“100 METROS”. ¿REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE?
Jueves 19 de octubre 16:00 -18:30
Sala Bogotá (Planta 2ª Dcha)
https://www.youtube.com/watch?v=oNZqDFeP5wo&sns=em
“100 METROS”. ¿REPASAMOS JUNTOS LA ESCLERÓSIS MULTIPLE?
Sobre los FH:
DPC EM
Guía AF EM
Talleres
Sobre los pacientes:
Hojas de información a pacientes
App
Sobre los compañeros de equipos multidisciplinares:
Alianzas
SIGUIENDO MODELO CMO:
CAPACITACIÓN, MOTIVACIÓN Y OPORTUNIDAD
Proyecto MAPEX
EM
Nunca rendirse
Contenido del taller
Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple Presidente SEN. Dr. Óscar Fernández
Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López
Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara
Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado
Debate, conclusiones
Coordinación Ana López-González /Icíar Martínez-López (grupo MAPEX EM)
Dr. Oscar Fernández y Fernández
Investigador Senior del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga
(IBIMA). Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, desde
Septiembre 2015.
Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Regional Universitario Carlos
Haya de Málaga desde 1991 Director de la Unidad de Gestión Clínica
Intercentros Neurociencias de los Hospitales Universitarios Regional y
Virgen de la Victoria de Málaga hasta el 28 de Agosto de 2015.
Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Málaga.
Presidente de la Sociedad Española de Neurología desde enero 2016
hasta la actualidad.
Dra. Nieves Téllez Lara
FEA Departamento de Neurología. Hospital Clínico Universitario de
Valladolid.
Directora del Programa de Desmielinización del Hospital Clínico
Universitario de Valladolid.
Profesor Asociado de Neurología. Universidad de Valladolid. España
Principales líneas de investigación: 1.Físico ejercicio en esclerosis múltiple:
Neuroregeneración, Neuroimagen, y biomarcadores 2. Fatiga en esclerosis
múltiple: Biomarcadores y genética, 3. Inflamación: Netrine-1
Proyectos de investigación: investigador en 8 proyectos con financiación
competitiva
Ensayos clínicos: IP en 6 ensayos-estudios, Co-investigador en más de 15
ensayos de fase III
Publicaciones: 45 publicaciones indexadas. Índice Hirsch: 15 (WOS-Web of
Science)
Miembro del Comité de Investigación local
Revisora: Journal of neurology, Journal of neurology, neurocirugía y
psiquiatría y revista europea de neurología
Dr. Carlos Gustavo García Collado
FEA en Farmacia Hospitalaria en Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Miembro de la Comisión Asesora Local de Esclerosis Múltiple del Hospital
Miembro del Comité Científico de la Estrategia en Enfermedades Neurodegenerativas
del MSSSI
Miembro del grupo Mapex Esclerosis Múltiple
Profesor en 3 Master (Universidad de Granada y Valencia) y Profesor Curso MHDA:
Seguimiento Farmacoterapéutico del paciente con EM
Co-investigador “Estudio de Adherencia al tratamiento con interferones en esclerosis
múltiple”.
Miembro de la Cátedra de Atención Farmacéutica de la Facultad de Farmacia de
Granada
Diploma de Estudios Avanzados. “Farmacia, Ciencias del Medicamento y Atención
Farmacéutica”.
Máster en Seguimiento Farmacoterapéutico por la Universidad de Granada
Especialista Universitario en Bioestadística y Análisis de Estudios Médicos.
Master en Nuevos modelos de Liderazgo en instituciones del sector sanitario.
Contenido del taller
Diagnóstico, evolución y pronóstico de la Esclerosis Múltiple. Dr. Óscar Fernández
Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante. Dra. Icíar Martínez-López
Nuevos medicamentos en Esclerosis Múltiple. Dra. Nieves Téllez Lara
Mapex-Esclerosis Múltiple y modelo CMO de Atención Farmacéutica. Dr. Carlos Gustavo García Collado
Opciones terapéuticas en Esclerosis Múltiple Remitente Recidivante
Dra. Icíar Martínez López HUSE
@iciar_mar
Tratamiento: La EM tiene tratamiento, aunque hoy en
día no curativo
El tratamiento de la EM incluye tres frentes:
1. Tratamiento para ”los brotes”
2. Tratamiento para los “síntomas”
3. Tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la enfermedad
Tratamiento para los “brotes”
Un brote es todo síntoma neurológico nuevo o brusco que dure más de 24 horas.
