EMERGENCIAS OBSTETRICAS IIAmenaza de parto pre términoHipertensión inducida por la gestaciónInfecciones en el embarazo
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN
Es el que se produce entre las 22,1 y 36,6 semanas de gestación por FUR, con contracciones uterinas frecuentes
asociadas con cambio cervical y con membranas intactas
CAUSAS DEL PARTO PRETÉRMINO
Indicaciones médicas y obstétricasPreeclampsia, DPP, PP, HTA, MF, DM II
R.P.M
Embarazo gemelar
Antecedente de parto prematuro
Idiopático
PARTO PRETÉRMINO: DIAGNÓSTICO
Anamnesis, determinar factores de riesgo
Evaluación de DU y de cambios cervicales
Hemograma completo.
Sedimento urinario
Cultivo vaginal alto y bajo (estreptococo B)
Fibronectina fetal en secreción cervico vaginal
Longitud cervical por ecografía
PREVENCIÓN PRIMARIA DEL PARTO PRETÉRMINO
Reducción o eliminación de riesgo en la población gral.
Educación a la comunidad.
Disminuir factores de riesgo Prevencion de
ETS, de tabaquismo, infeccion de genitales.
Prevenir embarazos no deseados.
Espaciar nacimientos
Reduccion de stress y carga laboral.
Mejorar nutricion.
Reduccion de gestaciones multiples
PREVENCIÓN SECUNDARIA DE PARTO PRETÉRMINO
Selecciona individuos en alto riesgo para vigilancia cercana y o medidas terapeuticas profilacticas
Disminuir factores de riesgo Prevencion de
ETS, de tabaquismo, infeccion de genitales.
Cambios en el estilo de vida
Deteccion y tratamiento de ITU
Fibronectina fetal en secreción cervico vaginal
Longitud cervical por ecografía y cerclaje
LONGITUD CERVICAL
FUNNELING
Longitud efectivadel canal
Ancho del funnel
Largo del funnel
ECOGRAFÍA CERVICAL
PREVENCIÓN TERCIARIA DE PARTO PRETÉRMINO
Tratamiento de un individuo una vez la enfermedad se ha presentado
1. UTERO INHIBIDORES
2. MADURACION PULMONAR
3. ANTIBIOTICOS
4. TRATAMIENTO HORMONAL
5. PESARIOS
Entre 24 a 336/7 semanasNo usarlos por mas de 48 horasNo hay evidencia que tocólisis de mantenimiento previene parto prematuro o reduce morbi/mortalidad perinatalNinguno de los agentes tocolíticos es el mas eficaz o el mas seguro.
TOCÓLISIS CON BETAMIMÉTICOS
UTEROINHIBIDORES
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
Los Ca-antagonistas han mostrado eficacia tocolítica comparable a los b-agonistas con una reducción de la morbilidad neonatal
La nifedipina es más efectiva que ritodrina y presenta menos efectos secundarios maternos
Los beta-agonistas no son más la mejor elección.
Atosiban y nifedipino logran el mismo efecto
terapéutico con mejor tolerancia y mínimos efectos
peligrosos CV
Atosiban tiene el mayor perfil de seguridad.
Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 2, Oxford: Update Software Ltd.
UTEROINHIBIDORES: CONCLUSIONES
MADURACIÓN PULMONAR
Esteroides:
Betametasona 12mg IM cada 24 horas X 2
Dexametasona 6mg IM cada 12 horas x 4
Eficaz en reducir SDR, HIV, mortalidad neonatal
No hay evidencia que dosis repetidas cada semana en
pacientes a riesgo mejore la morbilidad o mortalidad perinatal
Una dosis de rescate antes de semana 33 es de beneficio,
Crowley, Cochrane Database Systemic Review, 18 RCT, n>3700; 2007
ANTIBIÓTICOS EN PARTO PRETÉRMINO
No hay evidencia de benificio de antibióticos profilácticos en APPNo diferencia en parto prematuro entre antibioticos y placeboIncremento en mortalidad neonatal en el grupo que recibió antibióticos RR 1.52 (0.99-2.34)Mortalidad perinatal similar en los 2 gruposUsarlos solo en prevención de GBS
King J, Cochrane Database Systemic Review, 11 RCTS, N = 7428; 2007
PROGESTERONA EN EL PARTO PRETÉRMINO
POBLACIÓN GENERAL
GEMELARES
ANTECEDENTE PP
CERVIX CORTO
Keirse et al, 1990; Dodd et al, 2006
NO
NO
¿SI?
