10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Antonio, varón de 48 años, de raza gitana.
Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al “rejón”.
Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años.
Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y sedentario.
CASO 8.CASO 8.
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Principales datos clínicos HTA (última TA: 127/82 mmHg) Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 mg/dl,
Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y LDL (calculado) de 129,8 mg/dl
HbA1c: 11,8%, ColT/HDL col: 5,9. Glucosuria de 1 g con cetonuria positiva. Microalbuminuria: 10,7 mg/l. Resto sin interés
Tratamiento actual (desde 2004): metformina:0-1-1, glibenclamida 5: 1-1-1
valsartán: 1-0-0.
Ade Aco Ace
250 275 310
270 287 303
260 301 315
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
PREGUNTAS ¿Considera adecuados los controles metabólicos y el
tratamiento actual? ¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la
insulinización? ¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?
Se propone la insulinización en una dosis de insulina glargina por la mañana (18 UI), a lo que Antonio se opone por miedo al pinchazo (“rejón” le llama en una ocasión) y cree que no se encuentra tan mal como para ponerse insulina
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721
Normal Control Mal control
HbA1c <6% ≤7% >7%•Global Guidelinefor Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005
GB G. postprandial
<110 mg/dl <145 mg/dl
¿Considera adecuados los controles metabólicos y el tratamiento actual?
INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2
1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
4. Embarazo.5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
o cetonuria intensa.
Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Pautas de inicio y ajuste de insulinaComenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con
insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4
unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la dosis al acostarse ≥ 4
unidades o 10% si dosis > 60 unidades
Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses
Antes de la comida gb fuera de rango: añadir
insulina de acción rápida en el desayuno*
Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la
cena
Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina
preprandial de acción rápida
HbA1c ≥ 7% después de 3 meses
¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb
antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda
inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el
intervalo
Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de
acción rápida en la comida
No
No
Sí
Sí
*Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena…
Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la insulinización?
¡Miedo al pinchazo (rejón)!
¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina!
Barreras al uso de la insulina
• Dependientes del paciente
• Dependientes del profesional
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso de insulina.de insulina.
Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si éél l consigue convencerlo.consigue convencerlo.
Incidir en las complicaciones a las que se expone con Incidir en las complicaciones a las que se expone con el mal control metabólico.el mal control metabólico.
Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulinaEnfatizar los beneficios del tratamiento con insulina.. Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si
no usa la insulina.no usa la insulina.
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PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO
Prejuicios Dolor Incremento atención sanitaria
Técnica Disponibilidad
Estigma social Autocontroles
Incremento autocontroles Educación
Enfermedad grave
Miedos Hipoglucemias Hipoglucemias
Ceguera Desconocimiento
Amputaciones Complejidad It
Dependencia Al inicio, prescribir y pautar
Ganancia de peso
Barreras al uso de la insulina
Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. 1997;2(3):6-9.
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
PACIENTE PROFESIONAL SANITARIO
Actitudes negativas
Familiares Inconscientes
Profesionales Amenaza o castigo
Otros diabéticos Fracaso del autocuidado
Negociación para librar o posponer la It
Autoritarismo o paternalismo
Falta de información o diálogo
Otros aspectos Complejidad de la diabetes Complejidad de la diabetes
Ignorancia Cronicidad
Cambios de vida Constancia
Cambios de costumbres Evolución natural
Cronicidad
Constancia
Voluntad
Barreras al uso de la insulina
Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. Vol II nº 3, 6-9. 1997.
33,8
27,5 28,431,2 32
24,2
51,454,3
50,5 51,9
59,8
12,916,2 14,7
12,110,5 9,4
1,9 2
6,44,8 5,6 6,6
51,9
0
10
20
30
40
50
60
70
1996 1998 2000 2002 2004 2006
Dieta %
Fármacos orales %
Insulina solo %
Insulina + f.orales%
Tratamiento farmacológico
p = 0,016GEDAPSNA10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
BARRERAS DEL PROFESIONAL• No valoración de las preocupaciones del pacienteNo valoración de las preocupaciones del paciente.• Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”.. • Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un
mejor controlmejor control.• Inseguridad en la indicaciónInseguridad en la indicación• Inseguridad en el manejo de la insulina,…. Inseguridad en el manejo de la insulina,…. • La no creación de un ambiente controlado que de seguridad La no creación de un ambiente controlado que de seguridad
de atención al paciente.de atención al paciente.• Falta de tiempo.Falta de tiempo.• Ausencia de trabajo en equipo.Ausencia de trabajo en equipo.
PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON INSULINA
BARRERAS DEL PACIENTE
Miedo a la inyección Miedo a la hipoglucemia Sensación de gravedad en su diabetes Miedo a no saber administrarse la insulina Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, insuficiencia
renal… Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias laborales Edad avanzada o juventud Soledad Otros problemas de salud concomitantes (ansiedad, depresión…)
ANTES
Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible
ACTUALMENTE
Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme la calidad de vida del paciente
Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible
Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db.
Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse
El enfermo como paciente El enfermo como agente
Objetivos terapéuticos más ambiciosos
ANTES
Mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más normalizados posible
ACTUALMENTE
Conseguir la mejor estabilidad glucémica sin que merme nuestra
calidad de vida
Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible
Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db.
Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse
El enfermo como paciente El enfermo como agente
Objetivos terapéuticos más ambiciosos
De percibirle como “BIO”A percibirle como “BIO – PSICO – SOCIAL”
De pedirle que “CUMPLA”a pedirle que “ACTÚE”
Debut / Insulinización como Crisis
CRISISCRISIS
25%Actitud positiva
“NIDDM patients’ Fears and Hopes about insulin therapy. L.M. Hunt. Diabetes Care, 1997
Actitud negativa 75%
PUNTO DE INFLEXIÓN(Marca un antes y
un después)
PUNTO DE INFLEXIÓN(Marca un antes y
un después)
ALGO TEMPORAL(La diabetes seguirá,
la crisis no)
ALGO TEMPORAL(La diabetes seguirá,
la crisis no)
PROCESO AGUDO(Doloroso y
desequilibrante)
PROCESO AGUDO(Doloroso y
desequilibrante)
DESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓNDESINTEGRACIÓN REINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNREINTEGRACIÓNAJUSTEAJUSTEAJUSTEAJUSTE
Debut / Insulinización como Crisis
Shock
Pánico
Depresión
Rabia
Culpa
Aprender conceptos
Desarrollar habilidades
Asumir que sus rutinas cambian
Seguir aprendiendo
Poner la insulinización en su lugar
Minimizar el efecto de la crisis, preparando desde el principio
Negación
Rabia
Pacto
Depresión ACEPTACIÓNACEPTACIÓNConstruir sobre la
propia realidad
Proceso de Adaptación
«Seguro que se ha confundido»
«¿Por qué a mí? ¿con la de gente que se lo merece más que yo! ¡NO ME LA PONGO! »
«No me ponga insulina, porque, a partir de ahora pienso cuidarme muchísimo más»«¿Qué va a ser de mí?»
YOYO
SientoActúo
Pienso
Procesos Mentales
Siento
Procesos Mentales
Pienso
Actúo
«No tienes porqué sentirte así »
Negamos la realidad de lo que
está sintiendo
NO AYUDANO AYUDA
El miedo
Perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o mal que realmente amenaza o
que se finge en la imaginación. (Diccionario de la RAE)
Es una señal que indica una desproporción entre la amenaza a la que nos
enfrentamos y los recursos con los que contamos para
resolverla
Percepción de la
amenaza
Percepción de la
amenaza
Reacción de miedoReacción de miedo
Respuesta interior
a esa reacción
Respuesta interior
a esa reacción
Conducta motivada por esa
respuesta
Conducta motivada por esa
respuesta
Riesgo de hipogluce
mia
Miedo a una
“hipo” en la calle
Miedo a salir a la
calle
No salgo a la calle
REALIDAD DIÁLOGO INTERNO
El sueño de la razón produce monstruosFrancisco de Goya
El miedo
Medidas Inadecuadas
Aumento del miedo
Mantenimiento de la amenaza
Negación
Reducción momentánea del
miedo
Incremento de la amenaza
El miedo
Miedo Disfuncional
Retrasar la insulinización
Vivir como si no tuviera DM2
Miedo Funcional
Medidas Correctoras
Disminución real de la amenaza Reducción del miedo
El miedo
Permite actuar
Educación diabetológicaSeguimiento más intenso…
El miedo
“Los peligros de la diabetes”
“La vida es un peligro por tener diabetes”
Siento
Actúo Pienso
Procesos Mentales«Si yo pensara como tú
, también me sentiría mal.
