Remitente
MINTRABAJO No. Radicado 08SE2019716600100000.538
Fecha 2019-03-12 08.04.06 am
Sede D. T. PISAPALDA
Depen GRUPO DE ATENCION AL CIUDADANO Y TRAMITES
El empleo es de todos
Pereira, 12 de marzo de 2019
Destinatario DAN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR
1 Folios 1
¡11111111111 111911111 111111111111111 1 1- 0R06SE2019 16600100000 'D
Altrespond rparfavo-r-cit este número-de radicad
1111 1
Señor DAN INSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Calle 11 N°24-172 Barrio Los Alamos Pereira - Risaralda
ASUNTO: NOTIFICACION AUTO 03079 POR AVISO
Respetado señor CARVAJAL,
Por medio de la presente se NOTIFICA POR AVISO al (a) señor (a) DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, del Auto N°03079 del 23 de noviembre 2018, proferida, Coordinador Grupo de Atención al Ciudadano y Tramites, por medio del cual se evoca conocimiento para decidir sobre una petición de Autorización de Terminación del Vinculo Laboral de un trabajador en situación de incapacidad.
En consecuencia, se entrega en anexo una copia íntegra, auténtica y gratuita del Auto 03079 de 2018 y una copia de la solicitud presentada por el empleador en treinta y cuatro(34) folios, se le advierte que copia del presente aviso se publica en la página web del Ministerio del Trabajo y en la secretaría del despacho desde el día 12 de marzo al 18 de marzo de 2019, además que la notificación se considerará surtida al finalizar el día siguiente al de la entrega de este aviso.
Atentamente,
RICARDO DIAZ MARULANDA Coordinador G.A.C.T
Transcriptor Gloria C. Elaboró: Gloria C. Reviso/Aprobo: R. Diez
Ruta electrónica ClUsersIrnsanchezh Documents1Notificacián p so- docx
Sede Administrativa Dirección: Carrera 14 No. 99-33 Pisos 6,7, 10, 11, 12 y 13 Teléfonos PBX (57-1) 5186868
Atención Presencial Pereira Calle 19 No 9-75 piso 4 y 5 edificio Línea nacional gratuita palacio nacional. 018000 112518 Dosquebradas CAN oficina 108 Celular Santa Rosa Cabe 13 No. 14-62. Ofi. 108 120 edificio balcones de la plaza www.mintrabajo.gov.co La Virginia Carrera 8 No. 5-25 Alcaldía Municipal. Email: [email protected]
Pereira, noviembre 2 de 2018
MthrTRABAJO No Radicado 11EE2018716600100004241
Fecha .2018-11-02 02:47:36 pm
Rernitente DIEGO ALEJANDRO PANESSO OSORIO
Destinatario Sede D. T.. RISARALDA Depen GRUPO DE ATENCION AL CIUDADANO Y
TRAMITES
Anexos
l s111111111111111111111111 311111 1111111111 1111111111 COR 1 1 EE 2018716600100004241
Señores:
DIRECCIÓN TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE TRABAJO-RISARALDA
INSPECTOR DE TRABAJO
E.S.D
'
REF: SOLICITUD AUTORIZACIÓN DE TERMINACIÓN DE CONTRATO DE TRABAJADOR
CON ESTABILIDAD LABORAL REFORZADA
DIEGO ALEJANDRO PANESSO OSORIO identificado con cedula de ciudanía tal Como
aparece al pie de mi firma y Nit 80037950-3, domiciliado en Pereira, actuando en mi
propio nombre y en calidad de empleador, de manera respetuosa solicito
AUTORIZACIÓN PARA TERMINAR EL VÍNCULO LABORAL con el señor DENINSON
LEANDRO CARVAJAL TOVAR de nacionalidad venezolana identificado con la cedula de
extranjería número 27098181, en calidad de empleado, con base en los siguientes:
HECHOS
El señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR inició labores el día 16 del mes
de Mayo del presente año, en el establecimiento de comercio de mi propiedad,
por medio de contrato verbal, con todas las prestaciones de ley, en el cargo de
asistente de cocina.
El día 26 de junio del año -en curso, el señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL
TOVAR sufrió un accidente de tránsito, cuando se, encontraba disfrutando de su
tiempo libre por fuera del lugar y horario de trabajo.
Con ogsión de tal accidente, recibió atención por urgencias en el hospital Santa
Mónica de Dosquebradas, con el SOAT de la motocicleta en que se movilizaba.
En esa misma ocasión el médico tratante ordenó incapacidad por el término de
90 días, es decir, hasta el 24 de octubre del año en curso, como consta en su
historia ,clínica.
