SINCOPE2º Curso Modular
Actualizaciones en Medicina Interna. Módulo II
Sociedad Médica de Santiago
Dr. Mario Ortiz OlcayDepartamento Cardiovascular
Hospital Clínico, Universidad de Chile
Santiago, 18 de agosto de 2012
Sociedad Médica de Santiago
Riesgo de Lesiones
Síncope
Riesgo de Muerte Súbita
Síncope
-- Incidencia: 6,2-9,5 %
-- Consultas en el SU: 3-5%Hospitalizados ~ 50%
Síncope - Epidemiología
Hospitalizados ~ 50%
-- De todas las causas de hospitalización: 1,3%
-- Costo anual estimado USA: 2,4 billones
Soteriades ES NEJM 2002, Sun BC Am J Cardiol 200 5, Malasana E PACE 2011
Brignole M et al. JACC 2012;59:1583-91
-- En general se relaciona con la presencia/severidad de la enfermedad subyacente
Síncope: Pronóstico
-- Estudio EGSYS (Eur Heart J 2010)
○○○○ Seguimiento de pacientes que consultaron al SU, n=3 98
○○○○ Muerte de cualquier causa: 9,2% (seguimiento 614 d ías)
○○○○ Entre pacientes: - 82% ECG anormal y/o cardiopatíaque murieron - 3% ECG normal y/o sin cardio patia
1°°°° Determinar si existen lesiones producidas por la caída
Síncope: Evaluación Inicial
2°°°° Precisar la causa del síncope
3º Efectuar estratificación de riesgo
Causas de Síncope
Neurocardiogé-nico (Reflejo)
Hipotensión ortostática
Arritmias Cardiopatía estructural
• Vasovagal• Seno carotídeo
• Situacional
• Inducido por fármacos
• Falla autonómica
• Bradiarritmia• Taquiarritmia• Hereditaria
• IAM• Estenosis aórtica
• MCH• Situacional autonómica• Depleción de volumen
• MCH• TEP• Disección aórtica
60% 5%10%15%
Causa desconocida = 10%
Jhanjee R et al. Dis Mon 2009
Síncope Reflejo Buen Pronóstico
Síncope por HO Depende de la severidad de la co-morbilidades
Síncope: Pronóstico
Síncope Cardiaco
•Arritmias
•Estructural
Mal Pronóstico (riesgo de MS)
• Cardiopatía estructural severa• Enfermedad eléctrica primaria
Síncope
Historia, Examen Físico, Electrocardiograma
Diagnóstico Sospecha
diagnóstica
Síncope
InexplicadoDiagnóstico
de certeza diagnóstica Inexplicado
Test para evaluar
sospecha diagnóstica
Tratar resultado negativoresultado positivo
Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope
� Ausencia de cardiopatía
� Historia prolongada de síncope
Reflejo
� Historia prolongada de síncope
� En relación a dolor
� Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos
� Nauseas y vómitos asociados con el síncope
� Asociado a rotación de la cabeza o presión en el seno carotídeo
� Después de ejercicio
Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope
� Después de ponerse de pie
� Relación temporal con inicio de medicamentos hipotensores
Hipotensión ortostática
hipotensores
� Presencia de neuropatía autonómica o enfermedad de Parkinson
� Estadía de pie prolongada, en lugares calurosos
� Después de ejercicio
� Edad avanzada (muy poco frecuente en menores de 40 años)
Caracteristicas Clínicas que Sugieren Causas Específicas de Síncope
� Presencia de cardiopatía estructural
� Durante el ejercicio o en posición supina
Cardiaco
� Durante el ejercicio o en posición supina
� Precedida por palpitaciones de inicio súbito o acompañado por dolor torácico
� Historia familiar de muerte súbita
� Hallazgos del ECG sugerentes de síncope arrítmico o isquemia
Criterios Diagnósticos con laEvaluación Inicial
Síncope vasovagal y situacional
Presencia de desencadenantes y pródromos típicos
Síncope ortostático Cuando ocurre después de ponersede pie y hay documentación de HO
Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009
Criterios Diagnósticos con la Evaluación Inicial
Síncope arrítmico
• BS < 40/min o pausas sinusales > 3 s • BAV de 2º M II, BAVC o BR alternante• TSV o TV sostenida / TVPNS y QT largo
Disfunción de MParrítmico
• Disfunción de MP
Cardiopatíaestructural
• Evidencia ECG de isquemia/IAM• TEP• Disección aórtica• Estenosis aortica severa, etc
Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009
Síncope Inexplicado
Estratificación de Riesgo
Alto Riesgo Bajo Riesgo
Evaluación ambulatoria
Hospitalizar paraevaluación intensiva
Síncope: Estratificación de riesgo
� Cardiopatía estructural severa
� Hallazgos clínico/ECG sugerentes de síncope arrítmico� Durante el ejercicio o en posición supina� Palpitaciones en el momento del síncope
Criterios de alto riesgo: Hospitalización para evalu ación
� Palpitaciones en el momento del síncope� Historia familiar de muerte súbita� Uso de fármacos proarrítmicos� Alteraciones del ECG*
� Co-morbilidades importantes� Anemia severa � Alteración electrolítica
Modificado de Syncope Guidelines. ESC 2009
• Ecocardiografía
• Test de Esfuerzo
Síncope Inexplicado
Presencia de criterios de alto riesgo
Hospitalización
Tratamiento de acuerdo
al diagnóstico
• Test de Esfuerzo
• Holter
• Coronariografía
• EEF
resultado
positivo
Tilt Test,
Loop ECG externo
o Loop ECG implantable
resultado negativo
Tilt Test
Paciente mujer , 38 años, episodio de síncope despu és de ejercicio (bicicleta)
Síncope: Tratamiento Tratamiento
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas (maniobras de contrapres ión)
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos (Midodrine)
� Marcapaso
Síncope: Tratamiento
� Información sobre la naturaleza del síncope
� Reconocer síntomas prodrómicos
� Evitar gatillantes en síncope situacional
Síncope Neurocardiogénico (Reflejo)
� Evitar gatillantes en síncope situacional
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
� “Tilt training”
� Fármacos
� Marcapaso
Maniobras de contrapresión
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Disfunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos
Síncope: Tratamiento
� Efectuar cambios de posición en forma gradual
� Aprender maniobras físicas
� Aumentar ingesta de sal y agua
Síncope Ortostático y por Difunción Autonómica
� Aumentar ingesta de sal y agua
� Elevar la cabecera de la cama en 10º a 20º
� Disminuir el pooling venoso
� Discontinuar o reducir los fármacos hipotensores
� Minimizar hipotensión posprandial
� Uso de fármacos (Fludrocortizona)
Síncope: Tratamiento
� Disfunción sinusal y bloqueo AV
Síncope por Arritmias
MP
� Arritmias SV
� Inducción de TV sostenida en el EEF
� Disfunción VI significativa (IC)
� Arritmias ventriculares genéticas
RF(FAA)
DAI(FAA)
Síncope: Tratamiento
Dirigido a tratar la enfermedad de base
Síncope por Cardiopatía estructural y Enfermedad Cardiopulmonar
� Dirigido a tratar la enfermedad de base
� Arritmias y mecanismos reflejos pueden contribuir al síncope
RESUMEN
-- Evaluación inicial(Historia, Ex. Físico, ECG
-- Diagnóstico sospechado
-- Tests diagnósticos
-- Presencia/ausencia Enf. Cardiaca
-- Evaluación de riesgo (hospitalización)
-- Tratamiento
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