RESPUESTA SISTEMICA A LA LESIONY APOYO METABLICO.
2015
DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS
PUNTOS CLAVE
La inflamacin sistmica es una respuesta inmunitaria exagerada ante un trauma o infeccin.
Es necesario conocer las vas de sealizacin y las que producen la inflamacin sistmica.
El tratamiento se hace en base a medicina basada en la evidencia y algoritmos.
Considerar la valoracin nutricional en una fase temprana.
Limitar la alimentacin excesiva para evitar complicaciones.
HISTORIA
CURLING.1842....RESPUESTA ESTEREOTIPADA
I GUERRATOXINAS EN LA HERIDA (FALLA CARDIACA)
CUTHBERSON1942FASES DE LA RESPUESTA AL TRAUMA
II GUERRA...FALLA DE VOLUMEN (FALLA RENAL)
COREA Y VIETNAM..DEFICIT EXTRACELULAR (FALLA PULMONAR)
TILNEY1976INFECCION POR GRAM NEGATIVOSCHOQUE, SENILIDAD (FALLA ORGANICA MULTIPLE)
POLK Y FRY1980INFLAMACION ENDOTELIAL POR INFECCIN NO CONTROLADA (MODELO INFECCIOSO)
FAIST Y GORI. (1985) INFLAMACION SISTEMICA (MODELO INFLAMATORIO)
CACT1990SIRS (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA
Dr. J. Duarte M, Dr. R. F. Espinosa L, E. E. G. Snchez R, Dr. J. De Santiago L, Dr. S. Daz M, Dr. V. E. Lee E. C. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Aspectos fisiopatolgicos. Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica Y TERAPIA INTENSIVA. Vol. XXIII, Nm. 4 / Oct.-Dic. 2009. pp 225-233
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
Son las respuestas fenotpicas y metablicas
ante la inflamacin sistmica con cambios en
la frecuencia cardiaca, respiratoria, presin
sangunea y temperatura y activacin de
clulas inmunitarias.
Fase pro inflamatoria.
Fase anti inflamatoria.
Homeostasis
CAMBIOS POST LESION
1.- Fenotipo de isquemia/reperfusin
2.- Fenotipo leucoctico
3.- Fenotipo angiognico
Comentary. Stahel, Flierl and Moore. Metabolic staging after major trauma-a guide for clinical decision making?. Scandinavia Kournal of Trauma, Resucitation and Emergency Medicine. 2010. 18:34
Ral Carrillo-Esper,* Fernando Neil Nez-Monroy**. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: nuevos conceptos. GacMd Mx Vol. 137 No. 2, 2001.
INTRODUCCIONSINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA:
Sistema inmunitario vs. Microorganismos patgenos y
Reparacin tisular
Respuesta inflamatoria a la lesin o a la infeccin:
a) sealizacin celular
b) migracin celular
c) liberacin de mediadores
1. Beneficiosa
2. Nociva
Septicemia (900,000) y Traumatismo mayor en menores
de 50 aos.
GUIRAO X, LOWRI SF: BILOGIC CONTROL OF INJURY AND INFLAMATION. WORLD J SURG. 20:437, 1996 .
L
E
S
I
O
N
20 A 30%
50%
30% 20%
80 A 90%
ESPECTRO CLINICO DE INFECCIN Y SINDROME DE RESPUESTA SISTEMICA A LA LESIN
INFECCINOrigen identificable de agresin microbiana
SIRS.Dos o ms criterios de los siguientes:
Temperatura > 38 C o < de 36 C
Pulso > de 90 X
FR > 20 X PaCO2 < 32 mmHg o PaCO2 < 32 mmHg con ventilacin mecnica
Leucocitosis > 12,000 < 4,000 10% Bandas
SEPTICEMIA.Fuente identificable de infeccin + SIRS
SEPSTICEMIA GRAVE....Sepsis + Disfuncin Orgnica
CHOQUE SEPTICO...Septicemia + Colapso cardiovascular que requiere apoyo vasopresor.
I. REGULACION DE LA INFLAMACION POR EL S. N. C. (Fenotipo de isquemia/reperfusin)
SEALES AFERENTES
VIAS ANTI INFLAMATORIAS COLINERGICAS
I. REGULACIN DE LA INFLAMACION POR EL SNC
(NCLEO DEL TRACTO SOLITARIO)
ACTH
GLUCOCORTICOIDES
INFLAMACION POR LESIN
SITIO DE LESIN
VAGO SENSORIAL
FNT SIMPATICO
IL-1
EPINEFRINA
NOREPINEFRINA
PARASIMPATICO
VAGO MOTOR
ACETILCOLINA
CASCADA INFLAMATORIA
TRACEY KJ: THE INFLAMATORY REFLEX. NATURE. 420:853,2002. (P-5)
Vas Anti inflamatorias colinrgicas
NERVIO VAGO: Hiperperistalsis, bradicardia y regula la inflamacin.
Acetilcolina (anti inflamatorio): FNT, inhibir citocinas y reducir la lesin en pancreatitis, isquemia de reperfuciny choque hemorrgico
Nicotina y receptores nicotnicos.
II. RESPUESTA HORMONAL A LESIONES
1. VIAS HORMONALES DE SEALIZACION
2. H. A. C. T.
3. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES
4. FACTOR INHIBIDOR DE LA MIGRACION DE MACROFAGOS
5. HORMONA DE CRECIMIENTO Y FACTOR DE CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA
6. CATECOLAMINAS
7. ALDOSTERONA
8. INSULINA
RESPUESTA HORMONAL A LESIONES(Fenotipo leucoctico)
VIAS HORMONALES DE SEALIZACION
Hormonas polipeptdicas (citocinas, glucagon, insulina)
Hormonas aminocidas (adrenalina, serotonina, histamina)
Hormonas de cidos grasos (glucocorticoides, prostaglandinas, leucotrienos),
a) Cinasas de receptor (insulina y Factor de Crecimiento como Insulina)
b) Unin con protena G o Nuclotido de Guanina
c) Canal inico por ligando
VIAS DE REACCION HORMONAL ACTIVADAS POR:
1.- MEDIADORES LIBERADOS EN EL SITIO DE LA LESION.
2.- REFLEJOS NEURALES Y NOCICEPTIVOS DEL SITIO LESIONADO.
3.- ESTIMULACIN DE BARORRECEPTORES POR DEPLESIN DE VOLUMEN.
RESPUESTA HORMONAL
1. ACTH
2. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES
3. FACTOR INHIBIDOR DE MACROFAGOS
4. HOMONA DE CRECIMIENTO FACTORES DE CRECIMIENTO COMO INSULINA
5. CATECOLAMINAS
6. ALDOSTERONA
7. INSULINA
1. ACTHGlucocorticoides
VAGO SENSITIVO
SIMPATICOEpinefrinaNorepinefrina
PARASIMAPTICO
VAGO MOTORAcetilcolina
DOLOR
ANSIEDAD
VA
ANGIOTENSINA
CCK
PIV
A Y NA
LI
B
E
RAC
I
ON
C
O
R
T
I
S
O
L
2. CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES
CortisolEsencial para la supervivencia despus de un estrs fisiologico importante
Valores elevados de Cortisol hasta por 4 semanas
Y
La lesin del tejido blando y la hemorragia hasta por 1 semana
Pacientes Quemados
CORTISOL
Potencia las acciones del
Glucagn y Adrenalina
Hiperglucemia
HIGADO:
Gluconeogenesis
Reduce la unin de
Insulina a receptores
de ella en Msculos y
Tejido Adiposo
Msculo Esqueltico induce
Proteolisis y liberacin
de Lactato
CORTISOL
Inhibe la captacin de
glucosa por el tejido
adiposo
Incrementa la actividad:
H.Crecimiento
Glucagon
Adrenalina
HIPERGLICEMIA
Retraza la cicatrizacin
de las heridas
VITAMINA A
RESPUESTA INMUNEADMINISTRACION DE CORTICOIDES
Estimula la Lipolisis
cidos grasos,
triglicridos y glicerol
CORTISOL:
10 % en plasma Libre
90 % unido a Globulina de unin de corticosteroide (CBG)
Albmina
LESION:
Cortisol en Plasma
CBG y Albmina hasta un 50%
Cortisol y glucocorticoides
Esencial para la supervivencia despus de un estrs fisiolgico importante.
Las concentraciones son persistentes en:
Lesin
Infecciones
Cortisol Es un efector mayor del metabolismo del husped
Glucagon y adrenalina
Potencia
Hiperglucemia
Hgado
Gluconeogenesis
Induccin de carboxilasa de piruvato de fosfoenol y transaminasas
Tejido adiposo
Reduccin de la unin de insulina a receptores
Liplisis e incremento de actividades lipoliticas de ACTH
Inhibe la captacin de glucosa
Msculo esqueltico
Reduccin de la unin de insulina a receptores
Proteolisis y aumenta la liberacin de lactatoAumento de cidos
grasos libres, triglicridos y glicerol en plasma
Energa
CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES
POTENCIA AL GLUCAGON Y EPINEFRINA = HIPERGLICEMIA
FAVORECE LA GLUCONEOGNESIS HEPTICA
INDUCE RESISTENCIA A LA INSULINA EN MUSCULO Y GRASA
INDUCE DEGRADACION PROTEICA Y LIBERA LACTATO
POTENCIA LIBERACION DE CIDOS GRASOS LIBRES,
TRIGLICRIDOS Y GLICEROL DE LA GRASA = ENERGA
Cortisol
PLASMA
10% libre
90% unido a globulina de unin de corticoesteroides (CBG) y albmina
LESION
Aumentan las concentraciones totales en plasma
CBG y ALBUMINA disminuyen 50%
10 veces mas
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Pone en peligro la vida
Nauseas, vmitos, fiebre e hipotensin.
Hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia (insuficiente aldosterona)
Anormalidades electrolticas.
CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDESSUPRESIN INMUNOLGICA:
PRODUCEN INVOLUCIN TMICA
DEPRESIN DE LA RESPUESTA INMUNE CELULAR
DISFUNCIN DE LAS CLULAS T ASESINAS Y T NATURALES
BLASTOGNESIS DE LOS LINFOCITOS T
FALTA DE RESPUESTA DE LOS LINFOCITOS MIXTOS
REACCIN INJERTO CONTRA HUESPED
RESPUESTA DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA
MONOCITOS INCAPACES DE MATAR INTRACELULAR
INHIBICIN DE LA REACTIVIDAD INTRACELULAR AL SUPEROXIDO
SUPRESION DE QUIMIOTXIS Y MECANISMO ANORMAL DE APOPTOSIS
DESRREGULA LA PRODUCCIN DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS (FNT, IL-1 Y IL-6) Y AUMENTA LA
ANTIINFLAMATORIA IL-10
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN
INTERACCIONES DE HORMONAS Y CITOCINAS
Cortisol y glucocorticoides
Hipercortisolemia: aumenta la liberacin
TNF
IL-6
Glucocorticoides: influyen en la regulacin de la proliferacin de linfocitos T o laapoptosis
Clulas T CD8 son ms sensibles
Apoptosis linfocitos T (+) glucocrticoide: cAMP intracelular
IL-2,4,10: protectores de la apoptosis
3. FACTOR INHIBIDOR DE LA MIGRACIN DE LOS MACROFAGOS
ANTAGONISTA GLUCOCORTICOIDE
SECRETADO POR ADENOHIPOFISIS Y LINFOCITOS T
MEDIADOR PROINFLAMATORIO
REVIERTE EL EFECTO INMUNOSUPRESOR DE LOS CORTICOIDES
POTENCIA EL CHOQUE SEPTICO POR GRAM + Y GRAM -.