En consideración de su estado de salLid y teniendo conocimiento de que no era
mi obligación, pues como empleador únicamente me corresponde el pago de los
'2 primeros días de incapacidad (DECRETO 2943/2013), realicé el pago de un (1)
mes de incapacidad con el fin de solicitar posteriormente el reembolso a la EPS.
Así mismo, en cumplimiento de mi deber como empleador inicié el trámite de
radicación de la incapacidad ante la EPS que es la responsable del pago del día 3
hasta el día 180 (DECRETO 2943/2013).
Este proceso se vio obstaculizado desde el momento mismo de la radicación,
pues la EPS Sanitas cotejó la información contenida en los. documentos de
ingreso al hospital e incapacidad con la información contenida de sus afiliados,
encontrando que no había coincidencia, pues el ingreso del señor DENINSON
LEANDRO CARVAJAL TOVAR al hospital se realizó con el número de su cédula
de extranjería y la afiliación ante la EPS se había realizado con el número de su
permiso, de permanencia en el país por exigencia de ellos mismos. En vista de
esta situación era indispensable según la EPS que el señor DENINSON LEANDRO
CARVAJAL TOVAR procediera .a'cambiar la identificación de la incapacidad, para
que así coincidiera con la información del sistema, y poder radicar y realizar el
pago de la misma, gestión_que exclusivamente podía realizar el señor DENINSON'
LEANDRO CARVAJAL TOVAR quien es el portador de sus documentos y titular
del derecho.
De inmediato le comuniqué la situación al señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL
TOVAR y la urgencia de que se hiciera presente con sus documentos para el
proceso, sin embargo este no se presentó. Ante su ausencia y la insistencia de Mi
parte con numerosas llamadas y mensajes finalmente me respondió que estaba
en Venezuela y no podía presentarse.
En aras de seguir buscando solución, presenté derecho de petición ante la EPS
Sanitas requiriendo de manera formal la. razón de su negativa; tuve respuesta vía
telefónica el día 17 de octubre de 2018, en la que refirieron que no había una
negativa por parte de ellos pero si una necesidad de organizar la documentación
para lo cual era indispensable la presencia del señor DENINSON LEANDRO
CARVAJAL TOVAR.
Así las cosas requerí de manera formal al señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL
TOVAR a su dirección de residencia, por medio de correo certificado en dos (2)
ocasiones durante el mes de octubre, sin obtener respuesta positiva. Así mismo
lo hice vía Whatsapp en tres (3) ocasiones más, a lo que finalmente respondió
que no estaba en sus planes presentarse en el país, porque seguía en Venezuela.
A la fecha hán trascurrido tres (3) meses sin que el señor DENINSON LEANDRO
CARVAJAL TOVAR se presente ante la EPS para resolver el tema de su
doéumentación, aun así he dado cumplimiento al pago de la seguridad social
como corresponde hasta el mes de octubre en que termina su incapacidad.
Adicionalmente, la incapacidad del señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL
TOVAR culminó el día 24 de octubre ya la fecha tampoco se ha presentado en el
lugar de trabajo para retomar labores como es debido, por este motivo se citó a
descargos pero no asistió.
SOLICITUD
En consideración de- lo anterior le solicito se sirva autorizar Ja terminación del vínculo
contractual laboral existente entre el señor DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR y el
suscrito, en cumplimiento del artículo 26 de la ley 361. de 1997.
Y de conformidad con el articulo 62 literal A, numeral 6, referente a la terminación del
contrato por justa causa por parte del empleador, que reza así: "Cualquier violación
grave de las obligaciones o prohibiciones especiales que incumben al trabajador
de acuerdo con los artículos 58 y 60 del Código Sustantivo del Trabajo, o cualquier
falta grave calificada como tal en pactos o• convenciones colectivas, fallos
arbitrales, contratos individuales o reglamentos" Toda vez que el señor DENINSON
LEANDRO CARVAJAL TOVAR incurrió en la prohibición de que trata el numeral 4 del
artículo .60 del Código Sustantivo de Trabajo al siguiente tenor: "Faltar al trabajo sin
justa causa de impedimento o sin permiso del empleador, excepto en los casos de
3
_ N
\
huelga, en los cuales deben abandonar el lugar del trabajo." Habida cuenta de las
numerosas solicitudes de comparecencia sin tener éxito.
Así mismo se sirVa constatar que el no pago de la incapacidad obedece a una causa
totalmente ajena a •la conducta o responsabilidad del empleador, pues ante la •
exigencia administrativa de la EPS Sanitas, responsable del pago de la incapacidad, es
el empleado mismo quien se niega a realizar el trámite correspondiente por ausentarse
del país.
