HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JUAN GRAHAM CASASUS
CIRUGIA GENERAL
CATEDRATICO: DR. GUSTAVO BEAUREGARD PONCE
PRESENTA GABRIELA MARGARITA PEREZ GOMEZ
Esencial para mecanismo de continencia fecal
Anatmico: Lnea dentada al margen anal Quirrgico: Unin anorectal al margen anal
Anterior: H= Uretra M=Cuerpo perineal Posterior: Tejido muscular Cccix Lateral: Fosa isquioanal
Lnea
dentada Columnas de Morgagni Mucosa: epitelio columnar Anodermo Zona transicional
MUSC LONGITUDINAL CONJUNTO Entre EAI y EAE Musc Liso longitudinal Musc del ano Musc Puborrectal Soporte de esfnteres
ESFINTER INTERNO Musc Liso circular SNAESFINTER EXTERNO Musc estriado Surco interesfinteriano Ligamento anococcigeo N. Rectal Inf y S4
Rafe anococcigeo Hiato del elevador Soporte RelajacionANILLO ANORRECTAL EAI Musc puborrectal
Ileococcigeo Pubococcigeo Puborrectal N Sacros N.Pudendos
Espacio Postanal Profundo
Espacio Isquioanal Espacio Submucoso Espacio Postanal superficial
Espacio Perianal
ESPACIO PERIANALEsfnter externo Plexo hemorroidal externo Panal de Abeja
ESPACIO ISQUIOANAL Tejido adiposo Nervio rectal inferior Vasos rectales inferiores Vasos labiales o escrotal
ESPACIO SUBMUCOSOPlexo hemorroidal interno
ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio retroesfinterico de Couryney) Comunica fosas isquionales
ESPACIO RETRORECTALTejido conectivo laxo Fascia presacra
A. rectal superior A. rectales medias A. rectales inferiores A. sacra mediana
Portal: V. Rectal superior Plexo hemorroidal interno V. Mesentrica Inferior Drenaje sistmico: V. Rectal media V. Rectales Inferiores Plexo hemorroidal externo V. Iliaca Interna
Sistema
Mantenimiento
de la continencia anal: Volumen y consistencia de la materia fecal Funcin del reservorio del recto Esfnteres Receptores sensoriales Factores mecnicos Cuerpo cavernoso del ano
Angulaciones laterales Valvas de Houston Esfnter de O`Beirne Angulacin de recto y canal anal Musculo puborrectal
Presin
anal mxima en reposo 40-80
mmHg 3.5 cm zona de alta presin EAI 52-85% EAE: Fibras tipo I y II
ACTIVIDAD DE EAEEstimulacin perianal Posicin de pie PIA Distensin rectal con volumen pq
RECEPTORES SENSORIALES EXTRINSECOS
RECEPTORES SENSORIALES INTRINSECOS
VIAS NEURALES N. Hipogstricos N.Parasimpaticos Receptores y adrenergicos S2-S5
Receptores al estiramiento Musc puborrectal Musc piso plvico Reflejo propioceptivo
Epitelio del canal anal Terminaciones intraepiteliales libres Corpsculos de Meissner Bulbos de Krause Corpsculos de Paccini Corpsculos genitales
REFLEJO ANAL CLASICO Contraccin EI N. Pudendo S1-S3 Distensin rectal Cambios posturales Rascado PIA
RESPUESTA DE MUESTREO Relajacin transitoria Epitelio sensorial Mantiene continencia Contraccin voluntaria de EAE Adaptacin al volumen
REFLEJO DE EAI Oxido ntrico Parte aganglionica Contraccin
Angulacin Ano-rectal 90 Transmisin de la PIA Oclusin Relajacin Puborrectal
COJINETES VASCULARES: Vasos sanguneos Fibras de musculo liso Tejido conectivo y elstico Expansion-contraccion
Segmentos: Lateral izquierdo Anterolateral derecho Posterolateral derecho
DISTENSION DEL RECTO No hay retencin en sigmoides y colon descendente
RELAJACION DE EAI CONTRACCION DEL EAE
Respuesta de muestreo
Posicin de cuclillas Maniobra de valsalva Baja piso plvico Presin intrarrectal