Los brotes son muy distintos en cuanto a los síntomas, intensidad, duración y recuperación.
Sólo tratar brotes moderados o graves que incapaciten a los pacientes o repercutan en su situación general (por ejemplo, afectación visual, del equilibrio o debilidad motora). La recuperación de las recaídas es habitual, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad. En algunas ocasiones la mejoría no es completa a pesar del tratamiento. Se debe esperar de 1 a 3 meses para valorar la recuperación completa.
Tratamiento brotes
Tratamiento del
brote
discapacitante
en pacientes
con EM
El tratamiento habitual es metilprednisolona 1 gramo intravenoso al día, durante 3 o 5 días, seguido o no de pauta descendente de corticosteroides vía oral durante 2-3 semanas.
Hormona adrenocorticotrófica (2013)
Tratamiento para los “síntomas”
Tratamiento sintomático y tratamiento rehabilitador en pacientes con EM
Otros tratamientos sintomáticos
ESPASTICIDAD Baclofeno oral Tizanidina Diazepam Gabapentina Cannabinoides Baclofeno intratecal Toxina botulínica A
DISFUNCIÓN VESICAL Oxibutinina Tolterodina Desmopresina (Síndrome irritativo )
ESTREÑIMIENTO Metilceulosa Lactulosa
DISFUNCIÓN SEXUAL Sildenafilo Apomorfina
“Novedades” en el tratamiento sintomático FAMPRIDINA (FAMPYRA): trastorno de la marcha
Bloquea los canales de K+ de los nervios lesionados
e impide salida K+, permitiendo que el impulso
eléctrico continúe y facilita caminar.
Valorar: Historial de enfermedad renal, cardíaca, infecciones y
crisis epilépticas.
Efectos adversos: Muy frecuentes (1 de cada 10 personas):
o Infección de orina.
Frecuentes (5 de cada 100 personas):
o Mareo e inestabilidad, ansiedad e insomnio,
nauseas, vómitos, estreñimiento, dolor de cabeza,
garganta o espalda y sensación de hormigueo
Graves (<1 de cada 1000 personas ):
o Crisis epilépticas, dolor facial.
Fampridina
Tratamientos rehabilitadores En pacientes con EM, se recomienda realizar tratamiento rehabilitador
multidisciplinar adecuado al momento evolutivo, ya que puede mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud y la funcionalidad en las
actividades de la vida diaria.
o FISIOTERAPIA o PSICOLOGÍA / NEUROPSICOLOGÍA o TERAPIA OCUPACIONAL o LOGOPEDIA o TRABAJO SOCIAL o ENFERMERÍA
¿Para qué tratamos? Control de la actividad inflamatoria
La presencia de actividad es uno de los requisitos de la terapia actual.
Tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la enfermedad
Objetivo del tratamiento de la EM
Conseguir el control clínico completo (ausencia de brotes y de progresión) y de neuroimagen (estabilización de las lesiones en RM): escala NEDA (no evidence of disease activity) = 0
El control de la actividad inflamatoria evita la aparición de
brotes y discapacidad acumulada.
Actividad inflamatoria
No hay una definición universal de lo que se entiende por enfermedad activa:
• 2 brotes en los 2 años precedentes (interferón beta 1 b).
• 1 brote en el último año (teriflunomida).
• presencia de lesiones activas en RM en el último año (dimetil fumarato).
Podría aceptarse como enfermedad activa la existencia de brotes o nuevas lesiones en una RM en el último año, de acuerdo con la nueva clasificación de la enfermedad.
Para conseguir escala NEDA=0 oPrecocidad: evitar la producción de lesiones irreversibles del SNC e
intentar prevenir la progresión de la discapacidad. Hay evidencia de una mejor respuesta y evolución con inicio precoz.
oMantenimiento tratamiento: varios estudios muestran el retorno de la actividad inflamatoria tras la suspensión de la medicación.
oSeguimiento: valoración la eficacia y seguridad del tratamiento con seguimiento basado en datos clínicos y de neuroimagen. Se recomienda la realización de un control de RM entre 6 meses y un año después del inicio del tratamiento, según el tipo de fármaco y al menos 2 visitas anuales en el seguimiento crónico de pacientes en tratamiento.