ANEXOS
Fotocopia de historia clínica
Fotocopia de incapacidad
Fotocopia de docúmento de identidad del empleado
Soporte de pago del primer mes de incapacidad
Soporte de pago de seguridad social
Fotocopia de derecho de petición ante EPS Sanitas
Conversaciones de Whatsapp en archivo digital
Fotocopia de citación a descargos
Notificaciones de correo- certificado
Fotocopia de cédula de ciudadanía del suscrito
RUT
Atentamente,
yerekan ettesci Coin \\e v-f l'krtc(t.e3 le're — h
cr Lón
Cptk1e 11 *1-- Vi- /9 2- &conos DIEGO LEJANDRO PAN SSO OSORIO Qeir e int - 12-4S' ctt-etd.OL.
C.C. WOOM SISCS-re, 1
./
Paciente: CE 27098181 DEN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR 10:48 Página N°: I • Usuario: VAGUIRIIE Pecha Impresion: 23/07/2018
EPICRISis - HISTORIA CLINICA ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA
N1L 891411663 DIr. CARRERA 19 CALLE 18 ESO. STA MONICA -Tel. 3302507
Código Plantilia:11U714-F01 Fecha Historia:26/06/2018 12:14 a.m. Lugar y Fecha:DOS QUEBRADAS,RISARALDA 26/96/2018 12:14 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27098181 f DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Lituano: ASEGURADORAS No Historia: 27098181 Cons. Historia: 7431757 Atención: Urgencias
Datos Generales Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Historia: 27098181 Edad: 19 Afros Sexo: Masculino Cartea Externa aue Orlaina la Atención Fecha Ocurrencia: 25/06/2018 Hora de Ocurrencia: 23 Anamnesia Motivo de la Consulta: ME CAI EN LA MOTO Enfermedad Actual: PACIENTE DE 19 AÑOS QUE ES TRAIDO POR PERSONAL DE AMBULANCIAS DE RISARALDA REFIRIENDO CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION QUE INICIA MIENTRAS EL PACIENTE SE ENCONTRABA EN CALIDAD DE • PARRILLERO EN MOTOCILETA Y SUFRE CAIDA DE ESTA CON TRAUMA A NIVEL DE RODILLA IZQUIREDA Y MENTON POR LO QUE ES TRAID NIEGA PEFIDIAD DE LA CONCIENCIA Emeils U OTROS SINTOMAS, NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA NIEGAALERGIAS A MEDICAMENTOS Certificado Atencion Medica tara Soat Certificado Atencion Medica para Soat: LAS LESIONES PRESENTADAS SON COMPATIBLES O DERIVADAS DE ACCIDENTE DE TRANSITO Antecedente Familiares PITA: NO Diabetes Mellitus: NO Cardiopatia: NO Caneen NO Epilepsia: NO T.B.C: NO Asma: NO Alergias: NO Alcoholismo: NO Niega Antecedentes: NO Antecedente Personales HTA: NO Diabetes Mallas: NO Cardlopatia: NO Cancer: NO Alcoholismo: NO E.Respiratorlas: NO T.B.C: NO Consumo Cigarrillos: NO E Acido Pandea: NO Epilepsia:- NO Psiquiablcos: NO Traumaticos: NO Niega Antecedentes: NO
Glnecobstetricos Revisión Por Sistema (Señale lo Positivo) 1.- Plel y Faneras: NO 2.- Organos de los Sentidos: NO
Respiratorio: NO 4.- Cardlovascular: NO 5.- Gastrointestinal: NO 6.- Denitourinario: NO 7.- Locomotor: NO 8.- Endocrino: NO 9.- Neurosensorial: NO Niega otros signos y &internas:. NO Examen Fisico Estado y Aspecto General: BUENAS CONDICONES GENERALES TA(mmhg): 120/70 FC(x m): 74 FR(min): 19.00 Peso(K1g): 53.00 Talla (mt): 1.64 I.M.C.: 19 Glasaow - Respuesta Ocular: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Total.: 15
fuerza Muscular Reflelos Babinski Derecho: NO Babinski Izquierdo: 'NO Sensibilidad
Paciente: CE 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Usuario: VAGUIRRE Fecha
Especifique: -