EL ANTIFACTOR INHIBIDOR DE MACROFAGOS MEJORA LA SOBREVIDA
HORMONA DE
CRECIMIENTO3gFACTOR DE CRECIMIENTO COMO
INSULINA (SOMATOMEDINA)3h
PROMUEVE LA SINTESIS PROTEICA
MOBILIZA LOS ALMACENES GRASOS
MEJORA LA EVOLUCIN DEL NIO
QUEMADO
ESTIMULA LA FUNCIN DE LEUCOCITOS
ESTIMULA LA PROLIFERACIN CELULAR
INCORPORA AMINOCIDOS
PROMUEVE LA PROLIFERACIN CELULAR
DISMINUYE LA PROTEOLISIS
SINTESIS PROTEICA Y GLUCOGENESIS HEPTICA
AUMENTA EL USO DE GLUCOSA Y GRASAS EN TEJIDO GRASO
AUMENTA EL CONSUMO DE GLUCOSA Y SINTESIS DE
PROTEINAS EN EL MUSCULO
INCORPORA PROTEINGLICANOS Y SULFATO AL HUESO Y
CARTILAGO
DISMINUYE LA CATABOLIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO
ES REDUCIDO POR LA IL-1, FNT E IL-6 COMO EN EL BALANCE
NITROGENADO NEGATIVO
4
Estmulos para la liberacin de la GH:
Ejercicio
Sueo
Estrs
Hipovolemia
Hipoglucemia en ayuno
Valores circulantes disminuidos de cidos grasos
Concentraciones mayores de aminocidos
HORMONA DE CRECIMIENTO
Estados inhibitorios de la liberacin de GH:
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia
Somatostatina
Estimulacin adrenrgica B
Cortisol
HORMONA DE CRECIMIENTO
GHRH GH
Estimulacin de la liberacin de GH:
GHRH
Estimulacin autnoma
Tiroxina
Arginina Vasopresina
ACTH
Hormona estimulante del melanocito a
Glucagon
Hormonas sexuales
Hormona de crecimiento
Efectos de la GH:
Movilizacin de depsitos de grasa
Cetognesis heptica
Inhibicin de la liberacin de insulina
Reduccin de la oxidacin de glucosa
HORMONA DE CRECIMIENTO
El IGF-1 media parcialmente la sntesis de protenas de la GH despus de una lesin
El IGF-1:
Gran parte circula unido protenas
Promueve la incorporacin de aa.
Promueve la proliferacin celular
Atena la proteolisis en msculo liso e hgado
HORMONA DE CRECIMIENTO
En tejido adiposo: Aumenta la captacin de glucosa Aumento de la sntesis de lpidos
En msculo esqueltico: Incrementa la captacin de glucosa Incrementa la sntesis de protena Promueve la incorporacin de sulfato y proteinglucanos en cartlago
Inhibidores de los efectos del IGF-1: Interleucina 1a , 6 TNF-a
Hormona de crecimiento
La administracin de GH ha mejorado el curso clnico de pacientes peditricos
Higado: fuente predominante de IGF-1
El IGF tambin puede atenuar les efectos catablicos despus de agresiones quirrgicas.
GH y IGF-1 son inmuno estimuladores y promueven la proliferacin de tejido.
Hormona de crecimiento
5. CATECOLAMINAS
Reaccin fisiolgica al estrs y la lesin
Favorece el estado hipermetablico posterior a la lesin
Noradrenalina y adrenalina llegan a su mxima expresin a las 24 a 48
Efectos metablicos, hormonales y hemodinmicas
5. CATECOLAMINAS
Clulas cromafines de la medula suprarrenal: Respuesta fisiolgica al estrs y la lesin
Inducen un estado catablico e hiper glucemia
Noradrenalina y adrenalina llegan a su mxima expresin a las 24 a 48
Efectos: metablicos, inmuno moduladores y vasoactivos
CATECOLAMINAS
Promueve glucogenlisis, gluconeognesis, liplisis y cetognesis heptica
Disminuye la secrecin de insulina e incrementa la de glucagn
Inhibe la captacin de glucosa facilitada por insulina por el msculo esqueltico
Incrementan la secrecin de hormonas tiroideas, paratiroideas y renina
CATECOLAMINAS
Reduce la respuesta inmunitaria en los leucocitos
Incrementa la desmarginacin de leucocitos (neutrofilia y leucocitosis)
Disminuye la relacin de Leucocitos TCD4+ y TCD8
+
Inhiben la secrecin de aldosterona
Liberacin de PMN de MO
Activacin
Migracin
Degranulacin
Citotoxicicidad
Actividad antiviral y antiparasitaria del MQ
EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA (CATECOLAMINAS)
ESTADO HIPERMETABOLICO = SISTEMA ADRENERGICO
INCREMENTO DE EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA DE 3 A 4 VECES POR 24 A 48 HS.
PROMUEVE LA GLUCOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS, LIPOLISIS Y CETOGENESIS HEPATICA
DISMINUYE LA LIBERACION DE INSULINA
AUMENTA LA PRODUCCIN DE GLUCAGON
PROMUEVE LA LIPOLISIS PERIFERICA
INDUCE RESISTENCIA A LA INSULINA EN MUSCULO Y CAUSA HIPERGLICEMIA
AUMENTAN LAS HORMONAS PARATIORIDEAS Y TIRIOIDEAS, RENINA
INHIBE LA ALDOSTERONA
AL BLOQUEAR LOS RECEPTORES BETA EVITA LA DEMARGINACION DE LEUCOCITOS CON NEUTROFILIA Y LINFOCITOSIS
AUMENTA EL AMPc Y DISMINYE LA RESPUESTA DE LINFOCITOS A LA MITOSIS
EN NIOS QUEMADOS REDUCEN ELCONSUMO DE OXIGENO Y RETIENEN MASA MUSCULAR MAGRA
REDUCEN LA ACTIVIDAD SIMPATICA Y LA DEMANDA DE OXIGENO EN PACIENTES QUIRURGICOS
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN Catecolaminas
Funcin: (-) produccin de
TNFa por macrfagos inducida por endotoxina
Adrenalina: atena la disminucin de la
expresin de TNFR
Glucocorticoides y catecolaminas
INHIBEN
TNF
TNF-alfa
Aumenta la produccin de IL-10
6. ALDOSTERONA
SINTETIZADA, ALMACANADA Y LIBERADA EN LA ZONA GLOMERULAR DE LA
SUPRARRENAL
EL MAYOR ESTIMULANTE DE LA ALDOSTERONA ES LA ACTH
MANTIENE EL VOLUMEN INTRAVASCULAR CONSERVANDO SODIO Y ELIMINANDO POTASIO
E HIDROGENO EN EL TUBULO CONTORNEADO DISTAL
SU DEFICIT CAUSA HIPOTENSION E HIPERCALEMIA
SU EXCESO ORIGINA EDEMA, HIPERTENSION, HIPOCALEMIA Y ALCALOSIS METABOLICA
ALDOSTERONA
Liberacin inducida por: angiotensina II, hiperpotasemia, factor estimulante de la aldosterona, ACTH
Conserva el volumen IV reteniendo Na+ y eliminando K+
y iones H2 Acta sobre glndulas salivales, sudorparas, intestino,
endotelio vascular y cerebral
Aumenta la resorcin de sodio, cloruro y excrecin de iones hidrgeno en el tubulo contorneado distal
* Liberacin normal influida por el ciclo circadiano
7. INSULINA
Provoca un estado anablico
Disminuye la infeccin
Disminuye la mortalidad
EVITAR LA HIPOGLICEMIA
HSP
Factores que las
liberan:
Calor
Hipoxia
Traumatismo
Metales pesados
Traumatismo local
Hemorragia
Funciones
Actividad intracelular
Ensamble
Desensamble
Estabilidad
Transporte de protenas
III. PROTEINAS DE FASE AGUDA
PROTEINAS DE FASE AGUDA
SON MARCADORES HEPATICOS BIOQUIMICOS NO ESPECIFICOS
PARA PROGER A LAS CELULAS CONTRA EL ESTRS TRAUMATICO
SON LA RESPUESTA A LESION, INFECCIN, HIPOXIA, TRAUMA,
METALES PESADOS, HEMORRAGIA O INFLAMACIN
EL INDUCTOR MAS POTENTE ES LA IL-6 PARA INHIBIDORES
PROTEINASEOS, COAGULACIN, COMPLEMENTO Y DE
TRANSPORTE.
SE CONOCE SU FUNCIN EN EL TRANSPORTE DE ESTEROIDES
SOLO LA PROTEINA C REACTIVA ES EL MARCADOR CONSISTENTE
SIRVE COMO INDICADOR DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
PROTEINA ACCION
PROTEINA C REACTIVA DEPURACION DE PARTICULAS Y
MOLECULAS.
COMPLEMENTO RESPUESTA IMUNOLOGICA E
INFLAMATORIA.
HAPTOGLOBINA COMPLEJOS ESTABLES CON LA HB.
FERRITINA TRANSPORTE DE HIERRO.
CERULOPLASMINA ANTIOXIDANTE, TRANSPORTE DE
COBRE.
ALFA 1 ANTITRIPSINA ANTIPROTEASA PROTEGE DE LA
AUTODIGESTION.
ALFA 2 MACROGLOBULINA ANTIPROTEASA, PROTEGE DE LA
AUTODIGESTION.
FIBRINOGENO FACILITA LA COAGULACION.
IV
MEDIADORES DE LA
INFLAMACION
InmunocitosLinfocitosT
CITOCINAS
TNF-IL-1IL-2IL-4IL-6IL-8GM-CSFINF-
ESTIMULO
A
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN
Indispensables para la cicatrizacin celular y la respuesta inmunitaria generada vs invasiones microbianas
Relacionadas con la funcin hormonal y reacciones metablicas tpicas de la lesin.
Elaboradas por diversos tipos celulares
Actividad en forma local por interaccin paracrina
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN
Receptores celulares especficos y activan vas de sealamiento intracelular
Influyen en la produccin, proliferacin, diferenciacin y supervivencia de la clula inmunitaria
Regulan la accin de otras citocinas pro o anti-inflamatorias de la respuesta inmunitaria
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica Fiebre
Leucocitosis
Hiperventilacin
Taquicardia
FUNCIONES INMUNES ESPECIFICAS ALTERADAS
1. MIELODEPRESION
2. LINFOPENIA
3. R: CD4/CD8 < 1
4. PROLIFERACION DE CELULAS T Y B
5. LIBERACION DE LINFOCINAS: IL2, IL3, INF GAMA
6. LIBERACION LINFOCITICA DE IL4 E IL10
7. EXPRESION DEL RECEPTOR DE IL2
8. DISMINUYE LA ACTIVIDAD DE CELULAS NO ASESINAS
9. ALTERACION DE INTERACCION ENTRE CELULAS T Y MO
10. EXPRESION DEL ANTIGENO DR HLA
11. LA PRUEBA DE REACTIVIDAD CUTANEA DTH
12. INHIBICION DE LA DIFERENCIACION DE LINFOCITOS B
13. LA SINTESIS Y SECRECION DE IgM
FUNCIONES INMUNES INESPECIFICAS QUE SE ALTERAN
A. MONOCITOS
1 NIVELES PLASMATICOS DE FNT ALFA E IL-6
SE ACELERA LA SECRECION DE FNT ALFA E IL-6 EN Mo
4. SECRECION DE IL-1 EN Mo
5. SINTESIS DE PGE2 EN Mo
6. EL NIVEL PLASMATICO DE PGE2
B. PMN
7. LA QUIMIOTAXIS
8. LA CAPACIDAD FAGOCITICA
9. LA SINESIS DE LTB4
10. LIBERACION DE RADICALES DE OXIGENO
11. LA LIBERACION DE ELASTASA
12. LA SINTESIS DE PROTEINAS DE FASE AGUDA
13. EL NIVEL PLASMATICO DE C3a, CATEPSINA, TRANSFERRINA
14. LA MIELOPEROXIDASA, NEOPTERIN, DEPLESION FIBRONECTINA
15. DEPLESION DE OPSONINAS Y NIVEL PLASMATICO DE AT III
Citocinas
Polipptido
Glucoproteinas pequeas
Ejercen su funcin en [ ] muy baja
Biolgicamente actan como oligmeros
[ ] Aumento, por trascripcin y traduccin gentica
Funcin unin a receptores
RESPUESTA DE CITOCINAS A LESIONES
SON LOS MEDIADORES MAS POTENTES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA
ERRADICAN LA INVASIN DE MICROORGANISMOS Y PROMUEVEN LA CICATRIZACIN
PUEDEN CAUSAR INESTABILIDAD HEMODINMICA COMO EL CHOQUE SEPTICO O DAO
METABOLICO COMO EL CONSUMO MUSCULAR
PUEDEN LLEVAR A LA FALLA ORGANICA MULTIPLE Y LA MUERTE
LOS MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS PUEDEN CAUSAR INMUNOCOMPROMISO Y
SUCEPTIBILIDAD A LA INFECCIN
Molculas efectores: respuesta inflamatoria a infecciones.
