5º Congreso Argentino de GastroenterologíaHepatología y Nutrición Pediátricas
Dra. María Gabriela Pacheco Especialista en Pediatría y Nutrición Infantil. Hospital Público Materno Infantil de Salta
Buenos Aires 13 de Agosto de 2014
Nutrición-Evaluación en consultorio, valoración nutricional, plan de estudios y enfoque de tratamiento
• 1-Reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica, plurimetabólica de significativa prevalencia en la edad pediátrica.
• 2- Identificar los factores de riesgo familiares, individuales y sociales para el desarrollo de obesidad. Utilizar herramientas diagnósticas (clínicas, antropométricas, bioquímicas y anamnesis alimentaria) para un correcto diagnóstico e interpretación de resultados.
• 3-Brindar estrategias para un adecuado abordaje de la obesidad Infantil y adolescente.
Objetivos de aprendizaje
Multicausalidad de la Obesidad
Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnostico y tratamientoen Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
El adipocito funciones neuro endócrinas
La evaluación del niño con obesidad tiene los siguientes objetivos
• Descartar un trastorno organico subyacente
• Identificar la presencia de comorbilidades
• Evaluar el riesgo de desarrollar comorbilidades en función de antecedentes genéticos
• Evaluar el contexto ambiental en relación con los hábitos de vida.
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE OBESO
HISTORIA CLÍNICA + + EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN FÍSICOMEDICIÓN DE LA GRASA
ANTROPOMETRÍA
Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física
Antecedentes GestacionalesPeso materno previo aumento de peso Diabetes maternaHTA, TabacoOtras Patologías, y complicaciones
Antecedentes personalesLactanciaAlimentación complementariaConducta alimentaria socialización
LINEA DE TIEMPO
NacimientoPeso de nacimientoPatología perinatal
Peso en el 1er año
Primeros 5 años
Adolescencia
Escuela
1000 días
Rebote Adipocitario
Historia ClínicaVALORACIÓN DE LA INGESTA Y ACTIVIDAD FÍSICA
Revisión de las tendencias y hábitos cotidianos de sus padres ydel grupo familiar
Valoración simbólica del alimento Registro alimentario: frecuencias de consumo, porciones, bebidas
azucaradas, frutas, verduras. Alteraciones de la conducta alimentaria: hiperfagia- restricciones. Registro de actividad o inactividad física.
FACTORES PSICOLÓGICOS Alteraciones psicológicas asociadas a la obesidad : depresión,
aislamiento, etc. Funcionamiento y dinámica familiar Presencia de otras enfermedades psicosomáticas Adaptación social
Historia clínicaIdentificación de factores familiares de riesgo
Obesidad en familiares de primero y segundo grado
DBT
Dislipemias
HTA
Patología Cardiovascular
Alteración de la Conducta Alimentaria
Depresión
Otras enfermedades endocrinológicas o metabólicas asociadas a obesidad. (hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia, etc.)
Fallas en la percepción de los padres acerca del estado nutricional de sus hijos
Identificación de factores familiares de riesgo y factores protectores
El estado nutricional de los padres es un factor determinante del estado Nutricional de sus hijos
Factores Protectores en la familia
• Planificar y preparar las comidas en la casa.• Consumo agua segura como bebida principal.• Ofrecer y tener disponibles alimentos de buena calidad nutricional.
Por ejemplo: vegetales, lácteos, etc.• Permitir que los niños regulen su propia ingesta, ensenándoles a
reconocer cuando tienen hambre, cuando están satisfechos y cuandodesean comer por otras causas, sin apetito.
EXAMEN FÍSICO
Detallado y cuidadoso
• Antropometría :Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, Velocidad de crecimiento
• Aspecto y actitud general: distribución del tejido adiposo, acumulación en tronco (obesidad abdominal y giba en Hipercortisolismo), tono muscular, signos de retraso psicomotor (síndromes genéticos).
• Piel y mucosas: acantosis nigricans (insulinorresistencia), estrías (rojo-vinosas en Hipercortisolismo), acné, hirsutismo (síndrome de ovario poliquístico). ictericia, piel seca (hipotiroidismo)
• Rasgos dismórficos faciales
• Auscultación cardíaca, pulmonar.
• Tensión arterial: se considera elevada si ≥ Pc 95, al menos en tres oportunidades
• Palpación de la glándula tiroides
• Palpación de abdomen: hepatomegalia
• Grado de desarrollo puberal
• Osteoarticular: limitaciones del movimiento, dolor en caderas, rodillas y tobillos,
genuvalgo
Antropometría• Peso/edad y sexo• Talla /edad y sexo• Índice de masa corporal : IMC = Peso
Talla2• El IMC se recomienda utilizarlo desde los 2 años se utilizan los
percentil de IMC del propuesto por OMS.• Los puntos de corte son:
> del percentil 85 sobrepeso.> del percentil 95 obesidad.
El aumento de 2 puntos de IMC/añoes un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.