Pero, ¿cómo sabes que tu forma de pensar es la
correcta?Apelando a
nuestro rol de
expertos
PODEMOS ACTUAR
El poder del pensamientoEl poder del pensamiento
La gente se perturba, no por los
acontecimientos, sino por su opinión
sobre los acontecimientos.Epicteto (S. I a.C.)
LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Son incontrolables.
Telegráficos.
Fruto de una interpretación equivocada de los hechos.
Cuando no se puede verificar
por la realidad y provoca
reacciones desmedidas.
El poder del pensamientoEl poder del pensamiento
Pensar BienPensar Bien
Formulaciones Erróneas
Formulaciones Erróneas
“¿Qué puedo hacer no tener que
pincharme?
ImpotenciaImpotencia
FormulaciónAdecuada
FormulaciónAdecuada
“¿Qué puedo hacer para tener la mejor
calidad de vida posible?”
Permite actuarPermite actuar
Pensar BienPensar Bien
Prevención Control de expectativas Cualquier tratamiento es una chapuza
Aceptación de la enfermedad La diabetes surge de forma no programada.
Se puede:
Pensar BienPensar Bien
Rechazar. Produce dolor y sufrimiento.
Incorporarla a la vida Aceptarla
Aceptar no es resignarse sino transformar la experiencia para
enriquecerse.
Hay que arar c
on
los bueyes q
ue tenemos
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones
esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de
un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el
impacto de la introducción de la insulinaimpacto de la introducción de la insulina:: “retiraremos pastillas de las “retiraremos pastillas de las
que que toma ahora”.toma ahora”.
Ha indagado en sus miedos:Ha indagado en sus miedos: AA: : Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto.Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto.
MFMF: : No lo dudo. Sin embargo le beneficiaríaNo lo dudo. Sin embargo le beneficiaría...... ¿donde le ve usted la ¿donde le ve usted la
pega?pega?
AA: : ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron
y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas y tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas
partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
PREGUNTAPREGUNTA
Tratar de comprender sus pensamientos y emocionesTratar de comprender sus pensamientos y emociones.. Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionalesRebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales.. Insistir más en la información como herramienta de cambio.Insistir más en la información como herramienta de cambio. Evitar la discusiónEvitar la discusión.
Desarrollar discrepanciasDesarrollar discrepancias..
¿Qué haría a continuación?¿Qué haría a continuación?
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Entrevista MotivacionalEntrevista Motivacional
Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus pensamientos y emocionespensamientos y emociones.
Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este momento y donde debemos llegarmomento y donde debemos llegar.
Mostrar sus incoherencias. Evitar la discusión y la argumentaciónEvitar la discusión y la argumentación.
Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan facilitarlasfacilitarlas..
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene que creer en el cambio para mejorar el resultado.que creer en el cambio para mejorar el resultado.
La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona
“La habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los
sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las
demás personas, con procesos afectivos definidos como
la repuesta afectiva vicaria a los sentimientos de otra
persona”.
Sal de ti y de tus creencias Entra en mí y mira con mis ojos
Vuelve a ti Reflexiona Actúa en consecuencia
La Empatía
La empatía permite hacer
predicciones sobre la forma en que
nuestro interlocutor va a
responder a nuestro mensaje.
Empatía ≠ Hacerse el simpático
Empatía ≠ Estar de acuerdo
Empatía ≠ “Mentira piadosa”
Deja tus “dilemas”: Pre - juicios Falta de tiempo Paciente anterior Tu mala situación laboral Tus propios problemas …
Empatizar
¿Qué imagen transmito?