Promueven la cicatrizacin de la herida
Modificacin de las clulas diana:
- endocrina
- paracrina
- autocrina
Respuesta Proinflamatoria
PRODUCCIN AGUDA EXAGERADA
Inestabilidad hemodinmica
Fiebre
Leucocitosis
Alteraciones en la frecuencia respiratoria y cardiaca.
SRIS
PRODUCCIN CRNICA Y EXCESIVA
Alteraciones metablicas
Desgaste muscular debilitante
Caquexia
Lesin del rgano
Insuficiencia de los rganos
Mortalidad tarda
CITOCINAS Y SU ORIGENFNT ALFA MONOCITOS/MACRFAGOS NEUTROFILOS
CLULAS DE KUPFFER ASTROCITOS
CLULAS NO ASESINAS ADIPOCITOS
CELULAS ENDOTELIALES OSTEOBLASTOS
KERATINOCITOS LINFOCITOS T
CLULAS DE LA CORTEZA ADRENAL
CELULAS MASTOIDES CELULAS DENDRTICAS
EL DE RESPUESTA MS TEMPRANA
VIDA MEDIA < 20 MINUTOS
SUS RECEPTORES 1 Y 2 INDUCEN
CHOQUE SIGNIFICATIVO Y
CATABOLISMO, COAGULACIN
CAQUEXIA AL ESTRS, ADHESIN,
PGE2, FAP, GLUCOCORTICOIDE
EICOSANOIDES
IL - 1 MONOCITOS/MACROFAGOS KERATINOCITOS
LINFOCITOS B Y T FIBROBLASTOS
CELULAS NO ASESINAS OSTEOBLASTOS
CELULAS ENDOTELIALES ASTROCITOS
CELULAS EPITELIALES PLAQUETAS
CLULAS DENDRTICAS MEGACARIOCITOS
CELULAS D ELA CORTEZA ADRENAL
NEUTRFILOS NEURONAS
HAY IL ALFA E IL BETA
SIMILAR AL FNT ALFA
INDUCE FIEBRE A TRAVS DE LA
PGE SOBRE EL HIPOTALAMO
ANTERIOR, BAJA EL DOLOR
PROMUEVE LA LBERACIN DE B
ENDORFINAS DE LA HIPOFISIS
VIDA MEDIA DE < 6 MINUTOS
IL - 2 LINFOCITOS T PROMUEVE PROLIFERACIN DE
LINFOCITOS, PRODUCCIN DE
INMUNOGLOBULINAS,
INTEGRIDAD DE LA BARRERA
INTESTINAL
VIDA MEDIA < 10 MINUTOS
IMUNOCOMPROMISO Y REGULA LA
APOPTOSIS DE LINFOCITOS
IL - 3 LINFOCITOS T MACROFAGOS
EOSINOFILOS CELULAS AMSTOIDES
IL - 4 LINFOCITOS T BASOFILOS
CELULAS MASTOIDES MACROFAGOS
LINFOCITOS B EOSINOFILOS
CELULAS ESTROMALES
INDUCEN LA PRODUCCIN POR
LINFOCITOS B DE IgG4 E IgE
MEDIADOR DE LA RESPUESTA
ALRGICA Y ANTIHELMINTICA
DESRREGULA AL FNT ALFA, IL
1, IL 6, IL 8
ES ANTIINFLAMATORIO
IL - 5 LINFOCITOS T EOSINOFILOS
CELULAS MASTOIDES BASOFILOS
PROMUEVEN LA
PROLIFERACIN DE
EOSINOFILOS Y LA VIA AEREA
DE LA INFLAMACIN
IL - 6 MACRFAGOS LINFOCITOS B
NEUTRFILOS BASFILOS
CELULAS MASTOIDES FIBROBLASTOS
CELULAS ENDOTELIALES ASTROCITOS
CELULAS SINOVIALE ADIPOCITOS
OSTEOBLASTOS MEGACARIOCITOS
CELYULAS CROMAFINES KERATINOCITOS
PROLONGA LA SOBREVIDA
ACTIVA DE NEUTROFILOS
TINE EUNA VIDA MEDIA
PROLONGADA (10 DAS), SE
DETECTA A LOS 60 MINUTOS
ESTIMULA VIRTUALMENTE
TODAS LAS CELULAS
INMUNOLGICAS
ES PROINFLAMATORIA Y
ANTINFLAMATORIA
IL - 8 MONOCITOS/MACROFAGOS LINFOCITOS T
BASOFILOS CELULAS MASTOIDES
CELULAS EPITELIALES PLAQUETAS
ES QUIMIORREACTANTE PARA
NEUTROFILOS, BASFILOS,
EOSINFILOS, LINFOCITOS
SIRVE COMO BIOMARCADOR DE
FOM
CITOCINAS Y SU ORIGENCITOCINA ORIGEN COMENTARIO
IL - 10 LINFOCITOS T
LINFOCITOS B
MACROFAGOS
BASOFILOS
CELULAS MASTOIDES
KERATINOCITOS
CITOCINA PROMINENTEMENTE
ANTI INFLAMATOR
REDUCE LA MORTALIDAD EN
MODELOS ANIMALES SEPTICOS
CON SDRA.
IL - 12 MONOCITOS/MACROFAGOS
NEUTROFILOS
KERATINOCITOS
CELULAS DENDRITICAS
LINFOCITOS B
PROMUEVE LA DIFERENCIACION
TH 1
TIENE ACTIVIDAD SINERGICA
CON IL 2
IL - 13 LINFOCITOS T PROMUEVE LA FUNCIN D
ELINFOCITOS B
INHIBE AL OXIDO NTRICO Y LA
ACTIVACIN ENDOTELIAL
IL - 15 MONITOS/MACROFAGOS
CELULAS EPITELIALES
TIENE EFECTO
ANTIINFLAMATORIO
PROMUEVE LA ACTIVACIN DE
LINFOCITOS Y LA FAGOCITOSIS
POR NEUTROFILOS EN
INFECCIONES POR HONGOS
IL - 18 MACROFAGOS
CELULAS DE KUPFFER
KERATINOCITOS
CELULAS CORTICALES
ADRENALES
OSTEOBLASTOS
SIMILAR A IL 12
ESTA ELEVADA EN SEPSIS Y POR
GRAM +
SE ELEVA EN MUERTE
CARDIACA
INF GAMA LINFOCITOS T
CELULAS NO ASESINAS
MACROFAGOS
MODULA LA FUNCIN DE IL 12 Y IL -
18
TIENE VIDA MEDIA DE 5 A 7 DIAS
PROMUEVE EL SDRA
FACTOR ESTIMULANTE DE
COLONIAS DE GRANULOCITOS
(GM-CSF)
LINFOCITOS T
FIBROBLASTOS
CELULAS ENDOTELIALES
CELULAS ESTROMALES
PROMUEVE LA CICATRIZACIN
PROMUEVE LA INFLAMACN A
TRAVS DE LA ACTIVACIN DE LOS
LIFOCITOS
IL - 12 LINFOCITOS T SECRETADAS POR LAS CELULAS TH 2
ACTIVA A LAS CELULAS NATURALES
ASESINAS, LINFOCITOS T Y B
INFLUYE EN LA ADAPTABILIDAD A LA
INMUNIDAD
HMGB - 1 LINFOCITOS/MONOCITOS ELEVA LA MOBILIDAD DE LAS
PROTEINAS DE LOS GRUPOS
CROMOSONALES, EL FACTOR DE
TRANSCRIPCIN DE DNA
ES MEDIADOR TARDO DE LA
INFLAMACIN EN SDRA, LA
TRASLOCACIN BACTERIANA
INDUCE LA CONDUCTA ENFERMIZA.
CITOCINASFACTOR DE NECROSIS TUMORAL TNF -
Mediador temprano de la respuesta inflamatoria
Fuente de sntesis monocitos, macrfagos y clulas T
Peritoneo y tejido esplacnico
Accin rpida y potente
V1/2 15-18 min.
Cambios hemodinmicos y metablicos
Catabolismo muscular
Caquexia (estrs)
Activador de factores de coagulacin
PGE 2 , PAF , glucocorticoides y ecosanoides.
Cicatrizacion y remodelamiento de la herida
Permeabilidad del endotelio vascular Neovascularizacin
Sntesis de colgena
Proliferacion de fibroblastos
Actividad de osteoclastos de la cicatrizacin sea
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN
Receptor del TNF soluble: sTNFR
IL -1
Cascada TNF alfa --- IL-1
Sntesis por macrfagos y clulas endoteliales
2 tipos IL-1 alfa , IL-1 beta.
Descompensacin hemodinmica
Reaccin proinflamatoria = sinergia
V1/2 = 6 min.
Mediador inflamatorio
Caquexia
Disminuye la percepcin del dolor
Aumenta receptores de opioides
Libera ACTH y glucocorticoides
Antagoniza el receptor IL-1ra
Aumenta mediadores de inflamacin
PGE2 , NO, COX 2
Induce reaccin febril a una lesinEstimula la actividad local de la prostaglandina
IL-2 proliferacin de celulas T Caquexia
Percepcin del dolor
Liberacin de ACTH y glucocorticoides
IL-2
Mediador inflamatorio
Promueve la proliferacin de linfocitos T
Produccin de inmunoglobulinas
Integridad de la barrera intestinal
V1/2 = 10 min.
Disminuye con transfusiones
Inmunocompromiso del paciente Qx
Activacin de microorganismos entericos
Al disminuir --- apoptosis --- postoperatorio temprano
Disminuye en lesin aguda ---Estado patolgico ---cncer y SIDA
IL-4 Glucoproteina producida por las
TH2 activadas.
Efectos biolgicos en clulas hematopoyeticas
Induccin y proliferacin Linfocitos B
Aumento en expresin del CPH II
Cambio de isotipo en linfocito B
Disminucin de funciones de mf.
INTERLEUCINA 4 IL-4
Cel. T ( CD4 y CD8), clulas cebadas y basfilos
Expresin de MHC clase II y moleculas de adherencia en el Macrfago
Produccion de IL-1, TNF, IL-6, IL-8 y superoxido en el Macrfago
Muerte celular programada del Macrfago
Susceptibilidad del Macrfago a efectos de glucocorticoides
Proliferacion de linfocitos B
Cambio de clase de Ig a IgG e IgE
IL- 6
Indicador de la respuesta inflamatoria sistmica
Pronosticador morbilidad preoperatoria
V1/2 = 10 das , fcil de identificar
Mediador de respuesta proteica en la fase aguda heptica en la lesin.
Induce activacin de PMM lesin -inflamacin
Retrasa eliminacin fagoctica efecto perjudicial
Inmunosupresin y morbilidad infecciosa postoperatoria
IL- 6
IL-8
QUIMIOCINA
Su aparicin se relaciona con IL-6 traumatismo
Activa PMM
Quimioatrayente
Implicado en la lesin aguda del pulmn.
INTERLEUCINA 10 IL-10
Fuente: clulas B y TH2
Sntesis de citocinas de linfocitos y macrfagos
Modula actividades inflamatorias de TNFa, IL-1, IL-6, IL-8, IFN g, PGE2
INTERLEUCINA 12
Fuente: MQ, PMN, queratinocitos, clulas dendrticas.
Estimula clulas TCD4 y TCD8
Proliferacin de linfocitos y clulas NK
Produccin de inmunoglobulinas por el linfocito B
Hematopoyesis
Produccin de IL-2 e IFN g
IL -12 COESTIMULADORA
Promueve la diferenciacin de TH 1 y produccin de IFN-gama
Prevencin de muerte celular programada
IL-13
Produce en base a respuestas de TH2
Modula la funcin del mf
Aumenta anfgenos del CPH I y II
Inhibe la produccin del ON, citocinas proinflamatorias,
Aumenta la produccin de IL-1ra
ANTIINFLAMATORIO
IL-15
Regulador de la inmunidad celular
Inhibidor potente de la apoptosis
IL-18
Es el factor inductor del FNT gama
Se incrementa en la septicemia
Participa en el choque sptico
IFN-gama
TH colaboradoras --- actv x antg--- IFN-gama.
Induce IL-2 y 12 por TH
V1/2 = 30 min --- 48-72 hrs.