(IMC del niño)-(IMC p50 para sexo y edad)
DS de la IMC para edad y sexo
Sobrepeso: IMC entre puntajes z de +1 (percentil 85) y +2 (percentil 97)
Obesidad:IMC ≥ +2 desvios estándar o percentil 97
Obesidad grave:IMC ≥ puntaje z +3
Guía M.S.P 2013
• Es un indicador simple y efectivo de la obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica
• En niños es un buen predictor de complicaciones metabólicas y de riesgo CV independientemente del IMC
• Depende de la edad y sexo
Cintura mínima de Taylor
Observación - inspección
Acantosis NigricansEstrías
Giba dorsal
Comorbilidades en obesidad
• Diabetes tipo 2• Apnea del sueno (SAOS)• Complicaciones osteo-articulares• Hígado graso• Cálculos biliares• Anormalidades ginecológicas• Hipertensión arterial• Tabaquismo activo o pasivo• Colesterol LDL elevado• Colesterol HDL bajo y/o triglicéridos elevados• Intolerancia alterada a la glucosa en ayunas (pre-diabetes)
• Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad cardiovascularprecoz, diabetes tipo 2 y obesidad severa.
Pruebas de Laboratorio Valores aceptados
Glucemia basal <110 mg/dl
HepatogramaALT y AST <60u/l
Colesterol total <170 mg/dl
Col HDL >= 40
Col LDL <110 mg/dl
Triglicéridos <110 mg/dl
Hemograma
Orina Completa
TSH si se asocia a Baja Talla o Velocidad de Crecimiento lenta
Exámenes Complementarios
Ecografía hepática ante sospecha de HGNA o litiasis Biliar
Se orientan de acuerdo a los antecedentes de factores de riesgo y hallazgos clínicos
Síndrome Metabólico
El Comité de Nutrición de la SAP recomienda, por mejor aplicabilidad y sencillez para la clínica, el Criterio de Cook et al.Tres de los cinco criterios presentes para el diagnóstico de SM
Clasificación de las Obesidades
obesidad
Exceso de grasa corporal
ORGÁNICAO
ENDÓGENA
NUTRICIONALO
EXÓGENA
SíndromesGenéticos
ODismórficos
SNCTumores
TraumatismoInfecciones
Etc.
EndócrinaHipopituitarismoHipotiroidismoHipercorticalismoHipogenitalismo
10%90%
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DETERMINADA Monogénica
MULTIFACTORIALpoligénica
ESTATURA CORTA ALTOS
EDAD OSEA RETRASADA ADELANTADA
FENOTIPO PECULIAR NORMAL
DESARROLLO
NEUROLOGICOANORMAL NORMAL
MEDIO OBESOGENO NO RELACIONADO CON OBESIDAD
Explica el 90% de la Obesidad
Defectos Poligénicos + Medio Ambiente
IMC
Factores de riesgo (-)
+1DS +2DSSobrepeso
SeguimientoEn APS
+2DS y +3DSObesidad
Seguimiento En APS
Factores de Riesgo (+)
Evolución desfavorable
Obesidad Complicada
> + 3 DSObesidad
grave
Centro Especializado
Tipo I
Árbol de decisiones
cambios de conducta alimentaria y estilo de vida
Tipo II Tipo III
BASES DEL TRATAMIENTO
PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO QUE COMBINE:
Educación Nutricional
Aumento de actividad física
Modificación de conductas
Etapas del tratamiento
Etapa 1 Prevención PLUS Hábitos saludables
Etapa 2 Control de Peso Estructurado
Baja en grasa y azúcar y una mayor ingesta de fibra y agua*
Etapa 3 “Plan de alimentación controlado en calorías”
1400-1500 Kcal/d totales
6 meses
Etapa 4 Muy bajas caloríasTratamiento farmacológico o quirúrgico
* Baja en grasa = 25% del valor calórico total
ACTIVIDAD FÍSICAEfecto beneficioso se relaciona con:• Aumento del gasto de energía.• La preservación de la masa magra.• El incremento de la tasa metabólica basal• El aumento de la sensibilidad insulínica• La mejoría de la tensión arterial y el perfil lipídico• Efecto psicológico beneficioso
( autoestima)• Rol familiar y rol social.
La ciudad comprometida
Recomendaciones
El nivel mínimo recomendado de actividad física es de 1 hora diaria, con intensidad moderada a vigorosa
Educación Terapéutica
Entrevista MotivacionalTerapia Cognitiva conductual
Centrada en la FamiliaEstrategias de comunicación eficazPlanteos de resolución de conflictosAdecuar a la edad del niño
Fortalecer: autoestima- autorregulación- vínculos
Potenciales riesgos y efectos adversos asociados al tratamiento
Guías Alimentarias para la Población Infantil
Acariciar a sus niños con ternura y expresarles constantemente su amor, para que aprendan a vivir en armonía.
“Por último comparta juegos, demuéstrele confianza, apóyelo y estimúlelo en cada logro. Su niño necesita de usted para ser una persona feliz.”
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