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PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales
Versión en español preparada en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y
la Asociación de Psiquiatría de América Latina
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AtenasAtenas7.4%7.4%
EE.UU.EE.UU.5.2%5.2%
CamberraCamberra4.8%4.8%
LondresLondres7%7%
EdimburgoEdimburgo5.9%5.9%
TASAS DE PREVALENCIA DE UN MESDE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
(Üstün & Sartorius, 1993)
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TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOSDEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE
PACIENTES*
Población general
Enfermos crónicos
Hospitalizados
Pacientes geriátricos hospitalizados
Pacientes con cáncer hospitalizados
Pacientes con apoplejía
Pacientes con infarto de miocardio
Pacientes con enfermedad de Parkinson
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Frecuencia
5.8%
9.4%
33%
36%
33%
42%
47%
45%
39%
*Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes.
Pacientes con cáncer (ambulatorios)
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DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990)
Otrasenfermedadesno contagiosas
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Problemas del embarazo y perinatales
9.5
Problemas respiratori
os9
Problemas de salud mental
8.1
Enfermedades (contagiosas y
no contagiosas) relacionadas
con alteraciones de
la conducta34
Cáncer5.8 Problema
s cardíacos4.4
Problemascerebro-
vasculares3.2
Malaria2.8
Otrasenfermedadescontagiosas
5.3
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad
(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización deOxford University Press, Inc.)
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DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES*
Lesionesautoinfligida
s 15.9
Otros16.4
Demencia de Alzheimer
12.7
Trastornosdepresivos
17.3
Dependencia del alcohol
12.1Epilepsia
9.3Psicosis
6.8
Droga-dependencia
4.8
PTSD4.7
Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad
*Todos los trastornos mentales = 100%
(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.)
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TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS
(Kaplan & Sadock, 1991)
10% - 15% de los pacientes
deprimidos se suicidan
Dos tercios de los
pacientes deprimidos
exhiben ideas
suicidas
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COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO
(Kind & Sorensen, 1993)
Costos directos 420 millones de libras esterlinas
Costos indirectos
3.000 millones de
libras esterlinas
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COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES
US$ 12.400 millones en tratamientos directos (28%)
US$ 7.500 millones en suicidios vinculados a
cuadros depresivos (17%)
US$ 23.800 millones en productividad
reducida(55%)
(Greenberg y colaboradores, 1993)
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• Estados de ánimo y afectivos
• Pensamiento-proceso cognoscitivo
• Actividad psicomotriz
• Aspectos somáticos
MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
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TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES*
Trastorno depresivo bipolar
Trastorno depresivo unipolar
*Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama.
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TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS
•Episodio depresivo grave
•Episodio depresivo moderado
•Episodio depresivo leve
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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Depresión psicótica
• Depresión somática
• Depresión atípica
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TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
• Trastorno depresivo estacional
• Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo
• Trastorno depresivo secundario
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OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Distimia
• Depresión postparto
• Depresión breve recurrente
• Síndrome mixto de ansiedad-depresión
• Depresión subumbral
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20% de los pacientes exhiben un curso recurrente
30% de los pacientes padecen depresión crónica
50% de los pacientes que padecen un trastorno
depresivo grave experimentan
sólo un episodio
RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(Merikangas y colaboradores, 1994)
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• Factores neurobiológicos
• Factores psicosociales
• Factores de desarrollo
ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
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FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)Pacientes
deprimidos examinados por
psiquiatras
Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria
(Watts, 1966)
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LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA
Reconocida48%
No reconocida52%
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OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION
• Estigma
• Depresión encubierta
• Alteraciones médicas por patologías concomitantes.