Herida quirrgica produce en 5-7 das
Act. de mf tisulares y circulantes
Inflamacin del pulmn ---ciruga.
TNRF membrana- soluble
Endotoxemia y sepsis disminuye
Soluble aumenta en sepsis grave
REACCIN INMUNITARIA A LA LESIN
ACTIVIDAD DEL RECEPTOR DEL INMUNOCITO EN LA INFLAMACIN
Receptor del TNF de la membrana
Endotoxemia
Expresin de TNF
PMN Macrfagos
Signos:
Fiebre
Leucocitosis
Escalofros
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS MACROFAGOS
Induce su produccin la IL-2 y endotoxinas
Retraso de apoptosis de mf y PMN
Maduracin de leucocitos funcionales
Aumento de neutrofilos
CAJA 1 DE ALTA MOVILIDAD
Es un factor de transcripcin de DNA
Lo secretan los macrfagos, clulas asesinas naturales y enterocitos en presencia de endotoxinas, FNT e INF gama
Incrementa la mortalidad en sepsis, choque hemorrgico, pancreatitis, infarto del miocardio y ciruga mayor.
PROTEINA ACCION
PROTEINA C REACTIVA DEPURACION DE PARTICULAS Y
MOLECULAS.
COMPLEMENTO RESPUESTA IMUNOLOGICA E
INFLAMATORIA.
HAPTOGLOBINA COMPLEJOS ESTABLES CON LA HB.
FERRITINA TRANSPORTE DE HIERRO.
CERULOPLASMINA ANTIOXIDANTE, TRANSPORTE DE
COBRE.
ALFA 1 ANTITRIPSINA ANTIPROTEASA PROTEGE DE LA
AUTODIGESTION.
ALFA 2 MACROGLOBULINA ANTIPROTEASA, PROTEGE DE LA
AUTODIGESTION.
FIBRINOGENO FACILITA LA COAGULACION.
B
ROM
Produccin
Mitocondria, peroxisomas,
polimorfonucleares.
Procesos complejos
que incluyen
oxidacin anaerobia
de la glucosa aunada
a la reduccin de
oxgeno a anin
superxido
Funcin
Causan
lesin
tisular por
peroxidaci
n de cidos
grasos
insaturados
de la
membrana
celular
Metabolizado por
Superxido
dismutasa
Glutation
peroxidasa
Proteinas de
unin a metales
Antioxidantes
En tejidos isqumicos se activa la produccin de ROM, pero no son funcionales
Cuando se presenta la restitucin del riego sanguneo y el aporte de oxgeno hay dao celular por formacin de ROM.
SUPEROXIDO, PEROXIDO DE HIDROGENO, HIDROXILO Y
OXIGENO SINGULETE.
C. ESPECIES REACTIVAS DE OXIGENO
EICOSANIODES
Incluyen
Prostaglandinas
Tromboxanos
Leucotrienos
cidos hidroxiecosatetraeno
icos (HETE)
Lipoxinas
Los secretan casi todas clulas nucleadas excepto linfocitos
Vas de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, principales que oxigenan el cido araquidnico
Productos de la va de la COX
Prostaglandinas y tromboxanos
Productos de la va de
lipooxigenasa
Leucotrienos y HETE
D
EICOSANOIDES
FOSFOLIPIDOS
FOSFOLIPASA A2 CORTICOESTEROIDES
CIDO ARAQUIDDONICO
CICLOOXIGENASA LIPOXIGENASA
ENODPEROXIDASA CICLICA AC. HIDROPEROXIEICOSATETRANOICO
(PGG22, PGH22) (HPETE)
PROSTAGLANDINAS TROMBOXANO ACIDOHIDROXIEICOSATETRANOICO LEUCOTRIENOS
PGD2 TXA2 (HETE) LTA4PGE2 LTB4PGF2ALFA LTC4PGI2 LTD4
LTE4
Activacin inicial de fosfolipasa A2
Adrenalina
Angiotensina II
Bradicinina
Histamina
Trombina
No hay clulas que almacenen los eicosanoides, ya que se sintetizan bajo los estmulos de :
Lesin hipxica e isqumica
Lesin tisular directa
Endotoxina
Noradrenalina
AVP
Angiotensina II
Bradicinina
Serotonina
Acetilcolina
histamina
Produccin de COX-2
Efectos sistmicos sobre Funcin endcrina
Funcin inmunitaria
Neurotransmisin
Regulacin vasomotora
Efectos metablicos Regulacin de la glucosa
Modulan la respuesta inmunitaria
Leucotrienos producidos por: Clulas pulmonares
Tejido conjuntivo
Msculo liso
Macrfagos
Clulas cebadas (median reacciones de anafilaxis)
Promotores eficaces de: Adherencia de leucocitos
Activacin de neutrfilos
Broncoconstriccin
Vasoconstriccin
Lipoxinas
Induce la activacin de neutrfilos
Induce la produccin de superxidos y desgranulacin
Lipoxinas
Induce la activacin de neutrfilos
Induce la produccin de superxidos y desgranulacin
EICOSANOIDESMEDIADORES COMPUESTOS POR: PROSTAGLANDINAS (PG), TROMBOXANOS (TX), LEUCOTRIENOS (LT),
ACIDOS HIDROXIEICOSATETRANOICO (HETE) Y LIPOXINAS (LX).
SON DERIVADOS DE LA OXIDACIN DEL CIDO ARAQUIDNICO DE LOS FOSOFOLIPIDOS DE LA
MEMBRANA (ACIDO EICOSATETRANOICO).
SON SECRETADOS POR TODAS LAS CELULAS NUCLEADAS, EXCEPTO LINFOCITOS.
SU SINTESIS REQUIERE LA ACTIVACIN ENZIMATICA DE LA FOSFOLIPASA A2
SE GENERAN POR LA VIA DE LA CICLOOXIGENASA LAS PROSTAGLANDINAS Y LOS TROMBOXANOS
SE GENERAN POR LA VIA DE LA LIPOXIGENASA LOS LEUCOTRIENOS Y EL CIDO HETE.
SE PRODUCEN ANTE: HIPOXIA, LESIN, ENDOTOXINAS, NOREPINEFRINA, VASOPRESINA,
ANGIOTENSINA II, BRADICININA, SEROTONINA, ACETILCOLINA, CITOCINAS E HISTAMINA
TAMBIEN SE ESTIMULA LA SEGUNDA ENZIMA CICLOXIGENASA 2 (COX 2) QUE CONVIERTE EL CIDO
ARAQUIDNICO EN PROSTAGLANDINA E2
LA PGE2 AUMENTA LA FUGA DE LIQUIDO POR LAS VASOS SANGUNEOS
LA PGE2 INDUCE LA FORMACIN DE LIPOXINA ANTIINFLAMATORIA EN LOS NEUTROFILOS DE INICIO
LOS AINES ACETILADOS COX 2 REDUCEN LA PGE2 E INCREMENTAN LA LIPOXINA
LOS CORTICOIDES INHIBEN LA ACTIVIDAD DE COX 2
ACTUAN EN LA RESPUESTA ENDOCRINA, INMUNE, NEUROTRASMISIN Y REGULACIN VASOMOTORA
SU EFECTO NOCIVO SE V EN LA LESIN PULMONAR AGUDA, PANCREAITIS, E INSUFICIENCIA RENAL
LOS LEUCOTRIENOS SON 1000 VECES MS POTENTES QUE LA HISTAMINA EN LA FUGA CAPILAR
PROMUEVEN LA ADHERENCIA DE LEUCOCITOS Y ACTIVAN LOS NEUTROFILOS
PROVOCAN BRONCONSTRICIN Y VASOCONSTRICCIN
REGULAN LA GLUCOSA, LAS PG Y TX INHIBEN LA LIBERACIN PANCREATICA DE INSULINA Y
GLUCAGON QUE AUMENTA LA GLUCOSA HEPATICA
EL HETE Y LEUCOTRIENOS FAVORECEN LA LIBERACIN DE INSULINA
LA PGE2 INHIBE LA GLUCONEOGENESIS Y LA LIPOLISIS ESTIMULADA POR HORMONAS
LAS PG FAVORECEN LA REABSORCIN OSEA
E. METABOLITOS DE CIDOS GRASOS
LOS OEMGA 6 SON PRECURSORES DE MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS LT, PG Y FAP
LOS OMEGA 3 TIENEN EFECTO ANTIINFLAMATORIO EN ARTRITIS REUMATOIDE, PSORIASIS Y LUPUS
OMEGA 3 Y 6 ATENUAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA EN HIGADO POR MEDIO DE LA LIBERACIN DE
FNT E IL 1, Y PRODUCCION DE PGE2
OMEGA 3 REDUCE LA TASA METABOLICA, NORMALIZA EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA, DISMINUYE
LA PERDIDA DE PESO Y MEJORA EL BALANCE NITROGENADO.
OMEGA 3 DISMINUYE LA LESIN POR IZQUEMIA DE REPERFUSIN EN MIOCARDIO, INTESTINO
DELGADO Y MUSCULO ESQUELTICO
OMEGA 3 DISMINUYE LA LESIN PULMONAR AGUDA EN LA EDOTOXEMIA POR SUPRESIN DE
EICOSANOIDES PROINFLAMATORIOS Y REDUCE EL ACUMULO DE NEUTROFILOS PULMONARES
F. SISTEMA KININA-KALICREINA
LA BRADIKININA ES PRODUCIDO POR LA DEGRADACIN DEL KININGENO ENTE LA KALIKREIN
PROTEASA SERINA Y ES UN POTENTE VASODILATADOR
SU LIBERACIN SE PRESENTA CON HIPOXIA E IZQUEMIA
LA KALICREINA EXISTE EN SANGRE Y TEJIDOS COMO PREKALICREINA QUE SE ACTIVA CON EL FACTOR
DE HAGEMAN, TRIPSINA, PLASMINA, FACTOR XI, KAOLIN Y COLGENA
LA KALICREINA Y BRADIKININA SE INCREMENTAN CON: HEMORRAGIA, SEPSIS, ENDOTOXEMIA Y
LESION TISULAR
LA KININA AUMENTA LA PERMEABILIDAD VASCULAR Y EL EDEMA TISULAR, CAUSA DOLOR, INHIBE LA
GLUCONEOGENESISI Y AUMENTA LA BRONCOCONSTRICCIN
INCREMENTA LA VASODILATACIN RENAL Y REDUCE LA PRESIN DE PERFUSIN RENAL, AUMENTA
LA RENINA Y ACTIVA LA RETENCIN DE SODIO Y AGUA POR EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.
Bradicinina
Degradacin
del ciningeno
Proteasa de serina
calicrena (sangre y
tejidos)
Factor de
hageman.
Tripsina
Plasmina
Factor XI
Superficies de
vidrio
Caoln
Colagenasa
Activan
Vasodilatadores
potentes
Cinasa IDegrada las
anafilatoxinas
C3a, C4a, C5a
Cinasa
II
Es idntica a la
enzima
convertidora de
angiotensina
Las
cininas
Aumentan la
permeabilidad
capilar y el edema
tisular.
Causan dolor
Incrementan la
broncoconstriccin
y la vasodilatacin
renal.
Aumentan la
depuracin de
glucosa
G. SEROTONINA
ES UN NEUROTRASMISOR DERIVADO DEL TRIPTOFANO COMO 5 HIDROXITRIPTAMINA
SE ENCUENTRA EN LAS CELULAS CROMAFINES DEL INTESTINO Y EN LAS PLAQUETAS
ESTIMULA LA VASOCONSTRICCIN, BRONCOCONSTRICCIN Y AGREGACIN PLAQUETARIA
ES UN CRONOTROPICO E INOTROPICO MIOCARDICO
Neurotransmisor
Derivado del triptfano
Se encuentra en clulas cromafines del intestino y en plaquetas
Funciones Vasoconstriccin
Broncoconstriccin
Agregacin plaquetaria
Cronotropo e inotropo miocrdico
H. HISTAMINAES UN DERIVADO DE LA HISTIDINA
SE ALMACENA EN NAURONAS, PIEL, MUCOSA GSTRICA, CELULAS MASTOIDES, BASFILOS Y
PLAQUETAS
SU LIBERACIN SE ACTIVA CON EL CALCIO AUMENTADO, HEMORRAGIA, CHOQUE, TRAUMA,
QUEMADURAS, ENDOTEXEMIA Y SEPSIS
LOS RECEPTORES H1 ESTIMULAN LA BRONCONSTRICCIN, MOTILIDAD INTESTINAL Y
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA
LOS RECEPTORES H2 CAUSAN HIPOTENSIN, ESTASIS SANGUNEA, AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD
VASCULAR, DISMINCIN DEL RETORNO VENOSO Y FALLA MIOCARDICA
RESPUESTA CELULAR A LESIONES
VIAS CELULARES DE SEALIZACION
RECEPTORES PARA PROTEINAS G
Son receptores transmembrana y participan como transductores de la sealizacin en la inflamacin.
