña lo idolatra, y culpa a su madre de su suerte.
No sabe relacionarse con normalidad entre amistades, tiene peleas y
discusiones muy intensas, pasa de una emoción a otra en un instante con sus
compañeros de clase, al ser repetidora, ha adoptado un rol dominante,
agresivo y disruptivo, insultando, gritando y agrediendo a compañeros.
3.4 Evaluación Psicológica
3.4.1 Instrumentos
La entrevista clínica
Registros y auto-registros
Auto-informe para Jóvenes; YouthSelf-ReportCuenta con una lista de
verificación para evaluar las competencias y el funcionamiento social,
emocional y conductual de los niños.
Escala de evaluación de la conducta perturbadora, formulario para el
informe de los maestros.
Cuestionario de capacidades y dificultades: un instrumento de detección de
problemas comportamentales en niños/as de 3 a 16 años. Está compuesto
por 25 ítems, agrupados en 5 escalas; síntomas emocionales, problemas
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de conducta (desobediencia y agresividad), hiperactividad, problemas con
los compañeros y conducta prosocial).
3.5 Resultados
Los resultados obtenidos en los distintos instrumentos de evaluación indican
que Rocío sufre un trastorno negativista desafiante. Presenta hostilidad hacia
los adultos, se muestra fácilmente irritable y desafiante; violenta, física y
verbalmente. El trastorno se manifiesta tanto en el ambiente familiar como en
el académico, afectando en el rendimiento de este último, su relación familiar
y social. Para contabilizar y medir las conductas problema, se analizaron los
registros de observación cumplimentados por la madre y los profesores, para
conocer con qué frecuencia aparecían, que intensidad, y duración tenia cada
una de ellas.
En los informes presentados los resultados son que en su clase molesta,
interrumpe, grita, falta el respeto a profesores y compañeros con una
frecuencia diaria (4-5 veces al día) con una duración entre 5- 10 minutos,
apareciendo en clase, y en ocasiones en el recreo.
Discute con sus profesores con una frecuencia de 3- 4 veces por semana,
terminando en la sala del director o castigada en la biblioteca de 1 a 3 veces
por semana.
En casa grita, da golpes y portazos, se enfada con facilidad, insulta a su
madre y en ocasiones la empuja, con una frecuencia diaria de 2-3 veces con
una duración de 5 a 30 minutos, ocurriendo con mayor frecuencia por las
noches. En ocasiones, se va de casa sin avisar, tardando en volver entre 30
minutos y una hora.
Todas estas conductas se presentan diariamente con una frecuencia alta,
siendo poco adecuadas en las situaciones en las que aparecen y con una
intensidad notoriamente elevada cumpliendo los criterios establecidos por el
DSM-5.
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3.6 Programa de Intervención
Objetivos
Niveles de Intervención
Técnicas
Procedimiento
Etapas y sistematización de las técnica
Valoración y seguimiento
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IV. CONCLUSIONES
Como se ha visto este trastorno no solo afecta al niño o adolescente, sino
también a la familia, profesores y los compañeros. Se caracteriza por un
patrón persistente de desafío a las normas y reglas.
El enfoque de tratamiento optimo será el que aporte de manera conjunta de
forma razonable las técnicas tanto para el niño o adolescente y también
paralelamente se trabaje con los padres y profesores, ya que no es un
problema aislado.
Este tipo de trastorno es un campo poco estudiado y poco atendido por los
sistemas públicos de salud. Sin embargo, los ciudadanos reclaman
activamente, de forma individual o a través de asociaciones, una atención
adecuada a la población infantil y juvenil con estos trastornos, una
respuesta eficaz y centrada en la recuperación del niño o del joven que
afecta a todas las áreas del niño, además del alto riesgo que existe, entre
otros, de futura criminalidad, delincuencia y abuso de sustancias.
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