Otros S'anos Señale lo Anormal 1.- Piel y Anexos: SI 2.-Ojos: NO 3.-Agudeza Visual: SI 4.-Cabeza: NO 5.- Cavidad Oral: NO 6.- O.R.L.: SI 7.- Cuello: NO 8.- Torax: NO 9.- Mamas: NO 10.- Columna: NO 11.- Cardiorespiratorio: SI 12.- Abdomen: SI 13.- Genitourinado: NO 14.- Extremidades: SI Hallazgos (Especifique, citando el numeral): PIEL EUTERMICA SIN LESIONES, NORMOCEFALIA PRESENTA 2 HERIDAS A NIVEL DE MENTON UNA DE 2 CM LINEAL LA SEGUNA DE 1.5 CM QUE COMPROMETE PIEL Y TJIDO CELULAR SUBCUTANEO, NO SANGRADO ACTIVO, MUCOSAS HUMEDAS ROSADAS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN BLANOD DERESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS Ni MEGAL1AS, EXTREMIDADE SIMETRICAS SIN EDEMAS PRESENTA PEQUEÑAS LACERACIONES A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON DOLOR Y LIMITACION PARA REALIZAR ARCOS DE MOVIMIENTOS NEUROLOGICO SIN DEFICIT NI FOCALIZACION Plaanostico Dx. Principal: 8836-ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA RODILLA Dx. Ftelaclonado 1: 8019-HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO ESPECIFICADA Aclaraclon Diagnostica: PACIENTE EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMETE CON HERIDAS EN MENTON DESCRITAS, SE REALIZA LAVADO Y CURACION DE LAS HERIDAS SE INFILTRA CON LIDOCAINA AL 2% SE SUTURA CON PROLENE 4/0 PUNTOS SEPARADOS, ADEMAS SE REALIZA CUARCION EN RODILLA IZQUIERDA SE ADMINISTRA 1 AMPOLLA DE DICLOFENACO IM, PRIMERA DOSIS DE TOXOIDE TETANICO IM SE DAALTA CON FORMULA MEDICA AMBULATORIA ORDEN DE RX DE RODILLA Y VALORACION POR ORTOPEDIA Destino del paciente Residencia: NO Morgue: NO
DR. ZAPATA DAVILA CINDY ALEJANDRA CC 1088272467 Especialidad. MEDICINA GENERAL Registro. 1088272467
EPICRISIS - HISTORIA CLINICA Código Plantilla:11U714-F01 Fecha Historia:26/06/2018 08:35 a.m. Lugar y Fecha:DOS QUEBRADAS,RISARALDA 2610612018 08:35 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario: ASEGURADORAS No Historia: 27098181, Cons. Historia: 7432224 Atención: Urgencias
Datos Generales Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Historia: 27098181' Hallazgos: Radiografía de la rodilla izquierda presenta fractura de la rótula. Se solicita valoración por ortopedia. Px. Justifica la Estancia Dx. Principal: S820-FRACTURA DE LA ROTULA
Imputan:Ti: 23/07/2018 1148 Página N': 2
Paciente; CE 27098181 O/1140180N (RAMIRO CARVAJALTOVAR Usuario: AFAJARDO Fecha Impreslon: /07/2018 11:45 Pág;ina Ne.: 1
HISTORIA CLINICA ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUESRADAS-RISARALDA
Nit. 891411683 Dir. CARRERA 19 CALLE 18 ESQ. STA MONICA -Tel. 3302507
Código Flardllia:11U714-F01 Fecha Historia:28/08/2018 10:34 a.m. Lugar y Fecha:DOS OUEBRADAS,RISARALDA 28/08/2018 10:34 a.m. Documento y Nombre del Paciente: CE 27099181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario: ASEGURADORAS No Historia: 27098181 Cons. Historia: 7432733 Atención: Urgencias
Patos Generales Fecha: 26/06/2018 Nombre: DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Edad: 19 Anos Finalidad de la Consulta: 10 NO APLICA Anamnesia: traumade rodilla izquerda dolor edema. gxamen FItticot Hallazgos: doko edema Análisis interpertación de Paraclinicos: bc de rotula Pendiente: manejo medio
Se Realiza Procedimiento en Sala de Yesos? ¿Se Realiza Procedimiento en Salad. Yesos?: Si se Realiza Dx. Justifica la Estancia Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
DR. MARTINEZ GIL FERNANDO CC 10108418 Especialidad. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA Registro. 637
Hora: 10:33 Historia: 27098181 Sexo: Masculino Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Evolución Según Tratamiento: pte
Descripción del Procedimiento: inmovilziacion
Dx. Principal: s820-FRACTURA DE LA ROTULA
\
661700027801 Nit: II1Il 4IIIiI6 H3 jiJjIIIJIl II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
I DENINSON 2do Apellido ler Apellido
LEANDRO 2do Nombre ler Nombre
81 1 1s 11 No.Documento Sexo
FLOREZ HORTUA
CRA 34A N 71 54 CUBA Tipo de Documento 1/hr I CE I PA INITI TI IRC I Dirección de Residencia Departamento Municipio Residencia
1 ¡1 Total Folios
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
TOVAR CARVAJAL
Cod 66 Teléfono 3214482365 Cod 001
Condición del Accidentado Ocupante: - O Peatón: El Conductor: El Ciclista: El III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento
anotes:
Terrorista:
Otro ¿Cuál?