CANALES IONICOS ACTIVADOS POR LIGANDO
Receptores transmembrana que permiten el ingreso de iones cruciales para la transduccin de seales de neurotransmisores.
TIROSINA CINASAS RECEPTORES
Receptores de membrana para sealizacin de factores de crecimiento.
Influyen en varios tipos de cncer.
SEALIZACION DE CINASA JANUS/TRANSDUCTORES Y ACTIVADORES DE TRANSCRIPCION DE SEAL
INHIBIDORES DE SEALES DE CITOCINAS
Grupo de protenas para retroalimentacin negativa de la inflamacin.
PROTEINA CINASA ACTIVADA POR MITOGENO
Contribuye a la sealizacin inflamatoria, la regulacin de la proliferacin y la muerte celular
Es un regulador de la apoptosis.
Participa en el desarrollo de inmunocitos.
FACTOR NUECLEAR KB
Promueve la expresin gnica en la inflamacin.
En la apendicitis se eleva de acuerdo a la gravedad.
RECEPTORES TIPO TOLL Y CD14
Son receptores de reconocimiento de patrn que se activan por el patrn molecular relacionado con patgenos y funcionan como efectores del sistema inmunitario innato de la super familia de IL 1 y forma CD14/TLR4.
VI. APOPTOSIS
Mecanismo por el cual se eliminan sistemticamente clulas senescentes o disfuncionales
Va extrnseca e intrnseca
Inflamacin retrasa la misma
Perpetuar y aumentar la reaccin inflamatoria
Insuficiencia en los rganos - muerte
VII. RESPUESTA INFLAMATORIA MEDIADA POR CELULAS
Plaquetas
Linfocitos y clulas T de inmunidad
Eosinfilos
Mastocitos
Monocitos
Neutrfilos
PLAQUETAS
Megacariocitos
Hemostasia
Serotonina, factor activador de plaquetas y prostaglandina E2
Eicosanoides y mediadores vasoactivos
AINES vs cicloxigenasa
LINFOCITOS T
TH1: IFN, IL2 e IL12
Contra grmenes bacterianos
TH2: IL4, IL5, IL6, IL9, IL10, IL13
Predominan en trauma y septicemia
ESOINOFILOS
Liberacin de mediadores txicos: especies reactivas de oxgeno, histamina y peroxidasa.
MASTOCITOS
Producen: histamina, citocinas, eicosanoides, proteasas y quimiocinas.
Vasodilatacin
Fuga de capilares
Atraccin de inmunocitos
MONOCITOS
Macrfagos, osteoclastos, clulas dendrticas.
Fagocitosis, liberacin de mediadores inflamatorios y eliminacin de clulas apoptsicas
Su normalidad es dato de sobrevida, si disminuyen se presenta la muerte.
NEUTROFILOS
Mediadores de la inflamacin aguda
Fagocitan
Liberan enzimas lticas
Generan especies reactivas de oxgeno
INTERACCION NEUTROFILOS ENDOTELIO
Neutrfilos e Inmunocitos
Aumento de la permeabilidad vascular, accin quimioatrayente y aumento de selectinas.
Fagocitosis
Liberacin de enzimas lticas
Cambian las especies reactivas de oxgeno
VII. LESION MEDIADA POR EL ENDOTELIO
ENDOTELIO VASCULAR
Endotelio vascular: anticoagulante
Sulfato de heparina, sulfato de dermatano, inhibidor de la va del factor hstico, proteinaS, trombomodulina, plasmingeno, activador de plasmingeno hstico.
CLULA ENDOTELIAL
FUNCION
Modula las actividades de
coagulacin y
vasomotora
Los mediadores elaborados por el
endotelio
contribuyen al
proceso
inflamatorio
Factores que la
estimulan
En forma paracrina:
TNF-A
IL-1
Endotoxina
Trombina
Histamina
IFN-g
Incrementa la expresin de:
Receptores de adherencia de leucocitos Selectina ESelectina PMolculas de adherencia intracelulares (ICAM-1, ICAM-2)
XIDO NTRICO
Relajacin del msculo liso vascular: Guanililociclasa
Disminuye la microtrombosis, la adhesin y agregacin plaquetaria
Se eleva en el choque sptico, ante TNF, IL 1, IL 2 y hemorragia
Causa hipotensin
PROSTACICLINA
Derivado del endotelio
Derivado del cido araquidnico
Sintetizada a
causa de
Hipoxia
Vasodilatacin
Inhibe la agregacin
plaquetaria
Aumenta el gasto cardiaco,
flujo sanguneo
esplcnico,
aporte y
consumo de O2
AMPc
ENDOTELINAS
Elaboradas en respuesta a:
LesinTrombinaFactor de crecimiento beta
IL-1Angiotensina IIVasopresinaArgininaCatecolaminasAnoxia
Vasoconstrictoras
ET-1, ET-2, ET-3
Es 10 veces ms potente que la angiotensina II
Como respuesta a hipotensin, LPS, lesin,
trombina, TGF b, IL 1,
angiotensina II, vasopresina,
catecolaminas y anoxia.
FAP
Fosfolpido
constituyente
de
membranas
celulares
Inducido por:
TNFIL-1AVPAngiotensina II
Estimula la produccin
de
TxA2 (a travs de la va de la CCO)
Promueve la agregacin
plaquetaria
Altera la forma de las clulas endoteliales y provoca
su contraccin y aumento de la permeabilidad
Quimiotctico de la adherencia de leucocitos a la pared
vascular y facilita su migracin fuera del
compartimiento vascular
FAP
Puede inducir
Incremento de la
permeabilidad vascular:
Hipotensin
Hemoconcentracin
Hipertensin pulmonar
Broncoconstriccin
Actividad de PMN cebados
Quimiotaxis
Desgranulacin de
eosinfilo
Tromboctiopenia
Acetilhidrolasa
disminuye la FOM y
muerte
Derivado del endotelio y de
otras clulas endoteliales:
Neutrflos, plaquetas,
mastocitos y monocitos
macrfagos, PMN,
basfilos, clulas cebadas,
Eosinfilos.
ANP
Liberados por
Aurcula Intestino,riones,
cerebro,
glndulas
suprrenales y
endotelio
Funciones
1. Vasodilatacin y
eliminacin de lquidos y
electrolitos.
2. Inhiben a la aldosterona y
evitan la resorcin de sodio.
3. Pueden detener la
insuficiencia renal aguda y la
necrosis tubular aguda
CASO CLINICO:
Femenino, 79 aos, 4 aos antes, prtesis de cadera por
Fractura de cabeza de fmur. Hipertensin arterial tratada con
nifedipino. 3 a 4 das antes inici con ataque del estado
general y dolor en la cadera derecha que aument
progresivamente. Un mdico indic antiinflamatorios y
relajantes. Se encontr sudorosa, y con dificultad
respiratoria. TA: 170/80 mmHg, P: 132 , FR: 32, T rectal:
39,2 C., fra, mal perfundida, con livideces en tronco y
extremidades, ictericia de escleras, enflaquecida, mucosas
secas, adoncia parcial, con ruidos intestinales disminuidos,
cicatriz en extremidad inferior derecha, muslo derecho con
aumento de volumen y se palpaba infiltrado, sin
crepitaciones subcutneas. Se ingres y se toma tomografa
axial computarizada, mostr un aumento de la densidad
del espacio articular de la cadera e infiltracin de partes
Blandas del muslo, a nivel de tejido graso subcutneo y
msculo; no aire en los tejidos.
Hematcrito 40, leucocitos 29.100, neutrfilos 96%, plaquetas
11.000. Glicemia 176, nitrgeno ureico 68, creatinina 2,5, TP
48%, TPT 49, fibringeno 606, CPK 1.024 U/L, FMB 64 U/L,
bilirrubina total 6,4 mg/dl. Sodio 141 mEq/L, potasio 2,26 mEq/L,
cloro 107 mEq/L. Gases arteriales espirando una FIO2 de 60%: PaO2
105 mmHg, PaCO2: 20,7 mmHg, pH 7.05, Bicarbonato 5,8 mEq/L,
cido Lctico 19,7 mmol/L. Electrocardiograma: bloqueo completo de
rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior.
Masculino, 22 aos, sufre quemadura elctrica con entrada en
hombro derecho y salida por cresta iliaca izquierda, que provoca
dao en cerca de 48% de la superficie corporal,
quemaduras externas de 2 y 3 grado.
FR. 36, FC. 110, TA. 162/83, T 38, Diuresis. 100 mL/da,
Hto 31%, Leucocitos 4.08, pH 7.50, PaCO2 37 mmHg,
PaO2 76 mmHg. Na+ 135 mEq/L, K+ 3.3 mEq/L,
Ca++ 3.85 mEq/L, Glucosa 129 mg/dL, HCO3- 28.9 mEq/L,
EB/DB, 5.7.
5 CRITERIOS46%
4 CRITERIOS..17%
3 CRITERIOS..10%
2 CRITERIOOS6%
SIN SIRS...3%
Mortalidad segn el nmero de criterios de SRIS.
TRATAMIENTOOxgeno Sedacin Relajacin
Crsitaloides coloides Dopamina dobutamina
Transfusin Adrenalina noradrenalina
Drenaje Desbridacin Remocion de prtesis
Control del disparador.
TRATAMIENTOPaquete de reanimacin1. Medir el lactato srico.2. Obtener hemocultivos antes de iniciar antibioticoterapia.3. Utilizar a tiempo antibiticos de amplio espectro.4. En un episodio de hipotensin o lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL),a) dar un bolo inicial de 20 mL/kg de cristaloide (o equivalentecoloide)b) administrar vasopresores.5 En episodios con hipotensin, despus de la administracinde lquidos o lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL)a) obtener tensin venosa central 8 mmHgb) obtener saturacin venosa central de oxgeno 70%6. Control del disparador
TRATAMIENTO
Paquete post-reanimacin
1. Administrar dosis bajas de corticoesteroides
2. Administrar drotrecogina alfa activada
3. Mantener buen control glucmico
4. Ventilacin con reclutamiento alveolar y proteccin pulmonar
TRATAMIENTO Inmunomoduladores especficos Ibuprofeno: endotoxinas Ketoconazol: tromboxanosisntetasa Oxido ntrico: Pulmonar Trombomodulina recombinante humana Antitrombina III Anticuerpos monoclonales Antioxidantes Pentoxifilina Antiproteasas Adenosina Citocinas
RESPUESTA METABOLICA: CUTHBERSON
FASES DE LA REACCIN METABLICA AL TRAUMA
FASE EBB
Inicio-horas
Inestabilidad hemodinmica
volumen sanguneo circulante efectivo
gasto total de energa corporal y prdidas de nitrgeno urinario
temprano de la aparicin de hormonas neuroendocrinas (catecolaminas y cortisol)
FASES DE LA REACCIN METABLICA AL TRAUMA
FASE DE FLUJO
Mecanismos compensadores; dirige energa y sustratos protenicos para conservar la funcin en rganos crticos
consumo O2, ndice metablico, vas enzimticas (glucosa), sistema inmunitario
Respuesta Metablica a la Lesin
Ayuno
Glucag,GH, catecol, AVP y Ang IIInsulina
AdrenalinaGlucagn
Glucogenlisis
CortisolGlucagn
Gluconeognesis
IP3,Ca
NA , AVPAng II
Gluc
a.a. GlicerolLactato
Piruvato
LT
METABOLISMO QUIRURGICO
1o. Descenso del gasto energtico total.
2o. Prdida urinaria de nitrgeno.
3o. Aumento del gasto energtico.
Preservar las funciones vitales.