• Complicidad tácita
• Restricciones de tiempo
• Educación médica inadecuada
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PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA
(Widmer & Cadoret, 1978)
0
5
10
15
20
25
30
35
Gastro-
intestinal
Nervioso
Central
Genito-
urinario
Cardio-
respiratorio
General
Grupo control (N=154)
Pacientes deprimidos (N=136)
%
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FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Divorcio o separación
• Fallecimiento del cónyuge
• Antecedentes familiares o personales de depresión
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FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
• Evento adverso importante
• Abuso de sustancias
• Trastornos físicos
• Falta de apoyo social
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FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
(continuación)
• Mujeres— Menor educación— Inestabilidad matrimonial— Parto
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DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS)
Específicospara lostrastornos
Generales depresivos
Instrumentos PRIME-MD CES-Dde detección GHQ Escala de Zung
SDDS-PC Inventario de Beck
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DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS)
Específicospara lostrastornos
Generales depresivos
Instrumentos PSE Escala de Hamilton de evaluación GDS
SAAD
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DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES
• Por lo menos, duración de dos semanas
• Sin antecedentes de manía
• Menoscabo del funcionamiento
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EPISODIO DEPRESIVO
• Criterios diagnósticos generales
— El episodio depresivo tiene una duración de por lo menos dos semanas
— Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos
— No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Sintomatología típica— Estado depresivo presente
durante la mayor parte del día, casi todos los días
— Pérdida de interés o placer en las actividades normales
— Disminución de la energía o incremento de la fatiga
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Síntomas adicionales— Pérdida de la confianza y de la
autoestima— Sentimientos irracionales de
culpa— Pensamientos recurrentes de
muerte o suicidio— Quejas de la disminución de la
capacidad para pensar o concentrarse
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EPISODIO DEPRESIVO (continuación)
• Síntomas adicionales (continuación)— Cambios en la actividad
psicomotriz acompañados de agitación o lentitud mental
— Alteraciones en el sueño— Cambios en el apetito
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DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
• Repetidas quejas somáticas indeterminadas
• Síntomas de ansiedad
• Síntomas demenciales
• Preocupación repentina y excesiva sobre problemas de los hijos
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DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA
• Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo
• Comience con preguntas abiertas
• Trate de detectar síntomas, preguntando, por ejemplo,— “¿Tiene problemas de nervios?”— “¿Duerme bien últimamente?”— “¿Qué actividades placenteras realiza?”
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DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación)
• Escuche
• Facilite la tarea del paciente de la siguiente manera:— “Continúe”— “¿Qué más?”
• Demuestre preocupación
• Apruebe, justifique
• Haga un resumen
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DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE
• Agitación psicomotriz o lentitud mental
• Contacto visual
• Apariencia, negligencia en el aseo personal
• Suspiros, llanto
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DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO
Usted:¿piensa en la muerte?
¿ha sentido alguna vez que la
vida no merece ser vivida?
¿desería estar muerto (a)?
¿piensa en hacerse daño en alguna forma?
¿tiene algún plan para hacerlo?
¿qué le ha ayudado a no
hacerlo?
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DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES
• Síntomas ligados a la cultura
• Diferencias en formas de estigma y discriminación
• Diferencias en el grado de somatización
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DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES (continuación)
• Trastornos peculiares de una cultura determinada
• Diferentes explicaciones y términos utilizados para los trastornos
• Diferencias en la relación médico/paciente
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Duelo
• Reacción de adaptación
• Demencia
• Trastorno de ansiedad
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TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Tratamiento
Reducir/eliminarsignos, síntomas
Restablecer el funcionamiento
normal
Minimizar el riesgo de recaídas y
reincidencias
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TRATAMIENTO: OPCIONES
• Medicación antidepresiva
• Psicoterapia convencional
• Terapia electroconvulsiva
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MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES
• ISRS (SSRI), por ejemplo— fluoxetina— paroxetina
• Otros agentes, por ejemplo— amineptina— amoxapina— bupropiona— mianserina— mirtazapina— nefazodona— tianeptina— trazodona
• ATC (TCA), por ejemplo— clomipramina— imipramina
• IRSN (SNRI), por ejemplo— venlafaxina
• IMAO (MAOI), por ejemplo— isocarboxacida— fenelcina
• IRMAO (RIMA), por ejemplo— moclobemida
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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS
• Probabilidad de cumplir el tratamiento
• Edad
• Estilo de vida
• Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas)
• Trastornos psiquiátricos concomitantes
• Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores
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SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS: CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tipos de drogas Interacciones potencialmentefrecuentemente peligrosas de la droga utilizadas
ATC IMAO, antiarrítmicos
ISRS IMAO
IMAO vaso constrictores, descongestivos,
alimentos ricos en tiramina (queso,
vino tinto, carnes ahumadas o
conservadas en vinagre o salmuera)
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PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES
• Psicoterapia exclusivamente— trastornos leves— ausencia de características
psicóticas o melancólicas— antecedentes de problemas
psicosociales crónicos
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USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS
• Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos
• Cuando hay problemas de personalidad
• En presencia de dificultades psicosociales
• Para prevenir reincidencias
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MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL
• Cognoscitiva (TCG)
• Interpersonal (TIP)
• De comportamiento (TC)
• Dinámica breve (TDB)
• Marital (TM)
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TEC: INDICACIONES
• Depresión severa o alucinatoria
• Alto riesgo de suicidio
• Contraindicaciones para terapia medicamentosa
• Falta de respuesta a los medicamentos
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LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO
(Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)
Sin depresión
Síntomas
Síndrome
Fases del tratamiento:
Gra
ved
ad
Pro
gre
sión
al tra
storn
o
Respuesta
Recaída
Remisión Remisión
Recaída Reincidencia
Aguda6 a 12 semanas
Continuación4 a 9 meses
Mantenimiento(1 o más años)
Tiempo
49
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TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: FASE AGUDA
Diagnóstico
Comienzo del tratamiento
Control cada 1 ó 2 semanas
Evaluación en la sexta semana
Claramente
mejor
No hamejorado
50
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EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE MEJOR
Continúe el tratamientodurante seis semanas más
¿Remisióncompleta?
Continúe la medicación durante 4 a 9 meses
Considere indicar un tratamiento de mantenimiento
Aumente el tratamiento,
cambie la medicación
o consulte un especialista
sí
no
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PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS
EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: NO HA MEJORADO
Control cada1 ó 2
semanas
Evaluacióna las 12 semanas
¿Remisióncompleta?
Aumente el tratamiento o cambie la medicación
nono ha mejorado
sí
claramente mejor
Continúe la medicacióndurante 4 a 9 meses
Considere un tratamiento de mantenimiento
Aumente el tratamiento,cambie la medicación
o consulte un especialista
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: FUNDAMENTACION
10090807060
50
40
30
20
10
0 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Probabilidadde continuar
sano
Meses de riesgo
(Reimpreso con autorización de Maj y colaboradores, 1992)
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: INDICACIONES
• 3 episodios de un trastorno depresivo
• 2 episodios y— recurrencia anterior 1 año— episodios graves, repentinos y que
amenazan la vida del paciente en los últimos tres años
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: EFICACIA
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Clorhidrato de Imipramina(N=11)
Placebo (N=9)
Proporción depacientes quepermanecen
sanos
(Reimpreso con autorización de Kupfer y colaboradores , 1992)
Semanas de mantenimiento
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MANEJO CLINICO: OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL
TRATAMIENTO
Respuesta demorada
de los síntomas
Características dela enfermedad(por ejemplo, desamparo,pesimismo) Estigma y
discriminación junto al
diagnóstico y al tratamiento
Personalidad del
paciente
Efectossecundario
sde la droga
Incumplimiento
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MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES
• Alianza terapéutica entre médico y paciente
• Educación de los pacientes y de sus familias
• Participación del paciente en la planificación del tratamiento
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MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES (continuación)
• Selección de un tratamiento efectivo y tolerable
• Controles frecuentes
• Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas y reincidencias
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MANEJO CLINICO: EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA
• Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno
• Favorecer la participación familiar siempre que sea posible
• Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, videos)
• Enfrentar el estigma y la discriminación
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RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS
• Prevalencia global
• Comunes en el nivel de atención primaria
• Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados
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RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)
• Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos
• Los médicos de atención primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos
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ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS
Prevalencia de vida por género, en porcentajesAmérica Latina Hombres Mujeres
Perú (Lima) 6.1 13.5
Puerto Rico 3.5 5.5
Brasil (Puerto Alegre) 5.9 14.5
Chile (Concepción) 5.5 15.4
América del NorteCanadá 5.9 11.4
E.E.U.U. 12.7 21.3
( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997)
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