Dirección de la ocurrencia
, Accidente de Tránsito P7-1 Evento Catastrófico
Erupciones Volcánicas:
Avalancha:
Mina Antipersonal:
Ataque a Municipios:
Sismo:
Huracán:
Deslizamiento de tierra:
Explosión:
Combate:
Maremoto:
Inundaciones:
Incendio natura:
Masacre:
Incendio:
.11.1.1.1•1•1.
EJ
.11..•1••••11
.1.•••••••••••
VIA PUBLICA PINARES
Departamento RISARALDA Municipio PEREIRA , Descripción Breve del Evento Cataistrófico o Accidente de Transito Enunciar las principales caracteristicas del Evento/Accidente
OCUPANTE PE MOTOCICLETA QUE TRANSITA POR EL BARAJO PINARES CAE DE LA MISMA-CUANDO EL CONDUCIDA PIERDE EL CONTROL SUFRE TRAUMAS EN SU CUERPO
IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
ri Estado de aseguramiento u Asegurado: Eg] No Asegurado. 1:3 Vehículo Fantasma: Póliza Falsa:Vehículo en Fuga 1:3 Marca HONDA , -Placa IN IF 101 L1,7 IDI
o de Servicio Particular: 1:21:1 Publico: 11: Oficial: ED Emergencia: = Diplomático: pia Tranp. Masivo: I= Escolar: = uódigo de la aseguradora 1317 No. de la Póliza 185141946 4 Intervención de Autoridad Si No u
MINS Vigencia Desde 20/02/2018 Hasta 20/02/2019 Cobro de Excedente Póliza Si No ..i~i•
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO
Fecha Evento/Accidente Hora 216 1 01 6 1 1 01 1 18
lar Apellido o Razón Social I JUAN
lar Nombre
2do Apellido
2do Nombre
No.Documento 1088329643
Cod 66 Teléfono 3148428117 Cod 001
Razón Social:
Código Habilitación
Tipo de Documento Fecha de Nacimiento 22/02/1999 Dirección de Residencia ALAMOS Departamento RISARALDA Municipio PEREIRA
ICC ICC IPA I TI JRCIASIMI
Fecha Radicación: No. Radicado Anterior (Respuesta a Glosa, marcar x en RO
RG ED No.Radicado
Nro. Factura ¡Cuenta de Cobro
23:00 Cod 66 Cod. 001 Zona U: R:
cAmiLo
1 01
ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA
Resolución 019152$ MAY2008 REPUDIADA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAPAACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS
CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS FURIPS
7
Tipo de Documento Dirección de Residencia CRA 34A N 71 54 CUBA Departamento R1SARALDA Municipio Residencia PEREIRA
2do Apellido
2do Nombre
No.Documento 1088329643
Cod 66 Teléfono 3148428117 Cod 001
1QC ICE 1 PA 1 AS1 TI 1
1 FLOREZ
1
1 CAMILO 1
1 HORTUA
ler Apellido 1 JUAN
ler Nombre
I 1 1 I I I I 1 a las
Fecha de egreso Código Diagnostico Principal de Egreso Otro Código Diagnostico de egreso Otro Código Diagnostico de egreso
12 17 10 16 12 10 p N I a las 17:00 1 5820
Nombre del Medico Tratante Tipo de Documento
BOTERO HENAO GERMAN No.Documento
8306514 Número de Registro Médico 8306514
cc 191 IPA
REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MM 2008 9
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
7ORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS
CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO
VII. DATOS DE REMISIOW
Prestador que remite
Tipo Referencia Remisión n Orden de Servido Fecha de Remisión 1 I 1 1 I 1 1 alas
o Código de Inscripción Profesional que remite Cargo Fecha de Aceptación Prestador que Recibe Código de Inscripción
'lesiona) que Recibe
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Diligenciar únicamente para el tranáporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (Transporte Primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS
Datos del Vehículo
Placa No. Transporte de la Victima desde Hasta I Tipo de Transporte Ambulancia medicalizada: CC] Ambulancia básica: 1:3 Zona U:)La
IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de Ingreso 12 17 10 16 12 10 11 13 alas Código Diagnostico Principal de Ingreso
5820
Otro Código Diagnostico de ingreso Otro Código Diagnostico de ingreso
Cargo
R: L j
1
16:00
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO Al. FOSYGA
GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 876,200 0 1 GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA - O O
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detal ar y hacer descripción de las actividades, procediemientos, medicamentos. InsuMOS, suministros y materiales, dentro del amo técnico número 2
XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servidos de Salud, declaró balo la gravedad de juramento que toda la Información contenida en este fonnulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud a la Contraloria General de La República con la IPS y las aseguradoras, de no ser asi, acepto todas las consecuencias legales, que produzca esta situación
Javier Alejandro Gaviria Murillo
NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO
i
Paciente: CE 27098181 DEN1NSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Usuario: VAGU1RRE Fecha Impresion: 23/07/2018 10:48 Página N': 3
DR. MOSOUERAARTAMONOV VICTOR SÁMUEL CC 1087998004 Especialidad. MEDICINA GENERAL Registro. 1087998004
2'
-ars , . ..