Apoyar la reparacin tisular.
Metabolismo y Consumo de oxgeno para
mantener la HOMEOSTASIS.
Protena muscular75 g.
Triglicridos160 g.
Amiocidos.
Glicerol16 g.
Acidos grasos160 g.
HIGADO144 g.
Glucgeno Glucosa75 g. 180
36 g.Gluconeognesis
Oxidacin cetonas60 g. Lactato +
PiruvatoAcidos grasos 120 g.
CoraznRinMsculo
Cerebro
EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculo
Uso de nutrientes en un hombre de 70 k. de peso en ayuno con gasto de energa basal de 1,800 kcal. Cahil. GF. N. Eng. J. Med. 282:668. 1970.
1
2
Adulto normal en reposo y ayuno, requiere:
22 a 25 Kcal/Kg/da de carbohidratos, lpidos
y protenas.
En estrs aumenta a 40 Kcal/ Kg./da como en
quemados.
En ayuno menor de 5 das se obtiene de la
protena muscular y grasa corporal.
A. Componentes
Agua y mineralesProtenasGlucgenoGrasaTotal
Masa (Kg)
496.00.215.070.2
Energa (Kcal)024,000800140,000164,800
Das disponibles013.00.47891-4
B. Sustrato
GlucosaDextrosaLpidosProtenas
Consumo de O2 (L/g)
0.75-2.01.0
Produccin de CO2 (L/g)
0.75-1.40.8
Cociente Respiratorio
1.0-0.70.8
Kcal/g
4.03.49.04.0
Requerimiento diario recomendado
7.2 g/Kg/da-1.0 g/Kg/da0.8 g/Kg/da
A. Reserva corporal en hombre de 70 kg.
A. Energa equivalente a la oxidacin de sustrato
Contenido corporal normal
1. Carbohidratos 300 a 400 g. de glucgeno
75 a 100 g. almacenados en el hgado (
LTProteolisis
Lactato
TAG
aa
Glu
Cetonas
cortisolinsulina
Glucagncatecolinsulina
GlutaminaGlutamato
N urinario
45%
Adaptacin
Ayuno
Ayuno 180 g. de glucosa/ da para el metabolismo glucoltico obligado de neuronas,
leucocitos, eritrocitos, y mdula renal.
Usan glucosa como combustible: msculo, mucosa intestinal, tejido fetal y tumores slidos.
Glucagon, norepinefrina, vasopresina y angiotensina II promueven la glucogenolisis en ayuno.
Glucagon, epinefrina y cortisol promueven la gluconeognesis directo.
Epinefrina y cortisol promueven el piruvato para la gluconeognesis.
Lactato, glicerol y aminocidos como alanina y glutamina promueven la gluconeognesis en hgado.
Ciclo de Cori con lactato y piruvato en ayuno y da 40% de la glucosa en ayuno.
Msculo
Protena GlucosaPiruvato
Alanina
Higado
Gluconeognesisglucosa
EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculo
LactatoPiruvato
Ciclo de la glucosa-alanina Ciclo de Cori
cidos grasos
Cetonas Cetonas
Protenas proporcionan 75 g/da de aminocidos para la gluconeognesis por efecto del cortisol aumentado y baja de insulina.
El nitrgeno urinario cambia de 7 a 10 g/da a 30 g/da en ayuno.
En ayuno prolongado la protelisis se reduce a 20 g/da y el nitrgeno urinario en 2 a 5 g/da.
El miocardio, cerebro, corteza renal y msculo esqueltico usan los cuerpos cetnicos como principal fuente ante disminucin de la protelisis, despus de 2 das de ayuno y hasta por 24 das.
Se incrementa la excrecin de amonio y los riones usan glutamina y glutamato en ayuno para producir glucosa.
ProtenaMuscular75 g
Triglicridos160 g
Aminocidos
Glicerol18 g
Acidos grasos180 g
RIONGluconeognesis75 g
HIGADOGlucgeno Glucosa
Gluconeognesis
Oxidacin Cetonas
cidos grasos135 g.
EritrocitosLeucocitosNerviosRinMsculoLactato +PiruvatoCerebro
10 g (100 mEq) en orina
CoraznRinMsculo
15 g
5 g
45 g
40 g
40 g
68 g
36 g
44 g
58 g
LIPIDOS
Proporcionan >40% de las caloras en ayuno.
Gluconeognesis, trasmisin neural y contraccin cardiacapor los triglicridos. 160 g. de cidos grasos libres yglicerol/da. Por reduccin de insulina y aumento deglucagon y catecolaminas.
Los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos son usadospor el corazn, rin, msculo e hgado al inhibir lapiruvato deshidrogenasa y retrasar el uso de glucosaproveniente de la gluclisis, gluconeognesis y protelisis.
PIRUVATO DESHIDROGENASA
LIPIDOS Integridad estructural de membranas celulares.
Respuesta inmunitaria
Triglicridos dan el 50 a 80% de caloras
Catecolaminas y lipasa de triglicridos.
cidos grasos libres y glicerol. 1g = 9 Kcal.
Requieren lipasa y fosfolipasa duodenal y acetil coenzima A para convertir lpidos triglicridos de cadena larga (12) en cidos grasos libres y monogliceroles a triglicridos.
Musculo y corazn usan quilomicrones y triglicrdios en presencia de lipasa de proteinlipasa que disminjuye en estres.
Cociente respiratorio de 0.7 mayor uso de lpidos 1 mayor uso de carbohidratos (sobrealimentacin) 0.85 igual uso de carbohidratos y lpidos.
La cetogenia es invesamente proporcional a la gravedad de lesin, una mayor atenan la cetogenia y aumenta la insulina para oxidar rpido los cidos grasos libres.
Act. SNS y catecolaminas
Gasto energtico
consumo O2
Liplisis
ACTHCortisolCatecolaminasGlucosaGlucagonHGInsulinaSNS
Lipasa
AGLGlicerol
Liplisis de fase Ebb
Liplisis de
Fase de flujo[]AGL
EN UN TRAUMATISMO
SE SUPRIME LA
ACTIVIDAD DE LA
LIPASA DE
LIPOPROTENA
(-) sntesis de Ac. grasos
CARBOHIDRATOS:
Fase de Flujo
insulinaresistencia
Sptico Glu >50-60% esplcnica
Trmico Glu >50-100%
Catecolaminas Gluc rganos no escenciales
Difusin facilitada del transporte de la glucosa por: GLT 1 a GLT 4
CARBOHIDRATOSCarbohidratos en presencia de sacarasas, lactasa y maltasa dan glucosa y
galactosa
1 g = 4 Kcal (3.4 Kcal IV). La fructuosa, galactosa y manitol no requieren
Insulina. La insulina revierte el catabolismo
Glucosa pasa a piruvato o lactato y o a pentosas.
50 g de glucosa al da reduce la cetosis y manda las grasas al ciclo de Krebs.
La sobrealimentacin causa glucosuria, termognia y lipognesis; hipercapnia e
hiperglicemia con mayor riesgo de infeccin e Inmunosupresin.
La intolerancia a la glucosa se debe a dficit de piruvato deshidrogenasa,
disminucin de piruvato a acetil coenzima A y paso al ciclo de Krebs.
Hay un aumento esplcnico de glucosa del 50 a 60% en spticos y 50 a
100% en quemados
FAMILIA DE TRANSPORTADORES DE GLUCOSA POR DIFUSION FACILITADA
PROTENAS
Ingesta de protenas: 80 a 120 g/da Cada 6 g de proteinas da 1 g de Nitrgeno
1 g de protina da 4 Kcal.
Despus de la lesin se excreta ms de 30 g/da y en 10 das causa prdida del 15% de masa magra corporal-
Gluconeognesis y protenas de fase aguda
Prdida de Protenas con P, K, Mg, Creatinina
Catabolismo por 3 a 7 semanas a partir del 7 da.
HIPERCATABOLISMO POSTLESION
MUERTE DEL NITROGENO
MASA MUSCULAR
PROTEINA VICERAL
FUNCION ORGANICA
RESPUESTA INMUNE
INFECCION
FALLA ORGANICA MULTIPLE
VALORACION Y REQUERIMIENTOS
Se realiza una valoracin para establecer la gravedad de las deficiencias o excesos de nutrimentos y para ayudar a predecir los requerimientos nutricionales.
Identificar la perdida de peso previa, presencia enf crnicas, hbitos alimentarios que influyan en la cantidad y calidad de alimento que se ingiera antes de la lesin.
EF: Busca valorar la perdida de tejido muscular y adiposo, disfuncin orgnica, cambios piel, pelo, funcin neuromuscular.
Datos antropomtricos: (cambio de peso, grosor pliegue cutneo y circunferencia muscular del brazo) y pruebas quirrgicas (creatinina, urea, transferrina)
Los requerimientos calricos y de N+ para mantener el equilibrio de un individuo despus de una lesin dependen de la magnitud de esta, la fuente y va de nutrimentos admn. y el cierto grado de desnutricin previa.
Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es cubrir los requerimientos energticos para los procesos metablicos, el mantenimiento de temperatura central y la reparacin tisular.
Los requerimientos energticos se miden por calorimetra directa o se estiman a partir de la excrecin urinaria de N+ es proporcional al gasto de energa en reposo.
NUTRICION EN EL PACIENTE QUIRURGICO
ESTIMACION DE REQUERIMIENTOS ENERGTICOS: HARRIS-BENEDICT.
BEE (VARONES) = 66.47 + 13.75 (P) + 5.0 (T) 6.76 (E) Kcal/DA.
BEE (MUJERES) = 655.1 + 9.56 (P) + 1.85 (T) 4.68 (E) Kcal/DA.
RELACION CALORA NO PROTEICAS Y NITRGENO: 150:1
1 G. DE NITROGENO = 6.25 G. DE PROTEINA PARA NO USAR
PROTEINAS COMO FUENTE DE ENERGIA.
GEB (GASTO ENERGETICO BASAL)
Estas ecuaciones resultan adecuadas para calcular los requerimientos calricos en por lo -80% de los px hospitalizados.
El 2do objetivo: Cubrir los requerimientos de sustratos para la sntesis proteica. Depende de su naturaleza, magnitud de la lesin, fuente, cantidad de protena
exgeno y estado nutricional previo. Casi nunca se admn. vitaminas en ausencia de una deficiencia preoperatoria. Px se mantienen con dietas elementales o hiperalimentacion parenteral y
requieren suplementacion completa de vitaminas y minerales.
La capacidad para brindar apoyo nutricional a los px que se encuentran bajo estrs y para atenuar las perdidas de N+ durante los estados catablicos es un coadyuvante importante de atencin quirrgica.
La necesidad de apoyo nutricional debe valorarse durante la evolucin preoperatoria y posoperatoria en todos los casos.
La mayora de los px quirrgicos toleran bien un periodo breve de inanicin (1 SEM) y no requiere regimenes nutricionales especiales.
INDICACIONES Y METODOS DE APOYO NUTRICIONAL
Durante el inicio de la fase anablica el px necesita una ingesta calrico adecuada; un ndice alto entre caloras y N+ (150kcal/g de N+) aporte suficiente de vitaminas y minerales =lograr un anabolismo mximo.
En otros px el rgimen nutricional adecuado tiene importancia crucial para lograr un buen resultado.
Px con debilamiento crnico preoperatorio por alguna enf, desnutricin, traumatismos, sepsis, complicaciones qx.En muchos casos la necesidad de terapia nutricional se manifiesta durante la fase catablica temprana.
Este grupo incluye: Espera una estancia prolongadaPoca capacidad para la ingesta voluntaria de alimentosQuemaduras extensas, lesiones graves, insuficiencia orgnica
En general las indicaciones para el apoyo nutricional preoperatorio parece limitarse a px con evidencia clnica de erosin de la masa corporal magra y reservas de tej adiposo; en px hospitalizados.
El apoyo nutricional especializado puede admn.:
Va parenteral
Va enteral con complementos a travs de una vena perifrica o central.
Nutricin Enteral Ventajas
SencillaSiempre que sea posible debe usarseEconmicaTolerada (incluso px sometidos a cx abdominal
reciente)Mantiene integridad de la Mucosa GIFlora bacteriana normal
- SNG, SNY- GASTROSTOMAS
YEYUNOSTOMA(Se consideran para px con relativa
normalidad del TD que no pueden o quieren comer)
Contraindicaciones
Intestino cortoObstruccin intestinalleoDiarrea severaHemorragia GIEnterocolitisFstula de alto gasto
Vas Ventajas Inconvenientes
SNG
Colocacin manual. No necesita mecanismo de deglucin intacta ni apetito
conservado.