Urgencia apara defecar 40-60 s
RESPUESTA DE ACOMODACIN mpula rectal Musc Elevador del ano
Expulsin del contenido rectal en una sola onda o por fragmentos
Degeneracin y dilatacin de los cojinetes hemorroidales que ocasionan el prolapso de las estructuras vasculoelasticas que almohadillan el canal anal
NO son varices
50-75% de la poblacin la padecer en su vida Mxico: 5% de la poblacin presenta sntomas Ambos sexos con la edad Occidentales: consumo fibra Embarazadas Pacientes con VIH Comn a partir de los 50 aos Enfermedad proctolgica mas frecuente
Desconocida-Multifactorial Factores predisponentes: Herencia Bipedestacin mantenida Ausencia de vlvulas Perdida del tono de la musculatura esfinteriana Comunicaciones AV Obesidad Levantar objetos pesados PIA: Embarazo Parto Estreimiento Diarrea Hipertension portal
Durante el acto de la defecacin: Se abre el canal anal Se relaja la musculatura esfinteriana brusco de la presin Distensin de las paredes vasculares del plexo hemorroidal
HEMORROIDES EXTERNAS Distales a la lnea dentada (por debajo) Anodermo y epitelio escamoso
HEMORROIDES INTERNAS Proximales a lnea dentada Mucosa rectal, epitelio de transicin y columnar Grados I-IV
HEMORROIDES MIXTAS Elementos clinico-anatomicos de ambos tipos
Sobresalen a la luz del canal anal Sangran al
Permanecen fuera del canal anal
Rectorragia:Rojo Indoloro Al
defecar Estra, salpicadura, goteoProlapso:
Grado II y III Secrecin mucosa Prurito Tumoracin Dolor Sensacin de desconfort Anemia secundaria Trombosis hemorroidal Incontinencia fecal
Historia
clnica Examen Fsico Inspeccin Palpacin ProctoscopiaMaceracin de la piel
Hemorroide Externa
Decbito Lateral Izquierdo Posicin Genupectoral
Hemorroide Interna Grado I
Hemorroide Grado II
Hemorroide Grado III
Hemorroides Grado IV
Hemorroides Grado IV
Trombosis hemorroidal: nica * Mltiple o Masiva Prolapso hemorroidal trombosado Hemorroides internas estranguladas (Fluxin Hemorroidal) Fisura Anal Fistula Anal Abceso Anal Infeccin Plvica grave
Se produce por la obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco entre los esfnteres, asociada a trombosis macrovascular o microvascular de las venas hemorroidales externas
Dolor brusco e intenso Tumoracin perianal Edema Dificultad para evacuar: dolor Sangrado Azul- violaceo Plicoma Residual: 4-5 das Complicaciones: Estrangulamiento Necrosis Infeccin concomitante Fistula Abceso
Conservador Reposo Analgsicos VO Hieloterapia Aseo local Baos de asiento Antibioticoterapia
Quirrgico Trombectomia con anestesia local Incisin radiada Extraccin del coagulo
Crisis hemorroidales Comn en embarazadas Dolor constante, brusco, urente Tumefaccin anal sbita Hematoma Perianal Induraciones reas de necrosis Prolapso Pliegues de mucosa Sntomas prolongados
Espasmo del esfnter anal internoTRATAMIENTO Urgencia proctolgica Hemorroidectomia Trombectomia
Perdida de la solucin de continuidad que se localiza en el conducto anal Eventos traumtico Lnea media o laterales Aguda o Crnica Primaria o secundaria Dolor intenso: Con las evacuaciones Lacerante y ardoroso Rectorragia
Crnicas: Colgajo cutneo
TRATAMIENTO Evitar estreimiento Baos de asiento Pomadas anestsicas desinflamatorias Esfinterotomia lateral interna Nitroglicerina/ Ca+ Bloq/ Toxina botulnica