VENTANA
PARA
TRATAMIENT
O PRECOZ
Los tratamientos dirigidos a “modificar la evolución” de la
enfermedad
En los últimos 20 años se han aprobado en la Unión Europea 12 medicamentos para el tratamiento del curso de la enfermedad, a los que se suma en algunos países como España la azatioprina.
Principio Activo Nombre comercial Laboratorio titular Año de aprobación (EMA)
vía Frecuencia
Interferón beta-1b Betaferon® Bayer Pharma Ag 1995 Subcutáneo Cada dos días
Interferón beta-1a Avonex ® Biogen 1997 Intramuscular Una vez/semana
Interferón beta-1a Rebif® Merck Serono Europe Ltd 1998 Subcutáneo 3 veces/semana
Mitoxantrona (en genérico desde 2006)
Novantrone® Meda Pharma, S.A.U. 1998 (proc. nacional) Intravenoso Frecuencia variable. Dosis máxima acumulada: 140 mg/m2
Acetato de glatirámero Copaxone® 20 o 40 Teva Pharmaceuticals Ltd 2002 Subcutáneo Cada día o 3 veces por semana
Natalizumab Tysabri® Biogen 2006 Intravenoso Cada 4 semanas
Interferón beta-1b Extavia® Novartis Europharm Ltd 2008 Subcutáneo Cada dos días
Fingolimod Gilenya® Novartis Europharm Ltd 2011 Oral Cada día
Alemtuzumab Lemtrada® Genzyme Therapeutics Ltd 2013 Intravenoso Ciclos de 5 o 3 días anuales
Teriflunomida Aubagio® Sanofi-Aventis Groupe 2013 Oral Una vez/día
Dimetilfumarato Tecfidera® Biogen 2014 Oral Dos veces/día
Interferón beta-1a pegilado
Plegridy® Biogen 2014 Subcutáneo Cada dos semanas
Daclizumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado anti-CD25 (IL-2Rα) que previene la unión de IL-2 al CD25. Daclizumab modula la señalización de IL-2 al bloquear los receptores de IL-2 de alta afinidad dependientes de CD25, lo que da lugar a niveles más altos de IL-2 para la señalización a través de sus receptores. Esto produce el antagonismo selectivo de las respuestas de las células T activadas y la expansión de las células natural killer (NK) evitando la aparición de recaídas y la progresión de la discapacidad.
Eficacia superior a IFN β-1a intramuscular (RR TAB 45 %)
Pero perfil desfavorable por reacciones adversas hepáticas, cutáneas, infecciones y depresión.
Por ello, el uso de daclizumab ha de ser valorado cuando las otras alternativas disponibles de primera línea de tratamiento no se consideren adecuadas.
CONSIDERACIONES FINALES DEL GCPT
Texto a incluir por el GCPT tras la decisión de financiación y precio
Han demostrado eficacia en la EMRR; varios de ellos han sido eficaces en el síndrome desmielinizante aislado retrasando la aparición de un siguiente evento desmielinizante o de nuevas lesiones en la RM; otros han mostrado eficacia en formas secundariamente progresivas asociadas a brotes.
Estos medicamentos NO ha demostrado modificar la progresión primaria o secundaria cuando no está acompañada de brotes.