Permite alimentacin en bolos.
Mayor riesgo de broncoaspiracin y de reflujo.
Irritacin farngea. Mala tolerancia para el paciente.
SNY
Evita alteraciones de vaciado gstrico, menos reflujo y menor
aspiracin traqueobronquial.
Colocacin traumtica (endoscopia o radiolgica).
Obliga a la administracin de alimentacin por infusin continua
(gravedad o bomba)
Gastrostoma
Cuando se prev soporte nutricional enteral mayor de
4-6 semanas.
Evita obstrucciones altas del aparato digestivo.
Evita las complicaciones farngeas y nasales de las
sondas y por tanto mejor tolerancia.
Permite alimentacin en bolos.
Colocacin endoscpica o radiolgica o quirrgica.
Yeyunostoma
Evita obstrucciones proximales a yeyuno y salva la ausencia de
peristaltismo a nivel pilrico.
Colocacin endoscpica o quirrgica.
Precisa administracin de alimentacin por infusin
continua.
VIAS DE ADMINISTRACION ENTERAL
Nutricin Enteral
TIPOS - Dieta polimrica con lactosa o sin
lactosa
- Dietas elementales + Monomricas+ Oligomricas
- Productos especializados
+ Glutamina+ Arginina
Capacidad del px para tolerar y absorber los alimentos enterales depende del:
Ritmo de infusin Osmolaridad Naturaleza qumica del
producto
La nutricin se inicia a una velocidad 30-50ml/h y se 10-25ml/h cada da hasta alcanzar el volumen optimo.
Dietas elementales se administran por vas similares cuando estn indicados los nutrimentos sin residuos, grasas que requieren digestin mnima.
Nutricin Parenteral
TIPOS
- Central
- Perifrica
INDICACIONES Paciente que requiere soporte
nutricional sin alcanzar aporte calrico mediante ingesta oral o que est contraindicada la dieta enteral o no la toleren.
Px graves que sufren desnutricin, sepsis, traumatismos, cuando no es posible usar la va enteral
CONTRAINDICACIONES
Mayor incidencia de complicaciones infecciosas
NUTRICION PARENTERAL
GEBT
60% Carbohidratos (Dextrosa 50%)
20% Protenas (Aa 3.5% 7% 8% 10%)
A.A cadena ramificada (Sepsis, Politx, Falla renal o heptica)
20% Grasas (Lpidos 10% 20%)
ELEMENTOS ADICIONALES:
- Vial de vitaminas
- Elementos traza:
Cobre, cromo, manganeso, Zinc, selenio
- Gluconato de Calcio
- Sulfato de magnesio
- Heparina 1000 Ui
- Insulina
- Vitamina K
NUTRICION PARENTERAL
COMPLICACIONES:
- Mecnicas o tcnicas:Mala posicin del catter, neumotrax, hemotrax,
trombosis venosa, puncin arterial, desgarro venoso, embolismo areo
- Infecciosas:Sepsis por catter, contaminacin de la mezcla
- Metablicas:Hiper o hipoglucemia, hipocalcemia, hipofosfatemia,
deficiencia de cidos grasos esenciales, elementos traza, toxicidad por vitamina A, D, Azoemia pre-renal , hiperamonemia, disfuncin heptica, litiasis biliar.
OTRAS:
Esteatosis heptica
Atrofia intestinal
Inmunosupresin por uso de lpidos
Hiperglicemia
Embolia grasa
Edema pulmonar
NUTRICION PARENTERAL
1. RN CON ANOMALIAS GASTROINTESTINALESCATASTRFICAS
2. LACTANTES CON SINDROME DE INTESTINO CORTO, MALAABSORCION, DEFICIENCIA ENZIMTICA, ILEO MECONIAL O DIARREA IDIOPATICA.
3. ADULTOS CON INTESTINO CORTO < 100 CM. SIN COLON O VALVULA ILEOCECAL O < 50 CM. CON VALVULA ILEOCECAL Y COLO INTACTOS.
4. FISTULA ENTEROENTERICA, ENTEROCOLICA, ENTEROVESICAL O ENTEROCUTANEA DE GASTO ALTO > 500 ML./DIA.
5. ILEO PARALITICO POSTQUIRURGICO > 7 A 10 DIAS,
LESIONES MULTIPLES, TRAUMA ABDOMINAL
CONTUSO O ABIERTO O ILEO REFLEJO COMPLICADO.
6. MALA ABSORCION INTESTINAL POR ESPRUE, HIPOPROTEINEMIA, INSUFICENCIA ENZIMATICA O PANCREATICA, ENTERITIS REGIONAL O COLITIS ULCERATIVA.
7. DISCINECIA ESFOAGICA POST EVENTO VASCULAR CEREBRAL, DIARREA IDIOPATICA, VOMITO PSICOGENO O ANOREXIA NERVIOSA.
8. COLITIS GRANULOMATOSA, COLITIS ULCERATIVA, ENTERITIS TUBERCULOSA CON AFECCION DE MUCOSA ABSORBENTE.
9. TUMOR MALIGNO CON O SIN CAQUEXIA.
10. FALLA DE NUTRICION ENTERAL O RESIDUO ALTO.
11. ESTADO HIPERMETABOLICO > 5 DIAS Y FALLA DE LA ENTERAL.
CONTRAINDICACIONES:
Falta de un objetivo especifico para el tx del px o cuando se prolonga la vida inevitable en lugar de extender la vida.
Periodos de inestabilidad cardiovascular trastorno metablico grave
Posibilidad de alimentacin por va digestiva.
Px con buen estado nutricional en quienes solo se requiera o anticipa un periodo corto de apoyo nutricional.
Lactantes con -8cm de ID
Personas con descerebracin irreversibles
En algunos casos la nutricin IV puede emplearse para complementar la ingestin oral.
OBJETIVOS:
Proporcionar caloras y sustratos de N+ suficientes para favorecer la reparacin tisular y mantener la integridad o crecimiento de la masa corporal magra.
INDICACIONES:
RN con anomalas digestivas catastrficas (fstula traqueo esofgicas, gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal masiva.
Lactantes con falta de progreso inespecfico o 2ria a insuficiencia GI por sx de intestino corto, mala absorcin, leo meconial, diarrea idipatica.
En algunos casos la nutricin IV puede emplearse para complementar la ingestin oral.
OBJETIVOS:
Proporcionar caloras y sustratos de N+ suficientes para favorecer la reparacin tisular y mantener la integridad o crecimiento de la masa corporal magra.
INDICACIONES:
RN con anomalas digestivas catastrficas (fstula traqueo esofgicas, gastrosquisis, onfalocele, atresia intestinal masiva.
Lactantes con falta de progreso inespecfico o 2ria a insuficiencia GI por sx de intestino corto, mala absorcin, leo meconial, diarrea idipatica.
BIBLIOGRAFIA
1. Schwartz, Seymour I. Principios de ciruga. Editorial McGraw-Hill, 9a edicin. 2010.
2. Ral Carrillo-Esper,* Fernando Neil Nez-Monroy**Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
nuevos conceptos. Gac. Md. Mx. Vol. 137 No. 2, 2001
3. Vctor Cuacuas Cano,* Mnica Escobar Martnez,** Juan Luis Torres Mndez,*** Erick Hernndez Aureoles****Trauma de alta energa y su respuesta inflamatoria sistmica- Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008.
4. Ral Carrillo Esper,* Jorge Ral Carrillo Crdova,** Luis Daniel Carrillo Crdova**Manejo de la sepsis con paquetes teraputicos de la Campaa para Incrementar la Supervivencia en Sepsis. Med Int Mex 2008;24(1):43-51
SINTESIS DE ESTEROIDES DEL COLESTEROL
COLESTERO
Pregnenolona
Progesterona
11-
Deoxicorticosterona
Corticoesterona
Aldosterona
Mineralocorticoides
17-a-OH-
progesterona
11 Desoxicortisol
Cortisol
Glucocorticoides
17-a-OH-
Pregnenolona
Androstenediona
Testosterona
Estradiol
Esteroides sexuales
HIPOTALAMO ADENOHIPOFISIS NEUROHIPOFISIS SISTEMANERVIOSOAUTONOMO
SISTEMARENINAANGIOTENSINA
Hormona liberadora de corticotropina
Hormona adenocorticotropa
Vasopresina Noreponefrina Insulina
Hormona liberadora de tirotropina
Cortisol Oxitocina Aldosterona Glucagon
Hormona liberadora de hormona de crecimiento
Hormona estimulante del tiroides
Encefalinas
Hormona liberadora de hormona luteinizante
Tiroxina
Triyodotironina
Homrona de crecimiento
Gonadotrofina
Hormonas sexuales
Factor d ecrecimientocomo insulina
Somatostatina
Prolactina
Endorfinas
Hormona liberadora de Tirotropina
Sntesis
Almacenamiento TSH
Liberacin
TRH y
TSH
TRH y TSH
Estimulacin de la liberacin de TSH:
TRH
Estrgenos
Inhibicin de la liberacin de TSH:
T4 y T3
Corticosteroides
GH
Somatostatina
Ayuno
TRH y TSH
Las tironinas:
incrementan el transporte de membrana de la glucosa y su oxidacin.
aumentan la formacin y almacenamiento de grasa en la ingesta excesiva de carbohidratos.
Produccin excesiva de hormona tiroidea
Incremento del metabolismo celular
Aumento del consumo de O2 y de la produccin de calor
TRH y TSH
Despus de una lesin:
Disminuyen las concentraciones de T3
No hay aumento compensador de TSH
Despus de una lesin mayor:
Valores reducidos de T3 y TSH circulantes disponibles
Deterioro de la conversin perifrica de T4 en T3
Efectos inhibidores del cortisol
Incremento en la conversin de T4 en T3
TRH y TSH
En lesiones o traumatismos agudos:
Sndrome del eutiroideo o enfermedad no tiroidea
rT3 elevada y
T3 y T4 reducidas
Despus de una lesin es posible que reduzcan los valores totales de T4 y las concentraciones de T4 libre permanecen constantes.
TRH y TSH
En pacientes graves
Concentracin reducida de T4 libre,
pronstico de mortalidad alta.
TRH y TSH
TRH - TSH
del transporte de membrana y oxidacin de la Glucosa
de formacin y almacenamiento de grasa
del metabolismo celular (consumo de O2 y produccin de )
de la captacin de amicidos
* Monocitos, clulas NK, Linfocitos B + expresan receptores para TSH
Hipotlamo
GnRH
Hipfisis anterior
Liberacin de FSH y LH
Gonadotropinas y hormonas
sexuales
Bloquean la liberacin de FSH y LH.
CRH
Prolactina
Estrgenos
Progestgenos
Andrgenos
Despus de una lesin grave o estrs, se ve suprimida la liberacin de FSH y LH
Gonadotropinas y hormonas sexuales
Los estrgenos Inhiben:
la inmunidad celular,
la actividad de las clulas Nk
Estimulan: La inmunidad mediada por anticuerpos
Los pacientes con valores altos de estrgenos tienen predisposicin a complicaciones infecciosas.
Gonadotropinas y hormonas sexuales
Secretada por hipfisis anterior
Inhibidores de la secrecin de prolactina: GnRH
Dopamina
Estimuladores de la secrecin de prolactina: CRH
TRH
GHRH
Serotonina
Polipptido intestinal vasoactivo
Prolactin
a
Despus de una lesin se ha observado:
En adultos: Valores elevados
En nios: Concentraciones reducidas
Posee propiedades inmunoestimulantes
Prolactina
En animales, la inhibicin de la prolactina:
Incremento de la susceptibilidad a infecciones
Disminucin de la proliferacin de linfocitos
Menor produccin y expresin de receptor de IL2
Baja produccin de Interfern gamma
Disfuncin de macrfagos
La administracin exogena, revierte estos efectos.