CLOS 1.0002.1.1 •
,.• me esappe.".
11111411S2St
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Paciente: 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL Usuario:ALRODRIGUEZ Fecha Impresión: 27/08/2018 18:34 . INCAPACIDADES
ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEEIRADAS-RISARALDA Nit. 891411663
Dir. CARRERA 19 CALLE 18 ESQ. STA MONICA - Tel. 3302507 Registro de Calidad: Fecha Historia: 27/06/2018 06:15:38p.m. Lugar y Fecha: DOS QUEBRADAS, RIEARALDA 27/06/2018 06:15:38p.m. Documento y Nombre del Paciente: Padente: 27098181 DENI;4SON LEANDRO CARVAJAL TOVAR Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convenio: SOAT Tipo de Usuario:ASEGURADORAS No Historia: 27098181 incapacidad N': 101,393 Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL Descripción: SE DA INCAPACIDAD POR UN MES
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Fecha de Inicio: 2,2/06/2018 Din: 30 (TREINTA D1AS)
Fecha de Terminación: 26/01/2018 Prorroga: No
DX Principal: 2478 OTROS CUIDADOS ESPECIFICADOS POSTERIORES A LA ORTOPEDIA Tipo de DX Principal: IMPRESION DIAGNOSTICA
DR. RODRIGUEZ RAMIREZ ALEJANDRA CC 1093215699
pecialidad. MEDICINA GENERAL Kegistro. 16336
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Packints,27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL Usuario:GBOTERO
INCAPACIDADES ESE HOSPITAL SANTA MONICA DOSQUEBRADAS-RISARALDA ""
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~leo de Calidad: Fecha Historia: 20/07/2018 12:27:23p.m.
Lugar y Fecha: DOS QUEBRADAS, RISARALDA 20/07/2018 12:27:23p.m.
Documento y Nombre del Paciente: Paciente: 27098181 DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR
Administradora: COMPAÑIA MUNDIAL DE SEGUROS S. A. (SOAT) Convento: SOAT Tipo de Usuarlo:ASEGURADORAS No Historia: 270981E11 Incapacidad N°: 102,007 Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO Descripción: FRACTURA DE ROTULA IZQUIERDA . INCAPACIADAD 90 DIAS. TERAPIA FISICA.
Feché de Inicio: 27/07/2018 Olas: 90 (NOVENTA DIAS)
Fecha de Terminación: 24/10/2018 Prorroga: Si
DX Principal: 8820 FRACTURA DE LA ROTULA Tipo de DX Principal: CONFIRMADO REPETIDO
Fecha Impresión: 20/07/2018 12:29 Pagina N
194,
DR. BOTERO HENAO GERMAN DA 8308514
mecialidad. ORTOPEDIA Y TRAUTAATOLOGIA Registro. 8306514
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ESTADO PLAN1U-A
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DATOS GENERALES DEL APORTANTE
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Página 1 2018-11-01
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RESUMEN DE PAGO
- SUBSISTEMA CÓDIGO NIT DV , AFILIADOS
VALOR LIQUIDADO VALOR UPC INTERESES
MORA
SALDOS E INCAPACIDADES DESCONTADOS
VALOR A PAGAR
AFP(Admlnlatradoras: 3) 24 2.879.200 0 41.200 0 2.920.400 PORVENIR 230301 800224808 8 9 1.125.000 0 16.100 0 1.141.100 COLPENSIONES 25-14 900336004 7 8 1.000.000 0 14.300 0 1914.300 PROTECCION 230201 '800229739 0 7 754.200 0 10.860 0 765.000
EPS(Administradoras: 8) 25 818.700 0 12.000 0 830.700 MEDIMAS EPS EPS044 901097473 5 7 219.100 0 3.200 0 222.300 COOMEVA EPS EPS016 805000427 1 1 31.300 0 500 0 31.800 SANITAS EPS005 800251440 8 2 82.800 0 900 0 63.500 NUEVA E.P.S. 5A. EPS037 900156264 2 2 62.600 0 900 0 63.500 SOS-EPS EPS018 805001157 2 1 31.300 0 500 0 31.803 MEDIMAS EPS SUBSIDIADA EPS045 901097473 5 2 129.000 0 1.900 0 110.900 EPS SURA EP5010 800088702 2 2 62.600 0 900 0 63.500 SALUD TOTAL EPS002 800130907 4 8 220.200 0 3.200 0 223.400
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Gran Total '3.697.900 O 53.200 0 3.751.100
Página 2 2010-11-01
SUBSISTEMA CÓDIGO NIT OV AFILIADOS VALOR LIQUIDADO VALOR UPC INTERESES
MORA
SALDOS E INCAPACIDADES DESCONTADOS
VALOR A PAGAR
SEG1.0109 COLPATRIA 14-4 8130002183 9 25 459.100 0 6.600 0 465.700 CCF(AdminIstradoras: 1) 24 721.000 0 10.300 0 731.300
COMFAMILLAR RISARALDA CCF44 891480000 1 24 721.000 0 10.300 0 731.300
Gran Total 4.1378.000 0 70.100 0 4.948.100
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NUMERO 80.0 PANESSO O
APELLIDOS
IEGO ALEJANO
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11•111111Ir
REPUBLICA DE COLOMBIA IDENTIFICAC1ON PERSONAL
CEDULA EaUDADANIA t.