SÍ
Fonseca et al, 2007; Rouse et al, 2007
Fonseca et al, 2003 y 2007; O´Brien et al, 2007
Fonseca et al, 2007; DeFranco et al, 2007
No hay suficiente evidencia para recomendar cesárea en caso de parto prematuro especialmente en presentación cefálica
Mayor morbilidad para la madre con cesárea
No diferencia estadística para el neonato
Grant, Cochrane Database Systematic Review, 2007, 6RCT, n= 122
¿VIA VAGINAL O ABDOMINAL EN EL PARTO PREMATURO?
1. Tener claro el Dx de APP
2. Medir longitud de cervix (14 - 30 sem)
3. Es eficaz el cerclaje cuando LC <25 mm y antecedente de aborto tardio y PP
4. Esteroides para maduración pulmonar
5. Tocolíticos solo por 48 horas
6. Nifedipino y atosibám mejor que betamiméticos
CONCLUSIONES
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION
HIPERTENSION INDUCIDA POR LA GESTACION
Hipertensión inducida por el embarazo: Hipertensión después de las 20 semanas de gestación
Tomar la PA con la paciente sentada o inclinada sobre el brazo izquierdo. No en decubito ni de pie.
Brazo a nivel del corazón
Confirmar la Presion arterial elevada, en más de 2 lecturas con diferencia de tiempo de 4 hs.
HIE: Evaluación de la Presión Arterial
Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., despues de las 20 sem.
Con o sin proteinuria (Proteinuria mayor de 300 mg)
Con o sin signos de severidad
PRE ECLAMPSIA: DIAGNOSTICO
Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.Oliguria menor 30 cc/hr.Cefalea . Escotomas.EpigastralgiaCianosis.Edema Pulmonar.R.C.I.U. HELLP.
PRE ECLAMPSIA SEVERA: DIAGNOSTICO
• SINTOMAS– Cefalea.– Alteraciones visuales.– Epigastralgia.
• SIGNOS– Hiperreflexia.– Excitación motora.– Alteraciones de la conciencia.– Súbito deterioro.– Cianosis.
ECLAMPSIA INMINENTE: DIAGNÓSTICO
• Creatinina.• Acido urico.• Transaminasas.• Proteínas totales y fraccionadas.• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.• ECG.• Fondo de Ojo.
PRE ECLAMPSIA: EXAMENES AUXILIARES
EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS
Interrupción del embarazo.
EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS
Manejo conservador vs.
Manejo Agresivo
PRE ECLAMPSIA CON SIGNOS DE SEVERIDAD: MANEJO
1. Sulfato de Magnesio
2. Hipotensores
3. Evaluación materna diaria
4. Evaluación fetal diaria.
Cuando la presión diastólica sea menor a 100 mm Hg:
1. Se descontínua MgSO4
2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar
Emb. 24 a 33 sem
PRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADORPRE-ECLAMPSIA SEVERAMANEJO CONSERVADOR
SULFATO DE MAGNESIO.
BOLO INICIAL: de 4 a 6 gr de SO4Mg en 50cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos.
MANTENIMIENTO: 20 gr de SO4Mg en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 g/min o 21 microg/min (Infusión de 1 gr/hora). Continuar la administración hasta 24 hs posteriores a la desaparición de los síntomas.
PRE ECLAMPSIA: MANEJO
Administrar Sulfato de Magnesio:Dosis de ataque: de 4 a 6 gr en 50 cc de dextrosa 5% a pasar en 10 minutos
Mantener vía aérea materna.
Prevenir daño físico materno.
Esperar el cese de la convulsión y recuperación materna.
Preparar para cesárea
ECLAMPSIA: MANEJO
HEMOLISIS Esquistocitos en sangre periférica. Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.
ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt. L.D.H. mayor 600 U.I./Lt.
TROMBOCITOPENIA
Plaquetas menor 100 x 103 / mm3
SINDROME DE HELLP: DIAGNOSTICO
(Hemolysis- Elevated Liver Enzymes- Low Platelet count)
Incidencia: 4-12% de PE severas, 30-50% (?) de las eclampsias
Complicaciones:
Convulsiones
SDR del adulto.
IRA
Desprendimiento de placenta
CID
Hematomas hepáticos
SINDROME DE HELLP
COND. MATERNAS (1 o +) COND. FETALES (1 o +)
Eclampsia o HELLP ILA < 2cm (Oligoamnios severo)
HTA no controlable con medicación. Peso estimado < p5 (RCIU)
Plaquetas < 100.000 Flujo umbilical reverso
Deterioro fx renal ( Cr 1 mg/dl sobre valor basal)
Desaceleraciones variables graveso tardías repetidas (SFA)
TGO/TGP duplicadas, + dolor
Edema pulmonar
DPPNI
Cefalea o disturbios visuales persistentes.
CONDICIONES PARA EL TERMINO DEL EMBARAZO EN CUALQUIER E.G
Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico-obstétricas.
Debe intentarse una prueba de parto vaginal en todas las mujeres con enfermedad leve y en la mayoría de las mujeres con enfermedad severa
Preeclampsia severa no es indicación estricta de cesárea.
VIA DEL PARTO
Del total de gestantes 3% sufren de ITU
Bacteriuria Asintomática: 2 al 11 %
Bacteriuria sintomática o Cistitis: 1al 4%
Pielonefritis: 1 al 2%
ITU – GESTACION: EPIDEMIOLOGIA
CORTO Dosis Única o 3 días.HABITUAL
7 a 10 días en IU ambulatorias10 a 14 días en PNF c/ sin complicación
PROLONGADO En ITU recurrente, persistente o recaídas 4-6 semanas con dosis únicas diarias
ITU – GESTACION: DURACION DEL TRATAMIENTO
Ningun betalactamico es teratogénicoNitrofurantoina es bastante seguraCefalosporinas y NTF resistencia es bajaGentamicina (cat C) solo en pielonefritis, de preferencia en III T.TMP + SMT evitar en el I TAmpicilina y amoxicil alta resistenciaBacteriuria recurrente (2 episodios), terapia profiláctica a alta dosis y tiempo prolongado.
ITU – GESTACION: SELECCION DE ANTIBIOTICOS
DOSIS UNICA
Nitrofurantoina: 200 mg
Cefalexina: 2 g
Amoxicilina 3grs.
Ampicilina 2grs
TMP/STX 320/1600 mg
ITU – GESTACION: TRATAMIENTO
ESQUEMA DE 3 DIAS
Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 hrs.
Ampicilina 250 mgrs. Cada 6 hrs.
Cefradina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.
Cefadroxilo 500 mgrs Cada 12 hrs
Cefalexina 250-500 mgrs Cada 6 hrs.
ITU – GESTACION: TRATAMIENTO
Esquemas de tratamiento prolongado:
Nitrofurantoina 100 mg QID por 10 días
Nitrofurantoina 100 mg al acostarse por 10 días
Esquemas en casos de fracaso terapeutico:
Nitrofurantoina 100 mg QID por 21 díasSupresion de persistencia o recurrencia bacteriana:
Nitrofurantoina 100 mg al acostarse hasta el final del embarazo
ITU – GESTACION: TRATAMIENTO
Internamiento.HidrataciónATB EV hasta 48 a 72 hrs sin fiebre.Cefazolina 1 a 2 grs cada 8 hrsCefoxitina 1 a 2 grs cada 6 hrs.Ceftriaxona 1 a 2 grs. Cada 24 hrs.Si persiste la fiebre agregar un aminoglucósido.Tratamiento por 10 a 14 dias
PIELONEFRITIS – GESTACION: TRATAMIENTO
Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 hrsCorrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la RSCorrección de hábitos intestinales (constipación)Higiene anal hacia atrásTratar infecciones ginecológicas
ITU – GESTACION: PREVENCION