Prolactina
Muerte celular programada
Apoptosis Eliminacin de cel. Senescentes o disfuncionales
MQ, PMN, inmunocitos sin activar, contenidos proinflamtorios
Variedad de seales dependiendo de la clula
Surgen del ambiente extracelular (actividad hormonal o paracrina)
Apoptosis
De cel disfuncionales o envejecimiento
Afectado por un medio inflamatorio
Retrasa la eliminacin de MQ y PMN activados
TNF, IL-1,3,6, GM-CSF, IFNg
IL-4 E IL-10 aceleran la apoptosis
Supervivencia prolongada
Reaccion inflamatoria
APOPTOSIS
Mecanismo por el cual se eliminan sistemticamente clulas senescentes o disfuncionales
Situacin extracelular
Inflamacin retrasa la misma
Perpetuar y aumentar la reaccin inflamatoria
Insuficiencia en los rganos -- muerte
Muerte celular programada
TNFR I p55 y II p75
Sepsis y endotoxemia disminuyen
Retrasa apoptosis de mf
Prolonga la reaccin inflamatoria
Muerte celular programada Fas/CD95
Ms rpido
Va ms directa
Precipitar o exacerbar una lesin heptica en curso
Dao a rganos
Lesion: dao fsico debido a la transferencia de energa
(cintica, trmica, qumica, electrica, o por radiacin)
La ausencia de oxgeno o calor
Exposicin: durante un perodo de tiempo, puede ser
agda o cronica
En un ao: 59 millones de americanos sufren una lesin (1 de 4)
Se realizan 36 millones de atenciones en urgencias
Producen 2.6 millones de altas hospitalarias
Causa ms de 145,000 muertes por trauma
Los expertos estiman los costos en $260 billones USD
30% del total se gsta en la etpa agda
FRECUENCIA
80% trauma cerrado 20% trauma penetrante
Colisiones autmovilsticas, heridas por proyectil de arma de fuego o arma blanca, cadas.
Ahogamientos, envenenamientos 5 causa de muerte (1996)1a causa de muerte entre 1 y 44 aos
MECANISMO Y RESULTADOS
La invalidez excede a la mortalidad
Primer causa de 1 a 44 aos
Aos de vida perdidos :
La esperanza de vida de los jvenes se acorta debido a muertes por trauma - Los nmeros son comparables con los de enfermedades del corazn y cncer
- Afecta a los miembros ms productivos de la sociedad!
INVALIDEZ Y RESULTADOS
Accidente: un incidente inesperado, que ocurre al hazar
Lesion: evento definido, corregible, cuando ocurre,va con riezgos especficos
Es el resultado de un riesgo manejado en forma inadecuada
Concepto Enfermedad de las lesines
Las lesines pueden ser prevenibles
Una lesin por trauma
! NO ES UN ACCIDENTE !
La prevensin es la vacuna para las lesiones por trauma"
Huesped
Agente
Medio ambiente
TRIANGULO EPIDEMIOLOGICO
Relacin
causa-efecto
Las 4 Es
Educacin
Estatuto/ejecucin de las leyes
Ejecucin de Ingeniera
Estmulo econmico y sancin(escarmiento)
PRINCIPIOS GENERALES
ESQUEMA DE HADDON(Estratgias de Prevensin)
Antes del
evento
Evento
Despus
del evento
Humano Vehculo Ambiente
Edad
Experiencia
Alcohol
Drogas
Velocidad
Defectos
Frenos
Llantas
Sistemas de aviso
Visibilidad
Pavimento
Seales
Construccin
Uso de Cinturn
Uso de Casco
Tolerancia
Bolsa de Aire
Cinturones Automticos
Examen de la colisin
Rieles de Proteccin
Camelln/Separacin
Amortiguador Fijo
carretera
Edad
Condicin FsicaIncidente Subsequente
Fuego
Derrame de Combustible
Sistema de Emergencia
Primero en Escena
Atencin por el pblico
CARACTERISTICAS DE LA RESPUESTA
UNIVERSAL: no distingue al estmulo que la desencadena.
ESTRUCTURAL: mantiene siempre unas relaciones constantes
entre sus elementos.
PROPORCIONAL: A la intensidad del agente agresor que la
provoca.
RESPUESTA A LA LESIONQUE PASA?
Aumento de la actividad metablica de la masa celular corporal.
Aceleracin de los sistemas de movilizacin de substratos:
(circulatorio, respiratorio, renal).
Activacin del sistema defensivo.
Reordenacin en la produccin celular y molecular.
Catabolismo proteico para la produccin de energa y fabricacin de
nuevas protenas.
LESIN LESIN PULMONAR AGUDA RECUPERACIN
SINDROME DE DISTRESS RECUPERACIN
RESPIRATORIO DEL ADULTO
SEPSIS PULMONAR
FALLA ORGANICA MLTIPLE
MODELO INFECCIOSO I
LESIN
SEPSIS (ABSCESO INTRABDOMINAL)
SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
FALLA ORGANICA MULTIPLE
MODELO INFECCIOSO II
LESION INICIAL
LESION TISULAR RESPUESTA VULNERABLE FALLA
INFLAMATORIA ORGANICA
SISTEMICA MULTIPLE
PROTEGIDO RECUPERACION
SIN RESUCITACIN
FALLA ORGANICA MULTIPLE
MODELO DE UNO Y DOS GOLPES
CONCENSO 1970-1980
1o. Infeccin + SDRA y FOM son factores relacionados a alta severidad del trauma asociado a choque.
2o. El SDRA se asocia al trauma o a infeccin retardada, la FOM esta ligado a la infeccin
3o. Un SDRA grave no se asocia a muerte por falla respiratoria y si a sepsis y FOM
4o. El SDRA es un evento asociado a FOM
CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE HAY SDRA
1. INFILTRADO BILATERAL DIFUSO EN RX DE TORAX
2. PRESION EN CUA PULMONAR DE 18 O 12 C ingresan como quilomicronespor va linftica y los de cadena corta por la circulacin portal.
Dixido de carbono producido/el oxgeno consumidoUn RQ de 0.7 = > oxidacin de cidos grasosUn RQ de 1 = > oxidacin de carbohidratos o sobrealimentacinUn RQ de .85 = oxidacin igual de cidos grasos y carbohidratos.
LIPIDOS Proporcionan >40% de las caloras en ayuno.
Gluconeognesis, trasmisin neural y contraccin cardiaca por lostriglicridos. 160 g. de cidos grasos libres y glicerol/da. Por reduccin deinsulina y aumento de glucagon y catecolaminas.
Los cidos grasos libres y los cuerpos cetnicos son usados por el corazn,rin, msculo e hgado al inhibir la piruvato deshidrogenasa y retrasar el usode glucosa proveniente de la gluclisis, gluconeognesis y protelisis.
LIPIDOS Integridad estructural de membranas celulares.
Respuesta inmunitaria
Triglicridos dan el 50 a 80% de caloras
Catecolaminas y lipasa de triglicridos.
cidos grasos libres y glicerol. 1g = 9 Kcal.
Requieren lipasa y fosfolipasa duodenal y acetil coenzima A para convertir lpidos triglicridos de cadena larga (12) en cidos grasos libres y monogliceroles a triglicridos.
Musculo y corazn usan quilomicrones y triglicrdios en presencia de lipasa de proteinlipasa que disminjuye en estres.
La cetognia es inversamente proporcional a la gravedad de lesin, una mayor atenan la cetogenia y aumenta la insulina para oxidar rpido los cidos grasos libres.
CARBOHIDRATOS:
Fase de Flujo
insulinaresistencia
Sptico Glu >50-60% esplcnica
Trmico Glu >50-100%
Catecolaminas Gluc rganos no escenciales
Difusin facilitada del transporte de la glucosa por: GLT 1 a GLT 4
METABOLITOS REACTIVO DEL OXIGENO
SON MOLCULAS DE OXIGENO ALTAMENTE REACTIVAS
OXIDAN LOS CIDOS GRASOS INSATURADOS EN LAS
MEMBRANAS Y LESIONAN A LOS TEJIDOS
SE PRODUCEN POR OXIDADCION DE GLUCOSA ANAEROBIA Y
REDUCCIN DEL ANIN SUPEROXIDO
ACTUAN EN LA LESION POR REPERFUSION
LOS CONTROLA EL GLUTATION Y LA CATALASA
CARBOHIDRATOSCarbohidratos en presencia de sacarasas, lactasa y maltasa dan glucosa y
galactosa
1 g = 4 Kcal (3.4 Kcal IV). La fructuosa, galactosa y manitol no requieren
Insulina. La insulina revierte el catabolismo
Glucosa pasa a piruvato o lactato y o a pentosas.
50 g de glucosa al da reduce la cetosis y manda las grasas al ciclo de Krebs.
La sobrealimentacin causa glucosuria, termognia y lipognesis; hipercapnia e
hiperglicemia con mayor riesgo de infeccin e Inmunosupresin.
La intolerancia a la glucosa se debe a dficit de piruvato deshidrogenasa,
disminucin de piruvato a acetil coenzima A y paso al ciclo de Krebs.
Hay un aumento esplcnico de glucosa del 50 a 60% en spticos y 50 a
100% en quemados
La mayora de los pacientes sometidos a operaciones electivas enfrentan un periodo breve de catabolismo e inanicin sin alguna dificultad.
El mantenimiento de la nutricin adecuada es fundamental, como en el tratamiento de algunos pacientes graves; sobretodo en aquellos con perdida de peso preexistente.
PROTENAS
Ingesta de protenas: 80 a 120 g/da Cada 6 g de proteinas da 1 g de Nitrgeno
1 g de protina da 4 Kcal.
Despus de la lesin se excreta ms de 30 g/da y en 10 das causa prdida del 15% de masa magra corporal-
Gluconeognesis y protenas de fase aguda
Prdida de Protenas con P, K, Mg, Creatinina
Catabolismo por 3 a 7 semanas a partir del 7 da.
PROTENAS > Excrecin de N por orina y hecesprotelisis
Prdida urinaria S, P, K, Mg y Creatinina.
El incremento del N urinario comienza despus de la lesin, llega al mximo en la 1ra semana y puede continuar de 3-7 semanas
Se libera glutamina (fuente de energa para linfocitos y fibroblastos, protector) y alanina
Protenas proporcionan 75 g/da de aminocidos para la gluconeognesis por efecto del cortisol aumentado y baja de insulina.
El nitrgeno urinario cambia de 7 a 10 g/da a 30 g/da en ayuno.
En ayuno prolongado la protelisis se reduce a 20 g/da y el nitrgeno urinario en 2 a 5 g/da.
El miocardio, cerebro, corteza renal y msculo esqueltico usan los cuerpos cetnicos como principal fuente ante disminucin de la protelisis, despus de 2 das de ayuno y hasta por 24 das.
Se incrementa la excrecin de amonio y los riones usan glutamina y glutamato en ayuno para producir glucosa.
HIPERCATABOLISMO POSTLESION
MUERTE DEL NITROGENO
MASA MUSCULAR
PROTEINA VICERAL
FUNCION ORGANICA
RESPUESTA INMUNE
INFECCION
FALLA ORGANICA MULTIPLE
Protena
Muscular
250 g
Triglicridos
170 g
RION
Gluconeogenesis
180 g
180 g
HIGADO 360 g
Gluconeognesis Glucosa
Gluconeognesis
Oxidacin Cetonas
60 g
cidos grasos
130 g.
Herida
Eritrocitos
Leucocitos
Nervios
Rin
Msculo
Lactato +
Piruvato
Cerebro
10 g (100
mEq) en
orina
Corazn
Rin
Msculo
Aminocidos
Glicerol
17 g
cidos 40 g
grasos
170 g
Catabolismo
La mayora de los pacientes sometidos a operaciones electivas enfrentan un periodo breve de catabolismo e inanicin sin alguna dificultad.
El mantenimiento de la nutricin adecuada es fundamental, como en el tratamiento de algunos pacientes graves; sobretodo en aquellos con perdida de peso preexistente.
Entre estos 2 extremos estn los px para quienes el apoyo nutricional no resulta esencial para la vida, pero si acorta la recuperacin postoperatoria y reduce al mnimo las complicaciones.
Es esencial que el cirujano conozca los cambios metablicos fundamentales que las intervenciones quirrgicas, traumatismos, sepsis ocasionan; as como los mtodos disponibles para contrarrestar o aminorar estos sucesos.
El px lesionado sufre variables, obligatorios del gasto de energa y exc
Top Related