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INDICE DERECHO
FECHA DE NACIMIENTO 041-JU L-1980 PEREIRA (RISARALDA)
LUGAR DE NACIMIENTO
1.79 0+ M ESTATURA G.S. RH SEXO
18-SEP-1998 BOGOTA D.0 FECHA_ Y LUGAR DE EXPEDICIONiticAt
REGISTRADOR NACIONAL CARLOS ARIEL SANCHÉ2 TORRES
-A-2400100-00280903-M-0080037950-20110214 0025792316A 1 4880927176
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Pereira, 31de octubre de 2018
Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina
Asunto: Citación
Respetado Señor Carvajal:
Me permito solicitarle, se presente el día jueves 01 de oáviembre del ario en curso á las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaralda, con el fin de aclarar por qué no se presentó a su lagar de trabajo el día 25 de octubre para retomar su labores o con la incapacidad correspondiente otorgada por su EPS.
Es para nosotros una prioridad esclarecer cuanto antes• esta situación, dadas las implicaciones que pueden acarrear para su continuación en la empresa.
Esperamos contar con su asistencia.
Atentamente,
Diego Alejandro Panesso Osorio - Gerente Empresa: Diego Alejandro Panesso Osorio Teléfono: 3158888
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Pereira, 22 de octubre de 2018
Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina
Asunto: Citación
Respetado Señor Carvajal:
Me permito solicitarle, se presente el día jueves 25 de octubre del año en curso a las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaraldá, con el fin de solucionar el tema referente a su afiliación a la EPS Sanitas, toda vez que hay una inconsistencia en sus documentos de identificación y por lo mismo se ha obstaculizado el pago de su incapacidad.
Es para nosotros una prioridad velar por el bienestar de nuestros colaboradores, por eso es indispensable poner en orden esta situación que se viene presentando con su seguridad social; sin embargo no nos es posible hacer los ajustes del caso, pues solo puede realizarlos usted como titular del derecho que le asiste y portador de sus documentos de identidad.
Esperamos contar con su asistencia.
Atentamente,
Diego Alejandro Panesso Osorio Gerente Empresa: Diego Alejandro Panesso Osorio Teléfono: 3158888
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SERVICDS P1STAl ES NACI,M):1 1 1.01-,.917.5
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Certificación de entrega
Servicios Postales Nacionales S.A.
Certifica:
Que el envío descrito en la gula cumplida abajo relacionada, fue entregado efectivamente en la direccion señalada.
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La información aquí contenida es auténtica e inmodificable.
Código Postal: isogr Mag. 25G # 954 - 55, Bogotá 0.C.
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Pereira, 8 de octubre de 2018
Señor: Deninson Leandro Carvajal Tovar Auxiliar de Cocina
AsuUto: Citación
Respetado Señor Carvajal:
Me permito solicitarle, se presente el día jueves 11 de octubre del año en curso a las 2:00 pm, en nuestras oficinas administrativas, ubicadas en la calle 14 # 18-18 de Pereira, Risaralda, con el fin de solucionar el tema referente a su afiliación a la EPS Sanitas, toda vez que hay una inconsistencia en sus documentos de identificación y por lo mismo se ha obstaculizado el pago de su incapacidad.
Es para nosotros una prioridad velar por el bienestar de nuestros colaboradores, por eso es indispensable poner en orden esta situación que se viene presentando con su seguridad social; sin embargo no nos es posible hacer los ajustes del caso, pues solo puede realizarlos usted como titular del derecho que le asiste y portador de sus documentos de identidad.
Esperamos contar eón su asistencia.