Coleccin de pus en cualquiera de los espacios anorectalesEspacio Postanal Profundo
Espacio Isquioanal Espacio Submucoso Espacio Postanal superficial
Espacio Perianal
TEORIA CRIPTOGLANDULAR
Bacterias anaerobias penetran por una cripta anal alcanzando las glndulas anales
Dolor anorectal Malestar general Fiebre Escurrimiento de material purulento Volumen y fluctuacin perianal TR: Presencia de dolor y masaTRATAMIENTO Drenaje quirrgico Antibioticoterapia
Comunicacin anormal entre el recto o conducto anal y la piel circundanteCLASIFICACION DE PARKS Y GORDON
EN HERRADURA
COMPLEJAS
TRANSESFINTERICA EXTRAESFINTERICA
INTRAESFINTERICA
SUPRAESFINTERICA
Antecedente de Abceso Lesin drmica que no cicatriza Secrecin purulenta intermitente Dolor Observacin del orificio de la fistula Palpacin del trayecto fistuloso
TRATAMIENTO Documentacin del trayecto fistuloso Fistulotomia Rotacin de colgajo de musculo y mucosa del recto inferior Drenaje y curetaje del trayecto fistuloso con inyeccin de adhesivo de fibrina
CONSERVADOR
ASINTOMATICOS Hemorroide Externa No Trombosada HE Trombosada +48 hrs Hemorroides Grado I Medidas HigienicoDieteticas Frmacos
HEMORROIDES
HE Trombosada 48 hrs Hemorroides Grado II-IV
NO CONSERVADOR
EscleroterapiaLigadura con Bandas Laser CRI Criociruga Hemorroidectomia
Medidas Higienico-Dieteticas:Dieta alta en fibra: 25-30 g/dia
consumo de aguaRestriccin de alimentos irritantes Evitar esfuerzos
al defecar Evitar retrasar la defecacin Evitar permanecer mucho tiempo sentado al defecar Aseo con toallitas hmedas Evitar periodos prolongados en bipedestacin Baos de asiento con agua templada Lavado adecuado de la regin anal 80-90% combinado conmedidas farmacolgicas tiene xito
PAN Y CEREALES Cereales de desayuno*
G/100 G 4-30
Maz tostado 11 Pan integral 8,5 Pan blanco 2,7 LEGUMBRES G/100 G Guisantes 7,9 Judas blancas 7,3 Garbanzos 5,9 FRUTOS Lentejas 3,9 G/100 G SECOS Almendras 14 Cacahuetes 9,3 Nueces 7,7
FRUTAS FRESCAS Pera Melocotn Naranja Pltano Manzana VERDURAS Y HORTALIZAS Brcoli Zanahoria Patata Juda verde Col Coliflor Cebolla Lechuga
G/100 G2,4 2,3 2 1,8 1,4 G/100 G 4,1 3,7 3,5 3,4 2,9 2,1 2,1 1,5
Medida Farmacolgicas: Laxantes formadores del boloSalvado
de trigo Metilcelulosa Cascara de Ispagula Goma Esterculia Lactulosa PhysilliumCremas
y Pomadas antiinflamatorias: 5-7
diasCorticosteroides
AINES
Venotonicos Analgsicos
ESCLEROTERAPIA
LIGADURA CON BANDAS
CRI
Fibrosis de submucosa rectal Fenol al 5% Etoxiesclerol Encima dela hemorroide interna Una inyeccin por paquete
2 ligaduras por sesin Fijacin de la hemorroide con banda
Cauterizacin a nivel de tejido subcutneo Lmpara tugstenohalogeno Repetir en un mes
Hemorroides Externas No Trombosadas: Medidas higinico dietticas Medidas Farmacolgicas HE Trombosadas: - 48 a 72 hrs reseccin local + 48 a 72 hrs conservador
Tcnica de Longo
PPH :Procedure for Prolapse and Hemorrhoids Anopexia Grapada Hemorroidectomia con Stapler
TECNICA DE MILLIGAN Y MORGAN (ABIERTA)
TECNICA DE FERGUSON (CERRADA)
Sensacin de cuerpo extrao en el ano Dolor Sangrado Fibrosis Quemaduras del canal anal Trombosis hemorroidal Retencin urinaria Abcesos y fistulas Fisuras Estenosis Incotinencia Sepsis
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