Todos los FME aprobados…
Resultados: tasa anualizada de recaídas (TAR) Resultados: progresión de la discapacidad (PD)
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CADTH THERAPEUTIC REVIEW July 2013 Recommendations for Drug Therapies for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis [DRAFT] [Internet]. 2013 http://www.cadth.ca/media/pdf/TR0004_RRMS_RecsReport_Draft_e.pdf
Eficacia en EMRR comparada frente a placebo de los FME aprobados Revisiones sistemáticas de evaluación comparada
de eficacia y seguridad : Agencia canadiense de evaluación de medicamentos y tecnologías
Terapia combinada Hipótesis: cubrir simultáneamente más de un mecanismo fisiopatológico de la EM aumentaría la eficacia
Una revisión Cochrane de 2008 identificó al menos 95 combinaciones:
No hay ninguna combinación terapéutica autorizada
No hay estudios clínicos que proporcionen la suficiente evidencia como para recomendar una combinación de medicamentos en el momento actual
2 estudios de clase I con natalizumab combinado con IFNβ-1a i.m. (estudio AFFIRM) y con acetato de glatirámero (estudio GLANCE) fueron interrumpidos por razones de seguridad
R. Gold Combination therapies in multiple sclerosis J Neurol., 255 (2008), pp. 51-60 O. Fernández Combination therapy in multiple sclerosis J Neurol Sci., 259 (2007), pp. 95-103 F. Costello,O. Stüve,M.S. Weber,S.S. Zamvil,E. Frohman Combination therapies for multiple sclerosis: scientific rationale, clinical trials, and clinical practice Curr Opin Neurol., 20 (2007), pp. 281-285 García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple 2016. Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.02.026
Fármacos en EMRR cuatro grupos: 1. Medicamentos aprobados de primera línea, INMUNOMODULADORES :
Intβ-1b, Intβ-1a, Acetato de Glatirámero (AG), Dimetilfumarato ,
Teriflunomida y, en España, Azatioprina.
2. Medicamentos aprobados de segunda línea, INMUNOSUPRESORES:
Fingolimod, Natalizumab, Alemtuzumab y Mitoxantrona (pueden
asimismo ser utilizados inicialmente en pacientes con formas graves de
inicio).
3. Medicamentos no aprobados, pero sobre los que hay experiencia clínica:
Ciclofosfamida, Metotrexato, Inmunoglobulinas i.v., esteroides y
asociaciones de medicamentos.
4. Medicamentos en investigación registrados para otras indicaciones:
Cladribina, Micofenolato de Mofetilo, Rituximab, etc.
Algoritmo terapéutico consensuado
García Merino A, et al. Consenso para el tratamiento de la esclerosis
múltiple 2016. Sociedad Española de Neurología. Neurología. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.02.026
Pacientes con un síndrome clínico o
desmielinizante
aislado (SCA o SDA)
oSe denomina SDA o SCA al primer episodio de disfunción neurológica con una duración mínima de 24 horas en ausencia de fiebre o infección.
oLa mayoría de estos pacientes desarrollan una EM.
oLos síndromes clínicos más frecuentes implican la afectación del nervio óptico, el tronco del encéfalo o la médula espinal.
oTratamiento precoz
Pacientes con un síndrome clínico o
desmielinizante
aislado (SCA o SDA): ALGORITMO DE
TRATAMIENTO
oInterferón beta 1 b,
oInterferón beta 1 a im,
oInterferón beta 1 a sc,
oAcetato de glatirámero.
GRADO RECOMENDACIÓN
FUERTE
TME en EM secundaria progresiva y actividad clínica en
forma de brotes
oLos únicos medicamentos que han demostrado eficacia para EMSP han sido interferón beta 1 b y beta 1 a subcutáneo: disminuir la frecuencia de los brotes y enlentecer el aumento de la discapacidad medida con la escala EDSS
oLa mitoxantrona (NOVANTRONE) fue aprobada para la EMSP con actividad inflamatoria, pero no se emplea por su toxicidad (cardiotoxicidad y riesgo de leucemia)
oLa azatioprina es tratamiento opcional en la EMSP con brotes
GRADO RECOMENDACIÓN
DÉBIL
oNo se dispone de terapia al no haber producido resultados clínicamente significativos los estudios realizados.
oSe han empleado inmunosupresores: MTX Y CICLOFOSFAMIDA
TME en EM secundariamente progresiva y
primariamente progresiva SIN brotes
Nuevas esperanzas en EMSP Y EMPP…
Terapia inicial o primera línea terapéutica:
oInterferón beta 1 b, oInterferón beta 1 a im, oInterferón beta 1 a sc, oAcetato de glatirámero, oTeriflunomida, oDimetil fumarato, oInterferón beta 1 a pegilado.
Algoritmo terapéutico EMRR
oFormas agresivas de inicio: Natalizumab, Fingolimod, Alemtuzumab.
oRespuesta inadecuada a primera línea. Cambio entre medicamentos de primera línea o paso a segunda línea en función de las características de cada paciente.
oRespuesta inadecuada a segunda línea. Considerar otros fármacos de segunda línea.
oFracaso de los anteriores: opciones no aprobadas: Rituximab, Ciclofosfamida, Autotransplante.