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Sefiores:
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RECIBIDO PARA SU ESTUDIO Y APROBACIÓN
Asunto: Solicitud de información de Incapacidades no aceptadas
Por medio de la presente les solicito por favor nos.den una justificación por escritadel porque no
se aceptan la radiación de las incapacidades del empleado DENINtON LEANDRO/CARVAJAL TOVAR identificado con los siguiente documentos de identidad: CE. 27.098.18E/PASAPORTE N 129.391.030 PEP11485, .825.422.021.999, perteneciente a la empresa Diego Alejandro Panesso Nit 80037950-3 toda vez que es necesario para la empresa cumplir con los requisitos de ley para
nuestros empleados y pese a numerosas solicitudes ustedes se han negado al reconocimiento de la incapacidad.
Agradezco la atención prestada.
DIEGO LEJANDRO PANESS OSORIO
C.0 80.037.950
GERENTE
Calle 14 Número 18- 18—Pereira Tel 3158888
ambargldiegopanesso.com
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Pereira, 22 de Octubre de 2018
Señores:
EPS SANITAS Pereira
Asunto: Solicitud de información de incapacidades no aceptadas
Por medio de la presente les solicito por favor nos den una justificación por escrito (una carta
física) conforme a Ley 1755 del 2015, del porque no se aceptan la radiación de las incapacidades del empleado DENINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR identificado con los siguiente documentos de identidad: CE. 27.098.181 PASAPORTE N 129.391.030 PEP 941825.422.023..999, perteneciente a la empresa Diego Alejandro Pancas* Nit 80037950-3 toda vez que es necesario para la empresa cumplir con los requisitos de ley para nuestros empleados y pese a numerosas
solicitudes ustedes se han negado al reconocimiento de la Incapacidad.
Adjunto documentación del empleado y Rut de la empresa.
Agradezco la atención prestada.
DIEG ALEJANDRO PANESSO OSORIO C.0 80.037.950
GERENTE
Cok 14 Número 18 .18 — Pereira Tel 3158888
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La intermedien cattinida en el tremolado, sed responsad/dad de quien lo lancrIbe y en consecuentle corresponde inclemente e te realidad. por lo ~dor CUB1(111121 fabraded o incoaditud en aun Inane cone ser ~donada. Asilo* 18 Decreto 2480 de NovIeneve de 2013 • Firmó del sólicitente:
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RICARDO DIAZ MAR Coordinador Grupo de Atención
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Pereira, 23 de noviembre de 2018
POR MEDIO DEL CUAL SE AVOCA CONOCIMIENTO PARA DECIDIR SOBRE UNA PETICION DE AUTORIZACION DE TERMINACION DEL VINCULO LABORAL DE UN TRABAJADOR EN
SITUACION DE INCAPACIDAD
AUTO No. 03079
En cumplimiento a lo ordenado por el señor Coordinador del Grupo de Atención y Trámites, ingeniero Ricardo Díaz Marulanda de la Dirección Territorial de Risaralda, mediante Auto número 02987 de fecha 9 de noviembre de 2018 y entregado a la inspectora de trabajo el día 13 de noviembre de 2018 por medio del cual asigno a la Inspectora de Trabajo y Seguridad Social GLORIA EDITH CORTES DIAZ, para que adelante y culmine trámite de autorización de terminación del vínculo laboral del Señor DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, identificado con cédula de extranjería número 27098181, por parte del Señor DIEGO ALEJANDRO PANESSO, actual empleador, con el fin de que estudie y se determine la procedencia de dicha autorización.
DECIDE:
PRIMERO: AVOCAR conocimiento de la presente petición.
SEGUNDO: Correr traslado al trabajador DANINSON LEANDRO CARVAJAL TOVAR, identificado con cédula de extranjería número 27098181, del presente auto por el término de 10 días para que tenga conocimiento de lo actuado, presente, controvierta todas las pruebas que considere necesarias o pertinentes.
TERCERO: Reconocer personería jurídica para actuar dentro del presente proceso al señor DIEGO ALEJANDRO PANESSO, actual empleador como parte peticionaria dentro del presente procedimiento.
CUARTO: Hacer el análisis de los respectivos documentos y de todas las pruebas aportadas por el peticionario y decidir al respecto lo pretendido.
QUINTO: Contra el presente no procede recurso alguno.
COMUNIQUESE Y CUMPLASE.
Sede Administrativa Dirección Carrera 14 N°99 - 33 Pisos 6, 7, 10, 11, 12 y 15 Teléfonos PBX (57- 1) 5186868
Atención Presencial Pereira Calle 19 N°9 - 75 Piso 4, Ala A Dosquebradas - CAN Oficina 108 Santa Rosa de Cabal - Calle 13 N°14 - 62, OF. 108 La Virginia - Carrera 8 N°5 - 25 Alcaldía Municipal Email: [email protected] www.mintrabalo.eov.co
Línea Nacional Gratuita 0180001125183 Celular 120
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