Policía
Juez
Señor don médico Padre
Colaborador experto
LOS ROLES PERCIBIDOS
No importa cómo actuamos,
lo que importa es cómo nos perciben.
No importa cómo actuamos,
lo que importa es cómo nos perciben.
LOS ROLES PERCIBIDOS
Persigue
Descubre delitos
Temor a ser descubierto
“Delinquir” sin ser visto
Excesiva
Rígida
ACTITUD
PROVOCA
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
“Te vi comiendo un pastel”
““POLICIA”POLICIA”
LOS ROLES PERCIBIDOS
Juzga
Aplica la “ley”
Sentimientos de culpa
Impotencia
Excesiva
Rígida
“Si hemos llegado a esto es
porque no te has cuidado”
““JUEZ”JUEZ”
ACTITUD
PROVOCA
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
LOS ROLES PERCIBIDOS
Protege
Tutela
Culpa, dependencia, rebeldía
Infantiliza
Excesivamente
corta
“Como premio a que cumples, vamos
esperar para poner la insulina”
““PADRE”PADRE”
ACTITUD
PROVOCA
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
LOS ROLES PERCIBIDOS
Determina
Da instrucciones
Pasividad
Excesiva
“Haga ejercicio todos los días
y no coma dulces y mírese el azúcar y …”
““SEÑOR SEÑOR
DON DON
MÉDICO”MÉDICO”
ACTITUD
PROVOCA
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
LOS ROLES PERCIBIDOS
Aconseja
Educa
Ayuda a decidir
Adecuada
Flexible
“¿En qué puedo ayudarte?”
COLABORADOR COLABORADOR
EXPERTOEXPERTO
ACTITUD
PROVOCA
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Actitudes positivas frente al uso de insulinaActitudes positivas frente al uso de insulina
Mejor control de los niveles de glucosaMejor control de los niveles de glucosa.. Controla los síntomas, te sientes mejorControla los síntomas, te sientes mejor. Más efectiva y rápida de acción que los fármacos oralesMás efectiva y rápida de acción que los fármacos orales.. Evita las complicacionesEvita las complicaciones.. Te hace sentir mejor y con más energíaTe hace sentir mejor y con más energía.. Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura.Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura.
Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care 1997. Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care 1997. 20,3: 292-29820,3: 292-298
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacionalEntrevista motivacional. Rueda del cambio. Rueda del cambio
INICIOINICIO
CONSOLIDACIÓN
SALIDA PREMATURA
Contemplación
Cambios activos
MantenimientoRecaída
Determinación
Precontemplación
Figura 1. Modelo de estadios del cambio
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacionalEntrevista motivacional. Rueda del cambio. Rueda del cambio
Precontemplación.Precontemplación. No hay problema. No hay problema.
ContemplaciónContemplación. Dudas. Dudas..
Determinación.Determinación. El intento. El intento.
Cambios.Cambios. En esta fase se pone en práctica la En esta fase se pone en práctica la decisión tomada. decisión tomada.
MMantenimiento.antenimiento. La tentación. La tentación.
RRecaídaecaída. Se vuelve a la conducta anterior y a . Se vuelve a la conducta anterior y a estadestadííos anteriores, precontemplación o os anteriores, precontemplación o contemplación.contemplación.
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
Consejos para superar barreras
Información Capacitación Motivación Paciencia
Educaciónterapéuticaen diabetes
Educaciónterapéuticaen diabetes
EmpatíaEmpatía
Insulina es vidaInsulina es vida
10 de abril de 2023 Resistencia a la insulinización
¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?
Tras convencer a Antonio de la insulinización le mantuvimos el tratamiento con la metformina e I. glargina.Tratamos con glargina por la mañana a la dosis de 18 UI, con los consejos de autoajuste para que suba dos unidades cada tres días si la glucemia basal está por encima de 110 mg/dlA los dos meses del tratamiento con I. glargina emplea una dosis de 38 UI, los perfiles son:
Ade Aco Ace
127 132 115
118 127 142
120 131 124
HbA1c inicio: 11,8%
HbA1c a los 2 meses: 7,3%
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