Algoritmo terapéutico EMRR
Seguimiento de tratamientos AF EM
VISITAS DE AF DE SEGUIMIENTO RECOMENDADAS POR MAPEX EM
NIVEL DE AF-MAPEX EM
GRADO DE ESTRATIFICACI
ÓN
BASICO MEDIO ALTO
GRADO 1 1 VEZ AL AÑO 2 VEZ AL AÑO EN CADA VISITA
GRADO 2 2 VECES AL AÑO 3 VECES AL AÑO EN CADA VISITA
GRADO 3 3 VECES AL AÑO 4 VECES AL AÑO EN CADA VISITA
FINGOLIMOD seguimiento
Cambios de tratamientos
oFalta de eficacia
oEfectos adversos
oConveniencia
Cambio desde tratamiento de terapias inmunosupresoras o inmunomoduladoras
Tener en cuenta: semivida y el mecanismo de acción o evitar un efecto inmunitario aditivo
o minimizar el riesgo de reactivación de la enfermedad
Recomendación general: o realizar hemograma completo (incluidos los linfocitos) antes de iniciar el
tratamiento y tantas veces como sea necesario
Cambio a otro tratamiento desde… Interferón beta o de acetato de glatirámero: DIRECTO siempre que
no haya anomalías relevantes (pe, neutropenia y linfopenia)
p.E. DE INF beta o AG a FINGOLIMOD o a NATALIZUMAB
Cambio a otro tratamiento desde…
o Dimetilfumarato: PERIODO DE LAVADO debe ser
suficiente para la recuperación del recuento de linfocitario.
o Teriflunomida: se elimina lentamente del plasma (dura
desde varios meses hasta 2 años). Se recomienda utilizar
un procedimiento de eliminación acelerada o como
alternativa el PERIODO DE LAVADO mínimo de 3,5
meses.
Cambio a otro tratamiento desde…
o Fingolimod el recuento de linfocitos vuelve
progresivamente a los valores normales en un plazo de 1 a
2 meses tras la interrupción del tratamiento.
Cambio a otro tratamiento desde…
o Natalizumab: aproximadamente 12 semanas después de la
última dosis.
o Alemtuzumab presenta efectos inmunosupresores
prolongados y significativos. Dado que se desconoce la
duración real de estos efectos, NO SE RECOMIENDA
INICIAR OTRO INMUNOSUPRESOR después de
alemtuzumab a menos que los beneficios superen
claramente los riesgos para el paciente.
Alemtuzumab: colaboración del equipo multidisciplinar para seguimiento
Curso inicial: 12 mg/día durante 5 días consecutivos (dosis total de 60 mg)
Segundo curso: 12 mg/día durante 3 días consecutivos (dosis total de 36 mg) administrados 12 meses después del curso inicial de tratamiento.
Seguimiento de seguridad de los pacientes desde el inicio del tratamiento hasta 48 meses después de la última perfusión
VARIABLE 3. BÁSICA 2. MEDIA 1. ALTA
EFECTOS ADVERSOS
MEDICACIÓN PARA EM H MEDICACIÓN PARA EM H Y
NO H
ESQUEMA
FARMACOTERAPÉUTICO
GLOBAL
INTERACCIONES
MEDICACIÓN PARA EM H MEDICACIÓN PARA EM H Y
NO H
ESQUEMA
FARMACOTERAPÉUTICO
GLOBAL
PERIODO DE LAVADO
CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMBIO DE TRATAMIENTO CAMBIO DE
TRATAMIENTO
VIRUS JC
AL INICIAR 2º LINEA DE
TRATAMIENTO
TRAS CADA EVALUACIÓN
CLINICA
LINFOCITOS
AL INICIAR FINGOLIMOD TRAS CADA EVALUACIÓN
CLINICA
Variables relacionadas con la seguridad a tener en cuenta en seguimiento de AF EM
Nuevas esperanzas en EMSP Y
EMPP…
Nuevos medicamentos en Esclerosis
Múltiple.
Dra. Nieves Téllez Lara
Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
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